018 第一章台湾慢性肾脏病概况与展望 044 第一节台湾慢性肾脏病流行病学。
目 錄
慢性肾脏病的流行病学、诊断和恶化因素 184 第 1 节 减缓慢性肾脏病进展的药物治疗。
慢性腎臟病國際現況
它是一些亚洲和非洲国家慢性肾病的主要原因；中草药和环境毒素是某些地区慢性肾病的病因之一。2-4 例如，1993年，比利时的许多妇女在使用含有马兜铃酸的减肥药物后，患上了快速进展的慢性肾病。肾病，即纤维化间质性肾炎，5、6 巴尔干肾病，即尿路上皮不典型增生及尿路恶性病变，7 为典型病例。此外，人类免疫缺陷病毒感染引起的肾病在非裔美国人中比亚洲人更常见。 9 早期使用抗病毒药物治疗可以减少这种类型的人类免疫缺陷病毒感染引起的肾病。这种类型在亚太地区尤其常见.2 DM 为。亚太地区慢性肾脏病的一个主要危险因素。例如，亚裔印度人比白人更容易患糖尿病肾病，也更容易患高血压肾病。 11 在日本，DM 也是 ESRD 的主要原因，预测进展为终末期 CKD 的重要因素与其他地区相同，即尿蛋白、高血压和……
臺灣慢性腎臟病回顧與展望
台灣慢性腎臟病防治計畫時代背景
一、台灣慢性腎臟病的流行病學
二、慢性腎臟病防治計畫過程
台灣慢性腎臟病防治現況
慢性肾脏病预防、治疗及护理五年质素提升计划01第一章台湾慢性肾脏病概况与展望。
Kidney early evaluation program: a community-based screening approach to address disparities in chronic kidney disease. Chronic kidney disease care program improves the quality of pre-end stage kidney disease care and reduces medical costs.
製作本指引之依據
- 指引規劃組織
- 指引主題及範圍
- 系統性文獻搜尋
- 證據等級認定
- 建議形成方法及建議強度
- 指引品質審查
组织慢性肾脏病临床诊断与治疗指南规划组。
內部專家審查
为确保考虑到本指南在不同级别的护理机构或不同地区使用的差异，指南制定团队完成的指南草案也通过适当的机制进行了内部和外部审查，并公开征求反馈意见来自各行各业。
外部專家審查
为增加指南的公正性和客观性，避免指南起草考虑不周或指南内容不明确、难以参考，
權益關係人論壇
指引應用
召开跨小组会议，讨论指南内容并达成共识。图3 慢性肾脏病临床诊疗指南评审流程图。
台灣慢性腎臟病的流行病學
一、台灣慢性腎臟病的盛行率（ Prevalence ）
慢性腎臟病流行病學
表 1. 台湾慢性肾脏病患病率研究。
二、台灣末期腎臟病（ ESRD ）的盛行率（ Prevalence ）
台湾肾脏病学会于1987年正式开始记录中国人的透析治疗信息。据该数据库统计，自1990年以来，特别是实行全民健康保险制度后，台湾ESRD的患病率和发病率逐年上升。 9 尽管近年来 ESRD 的患病率仍然很高，但 ESRD 的发病率自 2006 年以来开始下降。截至2012年底统计，台湾有67,665名ESRD患者接受透析治疗，当年新增透析病例达10,486例。 10.
三、台灣腎臟移植的概況
资料来源：器官捐献与移植登记中心。
活體與全部腎臟移植人數統計
世界各國慢性腎臟病的流行病學
一、世界各國慢性腎臟病的盛行率
二、世界各國末期腎臟病的盛行率
根据美国肾脏信息系统的分析结果，血液透析在世界各国仍是较为普遍的透析治疗方式。然而，在香港、新西兰和墨西哥（哈利斯科州）等国家或地区，腹膜透析分别占全国透析治疗的73%、50%和31%。 8.
