PEMERIKSAAN FISIK
A. Pendahuluan
Pemeriksaan fisik adalah peninjauan dari ujung rambut sampai ujung kaki pada setiap sistem tubuh yg memberikan informasi obyektif tentang klien dan memungkinkan perawat untuk membuat penilaian klinis. Pemeriksaan fisik dilakukan dengan menggunakan indra perawat untuk mengumpulkan data. Perawat harus memiliki keterampilan yang baik meliputi penilaian-kognitif, psikomotor, interpersonal, afektif, dan etika/hukum untuk mendapatkan hasil pemeriksaan fisik yang akurat. Perawat harus mampu melakukan penilaian dengan membandingkan temuan normal dan abnormal pada pemeriksaan fisik.
Keterampilan yang perlu dikuasai dalam melakukan pemeriksaan fisik salah satunya adalah komunikasi efektif. Keterampilan komunikasi yang efektif penting untuk membangun kepercayaan yang dibutuhkan untuk melanjutkan pemeriksaan. Perawat menerapkan etika dan tanggung jawab profesional pada pasien dengan menghormati hak, privasi dan kerahasiaan.
B. Tujuan Pemeriksaan Fisik
Tujuan penilaian fisik adalah untuk mengidentifikasi masalah kesehatan aktual,
potensial serta untuk menemukan kekuatan pasien Anda. Data dari penilaian fisik
dapat digunakan untuk memvalidasi riwayat kesehatan. Pemeriksa (perawat) harus
dapat mengenal, dan mensintesa informasi yang telah dikumpulkan, kemudian
menilai hasil pemeriksaan secara komprehensif agar dapat memberikan asuhan
keperawatan yang tepat.
C. Metode Pemeriksaan Fisik 1. Inspeksi (Look)
Calon perawat harus melatih dirinya untuk melihat tubuh dengan menggunakan suatu pendekatan sistematik. Perawat mengetahui tanda-tanda fisik yang normal sebelum mengenal tanda-tanda yang abnormal, sehingga akan tampak perbedaannya. Sangat penting diketahui karakteristik normal dari pasien yang usianya berbeda misalnya : kulit yang tidak elastis merupakan hal yang normal bagi usila, namun tidak untuk usia muda.
Inspeksi meliputi :
Gambar 1. Inspeksi
a. Penampilan umum mencakup penampilan yang ditampilkan oleh klien.
b. Keadaan gizi apakah pasien kelihatan kurus dan lemah c. Kesimetrisan tubuh
d. Warna kulit.
e. Sikap tubuh dan gaya berjalan f. Cara berbicara.
Prinsip :
a. Pastikan cahaya baik
b. Posisikan dan pajankan bagian tubuh
c. Inspeksi setiap area untuk ukuran, bentuk, warna, kesimetrisan, posisi dan abnormalitas
d. Bandingkan setiap area inspeksi dengan area berlawanan
2. Palpasi (Feel)
Palpasi yaitu menyentuh atau merasakan dengan tangan. Selama palpasi perawat menggunakan rasa sentuhan untuk mengumpulkan data. Palpasi digunakan untuk menilai setiap sistem. Palpasi memungkinkan untuk menilai karakteristik permukaan, seperti tekstur, konsistensi, dan temperatur, dan memungkinkan untuk menilai massa, organ, denyutan, kekakuan otot, dan dada. Hal ini juga memungkinkan untuk membedakan nyeri pada area tertentu.
Tipe Palpasi:
Gambar 2
Bagian tangan yang digunakan dalam palpasi
Palpasi dapat dilakukan dengan dua cara yakni palpasi ringan dan palpasi dalam.
Palpasi diawali dengan melakukan palpasi ringan.
a. Palpasi ringan dilakukan dengan memberikan tekanan lembut 1/2 inci atau 1 cm menggunakan telapak jari ke daerah tubuh. Palpasi ringan dilakukan untuk menilai karakteristik permukaan, seperti suhu, tekstur, mobilitas, bentuk, ukuran, pulsasi, dan edema.
Gambar 3 Palpasi ringan untuk
menilai suhu
Gambar 4 Palpasi ringan untuk menilai vibrasi/getar
Gambar 5 Palpasi ringan untuk
menilai pulsasi dorsalis pedis
Gambar 6 Palpasi ringan untuk menilai permukaan
wajah
b. Palpasi dalam
Palpasi dalam dilakukan dengan memberikan tekanan yang lebih dalam (2-4 cm) dengan ujung jari atau telapak jari. Palpasi dalam dapat dilakukan dengan satu tangan atau dua tangan (bimanual). Palpasi dalam digunakan untuk menilai ukuran organ, mendeteksi massa, dan menilai daerah nyeri tekan.
Peningkatan rasa sakit Klien ketika pemeriksa melepaskan palpasi mengindikasikan adanya nyeri lepas.
Gambar 7
Palpasi dalam dengan satu tangan
Gambar 8
Palpasi dalam dengan dua tangan
3. Perkusi (Ketuk)
Menepuk permukaan tubuh secara ringan dan tajam, untuk menentukan posisi, ukuran dan densitas struktur atau cairan atau udara di bawahnya. Pada perkusi akan dihasilkan getaran dan suara yang menentukan kepadatan jaringan di bawahnya (jaringan padat, udara atau cairan). Dua faktor yang mempengaruhi suara pada perkusi adalah ketebalan permukaan dan teknik perkusi. Perawat perlu mengembangkan keterampilan untuk mengidentifikasi dan membedakan suara yang dihasilkan dengan teknik perkusi.
