第四章 研究結果與討論
第七節 討論
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近，意即男性較女性從事動態活動，暴露危險的狀況較多所致，診斷的部分與 Olson(2009)的研究略有差異，可能是國內外研究族群差異或病變位置的界定不 同所致；在年齡層的部分則較許(2014)的研究對象(平均年齡 45.67±17.92 歲) 高，但與 Olson(2009)的研究對象年齡平均 52.9~56.2歲相近，係因前者採病歷 回溯方式收案，收案條件為包含頭部外傷併使用呼吸器者，而後者收案條件則與 本研究相似。
在昏迷指數的部分屬重度昏迷與許(2014)、Olson, et al., (2009)、Toledo, et al., (2008)、Cerqueira, et al., (2010)、Ferreira1, et al., (2013)等研究相似，說明了腦部 損傷接受顱內壓監測的病人嚴重度普遍偏高，而在鎮靜劑方面使用鎮靜劑者僅佔 10.0%，與Fisher, et al. (1982)建議急性期給予必要的鎮靜療法或併用肌肉鬆弛劑 以降低顱內壓有差異，可能是研究設計、取樣的限制已排除顱內高壓病人所致。
二、胸腔震顫物理治療過程對顱內壓之影響探討
本研究結果發現腦部損傷病人執行胸腔震顫物理治療前、中、後之顱內壓，
以治療中最高，其次為治療後，而治療前顱內壓值最低，達顯著差異，證實胸腔 震顫物理治療因物理定向震動垂直力及水平力的原理，使胸內壓上升進而影響顱 內靜脈血回流造成顱內壓上升 (Ferreiral, et al., 2013)。進一步將胸腔震顫 物理治療區分為治療中右側臥 10 分鐘、治療中左側臥 10 分鐘及治療中 20 分鐘，
得知胸腔震顫物理治療過程顱內壓平均值呈現逐步上升的趨勢，不論是治療中右 側臥 10 分鐘或治療中左側臥 10 分鐘與顱內壓基準值比較皆呈現顯著差異，於胸 腔震顫物理治療後顱內壓雖有下降趨勢但仍與基準值有統計上的差異，意即顱內 壓尚需要一段時間才能回復到基準值，此研究結果與 Nemer, et al, (2005)及 Thiesen, et al, (2005)的研究結果相同，惟此兩篇研究之胸腔物理治療包含：胸腔 震顫、姿位引流及氣管內抽吸，執行時間分別為 16 分鐘及 30 分鐘，其研究結果 皆呈現顱內壓與執行前基準值達顯著差異，也就是執行胸腔物理治療過程確實會 對顱內壓造成影響。
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此外，Toledo, et al, (2008)的研究結果也發現胸腔物理治療包含：徒手胸腔 震顫及氣管內抽吸共計 20 分鐘，對顱內壓的影響亦呈顯著差異，然而單獨分析 徒手胸腔震顫對顱內壓值則無顯著差異，與本研究結果有所差異，本研究以機械 性震顫拍痰器(mechanical vibrator)執行方式不同，徒手胸腔震顫的方式隨著執行 者的力道、頻率不同而有所差異；另Olson, et al, (2009)的研究將病人採取頭部抬 高 30 度的姿勢進行 10 分鐘的胸壁叩擊，研究結果亦發現顱內壓於胸壁叩擊過程 並無顯著差異，與本研究結果不同係因研究設計不同所致，本研究採取平躺仰臥 姿勢進行，與臨床現行採取胸腔物理治療方式相符，較貼近國內實際執行狀況，
符合Balachandran, et al, (2005)提出使用機械性震顫拍痰器維持一定的頻率且排
痰率及血氧濃度亦相對較佳。
昏迷指數 3-7 分者在執行胸腔震顫物理治療中右側臥 10 分鐘之顱內壓值顯 著高於 8-13 分者，此研究結果與Tina, et al, 2008研究發現相同，其研究顯示昏 迷指數與腦部損傷病人的預後有極大的相關性，證實嚴重腦部損傷病人之顱內壓 值易受影響，因此此類病人首要裝置顱內壓監視器，並積極控制顱內壓(林，
