台湾患者安全报告系统2015年度报告。数据解释的局限性：TPR系统是自愿报告系统，数据并非基于流行病学调查结果。因此，本报告所呈现的数据和维度不能代表当地的实际医疗情况。
1壹、前言
2 貳、歷年統計描述（2005~2015 年）
比例逐年下降，而无伤和险情事件比例逐年上升（图2-0-0-9）。观察历年总体事件对患者/居民健康的影响可以发现，报告事件数量逐年增加，2012年后趋于稳定（图中，虽然报告的患者伤害事件数量有所增加） /居民逐年增加，大部分为轻度和中度）严重伤害事件，严重百分比为具有该影响级别的事件数占当年受影响患者/居民的事件总数的比例） 。
11 參、2015 年整體通報事件統計分析
13二、事件相關統計
从事件发生地点来看，大多数医院事件发生在普通病房（相对频率百分比：52.3起/100起），其次是特殊护理区（14.4起/100起）和药房（10.7起/100起）；精神病院也是一样。疗养院、精神康复设施和疗养院是一样的。所有事件均发生在普通病房，其次是公共区域。
17三、病人/住民相關統計
在对患者/居民健康影响的分析中，一般事件中有35.9%发生伤害，无伤害。1-0-2)。在精神病医院，严重和意外的院内心脏骤停事件的比例高于其他类型的事件。
23四、通報人員相關統計
25五、發生可能原因與改善措施統計
事件和其他事件；标有底线的一项是此类事件发生次数最多的一项）。护理团队之间。护理团队与患者之间。患者与家属/患者之间。
我不知道还有其他行政管理上的变化、医疗救治方式上的改变、加强沟通方式、加强教育培训等，对于医院的检查、麻醉、手术、医疗以及意外心脏骤停等，应予以额外重视。着力加强医务人员之间的沟通。从这些类型的事件中，事件监控表明，增加医疗团队之间的沟通是最重要的沟通改善项目。该分布与2010年至2014年的数据相同（表3-5-0-4）。
29肆、各類機構事件分析
一、醫院
分析不同事件对患者/居民健康的影响发现，院内心脏骤停事件导致的死亡比例较高（87.4%），院内心脏骤停事件（47.8%）导致的死亡比例较高。极端严重死亡的比例更高。医疗事件（13.0%），其中严重跌倒事件（33.4%）和院内心脏骤停事件比例较高。注：缺失值表示“事件发生后对患者健康的影响程度”或“事件可能再次发生”“机会”每个选项都没有足够的信息。
37(一)醫院‒藥物事件
医疗命令的签发和输入错误。药房配药时出现错误。管理阶段的错误。医疗命令的签发和输入错误。药房配药时出现错误。传输过程中出现错误。管理阶段的错误。
45(二)醫院‒跌倒事件
分析患者在跌倒事件之前对活动能力的独立评估以及跌倒期间的关键活动数据 跌倒不止一次 未跌倒 不知道 未完成。
52(三)醫院‒管路事件
气管插管 孔口管 气管插管 鼻胃管 气管切开插管 胸管 中心静脉导管 静脉注射导管 T型引流管 导尿管 胃造口管 引流管 血液透析管 其他管 Port-Andogas气管插管 咽喉管 T型引流管 血液透析连接管 导管中心静脉导管 静脉注射导管 其他气管造口管 胸管 胃造口管-引流管。
60(四)醫院‒檢查/檢驗/病理切片事件
临床生理检查细胞/病理切片放射检查检查类别N=818，N为检查单位报告阶段有错误的复核次数，此记录为对照）。
66(五)醫院‒醫療照護事件
其他 患者识别错误 评估错误 延迟评估 未评估 其他 患者识别错误 诊断错误 延迟诊断。
70(六)醫院‒治安事件
失踪病人、盗窃、使用违禁品、身体或言语冲突、恐吓、骚扰/性骚扰、其他公共威胁、侵犯隐私、盗窃婴儿、谋杀、纵火、丢失管制物质、性侵犯、其他。患者/居民、工作人员、访客/家庭成员、设备、未知、其他。
74(七)醫院‒傷害行為事件
身体攻击 言语冲突 自残 自杀/自杀未遂 毁坏设备 其他 患者沟通 人体系统 设备 环境 其他 不知道。
78(八)醫院‒手術事件
极重度、重度、中度、轻度、无伤痕、未遂、无法确定其他放射损伤、术中体位不当、伤口感染、术中压疮、体内滞留异物、患者识别不正确、患者不正确身份识别、电击伤、病人转运、伤情诊断错误、手术程序错误、设备操作不当、设备准备不完整、术前准备程序不完整等。
81(九)醫院‒公共意外
有傷害跡近錯失
公共设施故障、火灾、水、电、空调、医疗供气异常、信息系统崩溃、化学品泄漏、水灾、电梯或电动门事故、机构建筑损坏、停电、火灾报警、异常触电、辐射物质泄漏、地震、其他未履行 设备、环境系统、与患者的人际沟通、其他 未知 未履行。
84(十)醫院‒輸血事件