Tipe Perkusi
a. Perkusi langsung
Perkusi langsung adalah pengetukan langsung pada permukaan tubuh untuk menilai suara perkusi dan mengidentifikasi nyeri tekan pada area tertentu (misalnya sinus). Perkusi langsung dapat digunakan sebagai pengganti perkusi tidak langsung pada pemeriksaan dada bayi.
Gambar 9 Perkusi langsung
b. Perkusi tidak langsung
Perkusi tidak langsung adalah metode dgn menempatkan pleksimeter (jari) diatas permukaan tubuh dan tangan lainnya melakukan pengetukan.
Gambar 10 Perkusi tidak langsung
Prinsip Kerja :
1) Pajankan bagian tubuh sesuai kebutuhan
2) Jari tengah tangan non dominan diluruskan, tekan bagian ujung jari dengan kuat pada permukaan yang akan diperkusi.
3) Lenturkan jari tengan dominan dan pertahankan kelenturan pada pergelangan tangan.
Tabel 1
Bunyi yang dihasilkan oleh Perkusi Bunyi
Perkusi Intensitas Nada Durasi Kualitas
Lokasi anatomis dimana pemeriksa
mendengarkan bunyi
Timpani Keras Tinggi Menengah Seperti
Drum
Ruang udara tertutup, gelembung udara
lambung, pipi menggembung Resonan Menengah
sampai keras Rendah Panjang Bergema Paru normal
Hiperesonan Amat keras Amat rendah
Lebih panjang dari
resonan
Ledakan Empisema paru
Pekak
Lembut sampai menengah
Tinggi Menengah Seperti petir Hati
Kempes/gembos Lembut Tinggi Pendek Datar Otot
4. Auskultasi
Metode pemeriksaan fisik dengan mendengarkan bunyi yang dihasilkan oleh organ dalam tubuh misalnya bunyi jantung, bising usus, suara paru, denyut nadi dan tekanan darah dengan menggunakan stetoskop. Auskultasi dapat dilakukan baik langsung maupun tidak langsung. Auskultasi langsung dilkukan dengan mendengarkan suara tanpa stetoskop (tetapi hanya beberapa suara yang dapat didengar dengan cara ini), misalnya sumbatan jalan napas pasien yang membutuhkan penyedotan/pengisapan. Sedangkan auskultasi tidak langsung dilakukan dengan menggunakan stetoskop.
Tips melakukan auskultasi
a. Gunakan stetoskop dengan earphone mengarah ke depan untuk menutup liang telinga.
b. Bekerja pada sisi kanan pasien agar memudahkan pemeriksan untuk meletakkan stetoskop di dada pasien dan meminimalkan gangguan.
c. Jangan mendengarkan melalui pakaian.
d. Pastikan bahwa lingkungan tenang.
e. Berikan tekanan ringan untuk mendeteksi suara bernada rendah f. Berikan tekanan kuat untuk mendeteksi suara bernada tinggi.
g. Tutup mata Anda untuk membantu Anda fokus.
D. Melakukan Pemeriksaan Fisik 1. Persiapan Untuk Pemeriksaan
a. Pemeriksaan fisik dimulai setelah anamnese
b. Gerakan yang dilakukan pasien seminimal mungkin c. Posisi Pemeriksa : sisi kanan tempat tidur
d. Jaga Privacy pasien e. Siapkan sampiran/ screan
f. Beri Penjelasan pada klien dan keluarga tentang prosedur dan posisi saat
pemeriksaan.
2. Alat-Alat Untuk Pemeriksaan Fisik a. Stetoskop
b. Spigmomanometer c. Pen light
d. Spatel e. Kasa f. Handscoen g. Kapas lidi h. Opthalmoskop i. Palu refleks j. Garpu tala k. Spekulum l. Timbangan m. Meteran n. Termometer
Gambar 11 Stetoskop
3. Posisi Pasien Untuk Pemeriksaan a. Berdiri
Mengkaji: postur tubuh, gaya berjalan, gangguan tulang belakang, kaki, dan tungkai.
