國立臺北護理健康大學長期照護系碩士班 碩士論文
Department of Long-Term Care
National Taipei University of Nursing and Health Sciences
偏鄉社區復能多元服務介入成效之研究
The effect of community-based reablement in remote areas
洪珮倫
Pei-Lun, Hung
指導教授：宋貞儀 博士 Advisor: Chen-Yi Song, PhD
中華民國 109 年 10 月
Oct , 2020
誌 謝
兩年半的碩士生涯，當我完成這篇論文時，瞬間覺得如負重釋、感慨萬千，
回首這段時光，首先，我認為自己非常幸運，遇見一位與自己一拍即合的指導老 師─貞儀老師，當時還是新生的我，對於自己的論文感到徬徨、不知所措，是老 師在黑暗中給了我光亮，並指引著我前進，有老師的支持下，我的研究也有如神 助般進行得非常順利，而到了修改階段時，老師即使身處忙碌的教學工作中，卻 還是能夠給予我最快速的回覆，就像超人一般的存在，另外也特別謝謝老師，因 為相信我所以不會給我進度上的壓力，更謝謝老師支持我的夢想，在此謹向老師 致以誠摯的謝意和崇高的敬意。
接著，非常謝謝我的研究合作夥伴─愛迪樂健康促進團隊，沒有各位治療師 們的協助，就不會有今天的論文產出，藉由這合作讓我實際了解到治療師們在社 區原來可以做到這麼多事情，而我也非常享受這個研究過程，這些美好又有趣的 課程，讓傳統的社區據點活動不再是那麼一成不變，謝謝你們的努力。另外，也 特別感謝在研究這一路上的好夥伴方祺，常常被我拖著問一些研究問題，但謝謝 你總是不厭其煩地替我解答，還有彥汝總是協助我完成行政上的事物，是我碩士 生涯中最給力的幫手，謝謝你的貼心，也謝謝一路走來班上的大家給予的鼓勵及 嘉勉，我將銘記在心，以此作為踏出下一步的動力。
最後，感謝父母及身邊的人給予我無數的支持鼓勵，讓我能夠堅決地踏上碩 士這條路，那些數不盡與報告共處的夜晚，以及絞盡腦汁卻生不出幾個字的日子，
在這一刻都值得了，我由衷地感謝沒有半途放棄的自己，而我也真的做到了！
再次誠摯地感謝曾經幫助過我的老師、同學及所有在這兩年半中遇見的貴人，
謝謝你們。
洪珮倫 謹識 于民國109年10月
I
目錄
目錄 ... I 表目錄 ... III 圖目錄 ...IV 附錄目錄 ... V 中文摘要 ...VI 英文摘要 ... VII
第一章 緒論... 1
第一節 研究背景與動機... 3
第二節 研究目的... 5
第三節 操作型定義... 6
第二章 文獻探討 ... 7
第一節 臺灣長期照顧政策發展... 7
第二節 復能定義與成效... 17
第三節 運動訓練對社區長者之成效... 24
第四節 認知訓練對社區長者之成效... 32
第五節 綜合多元性訓練對社區長者之成效... 43
第六節 總結... 49
第三章 研究方法 ... 50
第一節 研究對象... 50
第二節 研究程序... 51
第三節 研究介入方案... 53
第四節 研究工具... 59
第五節 研究資料處理與分析... 66
第四章 結果... 68
第一節 研究對象基本資料... 68
第二節 行動功能介入成效... 72
第三節 認知功能介入成效... 73
第四節 日常生活功能介入成效... 74
第五節 身體功能介入成效... 75
第六節 復能成效... 80
第七節 實驗組復能練習紀錄... 83
第五章 討論... 84
第一節 行動功能介入成效... 84
第二節 認知功能介入成效... 86
第三節 日常生活功能介入成效... 88
第四節 身體功能介入成效... 89
第五節 復能目標介入成效... 91
第六節 研究困難與限制... 93
第六章 結論與建議 ... 95
參考文獻 ... 96
III
表目錄
表 2-1 中央各部會偏遠地區定義比較……….11
表 2-2 衛生福利部偏遠地區一覽表……….12
表 2-3 新北市偏鄉 65 歲以上人口統計數據……….14
表 2-4 國外運動訓練介入社區長者之成效研究一覽表……….….26
表 2-5 國內運動訓練介入社區長者之成效研究一覽表……….….29
表 2-6 認知訓練介入社區長者之成效研究一覽表……….36
表 2-7 綜合多元性訓練介入社區長者之成效研究一覽表……….45
表 3-1 復能多元服務課程表……….………...….54
表 3-2 對照組介入課程表………..………….……….58
表 4-1 實驗組與對照組人口學資料………70
表 4-2 行動功能量表（DEMMI）分析表……….………72
表 4-3 聖路易大學心智狀態測驗（SLUMS）分析表………73
表 4-4 日常生活功能（ADL）分析表………74
表 4-5 簡易身體功能量表（SPPB）總分及各項分數分析表….…………77
表 4-6 簡易身體功能量表（SPPB）實際表現數據表………….………..…79
表 4 -7 加拿大職能表現量表 （COP M）分析表………..………81
表 4-8 實驗組操作能力與其他量表之相關性….………82
表 4-9 對照組操作能力與其他量表之相關性………...…..………82
表 4-10 實驗組滿意程度與其他量表之相關性………...…..………82
表 4-11 對照組滿意程度與其他量表之相關性………...…..………82
表 4-12 練習紀錄日誌分析表.………..………83
圖目錄
圖 2-1 我國長期照顧政策發展軌跡……….…….8
圖 3-1 研究流程圖……….………..…….52
圖 3-2 身體功能活動簡報範例……….………..…….55
圖 3-3 認知互動遊戲簡報範例……….………..…….55
圖 3-4 高齡者健康衛教課程簡報範例………..………..…….55
圖 3-5「愛哩賀百寶箱」團體課程上課情形………..………..…….56
圖 3-6 復能評估………..…….56
圖 3-7 個別化復能訓練………..…….57
圖 3-8 練習紀錄表範例………..…….57
V
附錄目錄
附錄一 人體試驗委員會同意書……….…….104 附錄二 評估工具……….…….105 附錄三 練習紀錄表………..……115
中文摘要
背景與目的：復能之目的是提高個案日常生活的獨立性，使個案能夠在地老化，
並積極的參與社交活動，綜觀目前的社區據點所安排之預防延緩失能課程設計，
多未因長者的能力不同而有差異化，因此本研究進一步針對行動功能較差的長者 再進行個別化的復能服務，且考量在偏鄉地區醫療資訊的傳遞較不易，為此本研 究設計結合個別化「復能」及「運動訓練」、「認知訓練」、「健康衛教」團體課程 之復能多元介入模式，試圖去了解其在偏鄉社區之成效。
研究方法：在新北市偏鄉6所社區公共托老中心招募輕中度行動不便之長者，以 公托中心為單位採平衡次序法分配，實驗組接受為期 10 週、每週一次 2.5小時 的復能多元介入（包含1.5小時的團體運動認知衛教課程及1小時的個別化復能 訓練），控制組接受 1.5 小時的團體運動認知衛教課程及 1 小時的安慰劑。在介 入前後分別量測行動功能量表（DEMMI）、聖路易大學心智狀態測驗（SLUMS）、 日常生活功能（巴氏量表）、簡易身體功能量表（SPPB）、加拿大職能表現量表
（COPM），並使用Mann-Whitney U檢定、Wilcoxon sign rank檢定等統計方法及 效果量進行成效分析。
結果：實驗組（n=16）經介入後在行動功能、認知功能、日常生活功能、身體功 能等指標皆達到顯著進步（p<0.05），而復能目標的操作能力（p=0.06，ES=0.56）
及滿意程度（p=0.05，ES=0.58）皆達到統計邊緣顯著進步，且有中度的效果量；
對照組（n=12）僅在認知功能、復能目標滿意度有顯著進步（p<0.05），行動功 能則有統計邊緣顯著進步（p=0.05），且有中度的效果量（ES=0.61）。此外，實 驗組在身體功能的表現進步顯著優於對照組，從效果量的解讀上，亦發現實驗組 的行動功能及日常生活功能兩項指標的介入成效大於對照組。
結論：本研究發展結合團體運動認知衛教課程及個別化復能訓練之多元介入模式，
並且驗證對提升偏鄉社區長者身體及認知功能之成效，提供發展偏鄉社區長期照 顧及復能服務之實證。
關鍵字：偏鄉、社區、復能
VII
英文摘要
Background and purpose ： Improving the independence in daily life of community-dwelling older adults with mild disability is important. This study aimed to develop a community-based, multicomponent physical-cognitive training, health education plus an individualized goal-directed reablment intervention (the PCER program), and to investigate its effects for older adults living in remote communities.