2006；Kraus, et al., 1984)。手術日數 2-3 天者執行胸震顫物理治療過程之顱內壓 顯著高於手術日數 4-5 天者，具統計意義，此研究結果與許(2014)的研究相符，
術後第 2-3 天的顱內壓相較於術後第一天高，證實腦部損傷病人手術後三天處於 腦組織腫脹階段，其顱內壓呈現不穩定的狀態容易隨著處置而波動，臨床照護上 宜多加注意(李，2005；詹，2000；許，2014)。有顱骨切除術者執行胸震顫物理 治療過程之顱內壓顯著高於無顱骨切除術者，具統計意義，推測嚴重腦部損傷病 人進行顱骨切除的機率較高，腦部狀況相對不穩定，造成顱內壓偏高。
另外，針對是否使用鎮靜劑及呼吸器，在胸腔震顫物理治療過程中顱內壓則 無顯著差異，其中有關是否使用鎮靜劑的部分，有使用鎮靜劑者顱內壓基準值高 於未使用鎮靜劑者，可能是因為病人顱內壓偏高為了降低腦部耗氧量、保護腦組 織才給予鎮靜劑，然而在李(2005)的研究結果發現，給予鎮靜劑者執行抽痰處置
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時顱內壓顯著高於未給予鎮靜劑者，因此腦部損傷病人是否使鎮靜劑值得更進一 步探討。
整個胸腔震顫物理治療過程顱內壓介於 15-20mmHg 之間，與美國神經外科 學會所頒定嚴重頭部外傷處理準則建議顱內壓之臨界值應控制在20~25mmHg相 符，故執行胸腔震顫物理治療時顱內壓上升的幅度在腦部損傷病人治療方針安全 範圍內(AANS, 2003)，執行過程顱內壓最高值為 27mmHg，雖大於 25mmHg，但持 續時間未超過 5 分鐘，未造成顱內高壓(Mokri, 2001)，顯示腦部損傷病人執行 胸腔震顫物理治療前，應確認其顱內壓之基準值勿超過 25mmHg 且執行時維持 頭頸一直線，並配合改良式姿位引流 (平躺仰臥) ，減少髖關節屈曲或震顫所造 成的交感神經刺激，執行胸腔震顫物理治療對顱內壓的影響為臨界值範圍內，也 就是採取標準的胸腔震顫物理治療程序，包含執行前的評估、執行中的標準化以 及執行後的觀察，將使腦部損傷病人同步達到肺部治療及神經保護策略。
三、 胸腔震顫物理治療過程對平均動脈壓之影響探討
在平均動脈壓的部分，本研究結果發現胸腔震顫物理治療過程平均動脈壓呈 現些微上升的趨勢，不論是治療中右側臥 10 分鐘或治療中左側臥 10 分鐘與平均 動脈壓基準值比較皆呈現顯著差異，平均動脈壓的改變與胸腔震顫物理治療過程 幾乎同步，隨著顱內壓增加、平均動脈壓隨之增加，印證血壓與血液的灌流量呈 正相關 (林，2006)，此研究結果與Cerqueira, et al., (2010)及李（2005）所提胸 腔物理治療（包含：胸腔震顫物理治療、呼氣流量增加、抽痰）對平均動脈壓呈 現顯著上升相符；昏迷指數、手術日數及是否使用鎮靜劑，在胸腔震顫物理治療 過程中平均動脈壓則無顯著差異；使用呼吸器的病人執行胸腔震顫物理治療時，
因痰液鬆動易發生咳嗽情形，以致平均動脈壓較未使用呼吸器者高；進行顱骨切 除術之病人，腦部狀況相對不穩定，因臨床處置造成平均動脈壓的影響較無顱骨 切除術者明顯。
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胸腔震顫物理治療後平均動脈壓可回復到接近基準值，顯示胸腔震顫物理治 療對平均動脈壓有影響，但結束治療後平均動脈壓較顱內壓回復基準值速度更 快，治療過程平均動脈壓介於 80-90mmHg 之間，以因應顱內壓上升時維持足夠的 腦組織灌流，因此臨床針對腦部損傷病人血壓的處理應同步檢視顱內壓，避免積 極降低血壓後導致腦灌流壓不足、腦組織缺氧情形。
四、胸腔震顫物理治療過程對腦灌流壓之影響探討