三、世界各國腎臟移植的盛行率
結語
定義
D CKD 被定义为持续三个月以上并导致健康后果的肾脏结构或功能异常。 2012 年 KDIGO 指南将 CKD 定义为：持续超过三个月并导致健康后果的肾脏结构或功能异常。
慢性腎臟病定義、診斷、分期、偵測與篩檢
分期
一、慢性腎臟病分期
02 第4章 慢性肾脏病的定义、诊断、分期、检测和筛查 CKD：慢性肾脏病 GFR：肾小球滤过率 *相对于年轻人的水平。
二、以 GFR 和白蛋白尿預測 CKD 預後
診斷
对于GFR<60ml/min/1.73m2（GFR分期G3a-G5）或有明显肾脏损害的人群，可根据病史和检查结果评估肾脏病程；当病程持续三个月以上时，即可诊断为CKD。应遵循 CKD 指南。当病程少于三个月或时间不明时，不能诊断为CKD。它可能是 CKD 或急性肾病，包括急性肾损伤，或两者兼而有之，需要另一项测试来识别。同时，还应根据个人史、家族史、用药史、社会环境因素、体检、实验室、影像学、病理等临床资料来确定慢性肾脏病的病因。
一、腎絲球過濾率之評估
血清肌酐是一种氨基酸，分子量为 113 道尔顿。它被肾小球自由过滤，不被肾小管重吸收，但部分通过近端肾小管排出。血清肌酐升高意味着肾功能已恶化，GFR较高时，胱抑素C比血清肌酐更适合作为GFR指标。
二、各公式之優缺點
高危險族群
B 有 AKI 病史的病例应接受 CKD 筛查并定期随访。 B 老年人或代谢综合征患者应接受 CKD 筛查并定期随访。
一、採用高風險群篩檢的原因
二、高風險族群
NCEP-ATP3 定义的代谢综合征被发现是九年内发展为慢性肾脏病的重要因素，OR 为 1.43。 2003年美国第二次健康与营养检查调查的数据包括9082名健康成年人，随访期间发生了189例与肾脏相关的ESRD。或者死了，被发现每天抽20多支烟，未来非糖尿病。
一、慢性腎臟病的偵測
2003 年美国第二次健康与营养检查调查包括 9,082 名健康成年人。追踪期间，共发生189例终末期肾病或死亡。结果发现，与高体力活动的病例相比，中度体力活动者发生糖尿病或高血压相关肾病的RR较高，RR=3.7（95% CI.1.0-14.2），而发生糖尿病的相对风险体力活动量低的人患高血压相关肾病的比例更高。 2013年嘉义长庚纪念医院在收集993名无慢性肾病且无微量白蛋白尿的患者时，经过四年的追踪发现...
二、蛋白尿（ proteinuria ）定義
建议首先使用试纸检测高危人群蛋白尿3）尿白蛋白血清肌酐比值ACR。
三、血尿（ Hematuria ）定義和偵測
四、時機及頻率
慢性腎臟病惡化定義
家族史及遺傳因子
一、年齡
二、性別
慢性腎臟病之惡化因子
環境因子
推荐强度 推荐内容 证据水平 文件编号 此外，吸烟也是肾功能恶化的危险因素。
一、急性腎損傷
急性肾损伤的严重程度与未来进展为 CKD 的风险相关；詹姆斯等人。分析了接受经皮冠状动脉介入治疗的急性肾损伤患者未来发生终末期肾病的风险，并将其与没有急性肾损伤的患者进行了比较。急性肾损伤网络（AKIN）1期严重患者的风险比为4倍，AKIN 2/3期患者的风险比为11倍。 17 Chawla 等人分析了 11,589 名 RIFLE R 期（风险）至 F（失败）的严重急性肾损伤患者，发现严重程度越高，尤其是需要透析的患者，进展为严重 CKD 的风险就越高。 18 急性肾损伤的频率也与未来进展为 CKD 的风险有关。塔卡尔等人。研究发现，经历过两次以上急性肾损伤的患者比仅经历过一次急性肾损伤的患者进展至 4 期 CKD 的风险更高。 19 另一方面，Coca 等人的研究。和布朗等人。两人都发现急性肾损伤的持续时间与死亡率相关，但与 CKD 的进展无关。 20,21。
二、抽菸
三、重金屬暴露
腎功能、蛋白尿與蛋白質攝取
B 较低的 eGFR 将导致 CKD 更快进展为终末期肾病 D 蛋白尿是 CKD 进展为终末期肾病和死亡的危险因素。
一、腎絲球過濾率（ eGFR ）
B eGFR越低，蛋白尿越严重，蛋白尿越严重，是死亡和进展为终末期肾病的独立因素。 C CKD患者较高的蛋白质摄入可能会加速肾功能恶化。
