資料解讀限制：TPR 系統為自願性通報系統，數據的基礎並非流行病學調查結果，因此，本報表呈現之數據與比例無法代表國內醫療現況。
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資料解讀限制：TPR 系統為自願性通報系統，數據的基礎並非流行病學調查結果，因此，本報表呈現之數據與比例無法代表國內醫療現況。
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病人麻醉前的
ASA
生理狀態分級P1
〜P4
各為1
件、7
件、8
件及2
件，如圖4-1- 12-3
。手術類型中23
件為常規手術，緊急手術則為3
件，如圖4-1-12-4
。麻醉方式以「全身麻醉」
26
件最多，依序分別為氣管內管全身麻醉20
件、全靜脈注射麻醉3
件及未 填3
件；「區域麻醉」共有9
件，依序為「脊椎麻醉」3
件、「硬膜外麻醉」3
件、「神經阻 斷術」2
件、「靜脈區域麻醉」1
件；「局部麻醉」0
件，如圖4-1-12-5
。圖 4-1-12-3 醫院麻醉事件病人麻醉前 ASA 生理狀態分級 （N=36）
圖 4-1-12-4 醫院麻醉事件病人採取手術類型 （N=36）
P1; 1; 2.8% P2; 7; 19.4%
P3; 8; 22.2%
P4; 2; 5.6%
未評估; 1; 2.8%
不知道; 6;
16.7%
未填; 11; 30.6%
P1 P2 P3 P4 未評估 不知道 未填
常規手術; 23;
63.9%
緊急手術; 3;
8.3%
不知道; 4; 11.1%
未填; 6; 16.7%
常規手術
緊急手術
不知道
未填
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圖 4-1-12-5 醫院麻醉事件採取之麻醉方式 （N=36）
事件發生期間，以「麻醉誘導期」佔
47.2%
（17
件）最多，「麻醉維持期」33.3%
（
12
件）次之，再次之為「麻醉恢復期」2.8%
（1
件）、「手術麻醉結束後24
小時內」佔13.9%
（5
件），如圖4-1-12-6
。圖 4-1-12-6 醫院麻醉事件發生期間（N=36）
事件發生類型，以「插管相關」11 件最多（30.6 件/百件），「其他」10 件次之（27.8 件/百件），其他類型則包含：困難插管、移除 oral airway 時導致牙齒脫落或斷裂（8 件）、麻醉氣體洩漏、麻醉中咳嗽嘔吐，如圖 4-1-12-7。
就麻醉事件發生之可能原因，以「與工作狀態/流程設計（系統）因素相關」最多
（69.4 件/百件），「與人員個人（人為）因素」次之（66.7 件/百件），再次之為「與病人 生理及行為（病人）因素」、 「與溝通（溝通）因素」（各 38.9 件/百件），如圖 4-1-12- 8。
20 3
3
3 2 12
3
0% 20% 40% 60% 80% 100%
不知道 區域 全身麻醉
氣管內管插管 面罩 喉頭罩 全靜靜脈注射 脊椎麻醉 硬膜外麻醉 神經阻斷術 靜脈區域麻醉 局部 不知道 未填
2.8 13.9 2.8
33.3
47.2
0 20 40 60 80 100
未填 手術麻醉結束後24小時內 麻醉恢復期 麻醉維持期 麻醉誘導期
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圖 4-1-12-7 醫院麻醉事件發生類型（N=36，本項複選）
圖 4-1-12-8 醫院麻醉事件之可能原因相對次數百分比 （N=36，本項複選）
麻醉事件 SAC 級數分析，在 36 件受影響對象為病人的通報事件中，SAC=1 者 2 件，SAC=2 者 4 件，SAC=3 者 8 件，SAC=4 者 18 件，SAC 為遺漏值者共有 4 件，如表 4-1-0-5。
27.8 2.8
2.8 2.8 5.6 5.6 5.6
11.1 16.7
30.6
0 20 40 60 80 100
其他 硬膜外麻醉事件 脊椎麻醉事件 手術後不適當之通氣/給氧 鎮靜事件 麻醉結束後無法甦醒 麻醉後心跳停止 麻醉期間心跳停止 手術中不適當之通氣/給氧 插管相關
2.8
13.9 16.7
38.9 38.9
66.7 69.4
0 20 40 60 80 100
手術 器材 麻醉藥物 溝通 病人 人為 系統
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