國立台北護理健康大學健康事業管理研究所碩士論文
指導教授：楊長興 教授
Advisor: Yang, Chiang-Hsing Professor
氣喘醫療給付改善方案調降財務誘因對兒童氣喘醫療利用率與資源 耗用之影響評估
Impact Assessment of Medical Utilization and Resources Consumption in Children with Asthma When Asthma Pay-for-performance Program
Decreasing Financial Incentives
研究生：吳冠逸 撰 Name: Wu, Guan-Yi
中華民國一百零四年十一月
致謝
就讀研究所的期間，發生了許多令人無法預料的事情，然而經過了這些事仍 然可以讓我一步一步的完成了碩士論文。首先，最感謝的是我的指導教授：楊長 興老師，謝謝您在我發生了那麼多事情後，還是願意教導我，不厭其煩的提醒我，
讓我可以更進步、可以有更好的成長。另外，也感謝林寬佳老師，在我就學期間，
給予許多的關心，在論文的統計分析上、資料擷取上給予了很多寶貴的意見。
感謝我的口試委員：董鈺琪老師，給予我許多分析階層線性模型的建議，讓 我的論文可以更佳的精進；也謝謝林怡青醫師，提供您專業的知識，給予我在兒 童氣喘臨床實務上的建議，讓我對於給付改善方案的界定可以更加清楚。
在研究所完成論文的這段時間，感謝系上陳依兌老師、邱尚志老師、陳世欣 老師、李麗惠老師、陳素秋老師、李佩珍老師、陳楚杰老師、謝碧晴老師、蘇慧 芳老師，在研究所期間給予的指導與照顧。謝謝研究所的所有同學們一起努力、
相互扶持，讓我們可以順利的度過這困難重重卻又充滿收穫的研究生生涯。
謝謝曾經一起在智庫的夥伴們，特別感謝鈺心學妹，謝謝你時常關心我，幫 我分擔了許多行政事務、提醒我要注意的事情，讓我可以專心的撰寫論文。感謝 妤娟學妹時常鼓勵我，也是很好的開心果，讓我得以努力往前邁進。更要感謝一 路一直陪伴我的韻玄，謝謝你的支持，我才能走到這一步。
最後感謝我的家人，尤其謝謝我的媽媽，這段時間辛苦您了，謝謝您每天晚 上擔心我的晚歸、叮嚀我騎車注意安全、天冷多加件衣服，甚至注意我的飲食健 康，幾乎天天幫我做便當，晚上還幫我準備宵夜點心，讓我回家不會餓肚子，謝 謝你包容我的脾氣，謝謝你無悔的付出。
冠逸 2015年11月
國立台北護理健康大學健康事業管理研究所碩士論文摘要 研究所別：健康事業管理研究所碩士班
論文名稱：氣喘醫療給付改善方案調降財務誘因對兒童氣喘醫療利用率與資源耗 用之影響評估
指導教授：楊長興 教授 研 究 生：吳冠逸
背景 中央健康保險署於2007年減少全民健康保險氣喘醫療給付改善方案所提 供之財務誘因，而過去主要針對2004年提供財務誘因時進行探討，鮮少 針對2007年減少財務誘因後，探討對氣喘醫療給付改善方案的全台兒童 族群所帶來的影響。
目的 比較財務誘因減少後，患有氣喘之兒童有參與改善方案與未參與改善方案，
對於門診、急診、住院之醫療資源耗用是否有差異。並探討在不同層次下 的醫師與醫療院所、個人、時間，對於患有氣喘之兒童其門診、急診、住 院之醫療資源耗用是否有影響。
材料與方法 本研究採用病例對照研究設計，使用全民健康保險學術研究資料庫 之2006年至2010年呼吸道特殊需求檔，以階層線性模式(HLM) 進行分析。比較在財務誘因減少後，兒童氣喘之醫療利用的差異，
並探討在不同層次下對醫療利用的影響因素。
結果 兒童氣喘病患自2007年財務誘因減少後，其門診次數與費用、急診次數 與費用、住院次數、費用與天數皆有顯著逐年下降的趨勢；且在門診次數 與費用方面，參加氣喘給付改善方案之病患其醫療利用與資源耗用皆顯著 大於未參加者。各層次因素對醫療利用與資源耗用之影響，在個人層次方 面：參與改善方案者的門診次數(RR: 1.07, 95% CI: 1.06-1.07)與門診費用 (RR: 1.05, 95% CI: 1.05-1.06)皆顯著高於未參加者；年齡0至6歲與7至 12歲的兒童氣喘患者與13至18歲相比，在門診和急診次數上皆顯著較 高，在門診費用上則皆呈現較低；而在病患就診於家醫科、內科、小兒科 與其他科別相比，在門診次數上顯著較高，但在門診費用上則顯著較低；
在兒童患者居住地都市化程度方面，都市化程度越低，其門診、急診及住 院的費用顯著較低。在醫療機構部份：評鑑等級別、權屬別、所屬分局別，
對門診、急診及住院之醫療利用與資源耗用有顯著影響。
結論 兒童氣喘病患的醫療利用率與資源耗用雖然有逐年下降的趨勢，但是參與 改善方案與未參與改善方案之間的差異有縮小情形，代表雖然減少財務誘 因的政策，財務誘因仍然存在一定的效果，但是其存在的效果仍有限。
關鍵字：兒童氣喘、論質計酬、財務誘因、醫療利用率與資源耗用、階層線性模
Abstract
Background Financial incentives of Asthma Pay-for-performance Program were reduced in 2007 by the National Health Insurance Administration (NHIA), Ministry of Health and Welfare. Previous studies mainly examined the effects of providing financial incentives for the P4P program in 2004, while the impact of reducing financial incentives for the P4P program in 2007 on children with asthma have rarely addressed.
Objectives To compare the difference of medical utilization and resources consumption of outpatient, emergency, and inpatient in pediatric asthma who attend the P4P program after financial incentives decreasing. In addition, the medical utilization and resources consumption of outpatient, emergency, and inpatient in pediatric asthma were examined by time, personal, and physician and health institution levels.
