資料解讀限制：TPR 系統為自願性通報系統，數據的基礎並非流行病學調查結果，因此，本報表呈現之數據與比例無法代表國內醫療現況。
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資料解讀限制：TPR 系統為自願性通報系統，數據的基礎並非流行病學調查結果，因此，本報表呈現之數據與比例無法代表國內醫療現況。
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事件發生後對病人健康的影響程度以無傷害居多共 2,942 件（54.2%），其次是輕度 傷害 1,489 件（27.4%）、中度傷害 608 件（11.2%），如圖 4-2-0-3。
圖 4-2-0-3 精神專科醫院事件發生後對病人健康的影響程度 （N=5,427）
精神專科醫院各類事件發生後對病人健康的影響程度，造成死亡和極重度傷害比例 較高的為院內不預期心跳停止事件，分別為 57.1%和 100.0%，重度和中度傷害比例較高 的是跌倒事件，分別為 53.8%和 59.4%，而造成跡近錯失比例最高的為藥物事件
（55.5%），如表 4-2-0-1。
表 4-2-0-1 精神專科醫院各類事件發生後對病人健康的影響程度 （N=5,427）
*註:為各傷害程度中比例最高者
影響程度 死亡 極重度 重度 中度 輕度 無傷害 跡近錯失 無法判定 小計
事件類別 N % N % N % N % N % N % N % N % N % 藥物事件 0 0.0 0 0.0 0 0.0 12 2.0 16 1.1 106 3.6 141 55.5* 12 19.7 287 5.3 跌倒事件 0 0.0 0 0.0 35 53.8* 361 59.4* 807 54.2* 918 31.2 0 0.0 8 13.1 2,129 39.2 醫療事件 1 14.3 0 0.0 10 15.4 61 10.0 8 0.5 15 0.5 0 0.0 1 1.6 96 1.8 公共意外 0 0.0 0 0.0 0 0.0 3 0.5 3 0.2 16 0.5 70 27.6 3 4.9 95 1.8 治安事件 1 14.3 0 0.0 0 0.0 1 0.2 8 0.5 391 13.3 30 11.8 15 24.6 446 8.2 傷害行為 1 14.3 0 0.0 14 21.5 154 25.3 630 42.3 1,482 50.4* 11 4.3 21 34.4* 2,313 42.6*
管路事件 0 0.0 0 0.0 1 1.5 1 0.2 7 0.5 4 0.1 0 0.0 0 0.0 13 0.2 不預期
心跳停止 4 57.1* 1 100.0* 3 4.6 2 0.3 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 10 0.2 檢查檢驗 0 0.0 0 0.0 0 0.0 1 0.2 2 0.1 4 0.1 0 0.0 0 0.0 7 0.1 其他事件 0 0.0 0 0.0 2 3.1 12 2.0 8 0.5 6 0.2 2 0.8 1 1.6 31 0.6 總計 7 100 1 100 65 100 608 100 1,489 100 2,942 100 254 100 61 100 5,427 100
死亡; 7; 0.1% 極重度; 1; 0.0%
重度; 65; 1.2%
中度; 608; 11.2%
輕度; 1,489 ; 27.4%
無法判定; 61; 1.1%
無傷害; 2,942 ; 54.2%
跡近錯失; 254; 4.7%
死亡 極重度 重度 中度 輕度 無法判定 無傷害 跡近錯失
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通報者以護理人員最多（含護理人員、專科護理師和實習護士），共 5,152 件
（90.6%），其次是物理、職能治療人員（含實習生）共 114 件（2.0%），如圖 4-2-0- 4。年資方面，通報者的年資以 1~5 年居首，共有 1,498 件（34.2%），其次是年資 6~10 年（927 件，21.2%），如圖 4-2-0-5。若是以在該機構任職的年資，通報者以具有 0~5 年的工作資歷最多，共有 2,293 件（約 54.2%），其次是 6~10 年資歷有 909 件
（21.5%），如圖 4-2-0-6。
圖 4-2-0-4 精神專科醫院通報者身分類別 （N=5,686）
圖 4-2-0-5 精神專科醫院通報者年資 （N=4,377，不含未填 1,309 件）
5,152 114
77 59 12 4 2
266
0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 護理人員
物理、職能治療人員 藥師 行政人員 支援人員 醫師 病患或家屬 未填
473
1,498 927
860 321
242 56
0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 未滿1年
1-5年 6-10年 11-15年 16-20年 21-25年 26年以上
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圖 4-2-0-6 精神專科醫院通報者現職年資 （N=4,227，不含未填 1,459 件）
精神專科醫院各事件類別 SAC 級數分析，SAC=1 者有 6 件（0.1%），含 5 件不預 期心跳停止和 1 件醫療照護事件；SAC=2 共有 43 件（0.8%），以跌倒事件為最多共 22 件；SAC=3 有 777 件（14.3%），無漏值共有 1,868 件，如表 4-2-0-2。
表 4-2-0-2 精神專科醫院各類事件 SAC 分布 （N=5,427）
SAC
事件類別
SAC=1 SAC=2 SAC=3 SAC=4
遺漏值 總計藥 物 事 件
0 0 6 90 191 287
跌 倒 事 件0 22 450 1,121 536 2,129
醫 療 照 護1 7 52 21 15 96
公 共 意 外0 0 0 16 79 95
治 安 事 件0 0 1 175 270 446
傷 害 行 為0 9 252 1,292 760 2,313
管 路 事 件0 0 5 4 4 13
不 預 期心 跳 停 止
5 3 1 0 1 10
檢 查 檢 驗0 0 1 3 3 7
其 他 事 件0 2 9 11 9 31
總計
6 43 777 2,733 1,868 5,427
精神復健機構
2015 年精神復健機構發生案件總共 54 件，影響對象為病人者共 52 件，通報事件類 別最多的為跌倒和傷害行為事件，分別為 18 件和 16 件。事件發生時段主要集中在白班時 段（08：00~16：00），共有 30 件；對於病人健康的影響程度，造成輕度傷害的有 20 件
（38.5%），中度傷害 12 件（23.1%）以及重度傷害 1 件（1.9%），18 件事件無造成傷害。
SAC 級數分析，SAC=3 和 4 的各有 8 件，遺漏值有 36 件，如表 3-3-0-2。
2,293 909
640 256
104 25
0 500 1000 1500 2000 2500
0-5年 6-10年 11-15年 16-20年 21-25年 26年以上
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