Pada pria : dapat diperiksa area genitalia dan adanya Hernia
b. Duduk Mengkaji:
1) Kepala dan leher
2) Pemeriksaan muskuloskeletal untuk leher, dan punggung atas 3) Pemeriksaan thorak/ paru-paru posterior
4) Inspeksi mammae dan aksilla
5) Sendi temporomandibular dan ekstremitas atas 6) Murmur dari regurgitasi aorta
7) Sistim neurologis/ refleks-refleks c. Telentang
Mengkaji:
1) Payudara
2) Thoraks/ paru posterior
3) Sistim kardiovaskuler/ impuls apikal
4) Abdomen, rektum, genitalia pada perempuan, tungkai / kaki
5) Sistim neurologis
DAFTAR CHECK LIST PEMERIKSAAN FISIK
No Langkah Keterampilan Klinik Dilaksanakan
Ya Tidak Persiapan Pemeriksaan
1 Pemeriksa berdiri di sisi kanan tempat tidur 2 Menyiapkan sampiran dan menjaga privacy klien
3 Menjelaskan pada klien dan keluarga tentang prosedur, tujuan, dan posisi saat pemeriksaan fisik
Mempersiapkan keadaan Pasien 4 Fisik
5 Psikologis Keadaan Umum
6 Mengkaji tingkat kesadaran (komposmentis, apatis, somnolen, delirium, sopor/semikoma, koma)
7 Mengkaji keadaan sakit (nampak sakit ringan, sedang, atau berat) 8 Mengkaji penampilan umum (mis: lemah, kotor)
9 Amati postur tubuh, ketegapan dan gaya berjalan 10 Mengukur TTV
11 Mengukur BB/TB
Pemeriksaan Kulit , Rambut dan Kuku (Inspeksi dan Palpasi)
12 Inspeksi kulit (warna, jaringan parut, lesi, kondisi vaskularisasi superfisial/CRT) 13 Palpasi kulit untuk mengetahui suhu, tekstur (kasar atau halus), turgor, dan adanya lesi 14 Inspeksi dan palpasi kuku dan catat mengenai warna, bentuk dan setiap
ketidaknormalan/lesi
15 Inspeksi dan palpasi rambut (perhatikan jumlah, distribusi dan teksturnya) Pemeriksaan Kepala dan Leher
16 Bila klien menggunakan kacamata, anjurkan untuk melepaskannya 17 Inspeksi Kepala:
Kesimetrisan muka, tengkorak, warna dan distribusi rambut serta kulit kepala 18 Palpasi Kepala:
Palpasi kepala untuk mengetahui keadaan rambut, massa, pembengkakan, nyeri tekan, keadaan tengkoran dan kulit kepala
19 Inspeksi Mata:
Amati bola mata terhadap adanya protrusis, gerakan mata, penglihatan dan visus 20 Amati kelopak mata, perhatikan bentuk dan kelainan:
a. Anjurkan klien melihat ke depan b. Bandingkan mata kanan dan mata kiri c. Anjurkan pasien menutup kedua mata
d. Amati bentuk dan keadaan kulit pada kelopak mata, serta pada bagian pinggir kelopak mata
e. Amati pertumbuhan rambut pada kelopak mata (ada/tidaknya bulu mata, dan posisi bulu mata)
f. Perhatikan keluasan mata dapat membuka dan catat bila dropping kelopak mata atas dan sewaktu mata membuka (ptosis)
21 Amati konjungtiva dan sklera:
a. Anjurkan pasien untuk melihat lurus ke depan b. Amati konjungtiva dan sklera
c. Amati konjungtiva dan kantong konjungtiva bagian bawah, catat bila didapatkan infeksi atau pus atau bila warnanya tidak normal misalnya anemik.
d. Bila diperlukan amati konjungtiva bagian atas dengan cara membuka/membalik kelopak mata atas dengan pemeriksa berdiri di belakang klien
No Langkah Keterampilan Klinik Dilaksanakan Ya Tidak 22 Amati warna iris serta ukuran dan bentuk pupil
23 Inspeksi gerakan mata:
a. Anjurkan klien melihat ke depan
b. Amati apakah kedua mata diam atau bergerak secara spontan (nistagmus). (jika nistagmus, amati bentuk, frekuensi, amplitudo, dan durasi)
c. Amati apakah kedua mata memandang lurus ke depan atau salah satu deviasi dengan meminta klien mengikuti jari pemeriksa (luruskan telunjuk pemeriksa, kemudian dekatkan sekitar 15-30 cm)
d. Instruksikan klien untuk mengikuti jari pemeriksa 24 Inspeksi medan penglihatan:
a. Pemeriksa berdiri di depan klien
b. Kaji kedua mata secara terpisah dengan cara menutup mata yang tidak diperiksa c. Beritahu klien untuk melihat lurus ke depan dan emfokuskan pada satu titik pandang,
misal hidung pemeriksa
d. Gerakkan jari pemeriksa pada satu garis vertikal/ dari samping, dekatkan ke mata klien secara perlahan
e. Anjurkan klien untuk memberitahu sewaktu mulai melihat jari anda 25 Pemeriksaan visus:
a. Siapkan kartu snelen/ kartu lain untuk pasien dewasa atau kartu gambar untuk anak- anak
b. Atur kursi tempat duduk klien dengan jarak 5 atau 6 cm dari kartu snellen c. Atur penerangan sehingga kartu dapat dibaca dengan jelas
d. Beritahu klien untuk menutup mata kiri dengan satu tangan
e. Pemeriksaan mata kanan dengan cara klien membaca mulai huruf yang paling besar menuju huruf yang paling kecil.
f. Catat huruf terakhir yang masih dibaca oleh klien.
26 Palpasi mata
a. Minta klien untuk duduk
b. Anjurkan klien untuk menutup mata c. Lakukan palpasi pada kedua mata 27 Inspeksi dan palpasi telinga
a. Bantu klien dalam posisi duduk dengan pemeriksa berada di salah satu sisi telinga yang akan diperiksa
b. Amati telinga luar, periksa keadaan pinna terhadap ukuran, bentuk, warna, lesi, dan adanya massa
c. Palpasi kartilago telinga luar secara sistematis yaitu dari jaringan lunak, kemudian ke jaringan keras. Catat bila ada nyeri
d. Tekan bagian tragus ke dalam dan tulang telinga di bawah daun telinga. Catat adanya nyeri. Bandingkan telinga kanan dan kiri
e. Periksa telinga bagian dalam. Pegang bagiann pinggir daun telinga/heliks dan secara perlahan tarik daun telinga ke atas dan ke belakang sehingga lubang telinga lurus dan mudah diamati. Pada anak daun telinga ditarik ke bawah
f. Amati ada tidaknya peradangan, perdarahan atau kotoran pada lubang masuk telinga g. Amati dinding lubang telinga terhadap kotoran serumen, peradangan maupun benda
asing dengan menggunakan otoskop
h. Amati membran timpani (bentuk, warna, transparansi, peforasi atau terhadap adanya darah/cairan)
28 Pemeriksaan pendengaran (bisikan):
a. Posisikan klien berdiri membelakangi pemeriksa dengan jarak 4 s.d 6 meter.