Methods A case-control study design with the hierarchical linear model was used.
Data were retrieved from the “Respiratory disease specific file” in the National Health Insurance Research Database between 2006 and 2010. Comparing the difference of medical utilization and identifying the influential factors among different levels in pediatric asthma after financial incentives decreasing.
Results Since 2007, decreasing the financial incentives in pediatric asthma, the utilization and expenses of outpatient, emergence, inpatient and length of stay were significantly declining. The utilization and expenses of outpatient for the group who participated the incentive program was higher than who didn’t attend. In personal
1.05-1.06) of outpatient in the group of participate the incentive program were higher than who did not. Pediatric asthma the lower age growth had higher utilization of outpatient and emergence but lower expenses of outpatient services. Patients received treatment in Family Medicine, General Medicine, and Pediatrics had higher utilization, but lower expenses for outpatient services. Living in lower urbanization areas had lower expenses for outpatient, emergence, and inpatient services. The accreditation grade, ownership, and branch of NHIA have a significant impact on medical utilization and resources consumption for outpatient, emergence, and inpatient services.
Conclusions In recent years, medical utilization and resources consumption in pediatric asthma are decreasing, but the gap between two groups that participate the P4P program or not have been narrowed. The implications is although the financial incentives has been decreased, its incentive effect still works to some extension.
Keywords: pediatric asthma, pay-for-performance program, financial incentives, medical utilization and resources consumption, hierarchical linear model
目錄
第一章 緒論 ... 1
第一節 研究背景 ... 1
第二節 研究重要性 ... 7
第三節 研究目的 ... 8
第四節 研究範圍界定... 9
第二章 文獻探討 ... 11
第一節 兒童氣喘盛行率與醫療利用 ... 11
第二節 論質計酬對醫療結果與醫療利用之影響 ... 23
第三節 全民健康保險氣喘醫療給付改善方案 ... 34
第三章 研究方法 ... 51
第一節 研究架構 ... 51
第二節 研究假說 ... 54
第三節 研究設計 ... 56
第四節 研究資料來源與處理 ... 57
第五節 變項操作型定義 ... 64
第六節 統計分析方法... 72
第四章 結果 ... 74
第一節 描述性統計 ... 74
第二節 醫療利用之比較 ... 86
第三節 階層線性模式...102
第五章 討論 ...137
第一節 討論財務誘因減少後參與氣喘改善方案對醫療資源耗用的影響 ...137
第二節 討論財務誘因減少後不同層次下的因素對氣喘醫療資源耗用的影響 .139 第三節 研究限制 ...141
第四節 未來研究建議...143
第五節 總結 ...144
參考文獻 ...145
中文文獻 ...145
英文文獻 ...151
附錄 兒童氣喘盛行率 ...161
表目錄
表 1 全民健康保險氣喘醫療給付改善方案之醫療利用情形 ... 22
表 2 論質計酬對醫療結果與醫療利用之研究 ... 30
表 3 財務誘因對醫療結果與醫療利用之研究 ... 32
表 4 全民健康保險氣喘醫療給付改善方案第二版和第四版之點數差異 ... 39
表 5 台灣醫療給付改善方案之相關研究 ... 46
表 6 台灣氣喘醫療給付改善方案之相關研究 ... 47
表 7 研究變項與操作型定義 ... 67
表 8 門診之描述性統計 ... 79
表 9 急診之描述性統計 ... 82
表 10 住院之描述性統計 ... 84
表 11 獨立樣本T檢定 ... 89
表 12 配對T檢定 ... 96
表 13 門診次數之多層次分析 ...107
表 14 門診費用之多層次分析 ... 110