Methods: Community-dwelling individuals aged ≥65 years certified as mild-to-moderate functional disability for mobility were recruited from 6 public senior day care centers of remote communities in New Taipei City. Eligible participants were allocated to experimental group (n=16) or control group (n=12). The experimental group received the PCER intervention (including a 1.5-h group-based physical-cognitive training and health education, and a 1-h individualized reablement training), while the control group underweant the same group training course plus a placebo (the PCE program). The intervention was completed weekly for 10 weeks.
The de Morton Mobility Index (DEMMI), Saint Louis Mental Status Examination (SLUMS), Barthel Index (BI), Short Physical Performance Battery (SPPB), and Canadian Occupational Performance Measure (COPM) were assessed before and after the interventions.
Results: The experimental group achieved significant improvement in mobility function, cognitive function, physical function, and functional independence after intervention (p<0.05). The performance score (p=0.06, ES=0.56) and satisfaction score (p=0.05, ES=0.58) of the COPM showed a trend toward stastistical significance with moderate effect. The control group only had significant improvement in cognitive function and satisfaction score of the COPM (p <0.05). The performance score of the COPM showed a trend toward stastistical significance with moderate effect (p=0.05, ES=0.61). In addition, the PCER program was found superior to the PCE program in enhancing the mobility function, physical function, and functional independence.
Conclusions: The current study provides evidence of the effects of the PCE program on function and independence which has implications for development of long-term care and rehablement services in rural communities for older adults with mild disability.
Keywords: Remote area, Community, Reablement
第一章 緒論
在2018年三月底，我國內政部統計資料顯示老年人口已正式突破14%，台 灣進入「高齡社會」，面對逐年增加的高齡人口，政府自2007年起開始實施「長 期照顧十年計畫」，並在2015年通過長期照顧服務法，使其為我國長照發展的重 要根本，在2016年即便是政黨輪替，也持續推動第二次的「長期照顧十年計畫」
（簡稱長照2.0），目標建構一個優質、平價且普及的長照服務體系，除了打造社 區式的整體照顧服務模式，更擴大原先的服務對象及新增服務項目，顯示高齡社 會的來臨，長期照顧已成為國家不容小覷的重要議題。
因都市就業機會多，再加上交通網絡的發達，拉近了鄉村與都市的距離，許 多偏鄉的青壯年選擇都往都市發展，形成「都市化」，因此人口老化的問題，在 偏鄉地區顯得更為嚴重，為因應高齡少子化、人口過於集中都市等問題，2018 年行政院推動「地方創生國家戰略計畫」，根據地方特色發展在地產業，以鼓勵 青年回流，而其中134處鄉鎮區被列為優先推動地區，多數集中於中南部及東部 地區，共計佔了66.5%的國土面積，但人口數卻只有全國11.6%，在這些鄉鎮除 了人口外流嚴重以外，更重要的是新生兒的出生人數趕不上長者凋零的速度，未 來將走向空洞化成為「極限村落」。
除了中南部及東部地區的老化問題，位於臺灣人口最多的縣市─新北市，同 樣也面臨著人口老化的危機，根據內政部的統計通報，在107年3月底我國各縣 市戶籍登記 65 歲以上老年人口，以新北市 51 萬 2122 人次占全國老年人口之
15.46%為全國之最，新北市 29 區中，即有 12 區老年人口比例已超過 14%，為
高齡化社會，更有4個區是超過20%的超高齡社會，分別為平溪、雙溪、坪林和 貢寮，其中平溪更是全國老年人口占該鄉鎮市區總人口比率排名第一名的鄉鎮，
有 28.57%之高，這些區域因地廣人稀的問題，讓偏鄉地區的長照資源設置更是
陷入窘境，因此，如何預防及避免這些大量的高齡人口快速老化為政府需要解決 的當務之急。
隨著長照2.0的推行，服務對象的增加及長期照顧給付與支付基準的修訂，
大大提升了長照市場上的商機，且因應國際間的趨勢走向，國內也開始導入新興 的「復能」觀念，推出「復能多元服務試辦計畫」，因此，除了長照相關服務機 構如雨後春筍般地設立外，各縣市政府亦開始出現因地制宜的創新型服務模式，
這些新興的服務是否具有其價值意義，值得進行深入探討及審視。
本章分為兩小節，將分別說明研究的背景動機、研究目的及操作型定義。
第一節 研究背景與動機
隨著科技的發展、醫療的進步、營養攝取的增加、生活環境的改善等因素，
世界各國的人均壽命都在持續地延長，2019 年世界衛生組織（World Health
Organization，WHO）發表的全球健康統計報告中指出，全球人口平均壽命為72
歲，而我國國民平均壽命更在2018年創下歷年新高紀錄為80.7歲，面對全球人 口老化的危機，該單位在2015年提出的全球老化與健康報告中顯示，2050年世 界人口中 60 歲以上的老人將高達到 20 億，並強調老化導致人的「內在能力」
（Intrinsic capacity）受損或下降，因此除了提升個案的內在能力外，也需藉由提 供各種策略維持或促進其「功能性能力」（functional ability）（衛生福利部，2019）。
長照2.0因應國際趨勢，以提供各種策略提升其「功能性能力」為高齡照護 原則，在2017 年所公告的「長期照顧給付與支付基準」中明訂各項專業服務之 給付項目，當中提及ADL復能照護及 IADL復能照護，將「復能照護」納入，
作為長照的新典範（衛生福利部，2019），政府更在 108年度提出「復能多元服 務試辦計畫」，藉由跨專業的團隊合作，一同解決個案的問題，期望藉由復能服 務增加個案日常生活的獨立性，並維持或促進個案最好的功能表現，以延緩或預 防個案進入機構，進而達到「在地老化」之目的。