b. Minta klien menutup salah satu telinga yang tidak diperiksa c. Bisikkan suatu bilangan (misalnya tujuh enam)
d. Minta klien mengulang bilangan yang didengar
e. Lakukan kembali pada telingan lainnya. Bandingkan telinga kanan dan kiri
No Langkah Keterampilan Klinik Dilaksanakan Ya Tidak 29 Pemeriksaan Pendengaran (arloji):
a. Pegang sebuah arloji di samping telinga klien
b. Minta klien menyatakan apakah mendengar detak arloji
c. Pindahkan posisi arloji perlahan-lahan menjauhi telinga dan minta klien menyampaikan jika tidak mendengar detak arloji (normal: detak arloji masih dapat didengar pada jarak 30 cm)
d. Bandingkan telinga kanan dan kiri
29 Pemeriksaan pendengaran dengan garputala (Rinner):
a. Vibrasikan garputala
b. Letakkan garputala pada mastoid kiri klien
c. Minta klien untuk memberitahu sewaktu tidak merasakan getaran lagi
d. Angkat garputala dan pegang di depan telinga kiri klien dengan posisi garputala paralel terhadap lubang telinga luar klien
e. Anjurkan klien untuk memberitahu apakah masih mendengar suara getaran atau tidak (normalnya suara getaran masih dapat didengarkan karena konduksi udara lebih baik daripada konduksi tulang)
30 Pemeriksaan pendengaran dengan garputala (Weber):
a. Vibrasikan garputala
b. Letakkan garputala di tengah-tengah dahi klien
c. Tanya klien mengenai getaran yang lebih keras antara telinga kanan dan kiri (normal:
kedua telinga dapat mendengar secara seimbang, sehingga getaran dirasakan di tengah-tengah kepala
d. Catat hasil pemeriksaan pendengaran
e. Determinasikan apakah klien mengalami gangguan konduksi tulang, udara atau keduanya
31 Inspeksi dan palpasi hidunng bagian luar dan palpasi sinus a. Pemeriksa duduk menghadap klien
b. Atur penerangan dan amati hidung bagian luar dari sisi depan, samping dan sisi atas.
Perhatikan bentuk atau tulang hidung dari ketiga sisi ini c. Amati keadaan kulit hidung (warna dan pembengkakan) d. Amati kesimetrisan lubang hidung
e. Palpasi hidung luar, catat adanya ketidaknormalan kulit atau tulang hidung f. Kaji mobilitas septum hidung
g. Palpasi sinus maksilaris, frontalis dan etmoidalis. Catat adanya nyeri tekan 32 Inspeksi hidung bagian dalam
a. Pemeriksa duduk menghadap ke arah klien b. Gunakan lampu kepala
c. Elevasikan ujung hidung klien dengan cara menekan hidung secara ringan dengan ibu jari, kemudian amati bagian anterior lubang hidung
d. Amati posisi septum hidung dan kemungkinan adanya perfusi e. Amati bagian turbin inferior
f. Pasang ujung spekulum hidung pada lubang hidung sehingga rongga hidung dapat diamati
g. Amati bentuk dan posisi septum, kartilago dan dinding rongga hidung serta selaput lendir pada rongga hidung (warna, sekresi, bengkak)
h. Lepaskan spekulum secara perlahan-lahan
33 Pemeriksaan patensi hidung (bila dicuragai adanya sumbatan atau deformitas rongga hidung bagian bawah):
a. Pemeriksa duduk di hadapan klien
b. Gunakan satu tangan untuk menutup satu lubang hidung klien. Minta klien untuk menghembuskan udara dari lubang hidung yang tidak ditutup dan rasakan hembusan udara tsb. (normalnya udara dapat dihembuskan dengan mudah dan dapat dirasakan dengan jelas)
c. Lakukan pemeriksaan yang sama pada lubang hidung lainnya.
No Langkah Keterampilan Klinik Dilaksanakan Ya Tidak 34 Inspeksi mulut dan faring:
a. Pemeriksa duduk berhadapan dengan klien
b. Amati bibir (kelainan kongenital, biir sumbing, warna bibir, ulkus, lesi dan massa) c. Minta klien membuka mulut, amati gigi (posisi, jarak, gigi rahang atas dan bawah,
ukuran, warna, lesi atau tumor, akar-akar gigi, dan gusi)
d. Lakukan pengetukan pada gigi secara sistematis. Bandingkan gigi bangian atas, bawah, kanan dan kiri.
e. Amati kebersihan mulut dan adanya bau mulut
f. Minta klien untuk menjulurkan lidah. Amati kesimetrisan, warna, ulkus.
g. Amati selaput lendir mulut secara sistematis pada semua bagian mulut (pembengkakan, tumor, sekresi, peradangan, ulkus dan perdarahan) h. Minta klien untuk mengucapkan “ah”. Amati faring dan kesimetrisan ovula.
