資料解讀限制：TPR 系統為自願性通報系統，數據的基礎並非流行病學調查結果，因此，本報表呈現之數據與比例無法代表國內醫療現況。
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資料解讀限制：TPR 系統為自願性通報系統，數據的基礎並非流行病學調查結果，因此，本報表呈現之數據與比例無法代表國內醫療現況。
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囑開立/輸入階段」（5.9 件/百件），如圖 4-1-10-3。進一步分析各階段細項，以「備血階段」
項下之「其他」（71.1 件/百件）最多，「其他」項目內容包含:檢體未 double sign、單檢不 一致、未完成備血作業、標籤貼錯或未貼標籤等，其次為「血品與醫囑不同」（11.9 件/百 件）。而「輸血階段」項下之「其他」亦佔 38.2 件/百件為最多，「其他」項目內容包含:未雙 重核對、未執行輸血、輸注時間過長、血袋破損、血品保存不當等，其次為「數量錯誤」（27.5 件/百件）、「技術錯誤」（21.4 件/百件）。「領血/傳送階段」以「時間延遲」（33.6 件/百件）
最多，其次為「地點錯誤」（18.8 件/百件）。「驗血階段」以「採血採錯病人」及「標籤問題」
（各 51.2 件/百件）最多，其次為「血型錯誤」（23.8 件/百件），如圖
4-1-10-4
。醫院輸血事件錯誤發生階段與對病人造成健康「有傷害」情形來看，事件發生後對病 人健康有造成傷害比率以「輸血階段」最多，佔該階段錯誤事件有傷害程度 21.4%；其次分 別為「備血階段」及「領血/傳送階段」，各佔該階段錯誤事件有傷害程度 4.3%、3.1% （圖
4-1-10-5
）。針對進入輸血階段以致於引起輸血反應佔所有輸血事件2.0%
，而引起輸血反應多數以發燒（
50.0
件/
百件）為多，其次為發冷或寒顫（33.3
件/
百件）。圖 4-1-10-3 醫院輸血事件錯誤發生階段（N=595，本項複選）
22.0 21.5
46.6 14.1
5.9
0 20 40 60 80 100
輸血階段 領血/傳送階段 備血階段 驗血階段 醫囑開立/輸入階段
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圖 4-1-10-4 醫院輸血事件錯誤發生階段各細項與對健康影響程度交叉分析
（N=595，本項為複選）
圖 4-1-10-5 醫院輸血事件錯誤發生階段與對健康影響程度交叉分析（N=594，本項為複選）
38.2 0.8
0.8 5.3
8.4 11.5
21.4 27.5 11.7
1.6 3.9
4.7 7.8
8.6 14.8
16.4 18.8
33.6
71.1 0.4
1.1 3.6
11.9
20.2 2.4
23.8
51.2 51.2 2.9
2.9
22.9
0.0 10.0 20.0 30.0 40.0 50.0 60.0 70.0 80.0 其他
不知道 血品品質問題 病人辨識錯誤 血型錯誤 血品錯誤 技術錯誤 數量錯誤 其他 血品遺失 血型錯誤 數量錯誤 血品損毀 血品錯誤 病人辨識錯誤 血品保存不當 地點錯誤 時間延遲 其他 血品保存不當 病人辨識錯誤 數量與醫囑不同 血品與醫囑不同 其他 檢體問題 血型錯誤 標籤問題 採血採錯病人 其他 漏開醫囑 抄錄、輸入錯誤
輸血領血/傳送備血驗血醫囑開立 /輸入
20 2
9 1
8 2
3 1
85 40
40 3
8
9 77
214 75
25
9 7 10 5
1
0% 20% 40% 60% 80% 100%
輸血 領血/傳送 備血 驗血 醫囑開立/輸入
中度以上 輕度 無傷害 跡近錯失 無法判定
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事件發生可能原因以「人員個人（人為）因素相關」最多（
76.1
件/
百件），其次為「工 作狀態/
流程設計（系統）因素相關」（59.2
件/
百件），如圖4-1-10-6
。進一步分析「人員個 人（人為）因素相關」的細項因素則以「人員疏忽」（佔人為因素92.5
件/
百件）最多；「工 作狀態/
流程設計（系統）」的細項因素則以「未依照標準作業流程」（佔系統因素76.4
件/
百 件）與「未覆核」（佔系統因素55.7
件/
百件）最多。圖 4-1-10-6 醫院輸血事件發生可能原因相對次數百分比（N=595，本項複選）
醫院輸血事件
SAC
級數分布情況，無SAC=1
案件，SAC=2
有4
件、SAC=3
有13
件、SAC=4
有117
件，如表 4-1-0-5。其中 SAC=2 者包含:送驗檢體標籤貼錯且病人自述 血型為錯誤血型，導致備血及輸血一連串錯誤；醫師及護理人員因彼此溝通失效，導致病 人輸注過多血品；醫囑開立與執行完成血品輸注不符；輸血造成病人急性肺水腫等。4.2 4.9
20.2
59.2
76.1
0 20 40 60 80 100
不知道 其他 溝通 系統 人為
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