偏鄉地區因交通不便、醫療資源缺乏，再加上地廣人稀，因此長照資源相對 分布較少，以新北市為例，偏鄉地區的社福資源皆為個位數，但卻擁有全國老年 人口數最高的鄉鎮，突顯了偏鄉地區的長照議題更不容被忽視，而在這種比例極 為不對等的情況下，地方政府為翻轉偏鄉長照的窘境，在偏鄉地區建構連攜式照 顧據點的創新模式，整合地方衛生所的服務及在地資源，打造以衛生所為中心的 一站式服務，結合鄰近鄉鎮的資源，共同設置失智照護據點、長照管理中心及輔 具資源中心，秉持相互支援、合作共好的精神，落實在地老化之目的。
除了偏鄉地區的資源整合，亦結合民間單位協助解決交通不便的問題及在地 專業人員培訓，但在政策落實上仍需要時間執行，且「復能」的概念及計畫推行
才剛起步，相關研究實證並不多，過去研究多以「復健」作為研究主題，常見的 內容有居家復健或是鎖定特定病徵為研究對象，通常以個人為單位進行復健；目 前傳統社區據點所安排的預防延緩失能課程設計，多未針對能力不同之長者而有 差異化，本研究考量行動功能較差的個案亦有復能的潛能，因此以預防延緩失能 課程為基礎的情形下，針對行動功能較差的長者再進行個別化的復能服務，另外，
在偏鄉地區醫療資訊的傳遞較不易，導致社區長者對於獲得、了解、評判及應用 健康資訊的健康識能不足，為此本研究設計之團體課程除了以預防延緩失能的運 動訓練、認知訓練課程以外，更結合長者常見的日常生活問題，如：睡眠建立、
抗失智飲食、藥物管理、長照資源使用等衛教課程，將健康資訊帶進偏鄉社區，
試圖去了解在偏鄉社區公共托老中心運用此種新型模式的復能多元服務，是否能 夠帶給長者行動功能、身體功能、認知功能及日常生活功能上實質的效益。
第二節 研究目的
本研究深入新北市偏鄉社區的公共托老中心設計一系列的復能多元服務，包 含團體運動認知衛教課程及個別化復能訓練，探究此形式的復能多元服務是否能 夠改善長者其行動功能、認知功能、日常生活功能、以及身體功能之表現，綜合 上述，本研究目的如下：
一、探討復能多元服務介入對行動功能之成效。
二、探究復能多元服務介入對認知功能之成效。
三、了解復能多元服務介入對日常生活功能之成效。
四、探討復能多元服務介入對身體功能表現之成效。
五、探究復能多元服務介入對長者復能目標之成效。
六、探討復能目標成效與各項功能間之相關性。
第三節 操作型定義
本研究藉由復能多元服務的介入，探討對社區長者的功能成效，以下針對各 項功能成效進行操作型定義：
一、復能服務：指針對個案所訂定之復能目標，循序漸進地給予個別化訓練，其 過程稱之為「復能服務」。
二、行動功能：包含在床上及椅子上的活動能力、不使用助行器之靜態、動態平 衡能力及獨立行走能力。
三、認知功能：包含定向感、記憶、專注力及執行能力等功能。
四、日常生活功能：即為自我照顧能力及行動能力，包進食、盥洗、如廁、穿脫 衣物、大小便控制、移位、活動、上下樓梯等能力。
五、身體功能：包含平衡表現、行走速度表現、坐到站的表現等三項能力。
六、復能目標：藉由加拿大職能表現量表確認個案的復能目標，並了解該項目標 之操作能力（Performance）及滿意程度（Satisfaction）。
第二章 文獻探討
本章分六小節，依序從臺灣的長期照護政策發展了解目前政策走向及偏鄉長 照現況後，切入至本研究重點「復能」之定義並整理相關文獻成效做說明，另外 回顧關於運動訓練、認知訓練及結合運動訓練、認知訓練或衛教之綜合多元性訓 練對社區長者成效之研究，並做總結，以作為本研究課程設計之基礎。
第一節 臺灣長期照顧政策發展
隨著人口老化的議題日漸被重視，政府亦制定相關政策及計畫以解決其延伸 的照顧問題，為建立完善的照顧體制，在政策制定的過程中參考各國發展政策，
為追求共同目的─在地老化。
此節分為三個部分，首先將一同了解政策的發展歷程，接著針對現在所執行 的計畫─長照十年計畫2.0做重點說明，並了解目前的偏鄉長照現況，詳述如下。
一、政策發展沿革
受到傳統觀念的影響，對於老人照顧一事一般大眾多認為是家庭責任，在早 期的救濟院中，所收容的對象多以孤苦無依、沒有其他親屬能夠照顧的長者為主，
當家庭結構改變導致照顧人力不足時，大多選擇機構式服務或是外籍人力來取代，
因此，在1980 年通過的老人福利法中所提及的長照服務，僅規範機構式服務，
經1997 年修法，迫使老人福利機構全面合法化，為老人安全多一層把關，然而 除了機構式服務外，在1983 年，仍一群人看見居家式照顧的需求，發起自願性 的居家式服務，由高雄市開始辦理居家老人服務計畫，同年臺北市亦規劃實施，
至1986年間推展至全國(吳玉琴, 2011)，為我國的長期照護邁出成功的一步。
在老人福利法1997年至2007年再次修法的十年間，政府亦推出許多新的嘗 試方案，試圖整合社政、衛政及退輔會體系等資源，建立整合性服務網絡，並試 辦「長期照護管理示範中心」，推動長期照護單一窗口，參考國際趨勢以「在地 老化」作為目標，研擬相關策略，以解決社區失能老人及身心障礙者照顧問題，
多項方案。
嘗試過多元的方案後，在2007年行政院統籌相關單位及政策建議，提出「我 國長期照顧十年計畫─大溫暖社會福利套案之旗艦計畫」同時配合老人福利法的 修法，將長期照顧由家庭責任轉變為國家、社會、家庭一同承擔，提出老人多元 連續服務、在地老化、全人照顧的願景。
於2015 年公布的長期照顧服務法更明確規定了長照服務內容、長照財源、
人員及機構管理、受照護者權益保障、服務發展獎勵措施等，視為我國長期照顧 發展的重要根本大法，整合各類的長照資源，提供更多元、更專業的服務，該法 亦強化了後續的長期照顧十年計畫2.0中所提及的社區整體照顧服務體系，整體 長期照顧政策發展整理如下圖2-1。
資料來源：衛生福利部（2019）
圖2-1 我國長期照顧政策發展軌跡
二、長期照顧十年計畫 2.0 發展重點
2016年臺灣再次政黨輪替，由蔡英文政府執政，上任後便積極重視臺灣的 高齡化問題，檢視長期照顧十年計畫1.0的執行成效，並持續推行長期照顧十年
計畫2.0，目標建構一個優質、平價、普及的長照服務體系，四大發展重點（行
政院, 2020），整理如下：
（一）社區整體照顧ABC模式
建立以社區為基礎的連續服務體系，分為A（社區整合型服務中心）、
B（複合型服務中心）、C（巷弄長照站）三級，由A提供B、C級技術
支援與整合服務面促使 B 級複合型服務中心與 C 級的巷弄長照站普遍 設立(吳肖琪, 2017)，另一方，提供民眾整合且便利的照顧服務，建構健 全的照顧資源網絡，截至 108年 5 月底，全國目前已佈建545 個A 據 點、3439個B據點、2014個C據點，使照顧資源更加普及，落實在地 老化。
（二）擴大服務對象及項目
除長照 1.0中所包含的服務對象以外，在長照2.0將服務對象擴及 至50歲以上的失智症患者、55-64歲失能的平地原住民以及不分年齡層 的失能身心障礙者，因此為因應大幅上升及型態不同的服務人口，服務 項目也隨之增加，包含失智照顧、原民社區整合、小規模多機能、照顧 者服務據點、社區預防照顧、預防/延緩失能，以及延伸出院準備、居 家醫療等服務項目，銜接前端的醫療保健並延伸至後端的安寧照護，打 造一個更完善、更多面向的照顧體系。
（三）服務找得到、容易找
在各縣市成立長期照顧管理中心，提供單一窗口，協助受理申請及 評估，以及擬定照顧計畫，並開設全國性的長照專線 1966，供民眾能 夠獲得即時的諮詢且不因地區不同而受限申請。
（四）新的給付及支付制，量身打造照顧計畫
將原先的 10 項長照服務，整合為「照顧及專業服務」、「交通接送 服務」、「輔具服務及居家無障礙環境改善服務」及「喘息服務」等4類 給付，以包裹式的方式，由照管專員或個案管理師針對個案需求打造照 顧計畫，再由特約服務單位提供服務，新的給付制度打破過去以時計價 的模式，可依照服務內容按次、按日、按時等多元支付方式，改善以往 同工不同酬的情況，進而提高勞動薪資及建立升遷管道，讓長照服務走 向更專業化。
