記入 年月日
年 月
受験番号
生年月日 西暦 年 月 日 生 （満 歳）
年 月 （満
出生地
電話 TEL：
メール
パスポート 年
続柄 年齢
小・中・高 等の区別
小 年 月 年 月 年
中 年 月 年 月 年
高 年 月 年 月 年
専攻 短大 年 月 年 月 年
専攻 大 年 月 年 月 年
その他 年 月 年 月 年
その他 年 月 年 月 年
学歴 家族構成
学校名・専攻 所在地
Webカメラの有無
E-mail：
有 ・ 無
住所
有 ・ 無 パスポート番号： 月
職業 携帯：
入学年月
・卒業（見込）
・中退年月 修業 年数 氏 名
男・女
既婚・未婚
（Alphabet）
(漢字)
日 FAX:
有効期限：
現在、実際に住んでいる住所：
戸籍に登録されている住所：
住所
氏名 生年月日
桜美林大学日本言語文化学院(留学生別科)
入学志願者調書 入学志願者調書 入学志願者調書 入学志願者調書
JEX
（フリガナ）
写真貼付欄
タテ4cm×ヨコ3cm 脱帽上半身正面 3ヵ月以内に撮影したもの
背景のあるもの不可
歳）
（様式1号）
（様式1号）
（様式1号）
（様式1号）
日 生
国籍・地域 日
受験番号 氏名
年 月 年 月 年
年 月 年 月 年
兵役 年 月 ～ 年
（ ）
（ ）
（ ）
年 月 日 ※
年 月 日 ※
年 月 日 ( N )
( )
( )
( )
語 年 （ ）
語 年 （ ）
（ ）
（ ）
外国語 学習歴
ヶ月 ヶ月
取得 勤務内容
資格・検定名
(
月
取得 年
時間
その他の国家試験・検定試験等
月
※オンライン申請で表示された申請者IDを記入してください
月 年
月
※日本留学試験を受験した者は、必ず受験番号を記入してください。
本学が（財）日本国際教育協会へ成績請求をする際に必要となるため（参考資料）。
学習
中国「学位認証」または｢高考認証」等申請者ID (中国大陸出身者のみ)
資格・検定名
級 )
日本語 学習歴
月
日本語教育機関名 (高校・大学・日本語学校)
カ月
年
年
時間 年
カ月
学習
別科 修了後
希望 進学先
・大学一年入学 ・大学三年編入 ・大学院
希望進学先学校名
その他の日本語公的試験
日 日
その他の国家試験・検定試験等
年 年
日
別科修了後希望進学先の専攻
・その他
専攻
月
日本留学試験
入学年月
・卒業（見込）
・中退年月
年 月 月
年
試験名 受験年月日 受験番号
年
日本語能力試験
所在地 所在地
時間
JEX 氏名
（様式1号-2）
（様式1号-2）
（様式1号-2）
（様式1号-2）
終了（予定）
月
修学年月数 時間/週
成績結果
試験結果 職歴
年
月 年 カ月
勤務期間 勤務先
受験番号
日本留学の志望理由 （具体的に書いてください。）
日本留学の志望理由 （具体的に書いてください。）
日本留学の志望理由 （具体的に書いてください。）
日本留学の志望理由 （具体的に書いてください。）
（様式1号-3）
（様式1号-3）
（様式1号-3）
（様式1号-3）
JEX 氏名
受験番号
査証申請 予定地
入学後 住居
）
（様式1号-4）
（様式1号-4）
（様式1号-4）
（様式1号-4）
出国年月日
在留カード番号 特別永住者証明書番号 経費支弁者
住所 住所 住所 住所
在留資格
経費 支弁者
経費支弁者 勤務先電話番号 勤務先電話番号 勤務先電話番号 勤務先電話番号
円円 円円相当 経費支弁者
年収 年収 年収 年収 経費支弁者 職業職業 職業職業
経費支弁者 電話番号 電話番号 電話番号 電話番号 経費支弁者
氏名氏名 氏名氏名
志願者と の関係関係関係関係
在日親族
（父・母・
配偶者・
子・兄弟 姉妹など）
及び同居 者
入国目的 経費支弁者
勤務先名称 勤務先名称 勤務先名称 勤務先名称
入国年月日
勤務先・通学先 国籍・地域
（注1）入学志願者調書に虚偽の事項を記載、または当然記載すべき事項を記入しなかったことが入学後判明した場合には、入学許可を取消す ことがあります。
（注2）この書類における個人情報は、本学の選考および入学手続にのみ使用します。
志願者の 日本 出入国歴
同居予定 氏名
JEX
無
（ 生年月日
・本学紹介の民間の寮 ・日本居住の親族の家 ・自分で民間アパートを探す ・その他（
） 月
) 日まで。
） 年 （
） 年 （
退去強制又は出国命令によ る出国の有無
不交付時期 不交付理由
犯罪を理由とする処分を受けたことの有無
（日本国外におけるものを含む）
有 ・ 無 （留学 ・ 家族滞在 ・ 永住者 ･ 定住者
）
（
有 ・ 無
□ 在留資格
申請 不交付歴
続柄 氏名
現在の 在留資格
□
・有効期限は （ ) 月 (
・日本在住で現在 、
□ 無 □ 有 ・その他 〈 〉 ）を持っている。
有