本研究結果發現胸腔震顫物理治療過程腦灌流壓與基準值比較呈現顯著差 異，雖然在執行過程腦灌流壓較基準值低，但執行胸腔震顫物理治療過程腦灌流 壓均維持在 60mmH-70mmHg 之間，與學者提出維持腦灌流壓至少大於 60mmHg 以上 使腦組織氧氣分壓呈現在較穩定的狀態相符(Grande, et al., 2002)，然而此研究結
果與Toledo,t al., (2008)的研究結果有所差異，其研究發現執行人工震顫物理治療
對腦灌流壓並未達顯著差異，甚至執行抽痰對腦灌流壓亦無顯著差異，而李(2005) 的研究表示以標準程序抽痰其腦灌流壓一定會上升，其上升的測量值達到統計上 的差異，也就是在抽痰過程中因為腦灌流壓上升而使腦組織獲得良好的灌流，而 本研究結果發現腦灌流壓與平均動脈壓及顱內壓間有密不可分的關係，腦部損傷 病人在整個胸腔震顫物理治療過程中，隨著顱內壓及平均動脈壓的上升、腦灌流 壓則逐漸下降，與Ling, & Neal (2008)提出腦灌流壓隨著顱內壓上升而下降之論 點相符，亦即執行胸腔震顫物理治療，對腦灌流壓雖有影響，但下降幅度仍維持 在可接受的範圍，也更清楚證明本研究使用的胸腔震顫物理治療程序對腦部損傷 病人腦組織灌流仍是足夠的，因此執行治療時需監測腦灌流壓以維持腦循環功 能，使腦組織氧氣分壓呈現在較穩定的狀態。
此外，在手術日數與腦灌流壓亦呈現顯著差異，手術日數 2-3 天者執行胸震 顫物理治療過程之腦灌流壓顯著低於手術日數 4-5 天者，具統計意義，此研究結 果與許(2014)的研究相符；術後第 2-3 天的腦灌流壓較手術後第一天低，因處於 腦部損傷的急性期，尤其是手術後三天內處於腦組織腫脹階段，其腦灌流壓呈現
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不穩定的狀態容易隨著處置而波動(李，2005；詹，2000)，因此術後 2-3 天執行 胸腔震顫物理治療時應密切注意其生理數值及神經學反應。另有顱骨切除術者治 療前及治療中腦灌流壓低於無顱骨切除術者，而治療後有顱骨切除術者腦灌流壓 回復較無顱骨切除術者快，推論可能因顱骨切除術的病人顱腔非固定空間，較有 彈性讓腦部靜脈血回流，因此腦灌流壓較無顱骨切除術者回復快，建議可再進一 步探討顱骨切除術對腦灌流壓的影響。
五、胸腔震顫物理治療過程對血氧飽和度之影響探討
本研究結果發現胸腔震顫物理治療過程血氧飽和度平均值呈現逐步下降的 趨勢，而在胸腔震顫物理治療後血氧飽和度平均值有回復的趨勢，且治療中右側 臥10分鐘之血氧飽和度顯著低於基準值，也就是在執行的初期血氧飽和度有明顯 下降的情形，然而執行胸腔震顫物理治療過程則無顯著差異，且昏迷指數、手術 日數、是否使用鎮靜劑、是否使用呼吸器及有無顱骨切除術等，在胸腔震顫物理 治療過程中血氧飽和度則無顯著差異，此與Olson, et al., (2008)的研究結果相符，
也就是執行胸腔震顫物理治療過程對血氧飽和度雖有下降的影響但仍維持在 95%-100%之間，對腦組織灌流影響相對較少，可能是本研究採取改良式姿位引 流，痰液雖經震顫鬆動但未造成呼吸道阻塞影響通氣量，另以脈衝式血氧監測器 (Pulse oximeter)進行量測易因病人手指活動、移位而影響數值，但整個胸腔震 顫物理治療過程，腦組織無缺氧情形，雖如此但研究結果再次說明執行胸腔震顫 物理治療過程，應密切注意血氧飽和度避免低於50mmHg刺激大腦血管擴張，引發 自動調節反應繼而導致顱內壓上升(Xian et al., 2011）。
六、胸腔震顫物理治療對顱內壓影響之預測模型探討
胸腔震顫物理治療前、中、後之顱內壓平均值具有高度正相關，其預測模 型推論腦部損傷病人執行胸腔震顫物理治療過程與執行前顱內壓實際值、昏迷指 數及手術日數有關，顱內壓預測模型分別為：胸腔震顫物理治療前顱內壓