除了打造優質、平價、普及的長照服務體系，更推出一個以人為本的 流程創新計畫─銜接長照 2.0出院準備友善醫院獎勵計畫，結合健保體制 的「出院準備服務」，將長照服務的介入提前至出院前，當有長照需求的 個案即將出院時，由醫院的個案管理師進行評估並連結相關服務，將服務 等待時間由原先14天至21天縮短為1天至7天，讓個案在出院後即能銜 接長照服務，從「評估」、「申請」、「擬定轉介」、「出院」、「取得服務」五 個步驟，給予個案至少包含三項的專業服務項目，把握個案復原的黃金期，
推行「復能多元服務試辦計畫」，將「復能」之概念，正式導入國內政策。
復能照護在長照2.0的專業給付項目中有四碼(衛生福利部, 2018)，分
別是CA01─IADLs復能照護（居家）、CA02─IADLs復能照護（社區）、
CA03─ADL復能照護（居家）、CA04─ADL復能照護（社區），目標為(衛
生福利部, 2018)：
（1） 促使個案盡可能參與執行有意義的活動，提升其自主性及生活品 質。
（2）促進或維持個案之最大功能表現。
（3）減輕照顧者負擔及降低照護支出與成本。
三、偏鄉長照現況
在長照政策地推展過程中，偏鄉地區的推行常因資源短缺及人力不足等問題，
一直是難以突破的困境，本節針對偏鄉地區的定義及了解偏鄉地區的長期照護需 求。
（一）、偏鄉的定義
對於偏鄉的定義，在我國因各部會之業務職責不同，因此偏鄉的標準 並不一致，但多以人口密度或所得等單一條件為主要依據，各部會定義之 統整如表2-1所示。
表2-1 中央各部會偏遠地區定義比較
部會名稱 定義 數量
教育部 由各縣市提報地域位處偏遠且交通不便，
或數位學習不利地區
252
經濟部 近三年平均國民申報綜合所得，取較低之 50%鄉鎮
184
行政院研考會 人口、土地面積、人口密度、交通及山地 鄉/平地鄉之區隔，並依據各部會名單修正
164
行政院農委會 參酌經濟部及各縣市政府提報適用免繳交 回饋金之偏遠地區
103
國家通訊傳播委員會 人口密度低於全國平均人口密度五分之一 81 中央健康保險局 未明確說明定義 35 行政院原民會 以最近醫療或專科診所距離 未定義 資料來源：行政院研究發展考核委員會（2012）-鄉鎮市區數位發展分類研究報告
長期照顧組織體系之中央單位─衛生福利部則是將偏遠地區定義為：
因地理因素、交通不便及人力不足等問題，導致醫療資源缺乏區域，包含 山地、離島及長照資源不足之鄉鎮，全台18個縣市共計88個鄉鎮，如表 2-2所示。
表2-2 衛生福利部偏遠地區一覽表 縣市 鄉 鎮
宜蘭縣 南澳鄉、頭城鎮 （2 ）
新北市 烏來區、石碇區、坪林區、平溪區、雙溪區 （5 ） 桃園縣 復興鄉 （ 1 ）
新竹縣 尖石鄉、五峰鄉 （2 ）
苗栗縣 泰安鄉、南庄鄉、獅潭鄉、後龍鎮、銅鑼鄉 （5 ） 台中市 和平區、大肚區 （ 2 ）
南投縣 信義鄉、仁愛鄉、中寮鄉、集集鎮（4）
彰化縣 永靖鄉、大城鄉、竹塘鄉 （ 3 ） 雲林縣 台西鄉 （ 1 ）
嘉義縣 阿里山鄉、番路鄉、大埔鄉、布袋鎮 （4 ） 台南市 楠西區、南化區、左鎮區、龍崎鄉 （ 4 ）
高雄市
茂林區、桃源區、那瑪夏區、田寮區、六龜區、甲仙區、茄萣區、彌 陀區、鹽埕區 （ 9 ）
屏東縣
三地門鄉、霧臺鄉、瑪家鄉、泰武鄉、來義鄉、春日鄉、獅子鄉、牡 丹鄉、琉球鄉、滿洲鄉 （ 10 ）
台東縣
延平鄉、海端鄉、達仁鄉、金峰鄉、蘭嶼鄉、綠島鄉、鹿野鄉、卑南 鄉、大武鄉、東河鄉、長濱鄉、池上鄉（12）
花蓮縣
秀林鄉、萬榮鄉、卓溪鄉、鳳林鎮、壽豐鄉、光復鄉、瑞穗鄉、富里 鄉（8）
縣市 鄉 鎮 宜蘭縣 南澳鄉、頭城鎮 （2 ）
澎湖縣 馬公市、湖西鄉、白沙鄉、西嶼鄉、望安鄉、七美鄉（6）
金門縣 金城鎮、金湖鎮、金沙鎮、金寧鄉、烈嶼鄉、烏坵鄉（6）
連江縣 南竿鄉、北竿鄉、莒光鄉、東引鄉（4）
資料來源：衛生福利部
本研究範圍─新北市，因部分區域幅員廣闊，且多屬於山區地形，導 致交通不便、距離市區車程耗時，在高齡化及少子化的雙重打擊下，產生 了許多極限村落，2018 年為訓練偏鄉在地長照人員，推動「新北市偏鄉 社區型整合長照服務教育訓練計畫」，其中偏遠地區包含平溪區、雙溪區、
貢寮區、萬里區、金山區、石門區、坪林區、石碇區、深坑區、烏來區、
三芝區、瑞芳區及八里區等13區，從統計資料表2-3可發現，除了原鄉─
烏來區以及較靠近市區的八里區以外，其餘地區的老年人口比例皆高於新 北市整體的數據，顯示這些區域有急迫的長照需求，本研究針對新北市偏 鄉範圍同新北市政府。
資料來源：新北市政府民政局 （2019年8月）
表2-3 新北市偏鄉65歲以上人口統計數據
區別 District
總計（人）
Total
（persons）
平均年齡 Average
Age
65歲以上
人口比例
扶老比 =
（3） / （2） ×100
扶幼比 = （1） / （2）
×100
扶養比 = （（1）+
（3）） / （2） ×100
新北市 4,010,657 41.27 14.05 19.05 16.48 35.53
瑞芳區 39,648 44.43 17.88 24.52 12.60 37.11
深坑區 23,698 42.71 14.24 18.61 12.13 30.74
石碇區 7,635 46.92 21.79 30.79 10.49 41.28
坪林區 6,663 48.47 25.30 37.47 10.62 48.10
三芝區 22,805 44.09 17.58 23.97 12.33 36.30
石門區 11,938 43.23 17.05 23.06 12.13 35.18
八里區 39,192 40.87 12.62 16.62 15.03 31.64
平溪區 4,592 52.25 29.36 45.14 8.64 53.78
雙溪區 8,709 49.55 26.49 39.73 10.25 49.97
貢寮區 12,089 48.08 21.97 30.49 8.28 38.76
金山區 21,470 43.07 16.00 21.43 12.51 33.94
萬里區 21,966 44.65 18.46 25.54 12.83 38.38
烏來區 6,424 39.73 13.65 19.00 20.17 39.17
（二）、偏鄉長照現況
偏鄉地區人力及資源不足，再加上交通不便，以至於對服務資源的建 置一直都是難以突破的困境，部分原住民地區更是存在著文化上的差異及 溝通上的隔閡，在上訴的情形下，長期關注長期照顧發展的國內作家王竹 語（2017），針對偏鄉的照顧需求以人力、資源、法律等三個面向綜觀分 析整體偏鄉地區之長照現況，說明如下：
1、人力
長照2.0服務對象的擴大，導致照顧人力變得供不應求，在車程遠、
交通不便的偏鄉長照產業之人員的投入意願顯得更低，因此政府推廣
「照顧社區化」，以補足原先當地的專業照顧人員不足的問題，培訓在 地專業人員以創造在地就業機會，但訓練上需要時間，亦無法立即滿 足長照上的需求。
2、資源
首先影響偏鄉地區最重要的資源為交通，因交通不便導致醫療資 源無法進駐、長照人員的交通問題亦是一大難題，在偏鄉地區僅有的 醫療資源為當地的衛生所或是少數的小型診所，在資源有限的情況下 甚至許多偏遠地區無法設置服務據點，難以提供連續性的照護需求，
因此，在偏鄉常見的情形即是長者一旦失能，則被迫搬離原先的生活 環境，搬遷至都市接受照顧，難以落實「在地老化」之精神。
再者，長照服務體系之建構是以人口密度為依據，因此在都市地 區設置了林立的據點，反觀偏遠區域則寥寥無幾，但偏遠地區因人口 外流嚴重，多數留在鄉村的人口反而才是需要照顧資源介入的對象，
因此如何在有限的資源下，發揮最大效益，亦是各個偏鄉地區在長照 發展上值得深思的問題。
3、法律
在「長期照顧服務法」及「老人福利法」兩大法律中，皆針對長 照及老福機構有嚴格的設立標準，包含建築物設計、樓地板面積、服 務人數、設施設備等條件，再加上繁文縟節的審核申請手續，即便當 地的有心人士或企業團體有意願投入偏鄉長照產業，也經常被設立條 件所限制而打退堂鼓，然而偏鄉地區多為平樓且地區空曠，能夠方便 疏散，並非皆適用都市標準，因此缺乏因地制宜的法律規範反而侷限 了偏鄉的長照發展空間。
面對偏鄉長照發展的窘境，新北市政府率先推出「醫療長照連攜服務」， 從移動診間、社區復健巡迴巴士到廣設衛生所附設物理治療所等服務的累 積下，進行鄰近社區的資源整合，提供公共衛生、醫療照護、長期照顧以 及跨專業到宅服務等多元服務，在偏鄉的衛生所設置長期照顧管理中心分 站，並導入輔具資源服務，突破以往長照ABC的服務框架，打造All in One 以人為本的全人照顧服務模式，建構偏鄉地區醫療長照一站式的服務（衛 生福利部, 2017；新北市政府衛生局, 2019）。