表 15 急診次數之多層次分析 ... 116
表 16 急診費用之多層次分析 ... 119
表 17 住院次數之多層次分析 ...125
表 18 住院費用之多層次分析 ...128
表 19 住院天數之多層次分析 ...131
表 20 各層次因素對醫療利用與資源耗用之影響 ...135
圖目錄
圖 1 2001年至2010年美國氣喘盛行率 ... 15
圖 2 多層次模型之研究架構 ... 53
圖 3 2006年至2010年經條件篩選後，總門診人次資料處理流程 ... 61
圖 4 2006年至2010年門診、急診確診人次資料處理流程 ... 62
圖 5 2006年至2010年經條件篩選後，總住院人次資料處理流程 ... 63
圖 6 實驗組與對照組每人平均門診次數 ... 92
圖 7 實驗組與對照組每人每次平均門診費用 ... 92
圖 8 實驗組與對照組每人平均急診次數 ... 93
圖 9 實驗組與對照組每人每次平均急診費用 ... 93
圖 10 實驗組與對照組每人平均住院次數... 94
圖 11 實驗組與對照組每人每次平均住院費用 ... 94
圖 12 實驗組與對照組每人每次平均住院天數 ... 95
圖 13 實驗組與對照組前後測每人平均門診次數 ... 98
圖 14 實驗組與對照組前後測每人每次平均門診費用 ... 98
圖 15 實驗組與對照組前後測每人平均急診次數 ... 99
圖 16 實驗組與對照組前後測每人每次平均急診費用 ... 99
圖 17 實驗組與對照組前後測每人平均住院次數 ...100
圖 18 實驗組與對照組前後測每人每次平均住院費用 ...100
圖 19 實驗組與對照組前後測每人每次平均住院天數 ...101
第一章 緒論
本章共分為四節，第一節研究背景，第二節研究重要性，第三節研究目的，
第四節研究範圍界定，以下針對各節進行敘述。
第一節 研究背景
氣喘是一個嚴重的全球性健康問題，影響著各個國家、種族與年齡層(Global Initiative for Asthma, 2015)。根據國際研究兒童氣喘和過敏症組織(The
International Study of Asthma and Allergies in Childhood, ISAAC)在2014年的全球 氣喘報告(Global Asthma Report)中估計，目前全世界罹患氣喘的人數約有3.34億 人。然而，氣喘不僅僅只是高收入國家的公共衛生問題，無論其經濟發展程度為 何，該病會發生在所有的國家，尤其在低收入和中低收入的國家因氣喘導致死亡
佔了80%以上。2011年世界衛生組織指出，如果不採取迫切的行動，在未來的
10年內氣喘的死亡將持續增加，目前對於氣喘的根本病因無法完全了解，但世 界衛生組織指出伴隨著都市化，會導致氣喘的增加，而兩者之間的關聯還不清楚 (World Health Organization, 2011)。雖然氣喘無法治癒，但透過適當的診斷、治療 和教育病患就可以有良好的氣喘控制和管理，顯示出了控制氣喘的重要性；氣喘 更是兒童常見的慢性疾病(Centers for Disease Control and Prevention, 2013)。
氣喘常常在幼兒時期發病，約半數病童在二歲前就已發病，80%病童在五到 六歲時已出現氣喘症狀（衛生福利部中央健康保險署全民健康保險醫療品質資訊
公開網，2015）。兒童氣喘的預後大多在早期便已經決定，許多家長及醫師以為 兒童長大了，氣喘病會自然痊癒；但不少氣喘兒童會持續發作，發展為成人氣喘。
近年來，兒童的氣喘盛行率有逐漸增加的趨勢，全球約有14%的兒童罹患氣 喘 (The International Study of Asthma and Allergies in Childhood., 2015)。根據謝貴 雄(1988)針對台北市國中國小學生氣喘病盛行率之調查報告，台北市學童於1974 年平均盛行率為1.3%，1985年為5.07%至1986年為5.65%。吳家興、林瑞雄、
謝貴雄等人(1998)於1995年針對台灣北部（台北市、台北縣、基隆市及宜蘭縣）
國中學生氣喘盛行率進行調查，北部的國中學生氣喘盛行率為10.2%，台北市的 學童上升至13%。而一項使用健保資料庫的研究顯示，針對2000年至2007年的 氣喘盛行率研究調查，在這八年期間，年齡20歲以下的氣喘盛行率高達15.7%，
且男性的盛行率高於女性(Hwang, Chen, Lin et al., 2010)。而台北市的學童氣喘盛 行率從1974年的1.3%至2003年盛行率上升到19% (Huang., 2005)，顯示台灣兒 童的氣喘盛行率在這30年間大幅的上升許多。
美國每年因氣喘花費501億美元的醫療費用(Barnett & Nurmagambetov, 2011)。根據美國疾病管制局的調查報告顯示，不同的年齡族群在氣喘的醫療利 用率有差異情形。而兒童比起成人因為氣喘而就診的醫療利用率較高(Centers for Disease Control and Prevention, 2013)。而台灣在2000年因氣喘就醫的醫療費用總 計花費約20.8億，自2001年開始實施氣喘醫療給付改善方案後，因氣喘就診的 人數約為77萬人，一年總醫療費用為21.6億，至2004年因氣喘就醫的人數上
升至78萬人，而一年的總醫療費用更上升到27.5億，顯示出氣喘醫療資源的利 用有增加的趨勢
台灣的全民健康保險為社會保險，我國自1995年3月開辦至今已經滿20 年。民眾納保率超過99.6%，醫療院所特約率也高達93%，民眾就醫非常的便利。
就醫權利也因全民健康保險制度的實施而獲得基本的保障，並降低了財務障礙，
民眾對於全民健保的滿意度平均也維持在八成以上（中央健康保險署，2015a）。 而中央健康保險局於2001年11月，針對子宮頸癌、乳癌、肺結核、糖尿病及氣 喘等五大疾病推動醫療給付改善方案。改變過去以「量」作為支付基準的方式，
即論「品質」付費的支付方式。醫院可依治療指引，使病患獲得較佳之治療，並 透過個案管理師針對病患提供疾病管理追蹤，使病患得到完整且持續之照護，讓 疾病獲得良好控制，改善論量計酬不具提升醫療品質之誘因的缺點。且根據不同 疾病之醫療照護特性設計支付誘因，兼顧了醫療費用控管，也提升了醫療服務的 效率與品質（中央健康保險署，2015b）。其中，全民健康保險氣喘醫療給付改善 方案試辦計畫於2004年進行第二次的改版，導入支付制度設計誘因，大幅增加 支付點數，簡化行政流程，以鼓勵醫療院所積極推動氣喘病患照護及增進病患自 我照護的能力，加強病患之衛教及追蹤，以提升氣喘之照護品質。並且針對六歲 以下之病患有加成給付，目標為減少急診和住院之醫療利用（衛生署中央健康保 險局，2004）。2007年全民健康保險氣喘醫療給付改善方案改版至第四版，減少 原先提供之財務誘因，並將六歲以下病患，加計百分之三十的點數取消，針對收