二、白蛋白尿（ Albuminuria ）
实验室检测结果，如血红素、白蛋白、血钙、血磷和碳酸氢盐等，或受多种因素影响的风险评分和预测模型，如Johnson等人使用了9,782例CKD 3期和4期。开发了风险评分，根据年龄、性别、eGFR、贫血和高血压等因素预测接受肾脏替代治疗的五年风险。 33. 在个别加重因素中，最重要的是 eGFR 和蛋白尿。较低的 eGFR 和更严重的蛋白尿已被证明会导致 CKD 更快恶化至终末期肾病； 34 唐格里等人。一项分别对 3,449 人和 4,942 人进行的独立世代研究，患者群体为 CKD 3-5 期，发现较低的 eGFR 是最重要的恶化因素，而较高的蛋白尿、较年轻的年龄和男性性别均导致 CKD 迅速恶化。 35,36。
三、蛋白尿（ Proteinuria ）
四、慢性腎臟病成因
五、飲食蛋白質攝取
其他共病症因子
A 改善 CKD 患者的贫血并不能减缓肾功能的恶化或延迟透析时间。 B 糖尿病是 CKD 患者肾功能恶化和开始透析的危险因素。
一、代謝性酸血症
C 使用降尿酸药物治疗 CKD 患者的高尿酸血症可能有助于延缓 CKD 的进展 75 胰岛素抵抗是已知的心血管危险因素，也是代谢性酸血症加剧心血管风险的机制之一。这将进一步影响肾功能。
二、高磷酸鹽血症
有能力的。 81,82 MMKD研究还发现FGF-23是肾功能恶化和早期进入透析的预测因子，离子代谢异常可能与肾功能恶化有关，但详细机制还有待研究。 102,103。
三、貧血
总之，改善CKD患者贫血并不能减缓肾功能恶化、推迟透析时间。它过度增加血红蛋白并增加心血管疾病的发病率。 3) 目前的治疗建议。 2012 年 KDIGO 指南建议，如果 CKD 患者的血红蛋白<10.0 g/dL，则不要进行透析。
四、維生素 D 缺乏
此前的研究表明，维生素D具有抗炎作用，在临床上广泛用于治疗慢性疾病。综上所述，服用活性维生素D及其类似物可以减轻蛋白尿、炎症、肾小球硬化和肾间质纤维化，从而达到肾脏保护作用，改善肾功能恶化。其作用机制是通过调节肾素-血管紧张素-醛固酮系统、抗炎、保护足细胞和肾小管上皮等。
五、高尿酸血症
蛋白尿的机制。足细胞萼蛋白和去氧肾上腺素是维持足细胞过滤屏障的重要因子，这些因子在某些病理状况（例如糖尿病）中受到抑制。给予骨化三醇和帕立骨化醇后，可观察维生素D受体和足萼蛋白的表达水平。可以推测，podocalyxin 的表达将通过维生素 D 受体而增加。 157. 根据动物研究，高尿酸血症可引起蛋白尿、肾小动脉异常、肾小球肥大、肾小管萎缩、间质纤维化并最终导致肾小球硬化。 163 如果CKD小鼠已经患有高尿酸血症，则肾功能恶化程度比尿酸正常的小鼠更显着；因此，正常或病理肾脏的高尿酸血症可能会使肾功能恶化。喂食氧酸会增加血液中的尿酸水平。与未给予氧酸或同时给予别嘌呤醇降尿酸的大鼠相比，前者的收缩压和肾小球微血管压均高于后两者，且大鼠肾小动脉壁也较厚； 164 然而，高尿酸血症也有报道导致肾小动脉硬化，类似于高血压，与血压无关；高尿酸血症大鼠使用利尿剂将血压降低至相同水平，肾小动脉内侧仍会出现增生；如果使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEi）来降低血压，则不会出现上述情况；因此，尿酸本身可以直接影响血压，而不通过血压的肾素-血管紧张素系统引起肾动脉病。 165 此外，每天服用 300 毫克别嘌呤醇来降低尿酸已被证明，除了改善肾小球滤过率之外，还可以改善内皮细胞功能。 166 除别嘌呤醇外，其他降尿酸药物也可以改善肾功能。每天服用 4.5 mg 拉布立酶八周后，除了尿酸显着降低外，肾功能也得到显着控制。 167 然而，科学家目前认为，没有足够的证据支持慢性肾病患者或有或无高尿酸血症症状的患者使用降尿酸药物，这可能会减缓慢性肾病的进展。
六、高血壓與心血管疾病
