資料解讀限制：TPR 系統為自願性通報系統，數據的基礎並非流行病學調查結果，因此，本報表呈現之數據與比例無法代表國內醫療現況。
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資料解讀限制：TPR 系統為自願性通報系統，數據的基礎並非流行病學調查結果，因此，本報表呈現之數據與比例無法代表國內醫療現況。
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圖 4-2-2-2 精神專科醫院跌倒事件對病人健康的影響程度 （N=2,129）
從跌倒頻率來看，最近一年內有發生跌倒的案件有 904 件（42.5%）；而跌倒事件發 生前，有 1,011 位（47.5%）病人被評估為高危險族群；其中，被評估為高危險群病人最 近一年又曾經跌倒過者有 709 件，占所有高危險族群的 70.1%，如圖 4-2-2-3。
圖 4-2-2-3 精神專科醫院跌倒病人是否為高危險群與最近一年跌倒次數交叉分析
（N=2,129）
跌倒事件發生時，主要活動以「行進時」為最多，共 965 件（佔 45.3%），其次是
「進出洗手間」和「上下床移位」，分別有 274 件（12.9%）和 260 件（12.2%），如圖 4-2-2-4。
輕度傷害;
807; 37.9%
中度傷害; 361;
17.0%
重度傷害; 35; 1.6%
無傷害; 918;
43.1%
無法判定; 8; 0.4%
輕度傷害 中度傷害 重度傷害 無傷害 無法判定
73
709 216
13
60
195 792
29
22 1 13
1 2 3
0% 20% 40% 60% 80% 100%
不知道 近一年有跌倒 近一年未曾跌倒 未填
高危險族 非高危險族 不知道 未評估
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圖 4-2-2-4 精神專科醫院病人跌倒事件發生時從事何項活動過程 （N=2,129）
跌倒的可能原因以「與病人生理及行為因素（病人）」相關最多（80.2 件/百件），
其次是「環境因素（環境）」（18.7 件/百件）和「藥物因素（藥物）」（13.6 件/百件），如 圖 4-2-2-5。進一步分析病人生理及行為因素細項，發現以步態不穩的原因居首（49.3 件/百件），其次是眩暈感和肢體行動障礙（12.2 件/百件；11.2 件/百件），如圖 4-2-2- 6。
圖 4-2-2-5 精神專科醫院病人跌倒事件發生可能原因相對次數百分比
（N=2,129，此項目為複選）
45.3 12.9
12.2 5.3 3 2.7 2.3 2.3 1.3 0.8 0.8 1 1 0.5
9.6 0.3 0.1
0 20 40 60 80 100
行進時 進出洗手間時 上下床移位時 靜坐或站立時 洗澡時 變換姿勢時 從事復健活動時 臥床休息或活動時 上下輪椅或便盆椅時 上下樓梯時 如廁時 更衣時 進出電梯時 上下檢查台時 其他 不知道 未填
80.2 18.7
13.6 5.9 4.2 2.6 0.3
3.7 0.6
0 20 40 60 80 100
病人 環境 藥物 人為 器材 系統 溝通 其他 不知道
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圖 4-2-2-6 精神專科醫院病人跌倒事件發生可能原因之病人因素細項
（N=1,708，此項目為複選）
精神專科醫院跌倒事件 SAC 級數分析，SAC=2 共 22 件（1.0%），SAC=3 有 450 件
（21.1%），SAC=4 共有 1,121 件（佔 52.7%），遺漏值共有 536 件，如表 4-2-0-2。
49.3 12.2
11.2 6.9 6.6 6.6 4.7 3.8 1.4 0.1 0 0
16.1
0 20 40 60 80 100
步態不穩 眩暈感 肢體行動障礙 意識或認知障礙 高危險群病人執意自行下床或活動 身體虛弱 姿位性低血壓 躁動 視力障礙 病人飲酒 未提供或提供錯誤病史/用藥史 使用禁藥 其他
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