35 Palpasi mulut dan faring:
a. Pegang pipi di antara ibu jari dan jari telunjuk (jari telunjuk berada di dalam). Palpasi pipi secara sistematis dan perhatikan terhadap adanya tumor atau pembengkakan.
Catat ukuran, konsistensi, nyeri dan hubungan dengan daerah sekitarnya)
b. Palpasi palatum menggunakan jari telunjuk. Rasakan adanya pembengkakan dan fisura
c. Palpasi dasar mulut dengan meminta klien mengucapkan “el”. Palpasi dasar mulut secara sistematis dengan jari penunjuk tangan kanan. Berikan penekanan dengan ibu jari pada bawah dagu untuk mempermudah palpasi. Catat adanya nyeri dan pembengkakan
d. Palpasi lidah dengan meminta klien menjulurkan llidah. Pemeriksa memegang lidah klien menggunakan kasa steril dengan tangan non dominan. Lakukan palpasi lidah menggunankan jari telunjuk tangan dominan terutama pada bagian belakang lidah dan batas-batas lidah.
36 Inspeksi Leher:
a. Anjurkan kllien untuk membuka baju b. Pastikan pencahayaan cukup terang
c. Inspeksi leher (bentuk, warna, pembengkakan, jaringan parut, dan adanya massa) d. Inspeksi tiroid dengan meminta klien untuk menelan dan amati gerakan kelenjar tiroid
pada takik suprastenral. (normal: gerakan kelenjar tiroid tidak dapat dilihat kecuali pada orang yang sangat kurus)
37 Palpasi Leher:
a. Pemeriksa duduk berhadapan dengan klien
b. Anjurkan klien untuk menengadah ke samping menjauhi pemeriksa sehingga jaringan lunak dan otot-otot akan relaksasi
c. Lakukan palpasi secara sistematis dan determinasikan (lokasi, ukuran, batas-batas, bentuk dan nyeri pada setiap kelenjar limfe):
1) Preaurikular (di depan telinga)
2) Posterior aurikuler (superfisial terhadap prosesus mastoidius) 3) Oksipital (di dasar posteior tulang kepala)
4) Tonsilar (di sudut mandibula)
5) Submaksimalaris (di tengah-tengah antara sudut dan ujung mandibula) 6) Submental (beberapa cm di belakang ujung mandibula)
7) Servikal superfisial ( superfisial terhadap sternomastoidius) 8) Servikal posterior (sepanjang tepi anterior trapesius)
9) Servikal dalam (dalam sternomastoid dan sering tidak dapat dipalpasi) 10) Supraklavikula (dalam suatu sudut yang terbentuk oleh klavikula dan
sternomastoidius) d. Palpasi kelenjar tiroid:
1) Pemeriksa berada di belakang klien, kemudian letakkan tangan pemeriksa pada leher klien
2) Palpasi fossa suprasternal dengan jari telunjuk dan jari tengah
No Langkah Keterampilan Klinik Dilaksanakan Ya Tidak 3) Minta klien untuk menelan atau minum agar memudahkan palpasi
4) Catat bentuk, ukuran, konsistensi dan permukaan kelenjar tiroid jika teraba e. Palpasi trakea:
1) Pemeriksan berdiri di samping klien
2) Letakkan jari tengah pada bagian bawah trakea. Palpasi trakea ke atas, ke bawah dan ke samping untuk mengetahui posisi trakea
38 Pemeriksaan mobilitas leher:
a. Minta klien untuk menggerakkan leher dengan urutan sbg:
1) Antefleksi (normal 450) 2) Dorsofleksi (normal 600) 3) Rotasi kanan (normal 700) 4) Rotasi kiri (normal 700)
5) Laterak fleksi ke kiri (normal 400) 6) Lateral fleksi ke kanan (normal 400)
b. Catat sejauh mana klien mampu menggerakkan leher (normal: gerakan dapat dilakukan secara terkoordinasi tanpa gangguan)
Pemeriksaan dada dan paru-paru 39 Inspeksi dada:
a. Anjurkan klien untuk membuka baju
b. Atur posisi klien (sesuaikan dengan kondisi klien dan tahap pemeriksaannya). Dapat duduk atau berdiri
c. Inspeksi dada dari 4 sisi (depan, belakang, sisi kanan dan kiri) pada saat istirahat, inspirasi dan ekspirasi.
d. Amati bentuk dada secara keseluruhan
e. Amati kulit dada. Catat adanya pulsasi pada interkostalis atau di bawah jantung, retraksi interkostalis selama bernapas, jaringan parut dan setiap ditemukan tanda-tanda menonjol lainnya
40 Palpasi dada:
a. Pemeriksaan ekspansi paru
1) Letakkan kedua telapak tangan pemeriksa secara datar pada dinding dada depan 2) Minta klien untuk menarik napas
3) Rasakan getaran dinding dada dan bandingkan sisi kanan dan sisi kiri 4) Pemeriksa berdiri di belakang klien, perhatikan getaran ke samping saat klien
bernapas
5) Letakkan kedua telapak tangan pemeriksa di punggung klien. Bandingkan gerakan kedua sisi dinding dada
b. Pemeriksaan taktil fremitus
1) Minta klien menyebutkan bilangan “enam-enam” sembari meletakkan kedua telapak tangan pemeriksa pada bagian belakang dinding dada dekat apeks paru 2) Rasakan getaran yang dirasakan melalui dinding dada.
