Paradigma Baru Dalam Pencegahan dan Penanganan Fraud JKN di Faskes
Oleh
Timboel Siregar.
Definisi Fraud pada Permenkes No. 16 tahun 2019 Kecurangan (fraud) adalah tindakan yang
dilakukan dengan sengaja untuk
mendapatkan keuntungan finansial dari
program Jaminan Kesehatan dalam Sistem Jaminan Sosial Nasional melalui perbuatan curang yang tidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Sistem Hukum menurut Lawrence Friedman
1. Struktur hukum merupakan kelembagaan yang diciptakan oleh sistem hukum itu dengan berbagai macam fungsi dalam rangka mendukung bekerjanya sistem tersebut Tim
Pencegahan dan Penanganan Fraud (Pusat dan Daerah) 2. Substansi hukum adalah output dari sistem hukum, yang berupa peraturan-peraturan, keputusan-keputusan yang digunakan baik oleh pihak yang mengatur maupun yang diatur.
3. Budaya hukum yang terdiri dari nilai-nilai dan sikap-sikap yang mempengaruhi bekerjanya hukum,
POTENSI PELAKU FRAUD
1. Peserta
2. BPJS Kesehatan
3. Fasilitas Kesehatan atau Pemberi Pelayanan Kesehatan
4. Penyedia Obat dan Alat Kesehatan, dan 5. Pemangku kepentingan lainnya
PERMENKES NO. 3 TAHUN 2023
1. Kenaikan Kapitasi
2. Kenaikan INA CBGs
3. Bertambahnya pelayanan skrinning 4. Peserta (dan Pasien) JKN semakin
banyak
Fraud oleh FKTP
1. Penyalahgunaan dana kapitasi, khususnya di Puskesmas 2. Rasio dokter di Klinik tidak sesuai 1 : 5000 dokter yang
resign tapi tidak dilaporkan
3. Klinik merujuk ke RS tertentu, dengan pemberian fee setiap kali merujuk dan Puskesmas hanya merujuk ke RSUD
4. Puskesmas yang langsung merujuk pasien ke RS, tanpa upaya penyembuhan
5. FKTP sekadar merujuk ke RS yang tidak mampu menangani pasien, lalu pasien dirujuk ke RS lain peserta membayar denda pelayanan rawat inap berulang
Fraud oleh RS
1. Merawat pasien di klas perawatan yang lebih rendah dari klas hak pasien JKN, karena
alasan penuh, tetapi RS mengklaim sesuai klas perawatan pasien
2. Pasien disuruh beli obat sendiri, dengan alasan obat habis, namun RS klaim INA
CBGs secara utuh. Obat diberikan sebagian bagi pasien rawat jalan, yang seharusnya 30 hari
Fraud oleh RS
3. Dilakukan operas Caesar, padahal pasien
dalam kondisi normal pada saat akan melahirkan 4. Pasien dikenakan biaya alat Kesehatan,
padahal alat sudah dijamin oleh JKN
5. Pasien disuruh pulang dalam kondisi belum layak pulang (Re-admisi)
Fraud oleh RS
6. Tidak ada pasien namun diklaim RS ke BPJS Kesehatan
7. Menyatakan kamar penuh, walaupun faktanya masih ada apalagi dengan KRIS di PP 47/2021
8. Meminta biaya ambulans ketika merujuk ke RS lain
Upaya Pencegahan Fraud
1. Mengevaluasi Substansi dan Struktur hukum
2. Edukasi dan sosialisasi Prosedur dan Manfaat JKN kepada peserta regulasi JKN cepat berubah
3. Komunikasi dengan pasien pada saat dirawat
4. Tata kelola JKN berbasis IT yang mudah diakses
5. Membangun komunikasi lebih intens dengan pasien pada saat pulang atau bila da dugaan fraud yang terjadi
6. Peran pengawasan BPJS Kesehatan dan BPRS ke
faskes berbasis IT dan merahasiakan jatidiri pelapor 7. Evaluasi K/L terkait Inpres no. 1 tahun 2022
Penanganan Kecurangan
1. Sanksi sudah diatur dalam Permenkes No. 16 tahun 2019
2. Tidak memutus Kerjasama dengan RS
3. Kalau ada kecurangan Denda dan atau pidana
TERIMAKASIH
