(十二) 生活形態
2003年美國第二次健康營養調查資料收錄9,082名健康成年人，追蹤期間發 生了189個與腎臟相關的末期腎病或死亡，發現相較於高體能活動量的個案，中 度體能活動量的族群發生糖尿病或高血壓相關腎病變RR較高, RR=3.7（95% CI
為1.0–14.2），而低度體能活動量族群發生糖尿病或高血壓相關腎病變的相對危險
RR為10.1（95% CI為 2.5–41.8）；體能活動度在未來發生非糖尿病或非高血壓的 CKD的RR，則無統計上顯著差異。36
2005年美國的世代研究以11,104名腎功能良好的男性醫師為研究對象，追蹤 14年發現，1,377人（12.4%）發生CKD，體能活動在一週兩次以上者與少於兩次 者相比，發生CKD的勝算比OR並無顯著差異。31
(十三) 高尿酸血症或痛風
2013年嘉義長庚醫院收錄993名無CKD、無微蛋白尿病人發現，追蹤四年後，
新發生微蛋白尿的危險因子包括高尿酸血症：尿酸值每升高1 mg/dL，則發生微蛋白 尿OR為1.42（95% CI為 1.27-1.59）。37
第五節 偵測與篩檢方法
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第四章 慢性腎臟病定義、診斷、分期、偵測與篩檢02
第四章 慢性腎臟病定義、診斷、分期、偵測與篩檢慢性腎臟病流行病學、診斷及惡化因子
健康成人每天尿中蛋白質排出量應≦150毫克，其中，白蛋白每天排出量應為≦30毫 克，故每天尿中蛋白質排出量大於150毫克，就稱為蛋白尿（proteinuria）。然而，每天白 蛋白排出量介於30∼300毫克稱為微量白蛋白尿（microalbuminuria）；每天白蛋白排出 量大於300毫克則稱為巨量白蛋白尿（macroalbuminuria）。
白蛋白尿除了是腎臟損傷的指標，也是腎臟疾病惡化與心血管疾病的預測因子，1偵測 尿液蛋白質排泄，對腎臟疾病的偵測與確認具有診斷與預測價值。51 KDIGO建議，合併使 用腎絲球過濾率和白蛋白尿來預測CKD預後。4
偵測方法：
蛋白尿評估可採用以下方法：這些方法優劣依次遞減，所有檢測均以晨尿為佳。
若隨機尿液樣本ACR結果>=30 mg/g（>=3 mg/mmol），需於隔日留取晨尿確診。如 要更準確估計，可以測量一段時間尿液樣本的白蛋白排泄率或總蛋白排泄率﹔懷疑有 明顯非白蛋白尿（如 α1-微球蛋白、單克隆輕鏈/重鏈），應使用相對應的特異性檢 查確診。
● 尿液白蛋白與血清肌酸酐比值（ACR）
● 尿液蛋白與血清肌酸酐比值（PCR）
● 自動尿蛋白檢測試紙
● 人工尿蛋白檢測試紙。
建議強度 建議內容 證據等級 文獻編號
B 糖尿病病人應使用ACR偵測與評估糖尿病腎病 變。非糖尿病的CKD病人可用PCR來預測腎 臟病進展速度。
2++ 52-54
B 懷孕婦女可用PCR偵測有意義蛋白尿，藉以預 測子癇前症。
2++ 51,55
C 尿液試紙蛋白尿超過trace (+/-)，可預測末期腎 臟病和心血管疾病的風險增加。
2- 2+
56-59
Good practice
point
對試紙檢測陽性的白蛋白尿或蛋白尿，需經定 量測定確診。
Good practice
建議針對高危險群優先使用試紙進行蛋白尿
（一）Dipstick蛋白尿檢測試紙
尿液試紙檢查只能偵測尿中的白蛋白，不能偵測其他小分子量的輕鏈球蛋白，當 尿中蛋白尿未超過每天300∼500 mg，尿液試紙檢查不會呈陽性反應﹔當尿液試紙 呈陽性反應，表示尿液中已出現巨量白蛋白尿，而在微量白蛋白尿時，尿液試紙檢查 無法呈現陽性﹔因此，診斷早期糖尿病腎病變的準確度有所限制。雖然試紙檢驗具有 方便、便宜等好處，可以廣為使用，但只能用來定性、而非定量，尿液試紙價數可以 預估蛋白尿的量，如下表：60
試紙判讀 蛋白尿（mg/dL）
陰性 < 10
微量 (+/-) (trace) 15
1+ 30
2+ 100
3+ 300
4+ > 1000
(1) 1992-1996年對台灣學齡兒童進行大規模尿液篩檢發現，1,028萬8,620名學童 中，尿液試紙尿蛋白超過2+的有5,980人，有119人進展至慢性腎衰竭（定義 為血清肌酸酐超過1.7 mg/dL），約為10萬分之一。61
(2) 日本沖繩（Okinawa）的流行病學調查發現，有蛋白尿和血尿者其末期腎臟病十 年累積的發生率約3%，而只有血尿或兩者皆無者，末期腎臟病發生率相差不多,57 把試紙檢驗的蛋白尿分為五個等級（[-]、[+/-]、[1+]、[2+]、和[>= 3+]），追蹤 17年末期腎臟病累積發生率，蛋白尿（>= 3+）約16%，蛋白尿（2+）約為7.1%， 蛋白尿（1+）約為1.4%，蛋白尿（+/-）約為0.38%，而沒有蛋白尿的人僅百萬 分之一進入透析。58
