第二章 文獻探討
第四節 認知訓練對社區長者之成效
隨著高齡化的發展趨勢，失智症的比率更是以驚人的速度成長，依據臺灣失 智症流行病學調查結果及內政部107年12月底的人口統計資料估算，65歲以上
老人共計 3,433,517 人，佔總人口數的 14.56%，其中患有輕微認知障礙者有
626,026人，確診為失智症有 269,725 人，意味著 65 歲以上老人每12 位即有 1
位失智症患者，而年紀越大其盛行率越高，每隔五歲盛行率即有倍增的趨勢，80 歲以上的老人5位中即有1位失智症患者（台灣失智症協會, 2019）。
美國失智症協會（Alzheimer’s Association）提出失智症十大警訊為：一、記 憶減退影響到生活和工作；二、無法勝任原本熟悉的事物；三、言語表達出現問 題；四、喪失對時間、地點的概念；五、判斷力變差、警覺性降低；六、抽象思 考出現困難；七、東西擺放錯亂；八、行為與情緒出現改變；九、個性改變；十、
活動及開創力喪失，藉此期望能夠即早發現並進行診斷及治療，因此預防認知功 能的衰退極為重要，適當的身體活動能使生理與心理活化，並同時刺激腦部運作 提升思維與新事物的吸收，以達到預防及延緩認知功能的退化、改善身體功能、
減少憂鬱等負向情緒及精神行為問題(黃千盈, 徐文俊, 李佳琳, & 邱逸榛, 2011)。
輕度認知功能障礙（Mild Cognitive Impairment, MCI），是一個介於正常的認 知功能及輕度失智症之間的一種過渡階段，雖然有少部分的患者會由 MCI 回復 到正常的認知功能，但就大部分的患者而言，這是一個會退化到失智症的高危險 群(王培寧, 林克能, & 劉秀枝, 2012)。1999年Petersen等人提出輕度認知障礙的 診斷標準：一、患者或家屬發覺記憶力減退的情形；二、記憶力測驗明顯較同年 齡層及同教育程度者差；三、其他大腦認知功能（如定向立、判斷力、空間感、
執行力）皆正常；四、日常生活及工作能力不受影響，尚未達到失智症之診斷(王 培寧 et al., 2012; 莊閔妃 & 辛袷隆, 2006)，因此MCI患者在執行日常生活活動 時，可能因受到認知功能的改變而有所變化，進而影響其生活品質(李叔穎, 2013)，
倘若能在此階段即進行認知訓練，將有助於延緩退化至失智症的可能。
認知訓練是指任何針對改善認知功能且非使用藥物介入的措施，一般而言，
認知訓練的介入側重於特定領域，如、注意力及問題解決能力，而日常生活功能
（ADL）、工具性日常生活能力（IADL）、記憶社交技能和行為障礙亦可作為介 入之目標，常見的認知訓練策略分為「補償性」及「恢復性」，補償性策略透過 執行內在的認知改變及外部的環境提示來彌補認知缺陷，而恢復性策略則試圖改 善特定領域的功能，以恢復至原先的狀態，儘管方法不同，但同樣適用於失智症 患者(Sitzer, Twamley, & Jeste, 2006)，其操作具有三大原則：一、可針對單一或數 個認知面向進行訓練；二、反覆練習受訓練之認知任務；三、練習的內容是有不 同難易度等，介入對象多為認知功能正常或是輕至中度的認知障礙患者，目的在 於提高個人特定的認知功能面向或是一般性認知功能(曾建寧, 2014)。
認知訓練的研究多以記憶訓練（memory training）、推理訓練（reasoning training）及速度訓練（speed of processing training）等三種訓練最為常見(曾建寧, 2014)，各項訓練設計內容說明如下(賴瑞婷 & 林麗嬋, 2003)：
一、記憶訓練：運用Bandura之自我效能（slef-efficacy）理論的操作技巧，
掌 握 賦 予 意 義 （meaningfulness）、 組 織 化 （organization）、 視 覺
（visualization）想像力、關聯（association）能力等四大基本原則，設 計訓練內容以增強日常生活認知實務操作能力，常見的活動設計如：利 用影像視覺想像關聯項目等。
二、推理訓練：利用連續之線性思考模式，強調問題解決能力訓練，常見的 活動設計包括辨認一系列的字母或數字，或理解日常生活活動型態等活 動。
三、速度訓練：強調增進視覺搜尋速度及執行一個或更多注意力任務的速度 訓練，訓練方式有以電腦螢幕鑑定刺激源，並定位週邊視覺之目標物，
以及經由刺激源來增加視覺轉移力，漸進式增加訓練難度，例如縮短刺 激期間、擴大目標物之定位等，以增強長者的反應能力。
Reijnders等學者蒐集了2007年8月至2012年2月間27篇在健康長者（21 篇）及 MCI 患者（6 篇）中介入認知訓練的隨機對照試驗以及 8 篇臨床試驗，
研究總介入時間由3小時至630小時，儘管不同研究所使用的認知訓練方式差異 性大，有：配合電腦系統進行認知訓練、分類跨度任務的培訓、自適應認知訓練
（Plasticity-based Adaptive Cognitive Training, IMPACT）、記憶訓練、精神刺 激活動、注意力及執行功能練習等，結果證實認知訓練可以有效改善長者認知功 能的記憶表現、執行能力、處理速度、注意力、主觀認知表現等問題(Reijnders, van Heugten, & van Boxtel, 2013)。
過去已有許多針對社區健康長者及 MCI 或是失智症進行認知訓練介入的相 關研究。在健康長者的部分，一篇在英國進行的大型認知訓練介入研究，收取了 2832 位居住在社區或老年中心的長者，並隨機將長者分派記憶力訓練組、推理 訓練組、速度訓練組及對照組，進行為期 5-6 週共計 10次 60-75 分鐘的課程，