高血压不仅会导致慢性肾脏病恶化，而且高血压本身也早已被证明是增加心血管疾病的主要危险因素。慢性肾脏病患者具有独特的非传统危险因素，例如慢性炎症、血管钙化和过度氧化应激。血管疾病的发病率远高于一般人群。 172 Elsayed 等人回顾性分析了 13,826 例肾功能正常的患者，经过 9.3 年的随访发现，心血管疾病也是肾功能恶化的独立因素。 173 在另一项观察性代际研究中，对 313 名 CKD 患者进行了随访。几个月，心血管疾病增加了进展为 ESRD 的风险（RR=1.58）。 174 心血管功能下降会因血流动力学变化而导致肾脏损伤。此外，心血管疾病和慢性肾脏疾病本身有许多共同的危险因素。因此，对慢性肾脏病患者进行心血管疾病及其危险因素的筛查十分必要。这应该有助于防止疾病恶化。肾功能。
七、糖尿病
HbA1c 目标 6.5% 或更低）以及标准血糖对照组随访期间发生大血管、小血管和死亡事件的风险。上述大规模随机临床试验表明，无论1型还是2型糖尿病患者，更严格的血糖控制都可以降低蛋白尿风险，一些研究还表明可以减少终末期肾病的发生，但它会减缓肾功能的恶化吗？
八、肥胖
减少的主要原因是蛋白尿发生率显着降低。 185 进一步分析还表明，与两组相比，严格对照组的 ESRD 风险降低了 65%，新发微量白蛋白尿或显着蛋白尿的风险分别降低了 9% 和 30%。死于肾脏疾病或血清肌病。酸酐生长的风险没有显着降低。 186 另一项大型随机临床试验 ACCORD 研究是在患有高 HbA1c 和两种以上心血管危险因素的 2 型糖尿病患者中进行的，旨在调查严格血糖控制（目标 HbA1c < 6.0%）是否可以降低心血管疾病的风险; 3.7年后，由于严格对照组死亡率过高，在五年研究结束时将目标改为与标准组相同；研究期间和研究结束时，最初的严格对照组发生微量白蛋白尿的风险较低。 187 一项荟萃分析收集了 7 项 2 型糖尿病患者的随机临床试验，严格血糖控制组的 HbA1c 低于对照组。严格控制组的微量白蛋白尿和显着蛋白尿风险分别降低了14%和26%，但两个肌酐倍增组之间终末期肾衰竭或因肾脏疾病死亡的风险没有显着差异。 188 一项针对加拿大阿尔伯塔省肾脏病网络患者的代际研究，包括 23,296 名患有 3-4 期 CKD 的糖尿病患者（eGFR 15.0–59.9 mL/min/1.73 m2，90.8%）。证据薄弱且不一致，并且没有随机临床试验已调查 GFR < 60 ml/min/1.73 m2 人群的血糖控制是否会影响肾功能恶化的速度。 190 另一方面，随机分配研究和代际研究表明，极其严格的血糖控制可以与低血糖和死亡风险相关，在治疗糖尿病患者时，医生必须权衡严格控制的风险，并根据患者的个体情况确定合适的血糖控制目标。
九、高血脂
馬兜鈴酸與慢性腎臟病的關係
前言
熱量
成人慢性腎臟病之營養照護
既往多项研究表明，超重和中重度肥胖是CKD患者的危险因素2，且中重度肥胖是CKD患者发生心血管疾病和全因死亡的危险因素。 5. 然而，CKD 患者的饮食限制较多（见下文）。他们还会因过度限制或肾脏疾病恶化而出现厌食，进而导致热量摄入不足，从而导致体内组织中蛋白质的分解和产生过量的蛋白质含氮废物。蛋白质能量消耗（PEW）是 CKD 患者死亡的重要预测因素之一11 因此，摄入足够的热量以维持正氮平衡是 CKD 患者护理的重要目标，也是预防患者死亡的关键营养不良。
實證探討與建議
03 第 6 章成人慢性肾病的营养护理。
結論
蛋白質與 ketosteril
B 如果慢性肾病患者采用低蛋白饮食或极低蛋白饮食，可以联合酮酸治疗，帮助减缓肾功能恶化。对于患有非糖尿病肾病的老年患者，可以采用极低蛋白质饮食的组合。用酮酸治疗可有效且安全。可推迟透析时间。
一、蛋白質
对于有氧化风险的早期 CKD 患者，蛋白质摄入量应<1.3 g/kg/天。食用植物蛋白更有益，因为植物性食物来源会减少硫酸对甲苯酯和硫酸吲哚酚。
二、酮酸療法（ Ketoanalogues of essential amino acids ）
周期、肾小球滤过率、推荐蛋白质摄入量、酮酸治疗 A 慢性肾功能衰竭患者限制蛋白质摄入时，应增加脂肪补充热量。
實證探討及建議
磷及鈣的攝取