第二節 復能定義與成效
本節將介紹「復能」一詞之定義及過去相關研究及其成效。
一、「復能」之定義
隨著在地老化的觀念逐漸盛起，以居家或社區為單位的照顧模式亦隨之發展 蓬勃，漸漸地受到人們的重視，復能（reablement）一詞使用於英國、愛爾蘭及 丹麥等國家，而在美國、澳洲、紐西蘭則被稱之為恢復性照顧（restorative care）， 在丹麥文中則以Hverdagsrehabilitering表示，國內亦有每日生活功能自立訓練等 一說詞，儘管命名上的不同，其目的皆是提高個案日常生活的獨立性，使個案能 夠在地老化，並積極的參與社交活動(Tuntland, Aaslund, Espehaug, Forland, &
Kjeken, 2015)，是一種以目標為導向的介入措施，以個案所熟悉的環境作為練習 場域，提升個案認為重要的日常生活活動表現，改善或防止個案的功能衰退 (Tuntland et al., 2014)。
隨著全球高齡化的趨勢，為降低照顧成本以及減少對個案對照顧者的依賴，
善用個案的優勢以復原其日常生活功能已成為長照新興的趨勢(蔡宜蓉, 2017)，
在2000 年初期在英國、紐西蘭及澳洲等地已經開始試辦復能計畫，而這些計畫 成果顯示減少了所需的護理服務或他人協助，更是顯著降低入住機構的可能性以 及提高使用者的滿意度(Ghatorae & Council, 2013; Lewin, Concanen, & Youens, 2016; Tessier, Beaulieu, Mcginn, & Latulippe, 2016)，在2016年的哥本哈根高峰會 的國際會議中「復能」特別被提出討論，旨在讓個案於討論計畫的功能目標時，
能夠一同參與並了解自己的優勢及能力，而非聚焦在做不了的事，因此，復能的 目標在於「賦能使人們找到存在的意義（enable people to be），並做他們看重的 事情」，亦指在有限的「內在能力」下，協助個案將「功能性能力」最大化，並 運用至個案認為重要的事情上(Mishra & Barratt, 2016; 衛生福利部, 2019)，透過 復能的介入幫助服務使用者重新獲得信心，使其具備日常生活中必需技能，以提 高生活獨立性，減少對長期照護的需求(Sims-Gould, Tong, Wallis-Mayer, & Ashe,
2017)，我國的復能意識自此開始導入，政府搭上長照2.0中出院準備服務的順風 車，開始推行「復能多元服務試辦計畫」，該計畫將於第三點詳述。
復能的雙重目的為減少對服務的需求，同時幫助個案保持或恢復其獨立性並 提高其生活品質(Lewin et al., 2013)，由於問題的複雜性，因此復能的介入多由跨 專業團隊為個案量身訂製密集的短期計畫，團隊成員通常有物理治療師、職能治 療師、社工人員、照顧服務員及護理人員等專業人員所組成，介入措施包含復能 訓練、家庭改造、任務重新設計、自我照顧教育、跌倒預防、營養等(Sims-Gould et al., 2017)，從上述可得知復能的執行多在個案熟悉的場域進行，尤以「居家」
更為常見的介入場域，因此 Cochrane 等人為針對居家復能的有效性進行系統性 回顧，訂定了五項基本的介入措施標準(Cochrane et al., 2013; Lewin et al., 2016)：
（一） 參與者必須確定需要正式的護理和支持，或是有功能下降的風險
（二）介入必須有時間限制（通常為6-12週）及密集性（如：多次的家訪）
（三） 介入必須在長者家中進行
（四） 介入必須注重最大化獨立性
（五） 介入必須以人為本，且以目標導向
二、復能訓練對社區長者之成效
透過上節對於復能概念的說明中可發現，復能的執行多以居家為場域，甚至 進入家中進行家庭環境改造，因此國外針對復能的相關研究，多以居住在社區內 在居家接受復能為主，而因應我國以社區為基礎的照顧模式，長照2.0中的復能 服務，除了居家復能外，更提出「社區復能」的概念─係指失能長者至長照社區 機構（如：日間照顧中心或家庭托顧），接受專業人員提供一對一的復能專業指 導及服務，目的在於鼓勵個案走出居家至社區中，並依照個案及社會參與需求，
提供跨場域（居家及社區）的訓練，藉以提升日常生活能力，但復能概念正在興 起中，因此目前國內在居家及社區所進行的研究多以「復健」為主，下段將透過 國內外的文獻以了解過去相關研究的執行成效。
紐西蘭在復能的推廣上已行之有年，且發展出一套目的在於提升長者獨立性 和康復的服務模式（Assessment of services promoting independence and recovery in elders, ASPIRE）(M. Parsons et al., 2006)，此模式並沒有限定復能服務的介入時 間，而是定期追蹤復能組及常規護理組隨著時間的推移是否有所差異。一篇以居 住在社區的長者為研究對象，採用隨機對照試驗（randomised controlled trial, RCT）
的方式將186名使用居家服務的長者隨機分派至復能組（n=93）及一般常規護理 組（n=93），主要的結果指標使用 SF36 了解其生活品質之變化，次要結果則是 使用Nottingham Extended Activities of Daily Living、計時起走、自我掌控信念量 表（Mastery scale）、Duke Social Support Index（DSSI）等量表，評估長者的身體、
心理及社會支持，並在基線及第四個月及第七個月時進行評估，結果顯示復能組 在第七個月時SF36具有統計學上的顯著差異（mean difference= 3.8, 95% CI= -0.0 to 7.7, P= 0.05），但隨著時間的推移其他方面並無顯著變化(King, Parsons, Robinson, & Jörgensen, 2012)。
另一篇紐西蘭的研究，將205位65歲以上居住在社區的長者隨機分派至復 能組及一般常規護理組，排除嚴重認知功能障礙及有入住機構的高風險群或有看
護的個案，採用簡短身體功能量表（SPPB）及DSSI量表量化其身體功能及社會 支持度，並以Towards Achieving Realistic Goals in Elders Tool （TARGET）為目 標設定工具，評估後個別化訂定長期目標及必要的短期目標，形成目標階梯，適 時調整介入內容以支持長者實現其目標，研究結果顯示在整體 SPPB 的分數值
（F=8.30, P=0.003）和SPPB步態速度（F=3.74, P=0.002），復能組的身體功能隨 著時間的推移平均增加幅度大於常規護理組，在社會支持度的部分，隨著時間的 推移，兩組在DSSI的分數（F = 2.58, P =0.09）上並沒有隨之增加(J. G. M. Parsons, Sheridan, Rouse, Robinson, & Connolly, 2013)。上述兩篇紐西蘭的研究證實了復能 服務能夠帶給長者身體功能上的改善，但在社會支持度上的成效有限。
在澳洲一項追蹤兩年的隨機對照試驗中，以尋求政府資助的家庭和社區護理
（home and community care programme, HACC）服務的750名65歲以上會說英 文，且有持續性日常生活活動困難及沒有認知功能或絕症之診斷的個案，進行家 庭獨立計畫（Home Independence Program, HIP），目的在於減少個案對持續服務 的需求，為測試其計畫的有效性，研究採隨機分配長者接受 HIP 服務或標準的 HACC服務，參加HIP組別者進行12週的介入或以達到目標為止，透過在後續 追蹤的3個月（OR= 0.18, 95% CI= 0.13–0.26, P < 0.001）及12個月（OR= 0.22, 95%
CI=0.15–0.32, P < 0.001）的結果，顯示HIP組需要持續進行個人護理的可能性大 大降低; (Lewin et al., 2013)，同一試驗所發表的另一篇文獻中亦說明復能服務的 介入減少了回急性醫療及無預期住院的可能性 （OR= 0.69, 95% CI= 0.50–0.94）， 且更明確的指出使用復能服務的整體家庭照顧費用大大降低了0.83倍（95% CI=