案對象的條件更為嚴格，必須在最近60天曾在同院所同醫師診斷為氣喘
（ICD-9-CM前三碼為493）至少就醫達2（含）以上者，才可收案（中央健康 保險局，2007）。因此，在減少財務誘因後對兒童氣喘病患之醫療利用是否會有 改變，迄無研究。
財務誘因於健康照護上會影響醫師服務情形與醫療行為，而論質計酬的支付 方式係將財務誘因與醫療服務品質進行連結。醫師或醫院給予患者高品質的醫療 服務而可獲得較高之醫療給付或經濟誘因，可激勵醫療照護品質之提升，亦即提 供誘因促使醫師提供高品質之服務予患者，並以醫療服務品質之指標視為給付之 依據，進而讓醫療服務獲得更高之效益（汪秀玲、羅永欽、洪純隆，2011；李政 益、江亭誼、羅秀雲等人，2012；Guidelines for Pay-for-Performance Programs, 2015）。 國外研究發現在財務誘因增加後，發現可以有更好的流感疫苗注射率(Kouides, 1998)、可以提升孕婦至醫療院所產檢以及分娩(Human Resources for Health Global Resource Center, 2009)、可以增加戒菸率並能維持較長的時間(Volpp, Troxel, Pauly et al., 2009)。然而，一項減肥的試驗，給予財務誘因在短期內可以 減掉較多的重量，但七個月後，卻發現沒有誘因的組別所能減掉的重量更多 (Volpp, John, Troxel et al., 2008)。在英國則是有研究發現在財務誘因減少後，長 期或短期之臨床表現穩定，且對於照護品質無太大的影響(Kontopantelis, 2014)。
顯示出財務誘因的增加可以有短期且立即性效果的影響，對於財務誘因的長期效 果則需要再評估，但是在財務誘因減少後對醫療利用率的影響，迄少研究。
國內目前針對兒童氣喘的研究相當廣泛，大多在探討其盛行率、風險因素及 治療方式（吳家興、林瑞雄、謝貴雄等人，1998；林虹良、王瑞霞，2006；張立 德、林佑蓉、唐進勝，2006；蘇有村、陳國俊、吳展耀等人，2008；Lee, Hwang, Lin, Guo, & Taiwan ISAAC Study Group, 2007）。針對氣喘醫療給付改善方案的成 效評估，大多著重於政策實施的前後，對於不同地區、不同醫療院所層級醫療利 用的差異、疾病嚴重度變化情形和滿意度進行研究（林宜柏、徐敏芳、鄭世隆、
王鶴健，2008；黃家達、周雨青、楊哲銘、黃國哲，2012；劉貞娟、翁慧卿、蔡
魯，2006；劉慧俐、黃明賢、王鴻昌，2006；蘇有村、陳施如、劉惠君、史蕙婷，
2009）。而以分析的時間點區分，著重在該方案實施的前後，即2001年11月前後
的差異比較（方俞尹，2009；郭珮君，2006；蔡昌宏，2012）。石雅慧(2007)與 林威志(2013)針對2004年氣喘醫療給付改善方案大幅增加支付點數，對財務誘因 產生的影響進行探討。僅黃明珠(2009)探討2007年氣喘醫療給付改善方案財務誘 因減少後，中台灣之醫療利用情形。然而，卻鮮少有針對氣喘醫療給付改善方案 的全台兒童族群進行探討。
過去研究大部分都使用問卷進行調查分析（吳家興、林瑞雄、謝貴雄等人，
1998；林宜柏、徐敏芳、鄭世隆、王鶴健，2008；張立德、林佑蓉、唐進勝，2006；
劉貞娟、翁慧卿、蔡魯，2006；蘇有村、陳國俊、吳展耀等人，2008；蘇有村、
陳施如、劉惠君、史蕙婷，2009）。在實施全民健康保險氣喘醫療給付改善方案 試辦計畫後，部分使用全民健康保險學術研究資料庫之百萬承保抽樣歸人檔資料
進行次級資料分析（郭珮君，2006；黃家達等人，2012；蔡昌宏，2012）；亦有 使用全民健康保險學術研究資料庫之特殊需求檔，探討2001年氣喘醫療給付改 善方案試辦計畫（方俞尹，2009），而石雅慧(2007)和林威志(2013)探討2004年 氣喘醫療給付改善方案財務誘因帶來的影響，僅黃明珠(2009)使用健康資料加值 應用中心的健保資料，但研究地區以台灣中部四縣市進行分析，外推至全台灣之 代表性稍嫌不足。
過去在進行兒童氣喘研究時，大多是以個人變項進行分析，然而，在政策的 介入下，不只是病患個人受到影響，醫師及醫療院所同樣也會有影響，若只分析 個人變項，則無法真實看到其影響情形。蔡昌宏(2012)使用Cox比例風險模式；
方俞尹(2009)使用差異中的差異統計方法(difference in difference, DID)；石雅慧 (2007)使用廣義估計方程式(Generalized Estimating Equation, GEE)。然而，林盈正 (2013)使用複迴歸分析醫療資源使用之差異及其影響因素，結果發現氣喘病患的 年齡、CCI指數、醫師服務量、有無參加P4P皆會影響門診次數和費用、急診次 數和費用；黃家達、周雨青、楊哲銘、黃國哲(2012)同樣使用複迴歸探討醫療院 所及醫師特質對未成年氣喘患者的醫療資源耗用之影響，結果發現不同醫療機構 權屬別、評鑑別對於病患門診醫療費用會有不同影響。因此，過去在方法學上，
主要針對個人變項進行探討，其他變項只列為控制變項，其影響性皆集束(cluster) 在個人的影響因素中，並無法真實呈現其影響情形，透過階層線性模型可以解決 巢套在個人因素的醫師與醫療院所因素，真實呈現醫師與醫療院所對於醫療資源
耗用之影響因素。而過去鮮少有針對不同層級的醫療利用進行探討，僅林威志 (2013)使用兩層的階層線性模型(Hierarchical Linear and Nonlinear Modeling,
HLM)，但以2004年前後財務誘因帶來的影響進行分析，故可針對2007年財務
誘因減少後，不同層級對醫療資源耗用進行探討。
第二節 研究重要性
綜觀過往研究，國內針對兒童氣喘的研究，大多以盛行率、風險因素及治療 方式進行探討，多數是以問卷方式進行調查分析，有部分研究使用次級資料的分 析，大多使用健保資料庫的承保抽樣歸人檔。少部分使用全人口的資料，主要分 析時間為2001年氣喘醫療給付改善方案前後，或是2004年增加財務誘因前後進 行探討，僅有黃明珠(2009)是針對2007年財務誘因減少時進行探討，但是也僅 針對中部地區的所有氣喘族群。而從過去研究中發現財務誘因在增加時，可以有 立即性、短期的效果，對於財務誘因的長期效果則尚未有定論，自過去一項英國 的研究則發現財務誘因減少後，對於照護品質沒有影響。因此在財務誘因減少後，
