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74(七)醫院‒傷害行為事件

資料解讀限制:TPR 系統為自願性通報系統,數據的基礎並非流行病學調查結果,因此,本報表呈現之數據與比例無法代表國內醫療現況。

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資料解讀限制:TPR 系統為自願性通報系統,數據的基礎並非流行病學調查結果,因此,本報表呈現之數據與比例無法代表國內醫療現況。

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進一步分析傷害行為的類型,主要為身體攻擊,每百件傷害事件中,有 60.4 件為身體 攻擊,言語衝突次之(28.1 件/百件),自傷行為排名第三(16.1 件/百件)。將 2015 年傷害 行為類型和 2014 年相比,發現此三項類型在今年都有升高趨勢,2014 平均每百件出現 47.9 件的身體攻擊行為,言語衝突(19.6 件/百件),自傷(13.6/百件)。進一步將 2015 年傷害 類型和發生時段資料一起分析,發現身體攻擊和言語衝突通報案件數最多的是 10:01~12:

00,自傷行為通報案件數最多的時段為 08:01~12:00 及 18:01~20:00。

圖 4-1-7-3 醫院傷害行為事件類型 (N=1,522,此項目為複選)

分析傷害行為事件對病人健康程度的影響,2015 年共有 566 件(45.6%)沒有造成傷 害,但約有 586 件(47.2%)造成輕度以上的影響,所有傷害影響的事件中,又以輕度傷害 最多,共有 405 件(32.6%),中度傷害次之(139 件,11.2%),如圖 4-1-7-4。將傷害行 為類型和事件對病人健康影響程度資料做交叉分析,發現傷害行為類型對病人健康程度影響 為輕度的案件數最多,6 件極重度傷害是自傷和自殺/企圖自殺導致。另外

造成病人死亡 的 4 件案例和病人自殺/企圖自殺相關,如圖 4-1-7-5。分析導致傷害行為的可能因素,發 現與病人生理及行為相關的因素最多,每百件約有 88.3 件,其次是溝通因素(33.4 件/百 件)、人員相關因素(3.1 件/百件),如圖 4-1-7-6。

60.4 28.1

16.1 7.9

11 0.6

0 20 40 60 80 100

身體攻擊 言語衝突 自傷 自殺/企圖自殺 破壞設備 其他

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圖 4-1-7-4 醫院傷害行為事件對病人健康程度影響 (N=1,241)

圖 4-1-7-5 醫院傷害行為事件類型和對病人健康程度影響交叉分析 (N=1,241)

死亡; 4 ; 0.3% 極重度; 6 ; 0.5%

重度; 32 ; 2.6%

中度; 139 ; 11.2%

輕度; 405 ; 32.6%

無傷害; 566 ; 45.6%

跡近錯失; 41 ; 3.3%

無法判定; 48 ; 3.9%

死亡 極重度 重度 中度 輕度 無傷害 跡近錯失 無法判定

4 5

2 4

15 12

1 1

10

50

17 70 8

1

58

281

243

375 52

58 109

5

0% 20% 40% 60% 80% 100%

言語衝突 身體攻擊 自殺/企圖自殺 自傷 破壞設備 其他

死亡 極重度 重度 中度 輕度 (空白)

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圖 4-1-7-6 醫院傷害行為事件發生可能原因相對次數百分比 (N=1,522)

分析醫院傷害行為事件 SAC 嚴重程度分析,SAC 為 1 者有 3 件(0.2%),SAC=2 者 共有 17 件(1.4%),SAC 為 3 者有 247 件(19.9%),而 SAC 是 4 者共有 607 件(48.9%), SAC 為遺漏值者有 367 件,如表 4-1-0-5。

88.3 33.4

3.1 0.2 0.2 0.1 0.9

1.4

0 20 40 60 80 100

病人 溝通 人為 系統 器材 環境 其他 不知道

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