0.72-0.96），整體照顧時間也大幅縮短（mean [SD]= 117.3 [129.4] vs. 191.2 [230.4]）
（Lewin, Allan, Patterson, Knuiman, Boldy, & Hendrie, 2014），由此可知，復能服 務可以減少對家庭照顧及醫療保健服務之需求。
另外，挪威針對居住在社區功能下降的長者進行了一項以平行設計的隨機對 照實驗，實驗組提供復能服務，而對照組則是一般標準治療，對象則是 18歲以 上能夠以挪威與溝通且有功能下降的情形，並排除已安置於機構，及罹患絕症或
認知功能衰退之個案，總計 61 名參與者，使用加拿大職能表現測驗（Canadian Occupational Performance Measure, COPM）評估自我感覺表現及對日常活動表現 之滿意度，並測量身體功能及與健康相關的生活品質。實驗組介入為期 10週的 復能服務，一般標準治療的對照組在研究過程中則持續進行介入，在研究進行的 基線、3個月及9個月時評估，結果顯示在3個月後，兩組COPM活動表現得分 的平均差異為1.5分（95 % CI= 0.3-2.8, p= 0.02），滿意度得分無顯著差異；9個 月後兩組在活動表現部分的平均差異為1.4分（95 % CI= 0.2-2.7, p= 0.03），滿意 度得分的平均差異為1.4分（95 % CI= 0.4-2.7, p= 0.03）；活動表現的整體療效平 均差異為1.5分（95 % CI= 0.4-2.6, p= 0.01），滿意度的整體療效平均差異為1.2 分（95 % CI= 0.1-2.3, p= 0.04），兩者皆具有中度至高度的效果值（Effect size=
0.7-0.9），此研究結果顯示復能服務能夠帶來更好的日常活動表現和滿意度 (Tuntland et al., 2015)。
我國在推動長照1.0時，即推出居家復健治療服務，但限制了使用次數及頻 率，服務成效上亦即受限，因此過去研究的個案來源多透過照顧管理中心轉介，
在2011年的一篇前驅性研究，接收85位準備接受居家復健的長者，由醫院治療 師排定每週治療次數，以每次50分鐘的時間原則，再由5位物理治療師使用居 家復健評估量表評估長者日常生活功能狀況及進行復健治療，結果顯示 85位個 案平均接受居家物理治療僅4.54 ± 2.35次，治療頻率為每週1次，居家復健評估 量表分數的總分由53.60 ± 23.77分，經居家復健治療後，總分進步為56.01 ± 21.01 分，顯示居家物理治療有改善個案居家功能活動的效果(張文典, 楊雯如, 莊文玲,
& 黎秉東, 2011)；另一篇為探討團隊居家復健針對長照個案的成效如何，收取
19 位個案進行每週一次，持續 6個月的介入，並進行 3 次日常生活功能評估，
結果顯示經過3個月及6個月的介入，巴氏量表的分數從基線的42.11±27.90提 高到 46.32±29.67 及 51.58±30.42(高木榮, 邱惠慈, 孟乃欣, 羅瑞寬, & 蔡美文, 2002)，由此可知，居家復健的介入能夠有效提升長照個案的日常生活功能。
而在社區以團體方式進行的相關研究，過去多以「復健運動」或是專業的治 療方式為介入方案，且對象多鎖定患有特定病徵之個案。一篇在花蓮社區活動中 心所進行的研究，針對患有骨關節炎與中風長者為對象，藉由復健科醫師每 6 週一次一小時的診察、衛教諮詢，再搭配物理治療師每週一次，每次約3小時的 復健運動，為期8個月的介入，其內容設計以改善關節活動度、柔軟度、平衡能 力及功能活動為主，研究收集骨關節炎組20位、中風組11位，共計32位社區 長者參與，巴氏量表的評估在骨關節炎組介入前後變化並無顯著差異，在中風組 部份雖有明顯進步但仍未達到統計差異（p=0.063），身體功能的部分在功能性前 伸、身體柔軟度、主動性關節活動度三者在介入前後表現上均達到顯著進步，兩 組在走路功能表現上則無顯著不同，在中風病人姿勢評估量表部份僅神經組有顯 著改善，骨科組則無統計上的差異。整體而言，復健運動於兩組老人進步的表現 上，以主動性關節活動度與中風病人姿勢評估量表部份在中風組老人的改善幅度 明顯多於骨關節炎組老人。由該研究可知，藉由復健團隊持續性的介入，對於社 區骨關節炎及中風長者在身體功能上有顯著的改善效果(陳家慶 et al., 2010)。
另一篇採用短期的物理治療介入社區關懷據點的研究，收集 52位長者，將 其分為實驗組（n=27）及對照組（n=25），實驗組及對照組皆參與每週兩次、每 次3小時的社區關懷據點所安排的活動，其中實驗組兩次的活動，將有一次由物 理治療師帶領長者進行復健運動與衛教課程，3個月介入後，兩組老人在簡短身 體功能量表、功能性前伸、左右腳單腳站立時間、計時起走測試、及 10公尺走 路測試等項目有時間與組別的交互作用，實驗組改善幅度均較對照組大且達顯著 差異（p<0.05），對照組則僅在計時起走測試有顯著進步（p<0.05）。因此，可得 知短期的物理治療在社區的介入對於老人體能活動表現、平衡與走路能力均有所 助益(張棋興 et al., 2013)。
經由以上不同國家針對復能服務的相關研究，我們可以得知復能（或復健）
服務可以提升長者的日常生活表現及自覺滿意度，儘管在身體功能方面各個研究 結果顯示並不一致，但整體而言身體功能的改善能夠促使長者自信心的增加，提
高願意參與社會活動的動力，當長者有足夠的獨立性時，能夠減少對家庭照顧的 依賴，進而降低家庭照顧費用之開銷及醫療服務之需求。然而，過去復能服務的 研究，多以居家為主，且國內的研究也多以「復健運動」為介入方案，目前的相 關研究鮮少在社區（居家以外）所進行，且同時介入團體課程（包含運動訓練、
認知訓練及健康衛教課程）及個別化的復能訓練，因此激發出本研究之動機。
第三節 運動訓練對社區長者之成效
為因應高齡化的衝擊，我國於2005年開始推動「臺灣健康社區六星計畫」， 其中鼓勵地方設置「社區照顧關懷據點」即為該計畫之重點項目，針對社區需要 服務之民眾提供關懷訪視、電話問安、諮詢、轉介服務、餐飲服務及健康促進活 動等，利用社區活動中心或廟宇等場所，進行規律性的動態或靜態健康促進活動，
期望達到「在地老化」的目標(張棋興 et al., 2013)，預防及延緩其失能狀態的發 生。
隨著年紀的增長，對於肌力、肌耐力、關節活動度、平衡感、敏捷性等能力 也會因此而衰退，造成日常生活無法自理，甚至達到失能的狀態(方怡堯, 張少熙,
& 何信弘, 2015)，美國運動醫學會（American College of Sports Medicine, ACSM）
呼籲高齡者應為了預防疾病、延緩老化或失能而進行運動，健康者需更進一步維 持或增加運動強度，尤其以心肺耐力、柔軟度、肌力、肌耐力運動為重(蔡富任, 2019)，研究亦指出運動訓練能夠延緩身體功能的衰退(Castell et al., 2019)，且能 夠維持其生活品質，而在近幾年多元性運動（multi-component exercise）訓練逐 漸被受到重視，其運動課程設計包含心肺耐力、肌力、敏捷性、動態平衡、靜態 平衡、柔軟度等多面向，因此能夠有效延緩老化速度、維持功能性體適能，促進 健康生活型態並提升生活品質，更可作為長者從事日常活動之重要參考依據(徐 曉璐 & 李麗晶, 2014)。鑒於多元性運動之優點不勝枚舉，本研究所設計之團體 課程故採用多元性運動，帶給長者全方位的身體功能訓練。
過去國內外針對社區長者進行健康促進活動或多元性運動的研究已相當豐 富，國外的部分，針對65歲以上的女性長者，進行12週每週2次、每次2小時 的運動訓練，顯著改善下肢肌力及敏捷性(Z.-B. Cao, Maeda, Shima, Kurata, &
Nishizono, 2007)；而另一篇針對75歲以上的肌少症女性長者，進行為期3個月
每週2次1小時的多元性運動訓練計畫，搭配營養（胺基酸）的補充，能夠有效 地改善膝伸直肌力、增強腿部肌肉力量及質量，更提升步行速度(Kim et al., 2012)；