對兒童氣喘之醫療耗用是否會有改變，殊值探究。
而過去在方法學上，大多使用迴歸進行分析，主要是巢套在個人因素上的影 響，並非醫師與醫療院所的因素所影響，而醫師與醫療院所對於病患個人有層級 的效果存在，僅有林威志(2013)使用兩層的階層線性模型進行探討，但是其主要 研究影響參與論質計酬的因素。尚未有針對醫師與醫療院所層次，使用階層線性 模型探討兒童氣喘的醫療資源耗用的研究。
兒童為氣喘的易感受族群，罹患氣喘時伴隨著較差的生活品質，連帶影響家 庭照護及財務上的壓力，對於國家的醫療支出更是一大負擔。國內過去針對2004 年氣喘醫療給付改善方案的財務誘因對於醫療利用率之影響做了許多的研究，透 過良好的疾病管理以及給付上的財務誘因，使得急診及住院的醫療利用率皆有下 降的趨勢。在實務上，期望透過全人口的資料進行分析，可以提供客觀且具代表 性的醫療耗用資料，供家庭照護員了解氣喘經由疾病管理其醫療資源耗用，以及 供未來政策制定者在醫療資源分配上做參考。
第三節 研究目的
依據全民健康保險氣喘醫療給付改善方案，目的為希望提供病患完整且連續 的照顧服務，來提升照護品質及增加病患自我照顧之能力，並減少急診和住院的 發生，長期下來，期望降低醫療費用的支出。
過去，在氣喘醫療給付改善方案實施後，大多針對2001年改善方案開辦後 以及2004年增財財務誘因後，探討論質計酬的參與及提供財務誘因後的醫療資 源耗用，鮮少有研究針對兒童族群在氣喘醫療給付改善方案減少財務誘因後，使 用健保資料庫的全人口資料探討醫療資源耗用。並且針對過去方法學上主要探討 個人的影響因素，進一步對醫師與醫療院所層級的因素進行研究，而本研究主要 為探討罹患氣喘之兒童，在「全民健康保險氣喘醫療給付改善方案」減少財務誘 因的影響下，對兒童氣喘門診、急診和住院之醫療資源耗用，下列為本研究欲探 討之目的：
一、比較患有氣喘之兒童有參與改善方案與未參與改善方案之兒童的門診、
急診、住院之醫療利用率與資源耗用是否有差異。
二、比較財務誘因減少後，探討在不同層次下的醫師與醫療院所、個人，對 於患有氣喘之兒童其門診、急診、住院之醫療利用率與資源耗用是否有 差異。
第四節 研究範圍界定
本研究主要研究期間以2006年1月1日至2010年12月31日，所有因氣喘 到醫學中心、區域醫院、地區醫院及基層診所等醫療院所就醫之門診、急診和住 院的兒童病患之就診利用率與費用之資料進行分析。
本研究主要的對象為罹患氣喘之兒童族群，根據兒童及少年福利法，第一章 第2條定義兒童為未滿12歲之人，少年則是指12歲以上未滿18歲之人。而聯 合國也在兒童權利公約定義兒童是指18歲以下之人。因此，本研究將兒童之年 齡定義為18歲以下，並分為三組6歲以下、7歲至12歲以及13至18歲。6歲 以下則是因為氣喘醫療給付改善方案係針對6歲以下之對象給予加成。因此，將 年齡大於18歲之病患予以排除。
本研究兒童氣喘門急診之個案辨別，主要採用門診處方及治療明細檔(CD) 選取國際疾病分類號一(ACODE_ICD9_1)主診斷之前三碼為493之氣喘病患，為 確保門診病患人數膨脹，本研究排除當年度僅有領藥卻未看診之門診紀錄，以及 因預防保健就醫之門急診紀錄，確保分析之資料皆為兒童因氣喘發作而就診之門
急診紀錄；住院之個案則主要以住院醫療費用清單明細檔(DD)選取主診斷代碼
(ICD9CM_CODE)前三碼為493之氣喘病患，並且以入院年月日(IN_DATE)判斷
為當年度住院之病患。在醫療機構特質，使用醫事機構基本資料檔(HOSB)取得 特約類別及縣市區碼。
本章小結
兒童氣喘的盛行率日益上升，如果沒有透過良好的疾病管理，將氣喘有效控 制，可能影響未來成年發展，以及導致醫療費用支出的增加，對於國家的財政支 出將會是一個很大的負擔。國內過去針對氣喘的盛行率、風險因素及治療方式進 行探討，以問卷調查進行分析居多。在2001年實施氣喘醫療給付改善方案後，
針對方案的成效評估，著重於政策實施的前後，對於不同地區、不同醫療院所層 級醫療利用的差異、疾病嚴重度變化情形和滿意度進行研究，並使用次級資料進 行分析，且研究時間以改善方案實施的前後（2001年）及提供財務誘因的前後
（2004年）為主，僅少數研究針對財務誘因減少前後（2007年）進行研究，而 針對兒童族群進行探討亦在少數。因此，本研究將使用全民健康保險學術研究資 料庫，主要深入探討財務誘因減少後，患有氣喘之兒童有無參與氣喘醫療給付改 善方案對於門診、急診、住院之醫療資源耗用是否有差異；並且在方法上，使用 階層線性模式針對不同層次下，兒童氣喘門診、急診及住院之醫療資源耗用是否 有差異。
第二章 文獻探討
文獻探討共分為三小節，第一節介紹兒童氣喘盛行率與醫療利用，第二節探 討論質計酬對醫療結果與醫療利用之影響，第三節為全民健康保險氣喘醫療給付 改善方案，以下將針對各節進行詳細介紹。
第一節 兒童氣喘盛行率與醫療利用
根據Global Initiative for Asthma (GINA)於2015年氣喘管理與預防的全球策 略(global strategy for asthma management and prevention)報告中指出，氣喘(asthma) 是ㄧ種常見的慢性非傳染性疾病，影響各國約1%至30%的人口數，氣喘通常的 特徵是呼吸有喘鳴聲(wheeze)、呼吸急促、胸悶和咳嗽，且強度隨著時間而變化，
並會反覆出現。這些變化的因素通常是運動、暴露在敏感源或接觸刺激物、天氣 的改變或病毒型呼吸道的感染所引發，症狀可以自行或是透過藥物的控制獲得緩 解，有時甚至數周或數月的時間不會發作。氣喘也往往造成生活品質的下降，不 僅是因為身體上的影響，也造成其心理及社會上受到影響(The International Study of Asthma and Allergies in Childhood, 2015)。另方面，病患可能會經歷氣喘的突然 發作，嚴重時可能會危及生命，會造成病患及社會很大的負擔。氣喘與直接或間 接的刺激呼吸道通常有著很大的關係，經常會伴隨著慢性呼吸道發炎，即使症狀 消失或肺部功能是正常的，這些特徵通常會持續存在，但是透過治療就有機會恢 復正常(Global Initiative for Asthma, 2015)。然而，2011年世界衛生組織指出，如 果不採取迫切的行動，在未來的10年內因氣喘而死亡的風險將增加，目前對於