3) Bandingkan fremitus pada kedua sisi paru-paru dan si antara apeks serta dasar paru-paru
4) Ulangi langkah yang sama pada dinding dada anterior 41 Perkusi
a. Perkusi paru-paru anterior dengan posisi klien supinasi
1) Perkusi dimulai dari atas klavikula ke bawah pada setiap interkostalis 2) Bandingkan sisi kanan dan kiri
b. Perkusi paru-paru posterior dengan posisi klien duduk atau berdiri 1) Perkusi dimulai dari apeks paru-paru ke bawah
2) Bandingkan sisi kanan dan kiri
c. Perkusi paru-paru posterior (menentukan gerakan diafragma) 1) Minta klien untuk menarik napas panjang dan menahannya
2) Mulai perkusi dari atas ke bawah (dari resonan ke redup) sampai bunyi redup
No Langkah Keterampilan Klinik Dilaksanakan Ya Tidak didapatkan
3) Beri tanda dengan psidol pada tempat dimana didapatkan bunyi redup (biasanya pada interkostalis ke-9, sedikit lebih tinggi dari posisi hati di dada kanan) 4) Minta klien untuk menghembuskan napas secara maksimal dan menahannya 5) Lakukan perkusi dari bunyi redup (tanda 1) ke atas. Biasanya bunyi redup ke-2
ditemukan di atas tanda 1. Beri tanda pada kulit ditemukan bunyi redup (tanda 2) 6) Ukur jarak antara tanda 1 ke tanda ke-2. (wanita normal: 3-5 cm, laki-laki: 5-6 cm) 42 Auskultasi:
a. Pemeriksa duduk di hadapan klien
b. Minta klien untuk bernapas secara normal. Auskultasi trakea, dengarkan bunyi napas secara teliti
c. Lanjutkan auskultasi dengan arah seperti pada perkusi. Perhatikan dan catat adanya suara napas tambahan
d. Ulangi auskultasi pada dada lateral dan posterior. Bandingkan sisi kanan dan kiri Pemeriksaan Kardiovaskuler
43 Inspeksi dan palpasi:
a. Posisikan klien supinasi. Pemeriksa berdiri di sisi kanan klien
b. Amati pulsasi pada area prekordium. Perhatikan area apeks jantung. Amati pulsasi pada ictus cordis (normal pada ICS 5 garis medioclaviklaris kiri selebar 1 cm)
c. Tentukan lokasi sudut Louis dengan palpasi (sudut ini terletak di antara manubrium dan badan sternum)
d. Palpasi area aorta pada interkostalis (ICS) 2 kanan dan area pulmonal pada interkostalis kiri. Amati dan rasakan pulsasi pada area ini
e. Dari area pulmonal, pindahkan jari-jari ke bawah ke area ventrikular atau trikuspidalis (ICS 4 dan ICS 5 sternum kiri). Amati dan rasakan adanya pulsasi
f. Dari area trikuspidalis, pindahkan tangan pemeriksa secara lateral 5-7 cm ke garis midklavikularis kiri dimana akan ditemukan area apikal atau point of maximal impulse (PMI)
g. Inspeksi dan palpasi pulsasi pada area apikal (Untuk mengetahui ukuran jantung. Bila jantung membesar pulsasi bergeser secara lateral ke garis midklavikula)
h. Inspeksi dan palpasi area epigastrik di dasar sternum (untuk mengetahui pulsasi aorta) 44 Lakukan perkusi jantung untuk mengetahui batas-batas jantung (normal : redup pada ICS
3, 4 dan 5 pada sternum kiri di garis midklavikularis 45 Auskultasi:
a. Anjurkan klien untuk bernapas secara normal dan minta untuk menahan napas saat ekspirasi
b. Letakkan diafragma stetoskop pada area apeks/mitral 9ICS 5 medioclavikularis kiri) untuk mendengarkan S1. Perhatikan intensitas, adanya kelainan/variasi, pengaruh respirasi dan adanya splitting S1 (bunyi S1 ganda)
c. Letakkan diafragma stetoskop pada area aorta (ICS 2 strenum kiri) untuk mendengarkan S2. Perhatikan intensitas, adanya kelainan/variasi, pengaruh respirasi dan adanya splitting S2 saat inspirasi.
d. Letakkan diafragma stetoskop pada area katup pulmonal (ICS 2 dan 3 sternum kiri) e. Letakkan diafragma stetoskop pada area katup trikuspid (ICS 4 sternum kiri)
f. Dengarkan adanya S3 (di area mitral setelah S2 dengan jarak yang cukup jauh, tetapi tidak melewati separuh fase diastolik, nada rendah)
Pemeriksaan Payudara dan Ketiak 46 Inspeksi:
a. Bantu klien mengatur posisi nyaman (duduk atau baring) dengan memajankan bagian dada dan kedua lengan rileks di sisi tubuh
b. Amati ukuran, bentuk, dan kesimetrisan parudara (normal: melingkar dan agak simetris dan dapat dideskripsikan kecil, sedang dan besar)
c. Amati kulit payudara (warna, lesi, vaskularisasi dan edema)
No Langkah Keterampilan Klinik Dilaksanakan Ya Tidak d. Amati warna aerola (pada wanita hamil tampak lebih gelap)
e. Amati payudara dan nipel (massa, penonjola atau retraksi akibat skar atau lesi) f. Amati nipel (posisi, keluaran, ulkus, pergerakan atau pembengkakan)
g. Amati ketiak dan klavikula (pembengkakan dan kemerahan).
