SURAT LAMARAN
CALON STAF SEKRETARIAT PANWASLU KECAMATAN … Perihal : Lamaran Pekerjaan
Kepada Yth,
Kepala Sekretariat Panwaslu Kecamatan Gunungsitoli Idanoi di
Tempat Dengan hormat,
Sehubungan dengan informasi yang saya peroleh melalui Pengumuman di Sekretariat Panwascam Kecamatan ………..yang dikeluarkan pada tanggal … Desember 2022, maka saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : ………
Jenis Kelamin : ………
Tempat/Tanggal Lahir : ………..
Pekerjaan : ………..
Alamat : ……….
Nomor Telepon : ………..
Email : ………
Dengan ini s a y a m e n g a j u k a n l a m a r a n p e ke r j a a n s e b a g a i calon Staf Sekretariat Panwaslu Kecamatan … dalam jabatan ….
Sebagai bahan pertimbangan, turut saya lampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor 19 Tahun 2017 sebagaimana diubah terakhir dengan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor 8 Tahun 2019 sebagai berikut:
1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP)/Surat Keterangan Kependudukan
2. Fotokopi ijazah/STTB dan Transkip Nilai pendidikan terakhir yang sudah disahkan/dilegalisir oleh instansi yang berwenang;
3. Pas foto warna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar;
4. Daftar Riwayat Hidup (DRH);
5. Surat keterangan sehat jasmani dari Rumah Sakit Pemerintah atau Puskesmas 6. Surat Pernyataan:
a. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita proklamasi 17 Agustus Tahun 1945;
b. Tidak menjadi anggota partai politik atau pengurus partai politik, anggota partisipan salah satu partai politik atau terlibat politik praktis;
c. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai Negeri Sipil, Prajurit TNI, Anggota Polri, siswa sekolah ikatan dinas Pemerintah atau Perangkat Desa atau Karyawan pada BUMN/BUMD/BUMDes atau badan lain yang anggarannya bersumber dari Negara;
d. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
e. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau sejenisnya;
f. Bersedia bekerja penuh waktu;
g. Bersedia, tunduk dan mengikuti segala ketentuan terhadap sistem kepegawaian di lingkungan Badan Pengawas Pemilihan Umum, baik yang sudah berlaku maupun yang akan diberlakukan kemudian hari.
Besar harapan saya, Bapak dapat menerima saya. Atas kebijaksanaan Bapak, saya mengucapkan terima kasih.
Hormat saya,
_____________
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ………
Jenis Kelamin : ………
Tempat/Tanggal Lahir : ………..
Pekerjaan : ………..
Alamat : ……….
Nomor Telepon : ………..
Email : ………
Menyatakan:
1. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita proklamasi 17 Agustus Tahun 1945;
2. Tidak menjadi anggota partai politik atau pengurus partai politik, anggota partisipan salah satu partai politik atau terlibat politik praktis;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai Negeri Sipil, Prajurit TNI, Anggota Polri, siswa sekolah ikatan dinas Pemerintah atau Perangkat Desa atau Karyawan pada BUMN/BUMD/BUMDes atau badan lain yang anggarannya bersumber dari Negara;
4. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
5. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau sejenisnya;
6. Bersedia bekerja penuh waktu;
7. Bersedia, tunduk dan mengikuti segala ketentuan terhadap sistem kepegawaian di lingkungan Badan Pengawas Pemilihan Umum, baik yang sudah berlaku maupun yang akan diberlakukan kemudian hari.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon staf Sekretariat Panwaslu Kecamatan ………..…. **).
Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia menerima segala tindakan dari Bawaslu.
Dibuat di : ………,,………….
Pada tanggal :
………
Yang membuat pernyataan Materai
10.000
(………)