一群平均年齡80歲的社區長者，進行8週每週2次1小時的小組運動課程，即 顯著改善上肢肌力、下肢肌力、平衡的能力(Cho, Mohamed, White, Singh-Carlson,
& Krishnan, 2018)；一項準實驗研究針對居住在社區的長者，進行為期26週每週
兩次1小時的多元性運動訓練，結果顯示在平衡能力、最快步行速度、步態穩定 性、衰弱程度皆得到了顯著改善(Oliveira Gonçalves et al., 2019)，綜合上述國外相 關研究整理如下表2-4所示。
表2-4國外運動訓練介入社區長者之成效研究一覽表
作者（年） 樣本數 介入方式 介入劑量 成效評量 結果
Cao 等 人
（2007）
20 名健康社區老年 婦女
有氧鍛煉、平衡活動、協調 鍛煉、力量訓練和步行訓 練、伸展運動、平衡球、帶 槓鈴運動的踏板、迷你跨欄 步行、之字形步法、泳池步 行、普通步行和坐立運動
每週2次2小時，共計 12週
評估時間：介入前後 評估內容：
下肢肌力：30秒椅子坐站
靜態平衡：單腳站立（紀錄 最長至120秒）
行走速度：10公尺計時（前 後增加2公尺的緩衝區域）
10公尺障礙行走
全 身 性 反 應 時 間 ： 使 用 TKK-126b系統
靈活性：坐姿體前彎
下肢力量顯著提高了 13.5
％，同時伴隨著10 m障礙 物行走時間和全身反應時 間的顯著減少，靜態平衡和 靈活性沒有顯著差異。
Kim 等人
（2012）
155名 75歲以上患 有肌少症之女性 隨機分為四組
運 動+胺 基 酸 補充：38人
運動：39人
5分鐘的熱身、30分鐘的強 化運動（椅子坐式練習、腳 踝負重訓練、彈力帶）、20 分鐘的平衡和步態訓練以 及5分鐘的緩和運動
運動組進行每週2 次，每次1小時的 綜合訓練計畫
胺 基 酸 組 每 日 2 次攝入 3g 的胺基 酸
評估時間：介入前後 評估內容：
肌肉質量：使用BIA儀器測 量身體成分
功能性體適能：
1. 膝伸直肌力
運動和營養（胺基酸）一起 介入可以有效增強肌肉力 量、質量並改善膝伸直肌力 及提升步行速度。
胺基酸補充：
39人
衛教：39人
為期3個月 2.最大步行速度
Cho 等 人
（2018）
53名健康社區長者 熱身運動、平衡及感覺訓 練、動態平衡、上下肢肌力 訓練、長者衛教課程（家庭 安全性、解決視力問題的重 要性、鞋子適合性、正確使 用輔具、藥物管理、如何從 地板上站起來練習等）
每週 2 次，每次 1 小 時，為期8週
評估時間：介入前後 評估內容：
平 衡 測 試 ： Fullerton Advanced Balance（FAB）
肌肉力量：長者功能性體適 能Senior Fitness Test（SFT）
多元性運動有效改善了健 康老年人的平衡並增強了 肌肉力量，強調了向健康的 老年人提供預防跌倒介入 的重要性。
Oliveira等 人（2019）
436名社區長者 阻力，平衡/本體感覺，協 調性，柔軟度運動加上短暫 的步態（即有氧運動）
每週2次，1次1小時，
為期6個月
評估時間：介入前後5天 評估內容：
平衡測試：單腳站立測試
肌力測試：五次坐站
步行速度測試：3 公尺計時
（前後增加1公尺的緩衝區 域）
起身行走測試：3公尺繞行
執行能力：TUG認知測驗
平衡能力、最快步行速度、
步態穩定性、衰弱程度皆得 到了顯著改善
近幾年，國內亦有不少在社區介入多元性運動之相關研究，一篇針對 65歲 以上社區長者，進行16 週中低強度的多元性運動介入，結果顯示多元性運動可 以 提 升 壽 命 預 測 指 標 硫 鹽 化 脫 氫 異 雄 固 酮 （Dehydroepiandrosterone sulfate, DHEA-S），同時減少其他與慢性疾病有關之危險因子，如空腹血糖、血壓和血 脂濃度(李若屏, 黃奕仁, 陳慕聰, 李毓國, & 方進隆, 2008);另一篇收集來至台北 市及高屏地區兩個區域參與社區據點之長者，進行每週2次，每次2小時共計4 小時的多元性運動訓練課程，經過10 週的訓練後在下肢肌力、心肺耐力、動態 平衡、靜態平衡、柔軟度皆有顯著進步，城鄉社區長者組間分析則無顯著差異(李 幸穎, 孫嘉宏, & 林陳涌, 2015)；另一篇經由健康服務中心審核後招募90位社區 長者進行12週，每週2次、每次120分鐘的多元性運動，結果顯示在上下肢肌 力、敏捷性、心肺耐力皆有顯著進步(方怡堯 et al., 2015)；一篇以輕度認知功能 障礙的長者為研究對象，進行為期8週、每週1次90分鐘的多元性運動課程和 兩次的居家自主運動，顯著改善下肢肌力及心肺耐力，認知功能更有提升的趨勢
(謝瓊儀 & 王秀華, 2017)，綜合上述文獻統整如下表2-5所示。
表2-5國內運動訓練介入社區長者之成效研究一覽表
作者（年） 樣本數 介入方式 介入劑量 成效評量 結果
李 若 屏 等 人
（2008）
24位65歲以 上社區長者
伸展運動、肌力訓練、
動態平衡運動、心肺耐 力訓練
16週
並 未 詳 細 說 明 介 入頻率及次數
評估時間：介入前後 評估內容：
空腹胰島素
壽命預測指標： DHEA-S
代謝適能指標；葡萄糖耐受度、
胰島素敏感度、血 壓、血脂和 可體松濃度
運動訓練介入可提升壽命預測
指標DHEA-S，且降低與慢性疾
病有關之危險因子如血糖、血壓 和血脂，因此有助於因老化引致 之代謝失調
李 幸 穎 等 人
（2015）
118位社區長
者
伸展運動、心肺適能、
肌力與耐力、平衡與協 調與敏捷力
每週2 次，每次 2 小時，持續10週
評估時間：介入前後 評估內容：
上肢柔軟度：抓背測驗
下肢柔軟度：坐姿體前彎
下肢肌力：30秒坐站
心肺適能：2分鐘踏步
敏捷性及平衡動態：2.44公尺繞 物檢測、富田踏步測試
多元性運動訓練對社區老人在 提升身體功能及動靜態平衡能 力，除了閉眼左側單腳站立之 外，大部分測試項目均有顯著進 步。比較城鄉組別間的進步差異 並不顯著，這表示無論城鄉區域 的差異，多元性運動訓練均適用 於社區老人。
方 怡 堯 等 人
（2015）
90 位社區長
者
有氧訓練、阻力運動訓 練、柔軟度運動、平衡 訓練
每週2 次、每次 2 小時，共計12週
評估時間：介入前後
評估內容：功能性體適能─手臂彎 舉、坐姿起立、抓背測驗、椅子坐姿 前彎、2.44公尺繞物檢測及2分鐘原 地踏步
多元性運動訓練，可顯著提升社 區高齡者功能性體適能，而無多 元性運動訓練介入會導致社區 高齡者功能性體適能顯著退步。
謝瓊儀&王秀華
（2017）
20 位輕度認
知 功 能 障 礙 的高齡者
動態有氧暖身、認知課 程活動、小抗力球運 動、緩和伸展
每週 1 次 90 分 鐘，為期8週
評估時間：介入前後 評估內容：
認 知 功 能 ： 簡 易 心 智 量 表
（MMSE）
功能性體適能：上肢柔軟度、下 肢柔軟度、上肢肌力、下肢 肌 力、敏捷與動態平衡、心肺耐 力、握力
實驗組在下肢肌力、心肺耐力皆 達顯著進步；認知功能整體分數 值與各向度分數值皆有提升趨 勢，但未達顯著差異。
Bherer(2013)等學者針對運動訓練對認知功能的影響進行文獻回顧，發現研 究結果共同顯示運動訓練可預防因年齡而導致認知功能下降及神經退化性疾病，
國內學者林佩欣(2017)統整運動訓練針對不同認知程度長者的實證結果分別為：
一、正常智能者：海馬迴體積增加、最大攝氧量上升、腦源性神經滋養因子增加、
記憶力表現提升、降低罹患失智症的風險；二、輕度認知障礙及輕度失智症者：
執行功能上升、注意力增加、簡易心智量表分數提升、工作記憶增加、降低惡化 成失智症的風險；三、中重度失智症者：心理（精神）及行為上的益處、改善少 部分認知功能（執行功能、溝通）、改善活動力、平衡、肌力、步態、行走速度、
睡眠、躁動、情緒等，由此可知運動訓練針對不同認知程度之長者皆有實質上的 幫助。
透過上述國內外的文獻，可以了解運動訓練對長者的重要性，透過多元性運 動設計的相關研究亦證實能夠提升社區長者功能性體適能，增加肌肉力量及平衡 的訓練能夠減少跌倒發生之頻率，且可預防因老化引致之代謝失調進而延長壽命，
更能夠預防認知功能的下降，降低罹患失智症的風險，因此，本研究之復能多元 服務納入多元性運動於團體課程的設計，另外，由於研究介入區域為偏鄉，在交 通及人力成本上皆須考量，故經評估後將運動頻率設定為每週1次，每次1小時 的多元性運動課程，共計10週。
