Surat Pernyataan Tanggung Jawab dan Pertimbangan Teknis Pensiun Pegawai Negeri

(1)

SURAT PERTANGGUNG JAWABAN MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : MARFINTJE ROSMINI PORMES

Nip : 19660203 2014 12 2001

Jabatan : PENGADMINISTRASI UMUM

Unit Kerja : KANTOR KEC. LEIHITU BARAT

Instansi : PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH

Dengan ini Menyatakan bahwa saya menjamin kebenaran dan bertangung jawab atas data/ dokumen Pegawai Negeri Sipil yang disusulkan ke Kantor Regional IV BIKN Makassar untuk mendapatkan Pertimbangan Teknis sesuai dengan persyaratan.

Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data/ dokumen tersebut ternyata tidak benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara administratif maupun pidana sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun.

Tapi 15 Januari 2024 Yang Membuat Pernyataan

MARFINTJE ROSMINI PORMES NIP. 19660203 2014 12 2001

(2)

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

NIP : 19660203 2014 12 2001

Pangkat/Gol. Ruang : PENGATUR MUDA TK 1/ -CⅡ

Unit kerja : KANTOR KEC. LEIHITU BARAT

Alamat : TAPI

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia menerima Pertimbangan Teknis (Pertek) Pensiun dengan Masa Kerja Pensiun yang telah dinormalisir oleh Kantor Regional IV Badan Kepegawaian Negara (BKN) Makassar.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tapi, 15 Januari 2024 Yang membuat pernyataan

MARFINTJE ROSMINI PORMES NIP. 19660203 2014 12 2001

(3)

DAFTAR SUSUNAN KELUARGA

Yang bertanda tangan di bawah ini, Pegawai Negeri Sipil:

NIP : 19660203 201413 2 001

Tempat, Tanggal Lahir : MALUKU TENGAH, 03 PEBRUARI 1966 Pangkat/Gol. Ruang : PENGATUR II /C

Unit Kerja : KANTOR KECAMATAN LEIHITU BARAT

Alamat : TAPI

SUSUNAN KELUARGA

No. NAMA HUBUNGAN

KELUARGA

TEMPAT TGL. LAHIR

PEKERJAAN/

PENDIDIKAN

TGL PERKAWINAN

1 TOREY KUNU SUAMI WARU,

09-08-1956

PENSIUNAN/

D2 07-11-1985

2 MARFINTJE ROSMINI

PORMES ISTRI MALUKU TENGAH,

03-02-1966

PNS/

SMEA 07-11-1985

3 IMELIA DEKRISTA

KUNU

ANAK KANDUNG

MASOHI,

21-01-2004 MAHASISWA -

Disahkan Oleh: Tapi 15 Januari 2024

Kepala : Pegawai Negeri Sipil

( JULIUS TUHUMENA ,SP ) ( MARFINTJE R. PORMES )

(4)

DAFTAR PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, Pegawai Negeri Sipil:

NIP : 19660203 201413 2 001

Tempat, Tanggal Lahir : MALUKU TENGAH, 03 PEBRUARI 1966 Pangkat/Gol. Ruang : PENGATUR II/C

Urut Kerja : KANTOR KECAMATAN LEIHITU BARAT

Alamat : TAPI

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa ANAK KANDUNG tertulis sebagai berikut:

No. NAMA TEMPAT TGL. LAHIR KETERANGAN

1 GRATZIA KUNU LETWARU, 07-02-1986 TELAH MENIKAH

2 ROMY ANDERS KUNU LETWARU, 29-10-1987 TELAH MENIKAH

3 PATRICS KUNU LETWARU, 24-01-1990 TELAH MENIKAH

4 IMELIA DEKRISTA KUNU MASOHI, 21-01-2004 MASIH KULIAH

Adalah benar anak kandung saya dan bukan anak angkat, dengan suami/ isteri bernama TOREY KUNU sesuai dengan Surat /Akta Perkawinan Nomor 8101 KW-02052016-0005

1. Semua surat, data dan keterangan persyaratan pensiun adalah keadaan yang sebenarnya.

2. Apabila surat keterangan yang kami berikan ini tidak benar, maka sesuai Undang-Undang Nomor 11 tahun 1969, Pasal 29 Ayat 1 dan 2 tentang habisnya pensiun aktif/ pensiun janda/

duda, kami bersedia Surat Keputusan tersebut dicabut dan kami tidak akan menuntut Surat Keputusan dimaksud.