並持續追蹤了兩年，結果顯示每項介入措施均提高了個案的認知功能，且效果能 夠延長至兩年(Ball et al., 2002)；另一篇在社區針對45名長者進行的研究，使用 位置記憶法（Method of Loci, MoL）進行8週、每週1次1小時的訓練，結果在 單字識別及來源記憶的測試中有顯著的進步(Engvig et al., 2010)；另一篇研究在 社區，將182位長者隨機分派至實驗訓練組、主動控制的對照組及不做任何介入 的對照組，使用電腦進行速度訓練及記憶力訓練，為期 8-10 週，結果實驗組增 強了記憶功能，且效果持續了3個月，而其餘兩組則無明顯變化(Mahncke et al., 2006)。
在 MCI 的認知訓練部分，一篇研究針對 100 名 55 歲以上居住在社區符合
Petersen標準的MCI患者，將其隨機分派至4組，進行每週2次，每次45分鐘，
共計45 次的訓練，結果顯示電腦認知訓練加伸展運動可以減輕記憶力下降，在 執行能力、注意力及速度訓練上則無顯著差異(Fiatarone Singh et al., 2014)；另一 篇研究為了解認知訓練對 MCI 患者的療效及對腦源性神經營養因子（serum brain-derived neurotrophic factor, BDNF）的介入作用，將224名50歲以上居住在
社區符合 Petersen 標準的 MCI 患者分為小組或居家兩種方式進行多元性認知訓 練後分為小組或居家兩種方式進行多元性認知訓練後，結果不論是以小組形式或 是居家方 式進行認 知 訓練在 Alzheimer's Disease Assessment Scale-Cognitive
subscale （ADAS-Cog）的評估上皆改善了認知功能，且介入的好處能夠持續 6
個月，此外，BDNF 的增加與 GCI 組 ADAS-Cog 和 Multifactorial Metamemory Questionnaire （MMQ）-Strategy subscale的改善顯著相關，與HCI組ADAS-Cog 和執行功能得分的改善顯著相關，顯示針對 MCI 的認知介入可以使大腦可塑性 增強(Jeong et al., 2016)；在香港一篇針對MCI長者進行的研究，將555名長者隨 機分派至4組：體育組、認知組、認知運動組及社會組，進行每週3次，每次1 小時，為期12 個月的課程訓練，結果雖然在日常生活功能上並沒有變化，但發 現隨著時間的推移認知功能的得分有所改善(Lam, Chan, Leung, Fung, & Leung,
2015)。綜合上述認知訓練介入於社區長者的相關研究，統整如下表2-6所示。
表2-6 認知訓練介入社區長者之成效研究一覽表
作者（年） 樣本數 介入方式 介入劑量 成效評量 結果
Ball 等人
（2002）
2832名65歲以上居住 在社居的健康長者 隨機分為四組：
記憶訓練：711人
推理訓練：705人
速度訓練：712人
對照組：704人
記憶訓練：專注口 頭情景記憶，用於 記憶單字和項目順 序、故事細節及邏 輯思考。
推理訓練：重點解 決 連 續 的 問 題 能 力，包括識別字母 或數字序列。
速度處理訓練：專 注於視覺上的搜索 技術，並在分散注 意力快速讀取視覺 信息能力。
在5-6 週內進行每
次60-75 分鐘，共
計10次
評估時間：介入前後、第一年度評估、
第二年度評估 評估內容：
日常問題解決能力：通過紙筆測 試和日常任 務的行為 模擬來測 量。
速度綜合指標：要求參與者查找 特定的電話號碼，在擁擠的食品 雜貨架上查找食品，在食品標籤 上查找成分，計算出指定的零錢 數量，在藥 瓶上找到 指定的信 息，並對不同的交通標誌做出適 當的反應。
ADL 及 LADL 評估：Minimum
Data Set—Home Care
（MDS-HC）
與基線相比，每種介入措 施 均 提 高 了 個 案 認 知 能 力，可延長至2 年。在介 入結束後，有87％的速度 訓練，74％的推理訓練和 26％的記憶訓練參與者表 現出可靠的認知改善。
Envig 等 人（2010）
42名社區健康長者
實驗組：22名
對照組：20名
位置記憶法（Method of Loci, MoL）訓練
每週1次1小時的 課程及4天的家庭 作業，為期8週
評估時間：介入前後 評估內容：
單字識別：使用電腦進行測試
來源記憶：使用電腦進行測試
電腦斷層掃描
強化來源記憶訓練特 別改善了來源記憶任 務的記憶性能
記憶訓練對皮質厚度 引起了縱向短期區域 性影響，表明介入措 施影響了年齡相關的 軌跡。
區域皮質增厚與記憶 力改善呈正相關。
Mahncke 等 人
（2006）
182位居住在社區的健 康長者
隨機分配至三組
實 驗 訓 練 組 ：62 人
主 動 控 制 的 對 照 組：61人
無接觸對照組：59 人
實驗訓練組：每天 在家中使用電腦進 行處理速度、語言 記憶的訓練。
主 動 控 制 的 對 照 組：使用電腦播放 DVD的教育講座。
每週5天1小時，
維持8-10週。
評估時間：介入前後、3個月 評估內容：
神經心理學評估：重複系列性神 經心理狀態評估（Repeatable Battery for the Assessment of Neuropsychological Status, RBANS）
解決與訓練中執行的練習相似的 任務速度
實驗訓練組經過訓練後，
記憶增強且持續了 3 個 月，而主動控制對照組和 無接觸對照組在記憶功能 無明顯變化。