氣喘的根本病因無法完全了解。世界衛生組織同時指出伴隨著都市化，會導致氣 喘的增加，但是兩者之間的關聯尚未完全清楚(World Health Organization, 2011)。
美國疾病管制局(Centers for Disease Control and Prevention, CDC)指出氣喘 是兒童常見的慢性疾病之一，在多數情況下，無法了解導致氣喘的風險因子，且 也沒有完全治癒的方法。而氣喘的發作發生於體內的氣管，即向肺部輸送空氣的 通道。發作時，肺部氣管的側面會膨脹並且氣管也會收縮，進出肺部的空氣變少，
體內分泌的黏液就會堵塞氣管，而導致氣喘的發生；但是，如果透過藥物治療與 遵循醫師的建議，並遠離氣喘發作的風險因子，便可以有效控制氣喘，避免氣喘 的發作(Centers for Disease Control and Prevention, 2013)。雖然氣喘無法治癒，但 透過適當的診斷、治療和教育病患就可以有良好的氣喘控制和管理，顯示出了控 制氣喘的重要性。
兒童的氣喘盛行率近年來有逐漸增加的趨勢，全球約有14%的兒童罹患氣喘，
且氣喘最大的負擔為10至14歲的兒童以及75至79歲的老年人(The International Study of Asthma and Allergies in Childhood, 2015)。國際兒童氣喘和過敏症研究組 織(The International Study of Asthma and Allergies in Childhood, ISAAC)在2014年 的全球氣喘報告(Global Asthma Report)中估計，目前全世界罹患氣喘的人數約有 3.34億人，氣喘的發生率以每十年增加50%的速度持續增加中 (Braman, 2006)。
台灣約有15至20%的學齡兒童罹患氣喘，佔各大醫院門診很大的比率，而一般
工業化程度越高的國家，氣喘的盛行率也越高；就同一國家或地區比較，大城市
氣喘病患往往也比鄉下多出許多。氣喘常常在幼兒時期發病，約半數病童在兩歲 以前就已發病，約80%病童在五到六歲時就已出現氣喘症狀，也有不少氣喘兒童 會持續發作，發展為成人氣喘。在孩童時期的氣喘病約三分之一病例在長大成人 過程中會自然消失，另三分之一病例在長大過程中症狀會改善，三分之一病例則 持續至成人（衛生福利部中央健康保險署全民健康保險醫療品質資訊公開網，
2015）。但是也有幼時並未出現氣喘，成人後才發生氣喘的例子(Illi, Von Mutius,
Lau et al., 2004)。
世界衛生組織全球疾病負擔的研究(The World Health Organization Global
Burden of Disease Study)估計，每年因氣喘而損失了1,380萬失能調整後生命年
(disability adjusted life years, DALYs)，佔全球總疾病負擔的1.8%。全世界每年有
346,000人因氣喘而導致死亡，而廣泛不同的死亡率可能反映了不同地區在管理
上的差異。
國際兒童氣喘和過敏症研究組織(The International Study of Asthma and Allergies in Childhood, ISAAC)過去曾經進行三次的大規模調查(The University of
Auckland, 2012)。ISAAC第一階段在1994至1995年間進行調查，由紐西蘭的奧
克蘭國際數據中心進行數據檢查及分析，是一個多國（56個國家中）、多中心（156 間合作中心）的橫斷面調查，調查對象包含兩組就學兒童，13至14歲（青少年）
和6至7歲（兒童），使用簡單的問卷進行調查，共計721,601位兒童參與。ISAAC 第一階段的目標：1. 描述氣喘、鼻炎與濕疹在不同國家間之青少年及兒童的盛
行率與嚴重性，以及在國家內部進行比較。2. 衡量這些疾病未來盛行率趨勢以 及嚴重程度。3. 對未來這些疾病於生活方式、環境、基因與醫療照護因子的病 因學研究指出一個方向。
ISAAC第二階段始於1998年，於22個國家中的30所中心進行，使用的樣
本量少於第一階段，每所中心建議的樣本大小為1,000名兒童。調查了10至12 歲的兒童的盛行率變化。比較了觀察對象之罹病比例、環境及生活方式評估、臨 床管理。得到的訊息包含疾病的盛行率、環境風險與遺傳因子。ISAAC第二階 段的目標：1. 客觀的描述生活在不同地區的兒童氣喘與過敏之盛行率，並進行 各中心間的比較。2. 評估這些客觀指標對生活在不同中心之兒童氣喘及過敏盛 行率之關係。3. 評估不同中心的兒童氣喘與過敏的盛行率及嚴重程度之變化情 形，以解釋已知的或有可能的危險因子差異或是疾病管理間之差異。4. 探討兒 童氣喘與過敏發展之新的病因假說(The University of Auckland, 2012)。
ISAAC第三階段是在2001至2003年在98個國家共237間合作中心進行調
查，總計有1,187,496位兒童參與；對第一階段進行重複測量（時間趨勢分析）， 以評估兒童氣喘、結膜炎、濕疹之世界的時間趨勢，並增加調查的國家及一份環
境問卷。ISAAC第三階段的目標為：1. 調查參與ISAAC 第一階段國家的氣喘、
過敏性結膜炎與過敏性濕疹盛行率的時間趨勢。2. 描述沒有參與ISAAC 第一階 段國家之氣喘、過敏性結膜炎與過敏性濕疹的盛行率及嚴重程度。3. 驗證第一
階段在個人層級發現之結果所建議的假設，接著進行生態分析(The University of Auckland, 2012)。
根據ISAAC於2000年至2003年的第三期(Phase Three)大規模調查的資料顯
示，13歲至14歲的兒童，全世界的氣喘盛行率平均為14.1%，而最高的氣喘盛
行率30.8%，出現在薩爾瓦多；最低的氣喘盛行率3.4%則是出現在阿爾巴尼亞。
在6歲至7歲的兒童，全世界的氣喘盛行率平均為11.5%。於2002年進行的調 查顯示，斯里蘭卡為兒童氣喘盛行率最高的國家，盛行率為27.5%，而最低的兒 童氣喘盛行率國家為印尼，盛行率為2.8% ( Lai, Beasley, Crane, Foliaki, Shah, Weiland, & The ISAAC Phase Three Study Group, 2009)。
圖 1 2001年至2010年美國氣喘盛行率
資料來源：
Moorman, J. E., Akinbami, L. J., Bailey, C. M., Zahran, H. S., King, M. E., Johnson, C. A., & Liu, X.
