資料解讀限制：TPR 系統為自願性通報系統，數據的基礎並非流行病學調查結果，因此，本報表呈現之數據與比例無法代表國內醫療現況。
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資料解讀限制：TPR 系統為自願性通報系統，數據的基礎並非流行病學調查結果，因此，本報表呈現之數據與比例無法代表國內醫療現況。
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圖 4-1-13-2 醫院其他事件受影響對象
（N=950；N 為事件數；此項目為複選）
圖 4-1-13-3 醫院其他事件對病人/住民健康的影響程度（N=865）
事件發生地點以一般病房 48 件/百件居多，特殊醫療照護區 14.2 件/百件、急診室 13.1 件/百件次之，如圖 4-1-13-4。事件發生敘述內容以病歷管理 326 件（34.3％）最多，其次 為病人辨識相關 243 件（25.6％）、感控或環境衛生相關 137 件（14.4％），如圖 4-1-13- 5。進一步將「事件發生地點」與「事件敘述內容分類」交叉分析，發生於病房、特殊醫療 照護區的事件以「病歷管理」比例最高，急診及門診則以「病人辨識」比例最高，如圖 4-1- 13-6。
0.5 2.5 1.9
9.9 15.3
91.1
0 20 40 60 80 100
不知道 其他 儀器設備 訪客/家屬 員工 病人/住民
死亡; 0 ; 0.0% 極重度; 0 ; 0.0% 重度; 6 ; 0.7%
中度; 55 ; 6.4%
輕度; 51 ; 5.9%
無傷害; 336 ; 38.8%
跡近錯失; 394 ; 45.5%
無法判定; 23 ; 2.7%
未填; 0 ; 0.0%
死亡 極重度 重度 中度 輕度 無傷害 跡近錯失 無法判定 未填
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圖 4-1-13-4 醫院其他事件發生地點相對次數百分比
（N=950；N 為事件數；此項目為複選）
圖 4-1-13-5 醫院其他事件敘述內容分類（N=950）
0.3 6.6 0.4
3.4 4.6
8.8 13.1
14.2
48.0
0 20 40 60 80 100
不知道 其他 藥局 公共區域 檢查檢驗部門 門診 急診室 特殊醫療照護區 一般病房
5.7 5.9
14.1 14.4
25.6 34.3
0 20 40 60 80 100
其他 餐點管理相關 非醫療照護過程之意外傷害 感控或環境衛生相關 病人辨識 病歷管理
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圖 4-1-13-6 醫院其他事件發生地點與敘述內容分類之交叉分析
（N=950；N 為事件數；此項目為複選）
與病人辨識有關的包含：冒用身分、未配戴手圈或手圈上登載錯誤病人資訊、文書作 業單張給錯；與非醫療照護過程之意外傷害有關的包含：燙傷、夾傷與壓傷；與病歷管理有 關的包含：應有文件不完整、夾帶他人資料、傳遞錯誤、遺失；與餐點有關的事件包含：餐 點送錯或遺漏（不含醫囑特殊飲食）、食品過期、餐盒內有異物；與感控或環境衛生有關的 包含：高度傳染力疾病隔離問題。
其他事件 SAC 級數分析，在 865 件受影響對象為病人的通報事件中，SAC=1 者 0 件，SAC=2 者 3 件，SAC=3 者 44 件，SAC=4 者 311 件，SAC 為遺漏值者共有 507 件，如表 4-1-0-5。
181 50 28
30
77 39
75 36
67 10
8 11
64 21
9 3
46 4
21 11
4 4
0% 20% 40% 60% 80% 100%
一般病房 特殊醫療照護區 急診室
門診 病歷管理
病人辨識
非醫療照護過 程之意外傷害 感控
餐點管理相關 其他
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