Demikian Surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Saksi: Tapi 15 Januari 2024

1. JOHANA A. S MUSTIKA SE. Yang Membuat Pernyataan,

NIP. 19770614201601 2 001

Meterai 6.000

2. FARIDA OEY ( MARFINTJE R. PORMES) NIP. 197304172014122002 NIP. 19660203 201412 2001

(5)

PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH KECAMATAN LEIHITU BARAT

TAPI – WAKASIHU

SURAT PERNYATAAN Nomor : 474.4 / 06 /2024 Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Marfintje Rosmini Pormes

NIP : 196602032014122001

Pangkat / golongan ruang : Pengatur Muda TK  - /C

Jabatan : Pengadministrasi Umum

Unit Kerja : kantor Kecamatan Leihitu Barat

Alamat : Tapi

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia menerima perkembangan teknis ( pertek ) pension dengan masa kerja pensiun yang telah di normalisir oleh Kantor Regional V Badan Kepegawaian Negara ( BKN ) Makassar.

Dengan demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan untuk dipergunakan sebagaimna mestinya .

Tapi 15 Januari 2024 Yang membuat pernyatan

Marfintje Rosmini Pormes NIP. 196602032014122001

(6)

PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH KECAMATAN LEIHITU BARAT

TAPI – WAKASIHU

Ysng bertanda tanga di bawah ini :

Nama : Marfintje Rosmini Pormes NIP : 196602032014 12 2001 Jabatan : Pengadministrasi Umum Unit Kerja : Kantor Kecamatan Leihitu Barat

Instansi : Pemerintahan Kabupaten Maluku Tengah

Dengan ini Menyatakan bahwa saya menjamin kebenaran dan bertanggung jawab atas data / dokumen Pegawai Negeri Sipil yang disusulkan ke kantor Regional V BKN Makasar untuk mendapatkan pertimbangan Teknis sesuai dengan persyaratan .

Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data /dokumen tersebut ternyata tidak benar , maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara administratif maupun pidana sesuai ketentuan perundang – udangan yang berlaku .

Demikian persyaratan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun.

Tapi, 15 Januari 2024 Yang membuat pernyataan

Marfintje Rosmini Pormes NIP. 196602032014122001

(7)

PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH KECAMATAN LEIHITU BARAT

TAPI – WAKASIHU

SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG MENJALANI PROSES PIDANA ATAU PERNAH DIPIDANA PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH

BERKEKUATAN HUKUM TETAP

Nomor: 474.4 / 07 / 2024

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Juliust Tuhumena, sp

NIP : 196706102000031003

Pangkat / golongan ruang : Penata TK  -  /d

Jabatan : Kepalah Kantor Kecamatan Leihitu Barat

Dengan ini meyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil :

NIP : 196602032014122001

Pangkat / golongan ruang : Pengatur Muda TK  - /C

Jabatan : Pengadministrasi Umum

Unit Kerja : Kantor Kecamatan Leihitu Barat

Bahwa benar PNS yang bersangkutan tidak sedang menjalani pidana atau pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hokum tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan jabatan atau tindakan pidana kejahatan yang ada hubungannya dengan jabatan dan /atau pidana umum.

Dengan demikian surat keterangan ini saya buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan seperluhnya.

Tapi 15 Januari 2024 Kepala Kantor Kecamatan Leihitu Barat

Julius Tuhumena, S p

(8)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nip : 19660203 2014 12 2001 Pekerjaan : PNS

Status : Kawin

Alamat : Jln. Wolter Monginsidi- Lateri. Kec. Baguala RT003/RW005

Dengan ini Menyatakan bahwa saya menjamin kebenaran dan bertangung jawab atas data/ dokumen usul pensiun Pegawai Negeri Sipil untuk mendapatkan pertimbangan teknis dari Badan Kepegawaian Negara/ Kantor Regional. Badan Kepegawaian Negara telah sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Apabila dikemudian hari ternyata ditemukan data/ dokumen yang tidak benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara administratif maupun pidana sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun.

Tapi, 15 Januari 2024 Yang Membuat Pernyataan

MARFINTJE ROSMINI PORMES NIP. 196602032014122001

(9)

PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH KECAMATAN LEIHITU BARAT

TAPI – WAKASIHU

SURAT KETERANGAN STATUS PERNIKAHAN NOMOR : 474.4 / 05 / 2023

Ysng bertanda tanga di bawah ini :

NIP : 196602032014 12 2001

Pangkat/ gol Ruang : Pengatur Muda TK  - /C Jabatan : Pengadministrasi Umum

Dengan ini menerangkan bahwa Pegawai Negeri Sipil atas Nama TOREY KUNU pada saat menikah berstatus JEJAKA dan pasangan bernama MARFINTJE ROSMINI PORMES berstatus PERAWAN .

Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sebenar- benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Tapi, 15 Januari 2024 Kepala Kantor Kecamatan Leihitu Barat

JULIUS TUHUMENA, SP NIP. 19670610 200003003