47 Palpasi:
a. Palpasi sekeliling nipel untuk mengetahui keluaran (identifikasi sumber, jumlah, warna konsistensi dan adanya nyeri tekan)
b. Palpasi daerah klavikula dan ketiak terutama pada area limfe nodus
c. Lakukan palpasi bimanual (terutama pada payudara berukuran besar) dengan meletakkan dan menekan menggunakan telapak tiga jari tengah pada permukaan payudara kuadran samping atas. Lakukan palpasi dengan gerakan memutar pada dinding dada dari tepi menuju aerola searah jarum jam. Lakukan secara bergantian Pemeriksaan Perut
48 Inspeksi:
a. Bantu klien dengan posisi yang tepat dan nyaman
b. Amati bentuk perut, kontur permukaan dan adanya retraksi, penonjolan, pembengkakan dan ketidaksimetrisan
c. Amati gerakan perut saat inspirasi dan ekspirasi
d. Amati keadaan kulit (pertumbuhan rambut dan pigmentasi) 49 Auskultasi:
a. Letakkan diafragma stetoskop dengan tekanan ringan pada setiap area empat kuadran.
Dengarkan dengan seksama suara peristaltik aktif dengan durasi kurang atau lebih dari satu menit (normal terdengar setiap 5 sampai 20 detik, dinyatakan dengan: terdengar;
tidak ada/hipoaktif; sangat lambat; dan hiperaktif). Jika suara usus terdengar jarang/tidak ada, lakukan asukultasi selama 3 sampai 5 menit.
b. Letakkan bell stetoskop di atas aorta, arteri renal dan arteri iliaka. Dengarkan dengan seksama suara arteri/bruits. (auskultasi aorta: dari arah superior ke umbilikus.
Auskultasi arteri renal: pada garis tengah perut atau ke arah kanan dari garis perut bagian atas mendekati panggul. Asukultasi arteri iliaka: pada area bawah umbilikus di sebelah kanan dan kiri garis tengah perut)
c. Letakkan bagian bell stetoskop di atas area preumbilikal (sekeliling umbilikus) untuk mendengarkan bising vena (jarang terdengar)
d. Dengarkan dengan seksama adanya suara gesekan pada hepar dan lien. (hepar: pada sisi bawah kanan tulang rusuk. Lien: pada area batas bawah tulang rusuk di garis aksilaris anterior dengan meminta klien menarik napas dalam)
50 Perkusi:
a. Perkusi dimulai dari kuadran kanan atas kemudian bergerak searah jarum jam b. Amati dan catat reaksi klien (amati adanya nyeri)
c. Lakukan perkusi ada area timpani dan redup. Catat setiap ketidaknormalan Perkusi hepar
a. Lakukan perkusi mulai dari garis midklavikularis pada atau di bawah umbilikus menuju ke atas melewati area timpani sampai terdengar suara redup (batas bawah hepar). Beri tanda dengan pensil
b. Lakukan perkusi pada garis midklavikularis kanan yang dimulai dari area resonan paru- paru menuju ke bawah sampai ditemukan suara redup yang menunjukkan batas atas hepar dan beri tanda
c. Ukur jarak antara kedua tanda (batas atas dan batas bawah). (normal panjang hepar pada garis midklavikularis adalah 6-12 cm dengan batas bawah terletak pada atau sedikit di bawah batas tulang rusuk)
Perkusi Lien
Perkusi sepanjang garis misklavikularis kiri ke atas dan ke bawah. Catat dimana suara redup terdengar (normal terdengar pada area antara sela ICS 6 s.d ICS 10, panjang sekiatr 7 cm pada orang dewasa)
No Langkah Keterampilan Klinik Dilaksanakan Ya Tidak 51 Palpasi hepar
a. Pemeriksa berdiri di samping kanan klien
b. Letakkan tangan kiri pemeriksa pada dinding posterior pada ICS 11 dan ICS 12 c. Tekan tangan kiri tersebut ke atas sehingga sedikit mengangkat dinding dada
d. Letakkan tangan kanan padabatas bawah tulang rusuk sisi kanan dengan membentuk sudut 450 dengan otot rektus abdominalis atau paralel terhadap otot rektus abdominalis dengan jari-jari ke arah tulang rusuk
e. Lakukan penekanan sedalam 4 s.d 5 cm ke arah bawah (saat klien ekshalasi)
f. Rasakan batas hepar saat klien inhalasi (normal: kontur reguler). Jika hepar tidak teraba, minta klien untuk menarik napas dalam.
g. Bila hepar membesar, lakukan palpasi di bawas bawah tulang rusuk kanan. Catat pembesaran.