(3) 美國針對沒有糖尿病、也沒有高血壓的成人進行尿蛋白篩檢的效益分析，結論說 明篩檢並不符合效益﹔要提高針對一般人進行篩檢的效益，影響因素包括：蛋白
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第四章 慢性腎臟病定義、診斷、分期、偵測與篩檢02
第四章 慢性腎臟病定義、診斷、分期、偵測與篩檢慢性腎臟病流行病學、診斷及惡化因子
(4) 尿液試紙蛋白尿超過1+的族群，其心血管疾病的危險增加。59
(5) 加拿大一項世代研究使用尿液試紙和ACR來測量蛋白尿，發現尿液試紙超過 2+，基準GFR介於45-59.9 mL/min/1.73m2男性，GFR的變化為每年下降 2.16 mL/min1.73m2，輕微蛋白尿（尿液試紙微量至1+），基準GFR為30-44.9 mL/
min1.73m2男性，GFR的變化為每年下降 0.51 mL/min1.73m2，女性也有相同趨 勢﹔蛋白尿程度越嚴重，腎功能惡化速度越快。56
（二）尿液蛋白與血清肌酸酐比值PCR
(1) 一項系統性文獻回顧比較隨機尿液的PCR和24小時蛋白尿的診斷能力，大部分 研究收案對象為懷孕婦女，發現PCR的或然比（likelihood ratios）低於0.2，表 示PCR可以有效排除（rule out）有意義的蛋白尿。51但這些研究的收案對象其 蛋白尿盛行率高，這樣結論是否適用於蛋白尿盛行率低的族群則尚無定論。
(2) 另一項統合分析隨機尿液PCR對於懷疑子癇前症（pre-eclampsia）的懷孕婦女，
可診斷有意義的蛋白尿；55在這方面，ACR的證據較為不足。
(3) 早晨或隨機尿液的PCR對於預測非糖尿病病人的腎絲球過濾率下降速度，至少 和24小時尿液一樣有效。54
（三）尿液白蛋白與血清肌酸酐比值ACR
(1) 傳統以收集24小時尿液來檢驗蛋白尿，但是在臨床上有其限制﹔一項統合分析 研究比較糖尿病病人隨機尿液ACR 與24小時尿液AER，ACR可以減少收集尿 液的不便，且診斷力勝算比（odds ratio）為45.8，表示ACR與24小時尿蛋白 排泄量有良好相關。52
(2) 微白蛋白尿能預測糖尿病病人進展至末期腎臟病，有微白蛋白尿和正常白蛋白尿 的病人相比，在第一型糖尿病病人末期腎臟病的RR為4.8倍，而第二型糖尿病 病人末期腎臟病的RR為 3.6倍。53
(3) 建議在隨機尿液樣本的臨床檢測中，除了白蛋白或總蛋白濃度，還應包括ACR 及PCR。4
(4) 尿液ACR 對於偵測少量的蛋白尿比PCR敏感。63
(5) 對試紙檢測陽性的白蛋白尿或蛋白尿，需經過定量測定確診。若隨機尿液樣本 ACR>=30 mg/g（>=3 mg/mmol）時，應以清晨第一泡尿液檢體再檢查一次，以 茲確認。4,63
(6) 如需更準確估計，可測量一段時間尿液樣本的AER（白蛋白排泄率）或PER（總 蛋白排泄率）。4
(7) 如果懷疑有明顯非白蛋白尿（如 α1-微球蛋白、monoclonal 重鏈或輕鏈），應 以具特異性檢查來確診。
針對蛋白尿偵測方式和診斷標準，參考「SIGN 2008」和「KDIGO 2012 CKD臨床診 療指引」，建議「台灣CKD臨床診療指引」採用KDIGO 2012定量標準，與SIGN 2008 dipstick 定性分級，彙整表格如下:
測量方式 KDIGO，2012
正常至輕微增加 中度增加 嚴重增加 ACR
(mg/g) < 30 30-300 > 300
(mg/mmol) < 3 3-30 > 30
PCR
(mg/g) < 150 150-500 > 500
(mg/mmol) < 15 15-50 > 50
AER
(mg/24h) < 30 30-300 > 300
(mg/min) PER
(mg/24h) < 150 150-500 > 500
蛋白質試紙(SIGN，2008) 陰性 陰性∼微量 1+~3+
註: (1) 沒有ACR與PCR轉換的正確參數，當蛋白尿少於每天1g時，2 x ACR = PCR；當蛋白尿超過每天1 g時，
1.3 x ACR = PCR，通常白蛋白尿300 mg/day相等於蛋白尿500 mg/day。
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