从医院输血失误发生的阶段以及对患者健康造成的损害来看，“输血阶段”事后对患者健康造成的损害比例最高，占其失误造成损害的21.4%。阶段;其次是：“血液准备阶段”和“血液采集/传输阶段”，该阶段的每个故障事件都有损坏严重程度图表。医院输血事件SAC水平分布，SAC=1无例，SAC=2有4例，SAC=3有13例，SAC=4有117例，如图表4-1-0-5。 SAC=2的包括：送检样本标签错误、患者自报血型错误，导致血液制备和输血出现多次错误；医生和护士无法沟通，导致患者输血过多；医生发出了医嘱。输血与实施、完成不符；输血引起患者急性肺水肿等。
88(十一) 醫院‒院內不預期心跳停止事件
N=560； N 是发生院内意外心脏骤停事件的患者人数；这个点是一个控制点。 N=560； N 是在医院发生意外心脏骤停事件的患者人数）。
92(十二)醫院‒麻醉事件
关于麻醉事件的可能原因，最常见的是“与工作状态/流程设计（系统）因素有关”。手术、设备、麻醉、通信、患者、人员和系统。
96(十三)醫院‒其他事件
不知道 其他 药房 公共空间 检查检查科室 门诊 急诊科 特医科室 普通科室 其他 膳食管理相关 非医疗意外伤害 感染控制或环境卫生相关 患者身份识别 病历管理。
二、精神專科醫院及精神復健機構 (綜合分析)
影响程度 死亡 非常严重 严重 中等 轻微 无损坏 接近事故 无法确定小计 死亡 非常严重 严重 中等 轻微 无法确定 无损坏 接近事故。
104(一)精神專科醫院-傷害行為事件
进一步分析伤害类型对患者/住院医师健康的影响表明，自杀/自杀未遂和自残行为导致伤害率较高（64.7%和55.6%的伤害为轻微或以上），其次是身体攻击和言语攻击。攻击 冲突 死亡、严重、中度、轻微、无损伤、痕迹、失踪、无法确定。
107(二)精神專科醫院-跌倒事件
患者环境、药物、人工设备、系统、通讯、其他不明 步态不稳、头晕、四肢活动障碍、意识或认知障碍、高危人群坚持下床或自行活动、体质虚弱、体位性低血压、烦躁、视力恶化、饮酒、未提供或提供虚假病史/用药史、使用违禁药物等。
111三、護理之家（綜合分析）
表4-3-0-2进一步分析了各类疗养院事件对患者/护理人员健康的影响，并根据“患者生理和行为因素（患者因素）”统计了所有疗养院事件的可能原因。最高。
不知道其他通讯医疗设备系统环境的人造病人。不知道其他设备通讯系统的人造病人。
125四、基層醫療（綜合分析）
127伍、資料正確性與完整性分析
进一步分析归因于“其他事件”的事件类别发现，归因于“医疗事件”的事件出现频率最高，总计为35.1%。与患者安全无关的异常事件，如：患者或单位之间的投诉、医护人员的处理和医疗纠纷等，家属有不同期望的，不应向TPR报告。
133陸、回饋學習
一、歷年警示訊息與學習案例主題一覽表
80 警告信息：住院患者自备药品管理 94 警告信息：未记录血袋数量，输血缺失。
137 二、2015 年發布之警示訊息與學習案例
新生兒戴錯手腳圈事件
提醒
案例描述
建議作法
原掉落臂足环内容无误后，用剩余手足环核对基本信息（姓名、出生日期、病历号） 6. 两名（含）手足环新生儿处理步骤和脚环失去了脚趾环：。
參考資料
1) 独立检查：单位制定定期内部审核的内容和频率，如每月检查本单位新生儿鉴定执行情况和处理程序的正确性 2) 外部审核：由同一患者进行或护理监督单位不时检查新生儿身份识别执行和处理程序的准确性。
過敏警示系統失效案例分享
经评估，患者没有对该药过敏记录，肯定是误服。经过评估，患者使用该药利大于弊。
毫針刺處置後取針未完整導致遺漏針
制定中医丝针治疗护理记录及评价表（附件1）。该表格分为四个主要项目：患者治疗前、治疗期间和治疗后。为护理人员提供丝针针灸在职教育和培训。
重症病人使用 BiPAP 注意事項
6、呼吸管容易脱落的情况： 1）患者情绪激动。关注患者的病情以及病情是否有变化；必要时戴上呼吸器并提供约束。 2) 呼吸器设备管道、连接和机器 不同的型号使得患者和呼吸器管之间的连接较弱。
運用電腦資訊化降低輸尿管導管置入後忘記移除（更換）之風險
管理和控制可以减少劳动力需求和遗漏风险。如果实施这一解决方案，只需要一个人定期管理内控数据并联系患者，最大限度地降低患者忘记移除（更换）输尿管导管的风险预防忘记输尿管支架：实施基于网络的支架登记具有自动召回功能。
兒童藥水劑量服用錯誤
152附錄一、何謂病人安全事件
153 附錄二、台灣病人安全通報系統沿革
153 附录 2。台湾患者安全通知系统的历史。
154 附錄三、病人安全通報系統流程圖
155附錄四、通報事件類別說明
附錄五、異常事件嚴重度評估矩陣（SAC）