第四節 認知訓練對社區長者之成效
隨著高齡化的發展趨勢，失智症的比率更是以驚人的速度成長，依據臺灣失 智症流行病學調查結果及內政部107年12月底的人口統計資料估算，65歲以上
老人共計 3,433,517 人，佔總人口數的 14.56%，其中患有輕微認知障礙者有
626,026人，確診為失智症有 269,725 人，意味著 65 歲以上老人每12 位即有 1
位失智症患者，而年紀越大其盛行率越高，每隔五歲盛行率即有倍增的趨勢，80 歲以上的老人5位中即有1位失智症患者（台灣失智症協會, 2019）。
美國失智症協會（Alzheimer’s Association）提出失智症十大警訊為：一、記 憶減退影響到生活和工作；二、無法勝任原本熟悉的事物；三、言語表達出現問 題；四、喪失對時間、地點的概念；五、判斷力變差、警覺性降低；六、抽象思 考出現困難；七、東西擺放錯亂；八、行為與情緒出現改變；九、個性改變；十、
活動及開創力喪失，藉此期望能夠即早發現並進行診斷及治療，因此預防認知功 能的衰退極為重要，適當的身體活動能使生理與心理活化，並同時刺激腦部運作 提升思維與新事物的吸收，以達到預防及延緩認知功能的退化、改善身體功能、
減少憂鬱等負向情緒及精神行為問題(黃千盈, 徐文俊, 李佳琳, & 邱逸榛, 2011)。
輕度認知功能障礙（Mild Cognitive Impairment, MCI），是一個介於正常的認 知功能及輕度失智症之間的一種過渡階段，雖然有少部分的患者會由 MCI 回復 到正常的認知功能，但就大部分的患者而言，這是一個會退化到失智症的高危險 群(王培寧, 林克能, & 劉秀枝, 2012)。1999年Petersen等人提出輕度認知障礙的 診斷標準：一、患者或家屬發覺記憶力減退的情形；二、記憶力測驗明顯較同年 齡層及同教育程度者差；三、其他大腦認知功能（如定向立、判斷力、空間感、
執行力）皆正常；四、日常生活及工作能力不受影響，尚未達到失智症之診斷(王 培寧 et al., 2012; 莊閔妃 & 辛袷隆, 2006)，因此MCI患者在執行日常生活活動 時，可能因受到認知功能的改變而有所變化，進而影響其生活品質(李叔穎, 2013)，
倘若能在此階段即進行認知訓練，將有助於延緩退化至失智症的可能。
認知訓練是指任何針對改善認知功能且非使用藥物介入的措施，一般而言，
認知訓練的介入側重於特定領域，如、注意力及問題解決能力，而日常生活功能
（ADL）、工具性日常生活能力（IADL）、記憶社交技能和行為障礙亦可作為介 入之目標，常見的認知訓練策略分為「補償性」及「恢復性」，補償性策略透過 執行內在的認知改變及外部的環境提示來彌補認知缺陷，而恢復性策略則試圖改 善特定領域的功能，以恢復至原先的狀態，儘管方法不同，但同樣適用於失智症 患者(Sitzer, Twamley, & Jeste, 2006)，其操作具有三大原則：一、可針對單一或數 個認知面向進行訓練；二、反覆練習受訓練之認知任務；三、練習的內容是有不 同難易度等，介入對象多為認知功能正常或是輕至中度的認知障礙患者，目的在 於提高個人特定的認知功能面向或是一般性認知功能(曾建寧, 2014)。
認知訓練的研究多以記憶訓練（memory training）、推理訓練（reasoning training）及速度訓練（speed of processing training）等三種訓練最為常見(曾建寧, 2014)，各項訓練設計內容說明如下(賴瑞婷 & 林麗嬋, 2003)：
一、記憶訓練：運用Bandura之自我效能（slef-efficacy）理論的操作技巧，
掌 握 賦 予 意 義 （meaningfulness）、 組 織 化 （organization）、 視 覺
（visualization）想像力、關聯（association）能力等四大基本原則，設 計訓練內容以增強日常生活認知實務操作能力，常見的活動設計如：利 用影像視覺想像關聯項目等。
二、推理訓練：利用連續之線性思考模式，強調問題解決能力訓練，常見的 活動設計包括辨認一系列的字母或數字，或理解日常生活活動型態等活 動。
三、速度訓練：強調增進視覺搜尋速度及執行一個或更多注意力任務的速度 訓練，訓練方式有以電腦螢幕鑑定刺激源，並定位週邊視覺之目標物，
以及經由刺激源來增加視覺轉移力，漸進式增加訓練難度，例如縮短刺 激期間、擴大目標物之定位等，以增強長者的反應能力。
Reijnders等學者蒐集了2007年8月至2012年2月間27篇在健康長者（21 篇）及 MCI 患者（6 篇）中介入認知訓練的隨機對照試驗以及 8 篇臨床試驗，
研究總介入時間由3小時至630小時，儘管不同研究所使用的認知訓練方式差異 性大，有：配合電腦系統進行認知訓練、分類跨度任務的培訓、自適應認知訓練
（Plasticity-based Adaptive Cognitive Training, IMPACT）、記憶訓練、精神刺 激活動、注意力及執行功能練習等，結果證實認知訓練可以有效改善長者認知功 能的記憶表現、執行能力、處理速度、注意力、主觀認知表現等問題(Reijnders, van Heugten, & van Boxtel, 2013)。
過去已有許多針對社區健康長者及 MCI 或是失智症進行認知訓練介入的相 關研究。在健康長者的部分，一篇在英國進行的大型認知訓練介入研究，收取了 2832 位居住在社區或老年中心的長者，並隨機將長者分派記憶力訓練組、推理 訓練組、速度訓練組及對照組，進行為期 5-6 週共計 10次 60-75 分鐘的課程，
並持續追蹤了兩年，結果顯示每項介入措施均提高了個案的認知功能，且效果能 夠延長至兩年(Ball et al., 2002)；另一篇在社區針對45名長者進行的研究，使用 位置記憶法（Method of Loci, MoL）進行8週、每週1次1小時的訓練，結果在 單字識別及來源記憶的測試中有顯著的進步(Engvig et al., 2010)；另一篇研究在 社區，將182位長者隨機分派至實驗訓練組、主動控制的對照組及不做任何介入 的對照組，使用電腦進行速度訓練及記憶力訓練，為期 8-10 週，結果實驗組增 強了記憶功能，且效果持續了3個月，而其餘兩組則無明顯變化(Mahncke et al., 2006)。
在 MCI 的認知訓練部分，一篇研究針對 100 名 55 歲以上居住在社區符合
Petersen標準的MCI患者，將其隨機分派至4組，進行每週2次，每次45分鐘，
共計45 次的訓練，結果顯示電腦認知訓練加伸展運動可以減輕記憶力下降，在 執行能力、注意力及速度訓練上則無顯著差異(Fiatarone Singh et al., 2014)；另一 篇研究為了解認知訓練對 MCI 患者的療效及對腦源性神經營養因子（serum brain-derived neurotrophic factor, BDNF）的介入作用，將224名50歲以上居住在
社區符合 Petersen 標準的 MCI 患者分為小組或居家兩種方式進行多元性認知訓 練後分為小組或居家兩種方式進行多元性認知訓練後，結果不論是以小組形式或 是居家方 式進行認 知 訓練在 Alzheimer's Disease Assessment Scale-Cognitive
subscale （ADAS-Cog）的評估上皆改善了認知功能，且介入的好處能夠持續 6
個月，此外，BDNF 的增加與 GCI 組 ADAS-Cog 和 Multifactorial Metamemory Questionnaire （MMQ）-Strategy subscale的改善顯著相關，與HCI組ADAS-Cog 和執行功能得分的改善顯著相關，顯示針對 MCI 的認知介入可以使大腦可塑性 增強(Jeong et al., 2016)；在香港一篇針對MCI長者進行的研究，將555名長者隨 機分派至4組：體育組、認知組、認知運動組及社會組，進行每週3次，每次1 小時，為期12 個月的課程訓練，結果雖然在日常生活功能上並沒有變化，但發 現隨著時間的推移認知功能的得分有所改善(Lam, Chan, Leung, Fung, & Leung,
2015)。綜合上述認知訓練介入於社區長者的相關研究，統整如下表2-6所示。
