資料解讀限制：TPR 系統為自願性通報系統，數據的基礎並非流行病學調查結果，因此，本報表呈現之數據與比例無法代表國內醫療現況。
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資料解讀限制：TPR 系統為自願性通報系統，數據的基礎並非流行病學調查結果，因此，本報表呈現之數據與比例無法代表國內醫療現況。
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圖 4-1-8-2 醫院手術事件對病人健康的影響程度（N=1,081）
錯誤發生階段以「術前準備」最多（68.5 件/百件），其次為「手術過程」（27.4 件/百 件）、「術後處置」（6.2 件/百件）如圖 4-1-8-3。進一步將「錯誤發生階段」與「對病人健 康的影響程度」交叉分析，「術前準備」中有傷害者為 49 件（6.6 件/百件）；「手術過程」中 有傷害者為 206 件（69.6 件/百件）；「術後處置」有傷害者 25 件（37.3 件/百件），如圖 4- 1-8-4。
圖 4-1-8-3 醫院手術事件錯誤發生階段（N=1,081，本項複選）
圖 4-1-8-4 醫院手術事件錯誤發生階段與病人健康影響程度之交叉分析（N=1,081，本項複選）
13 101 23
12
105 26
37
69 228
3 3 452
2 18
12
0% 20% 40% 60% 80% 100%
術後處置 手術過程 術前準備
中度以上 輕度 無傷害 跡近錯失 無法判定 死亡; 2 ; 0.2% 極重度; 3 ; 0.3%
重度; 31 ; 2.9%
中度; 95 ; 8.8%
輕度; 142 ; 13.1%
無傷害; 324 ; 30.0%
跡近錯失; 455 ; 42.1%
無法判定; 29 ;
2.7% 死亡
極重度 重度 中度 輕度 無傷害 跡近錯失 無法判定
6.2
27.4
68.5
0 20 40 60 80 100
術後處置 手術過程 術前準備
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錯誤類型以「術前準備程序不完善」（55.6 件/百件）居多，而「其他」26.1 件/百件中 有 34.0％與病人皮膚完整性受損相關（含：手術過程壓瘡、器械壓傷、移除膠布時傷害等）， 23.0％為紗布、棉花、縫針、器械計數異常，9.9%為植入物或器械斷裂（如：drill bit, G-pin, hook tip, 持針器, 縫針頭, 電刀頭..等斷裂），如圖 4-1-8-5。
手術事件發生的可能原因以「人員個人（人為）因素」最多（83.2 件/百件），其次為
「工作狀態/流程設計（系統）素相關」（82.5 件/百件），溝通相關因素（62.7 件/百件），如 圖 4-1-8-6。
圖 4-1-8-5 醫院手術事件錯誤類型 （N=1,112，本項複選）
圖 4-1-8-6 醫院手術事件發生可能原因相對次數百分比（N=1,112，本項複選）
手術事件 SAC 級數分析，在 1,081 件受影響對象為病人的通報事件中，SAC=1 者 4 件，SAC=2 者 17 件，SAC=3 者 90 件，SAC=4 者 330 件，SAC 為遺漏值者共有 640 件，
如表 4-1-0-5。
26.1 0.1
0.5 0.6 0.6 1.2 1.7
2.2 2.5 2.6 3.2 3.2
6.0
55.6
0 20 40 60 80 100
其他 輻射傷害 手術擺位錯誤 手術傷口感染 手術中產生壓瘡 異物滯留體內 部位錯誤 病人辨識錯誤 用電傷害 轉運病人傷害 診斷、判斷錯誤 術式操作錯誤 設備器具準備不完整 術前準備程序不完善
0.6 2.7
11.3
62.7
82.5 83.2
0 20 40 60 80 100
不知道 其他 器材 溝通 系統 人為
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