Palpasi Lien (normal tidak teraba)
a. Minta klien untuk tidur miring ke sisi kanan
b. Lakukan palpasi pada batas bawah tulang rusuk kiri dengan menggunakan pola seperti palpasi hepar
Palpasi ginjal
a. Posisikan klien supinasi dengan pemeriksa berdiri di sisi kanan (ginjal kanan) b. Letakkan tangan kiri di bawah panggul, dan elevasikan ginjal ke arah anterior
c. Letakkan tangan kanan pada dinding perut anterior pada garis midkalvikularis dari tepi bawah batas kosta
d. Tekan tangan kanan secara langsung ke atas saat klien inhalasi. (normal: tidak teraba pada orang dewasa normal kecuali pada orang yang sangat kurus)
e. Catat kontur/bentuk, ukuran ada adanya nyeri tekan f. Ulangi langkah yang sama untuk palpasi ginjal kiri Palpasi kandung kemih
a. Raba kandung kemih dengan teknik satu tangan atau bimanual b. Catat adanya distensi (lanjutkan dengan perkusi)
Pemeriksaan Genitalia 52 Inspeksi genitalia laki-laki:
a. Amati penyebaran rambut pubis dan pola penyebarannya b. Amati penis (kulit, ukuran dan adanya kelainan lain)
c. Pada laki-laki yang tidak dikhitan: pegang penis dan buka glans penis, amati lubang uretra dan glans penis dari adanya ulkus, skar, nodule, peradangan dan keluaran d. Amati skrotum (kemerahan, bengkak,ulkus, ekskoriasi atau nodule). Angkat skrotum
dan amati area di belakang skrotum Inspeksi genitalia perempuan:
a. Bantu klien pada posisi litotomi dan jaga privasi klien (tutupi bagian yang tidak diamati) b. Amati pertumbuhan dan penyebaran rambut pubis. Banding sesuai usia perkembangan
klien
c. Amati kulit dan area pubis. Catat adanya lesi, eritema, fisura, leukoplakia dan eksoriasi d. Buka labia mayor. Amati bagian dalam labia mayir, labia minor, klitoris, dan meatus
uretra. Catat adanya pembengkakan, ulkus, keluaran, atau nodul.
53 Palpasi genitalia laki-laki:
a. Palpasi penis. Cata adanya nyeri tekan, nodule, dan cairan kental yang keluar
b. Palpasi skrotum dan testis dengan menggunakan ibu jari dan tiga jari pertama. Palpasi tiap testis dan perhatikan ukuran, konsistensi, dan bentuk. (normal teraba elastis, licin tidak ada nodul atau massa, berukuran 2-4 cm)
c. Palpasi epidedimis yang memnajang dari puncak testis ke belakang (normal teraba lunak)
No Langkah Keterampilan Klinik Dilaksanakan Ya Tidak d. Palpasi saluran sperma dengan ibu jari dan jari telunjuk. (normal: ditemukan pada
puncak bagian lateral skrotum dan teraba lebih keras dari pada epidedemis) Palpasi genitalia perempuan:
a. Gunakan sarung tangan steril, lumasi jari telunjuk dan jari tengah dengan pelumas/jelly.
b. Masukkan jari telunjuk dan jari tengah ke lubang vagina dengan penekanan ke arah pposterior dan raba dinding vagina untuk mengetahui adanya nyeri tekan dan nodul c. Palpasi serviks dengan dua jari. Perhatikan posisi, ukuran, konsistensi, regularitas,
mobilitas dan nyeri tekan. (normal serviks dapat digerakkan tanpa nyeri)
d. Palpasi uterus dengan jari-jari tangan menghadap ke atas. Letakkan tangan nondominan pada suprapubik lalu berikan tekanan ke bawah. Palpasi uterus kemudian catat ukuran, bentuk, konsistensi dan mobilitas
e. Palpasi ovarium dengan cara geser dua jari dalam vagina pada fornik lateral kanan.
Tangan non dominan menekan suprapubik ke arah bawah di kuadran kanan bawah.
Palpasi ovarium, catat ukuran, bentuk, mobilitas, konsistensi dan adanya nyeri tekan (normal tidak teraba). Ulangi langkah ini untuk palpasi ovarium kiri.
Pemeriksaan muskuloskeletal 54 Inspeksi dan palpasi otot:
a. Amati ukuran otot pada ekstremitas atas dan bawah. Bandingkan sisi kanan dan kiri.
Ukur perbedaan kedua sisi menggunakan meteran b. Amati adanya kontraktus pada otot dan tendon c. Amati adanya tremor
d. Palpasi otot saat klien istirahat untuk mengetahui tonus otot
e. Lakukan palpasi otot pada saat klien bergerak secara aktif dan pasif. Catat adanya kelemahan 9flasiditas), kontraksi tiba-tiba secara involunter (spastiisitas) dan kehalusan gerakan
f. Uji kekuatan otot dengan meminta klien menarik atau mendorong tangan pemeriksa.
Bandingkan kekuatan otot anggota gerak kanan dan kiri Inspeksi dan palpasi tulang:
a. Amati adanya kelainan struktur tulang dan deformitas b. Palpasi tulang. Perhatikan adanya edema dan nyeri tekan Inspeksi dan palpasi sendi:
a. Amati gerakan dan mobilitas (ROM) sendi. Bandingkan ekstremitas kanan dan kiri b. Lakukan palpasi pada setiap sendi. Catat adanya nyeri tekan, bengkak, kripitasi dan
nodul.
Nilai :Jumlah Ceklist x 100 Jumlah keseluruhan
Fasilitator
( )
REFERENSI
Dillon, P.M. (2007). Nursing health assessment : a critical thinking, case study approach.
Smeltzer & Bare. (2008). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth.
Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta
Potter & Perry (2009). Fundamental of Nursing : Concepts, Process, and Practice.
Mosby-Year Book Inc.
Potter. (2004). Pengkajian Kesehatan. Penerbit Buku Kedokteran : EGC. Jakarta.