一、磷的攝取
A 当限制膳食磷摄入量不能维持正常血磷浓度时，必须使用磷结合剂，磷结合剂降低血磷的机制主要是减少肠道对磷的吸收。
二、鈣質攝取
鹽份攝取及鉀離子限制
B 限制盐摄入量有助于控制血压并减少尿液中的蛋白质。 B 摄入足够的钾离子有助于控制高血压。
一、鹽份攝取
二、鉀離子限制
貧血相關營養素
铁、维生素 B6、B12 和叶酸缺乏是贫血的确切原因。给予营养C可改善营养缺乏性贫血目前尚无足够的证据表明口服大剂量维生素C可改善CKD患者的贫血。
營養評估工具
如果蛋白质或营养素摄入不足，应增加评估和监测频率。D SGA 可作为评估 CKD 患者营养状况的常规工具。
改善生活形態對慢性腎臟病之重要性
運動
一、運動對腎臟健康的影響
6）减少骨质疏松。持续、有规律的锻炼可以改善患者的整体健康状况。如果因透析而减少运动量甚至缺乏运动，很容易在血液中积聚脂肪，使血液循环减慢，导致血压、血糖、血脂控制不好。
二、運動與慢性腎臟病的文獻回顧
吸菸
一、吸菸對腎臟健康的影響
二、吸菸與慢性腎臟病之文獻回顧
檳榔
一、檳榔對腎臟健康的影響
二、檳榔與慢性腎臟病之文獻回顧
肥胖
一、肥胖對腎臟健康的影響
二、肥胖與慢性腎臟病之文獻回顧
飲酒
一、飲酒對腎臟健康的影響
二、飲酒與 CKD 之文獻回顧
生活型態與平均餘命之本土實証資料
一、慢性腎臟病盛行率、死亡率
CKD 患者不良生活習慣比率
CKD 病患合併不良生習慣危險因子之死亡風險比值與平均餘命
全死因：心血管疾病、肾病、慢性肾病+不良生活方式 单因素：慢性肾病+不良生活方式。
相關文獻的建議強度及簡要內容概述
The role of physical activity in chronic kidney disease in the presence of diabetes mellitus: a prospective cohort study. Smoking: a risk factor for progression of chronic kidney disease and for cardiovascular morbidity and mortality in renal patients - absence of evidence or evidence of absence.
KDIGO 2012
03 第 7 章 改善生活方式对慢性肾脏病的重要性。
SIGN 2008
附錄 各國指引對於生活習慣與 CKD 之摘要整理
NICE 2008
延緩慢性腎臟病惡化的藥物治療
一、血管張力素轉換酶抑制劑及血管張力素第二型受體拮抗劑
慢性腎臟病藥物治療
Pentoxiphylline
己酮可可碱（Trental，血液敏感型，每片 400 毫升）是一种连续薄膜包衣片，不能分成两半或粉末状。成人常用剂量为每日3次，每次400毫升走。肾功能不全患者应减少剂量，肾丝滤过率10-50ml/min/1.73m2者，剂量应调整为每日2次，肾小球滤过率<10者，剂量应调整为每日2次。胸压或低血压可能是由于剂量太高，需要调整剂量适当调整；此外，儿童。
三、重碳酸鹽
Statins 類藥物 / fi brates 類藥物
目前尚无关于他汀类药物能否改善 CKD 患者肾小球滤过率的全面研究。 CKD患者在使用贝特类药物时应特别注意肌肉病变的发展，特别是当患者同时使用它们时。
腎毒性藥物
功能指标，然后根据患者症状和临床需要进行随访。在药物剂量调整方面，只有氟伐他汀和阿托伐他汀在CKD患者中不需要调整，其他CrCl<30 ml/min/1.73 m2的患者需要调整他汀类药物剂量。
一、非類固醇抗發炎藥物
对乙酰氨基酚和非甾体类抗炎药会影响雷米普利、缬沙坦或阿利吉仑的降压作用，但差异不明显； 68 使用考昔布类药物时发生高血压的可能性高于非选择性 NSAIDs，尤其是罗非考昔和依托考昔，69 对乙酰氨基酚不会引起长期高血压。非甾体抗炎药会加重充血性心脏病，传统非甾体抗炎药和昔布类药物的风险几乎没有差异。 75.
二、顯影劑
建議謹慎使用的藥物
一、口服抗糖尿病藥物