(2012). National surveillance of asthma: United States, 2001-2010. Vital & Health Statistics.
Series 3, Analytical and epidemiological studies/[US Department of Health and Human Services, Public Health Service, National Center for Health Statistics], (35), 1-67.
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 0至17歲 8.7% 8.3% 8.5% 8.5% 8.9% 9.3% 9.1% 9.4% 9.6% 9.3%
0至4歲 5.7% 6.0% 5.9% 5.6% 6.8% 5.8% 6.8% 6.2% 6.3% 6.0%
5至14歲 9.9% 9.2% 9.5% 9.1% 9.8% 10.9% 9.4% 10.9% 11.2% 10.7%
0%
2%
4%
6%
8%
10%
12%
2001年至2010年美國氣喘盛行率
美國疾病管制局每年都會針對國內進行氣喘盛行率的分析，根據資料顯示美 國0歲至17歲的兒童氣喘盛行率從2001年8.7%至2010年上升至9.3%，再細 分年齡後，0歲至4歲的兒童氣喘盛行率從2001年5.7%至2010年上升至6%，
而5歲至14歲盛行率從2001年9.9%至2010年上升至10.7% (Moorman, Akinbami, Bailey, Zahran, King, Johnson, & Liu, 2012)。顯示美國的兒童氣喘盛行率有逐年上 升的跡象，且5歲至14歲的氣喘盛行率高於0至4歲（請參閱圖1）。同樣位在 北美洲的加拿大，13歲至14歲的兒童氣喘盛行率為13.7%，6歲至7歲的兒童 氣喘盛行率為18.2% (Lai, Beasley, Crane, Foliaki, Shah, Weiland, & The ISAAC Phase Three Study Group, 2009)（請參閱附錄表1）。
在拉丁美洲地區，13歲至14歲的兒童氣喘盛行率介於墨西哥的8.7%至薩爾
瓦多的30.8%，薩爾瓦多亦為全世界兒童氣喘盛行率最高的國家 (Mallol, Solé,
Baeza-Bacab, Aguirre-Camposano, Soto-Quiros, Baena-Cagnani, & The Latin
American ISAAC Group, 2010)，與北美洲的美國和加拿大相比，拉丁美洲的兒童 氣喘盛行率普遍高於北美洲（請參閱附錄表2）。
整理歐洲地區氣喘盛行率相關研究（請參閱附錄表3），挪威於2008年所做 的調查指出，7歲至14歲的兒童氣喘盛行率為10.7% (Hansen, Evjenth, & Holt, 2013)。俄羅斯6歲至7歲的兒童氣喘盛行率為17.3% (Kondiurina, Elkina, Gulevskaia, Shably, & Likhanov, 2012)。13歲至14歲兒童氣喘盛行率最高的國家 在英國，盛行率為24.7% (Lai, Beasley, Crane, Foliaki, Shah, Weiland, & The ISAAC
Phase Three Study Group, 2009)；氣喘盛行率最低的國家為阿爾巴尼亞於2011年 所做的調查為2.9%，且阿爾巴尼亞在6歲至7歲的兒童氣喘盛行率6.1%，亦為 歐洲地區氣喘盛行率最低的國家(Mesonjesi, Ziu, Gupta, Strachan, & Priftanji, 2015)。
非洲國家在兒童氣喘盛行率方面，哥倫比亞於2009年至2010年的調查顯示，
1歲至4歲的兒童氣喘盛行率為18.98%，5歲至7歲的盛行率為16.78% (Dennis,
Caraballo, Garcia et al., 2012)。非洲地區兒童氣喘盛行率最高的國家為剛果共和國
於2002年所做的調查，13歲至14歲的兒童氣喘盛行率為19.9%；最低的氣喘盛 行率在喀麥隆於2002年所做的調查為5.7% (Ait‐Khaled, Odhiambo, Pearce et al.,
2007)。6歲至7歲的兒童氣喘盛行率，在奈及利亞為5.6%；南非為13.1% (Lai,
Beasley, Crane, Foliaki, Shah, Weiland, & The ISAAC Phase Three Study Group,
2009)。整體而言，非洲兒童氣喘盛行率介於5.7%至19.9%（請參閱附錄表4）。
大洋洲地區，澳洲於2002年所做的調查，13歲至14歲兒童氣喘盛行率為
30.6%，僅次於全世界最高的薩爾瓦多30.8%，6歲至7歲的兒童氣喘盛行率為
20%；紐西蘭於2003年的調查，13歲至14歲兒童氣喘盛行率為27.9%，6歲至
7歲的兒童氣喘盛行率為22.3% (Lai, Beasley, Crane, Foliaki, Shah, Weiland, & The ISAAC Phase Three Study Group, 2009)，請參閱附錄表5。
