資料解讀限制：TPR 系統為自願性通報系統，數據的基礎並非流行病學調查結果，因此，本報表呈現之數據與比例無法代表國內醫療現況。
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資料解讀限制：TPR 系統為自願性通報系統，數據的基礎並非流行病學調查結果，因此，本報表呈現之數據與比例無法代表國內醫療現況。
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圖 4-1-5-2 醫院醫療照護事件對病人健康的影響程度（N=1,740）
錯誤發生階段以「處置、治療或照護階段」居多佔 98.9 件/百件，其次為「評估階段」
佔 51.8 件/百件，如圖 4-1-5-3。進一步分析發生於「處置、治療或照護階段」錯誤項目，
大多數與處置問題有關，而發生於「評估階段」錯誤項目，大多數為評估錯誤，「診斷階段」
錯誤項目則多與診斷錯誤有關，如圖 4-1-5-4。
圖 4-1-5-3 醫院醫療照護事件錯誤發生階段（N=1,740，本項複選）
圖 4-1-5-4 醫院醫療照護事件各階段項下之錯誤明細分佈（N=1,740，本項複選）
死亡; 8 ; 0.5% 極重度; 9 ; 0.5%
重度; 155 ; 8.9%
中度; 424 ; 24.4%
輕度; 459 ; 26.4%
無傷害; 534 ; 30.7%
跡近錯失; 97 ; 5.6%
無法判定; 54 ; 3.1%
未填; 0 ; 0.0%
死亡 極重度 重度 中度 輕度 無傷害 跡近錯失 無法判定 未填
2.1
51.8
98.9
0 20 40 60 80 100
診斷 評估 處置、治療或照護
2 34 1
4
14 9
889 3
19 19
710 8
8 22 788
812
0% 20% 40% 60% 80% 100%
未執行、未評估 延遲執行、延遲評估、延遲診斷 技術不當、評估錯誤、診斷錯誤 病人辨識錯誤 異物哽塞 燒燙傷 處置問題 其他
診斷 評估 處置、治療或照護
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將「處置、治療或照護階段」錯誤項目與病人健康影響程度作交叉分析後，有傷害比 例高的依序為:燒燙傷(100 件/百件)、異物哽塞(87.5 件/百件)，如圖 4-1-5-5；「評估階段」
錯誤項目與病人健康影響程度作交叉分析後，有傷害比例最高的為延遲評估(100 件/百件)，
如圖 4-1-5-6；「診斷階段」錯誤項目與病人健康影響程度作交叉分析後，有傷害比例最高 的分別為延遲診斷(100 件/百件)、「診斷錯誤」(79.4 件/百件)，如圖 4-1-5-7。
圖 4-1-5-5「處置、治療或照護階段」之錯誤明細與病人健康影響程度交叉分析
（N=1,720，本項為複選）
圖 4-1-5-6「評估階段」之錯誤明細與病人健康影響程度交叉分析（N=902，本項為複選）
4 4
1 3
3 7
69 61 95 2 1
191 193
9
6 1
182 1
5
225 154
13 2
276 3
5
252 293 3
120 10
8
17 37 1 1
10 1
51 39 1
24 2
0% 20% 40% 60% 80% 100%
其他 處置問題 燒燙傷 異物哽塞 病人辨識錯誤 技術不當 延遲執行 未執行
死亡 極重度 重度 中度 輕度 無傷害 無法判定傷害嚴重程度 跡近錯失
5 1 7
2 100
5
1 269
2 4
1 223
1 5
1 3
231 4
25 1
0% 20% 40% 60% 80% 100%
其他 病人辨識錯誤 評估錯誤 延遲評估 未評估
死亡 極重度 重度 中度 輕度 無傷害 無法判定傷害嚴重程度 跡近錯失
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圖 4-1-5-7「診斷階段」之錯誤明細與病人健康影響程度交叉分析（N=36，本項為複選）
發生可能原因以「人員個人（人為）因素相關」最多（82.9 件/百件），其後依序為「工 作狀態/流程設計（系統）因素相關」次之（71.2 件/百件），「與溝通相關因素」（51.1 件/百 件），如圖 4-1-5-8。
圖 4-1-5-8 醫院醫療照護事件發生可能原因（N=1,741，本項複選）
醫療照護事件 SAC 級數分析，在 1,740 件受影響對象為病人的通報事件中，SAC=1 者 13 件，SAC=2 者 110 件， SAC=3 者有 437 件，SAC=4 者有 744 件，SAC 為遺漏值 者共有 436 件，如表 4-1-0-5。
2 14
2
1
11
2
1 1
6 1
0% 20% 40% 60% 80% 100%
其他 病人辨識錯誤 診斷錯誤 延遲診斷
死亡 極重度 重度 中度 輕度 無傷害 無法判定傷害嚴重程度 跡近錯失
0.1 0.5 1.7 0.2
19.6 8.0
51.1
71.2
82.9
0 20 40 60 80 100
未填 不知道 其他 環境 病人 器材 溝通 系統 人為
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