在整理亞洲地區的兒童氣喘盛行率研究後，南韓在首爾於2009年所做的調 查2歲至7歲的兒童氣喘盛行率為13.3% (Kim, Urm, & Kim, 2011)；城南市3歲
至6歲的兒童氣喘盛行率為13.8% (Kim, Kwon, Baek et al., 2013)；另一個2008 年在濟州的調查，0歲至6歲的兒童氣喘盛行率為15.4%，6歲至12歲為6.4%，
12歲至15歲為5.3%，15歲至18歲為5.8% (Lee, Lee, Hong, Kim, Kim, & Lee, 2012)，顯示出南韓地區年齡越小，其氣喘盛行率有較高的趨勢。臨近台灣的香 港，於2002年的調查，13歲至14歲的兒童氣喘盛行率為10.2% (Wong, Leung, Ko et al., 2004)；6歲至7歲的兒童氣喘盛行率則為9.4% (Lai, Beasley, Crane, Foliaki, Shah, Weiland, & The ISAAC Phase Three Study Group, 2009)。而中國的北京針對 兩個不同都市化地區，在2003年至2004年的調查顯示，都市化程度較高的朝陽 區13歲至14歲的兒童氣喘盛行率為7.2%，而被列為鄉村的通州區13歲至14 歲的兒童氣喘盛行率僅有1% (Ma, Zhao, Han, Chen, Leung, & Wong, 2009)。斯里 蘭卡6歲至7歲的兒童盛行率為27.5%，在這個年齡層的兒童氣喘盛行率為亞洲 地區最高，亦為全世界最高(Lai, Beasley, Crane, Foliaki, Shah, Weiland, & The ISAAC Phase Three Study Group, 2009)，請參閱附錄表6。
針對台灣地區過去兒童氣喘盛行率的相關研究，謝貴雄教授於1974年、1985 年和1986年針對台北市國中及國小的學生進行大規模的氣喘盛行率調查，7歲 至15歲的兒童，1974年平均兒童氣喘盛行率為1.3%，1985年和1986年的氣喘 盛行率則分別上升至5.07%和5.65%，分析各年齡層氣喘盛行率後，發現隨著年 齡的增加氣喘盛行率有降低情形（謝貴雄，1988）。1995年吳家興、林瑞雄、謝 貴雄等學者針對台灣北部（台北市、台北縣、基隆市及宜蘭縣）國中學生進行氣
喘盛行率調查，北部的國中學生氣喘盛行率為10.2%，台北市的學童氣喘盛行率 為13%（吳家興、林瑞雄、謝貴雄等人，1998）。台北市的學童氣喘盛行率從1974 年的1.3%至2003年盛行率上升到19%(Huang, 2005)。
台灣也在1995年至1996年和2001年分別參與ISAAC第一期(Phase I)和第 三期(Phase III)的大規模調查，在Phase I針對全台灣22個縣市、800所國中，以 及超過100萬名12歲至15歲的學生使用ISAAC的中文版問卷進行調查，結果 發現Phase I的氣喘終身盛行率(lifetime prevalence)為4.5%；Phase III使用隨機抽 樣挑選22個縣市的22所國中進行調查，調查結果Phase III的氣喘終身盛行率為 6%，發現隨著時間的增加氣喘終身盛行率也有增加的趨勢，若以性別分層來分 析，女性的氣喘終身盛行率比男性還要高(Lee, Hwang, Lin, Guo, & Taiwan ISAAC Study Group, 2007)。
隨著台灣全民健康保險於1995年3月1日開辦，納保率超過99%，全民健 康保險資料庫漸漸發展成熟，以資料庫使用全人口進行分析的研究日益增加，氣 喘盛行率的研究從過去的問卷改以資料庫進行分析，針對2000年至2007年的氣 喘盛行率研究顯示，在這八年期間，年齡20歲以下的氣喘盛行率高達15.7%，
且男性的盛行率高於女性(Hwang, Chen, Lin et al., 2010)。
氣喘之醫療利用
美國每年因氣喘而導致的社會成本高達560億美金，每年因氣喘花費501 億美元的醫療費用、降低了38億美金的生產力及因提早死亡而損失21億美金
(Barnett & Nurmagambetov, 2011)。根據美國疾病管制局的調查報告，在2010年，
美國因氣喘就有439,400人次住院、180萬人次使用急診和1,420萬的門診人次，
過去曾經因氣喘至門診就診的兒童佔75.7%，成人為55.2%；曾經因氣喘而至急 診就醫的兒童佔22.2%，成人為13.8%；曾經因氣喘而住院的兒童則佔了5.5%，
成人為3.3%，顯示出不同的年齡族群在氣喘的醫療利用率有差異情形。與成人
相較，兒童因為氣喘而就診的醫療利用率較高，且當氣喘的控制不理想時也可能 會導致耽誤了學校課業及工作，使得兒童錯失上課和活動上受到限制(Centers for Disease Control and Prevention, 2013)。
在歐洲地區，每年照護氣喘的費用估計約180億歐元(Fletcher, Jha, Dunlop, Heron, Wolfram, Van der Molen, & Price, 2015)。一項研究英國倫敦的全國住院資 料庫研究顯示，2001年至2006年因氣喘而住院的人次在這六年期間成長了27%，
而平均住院天數(length of stay, LOS)則為三天(Soyiri, Reidpath, & Sarran, 2011)。
澳洲、日本和新加坡在1996年至2002年期間，因氣喘住院的住院率皆有顯 著降低，但是台灣的住院率則發現有顯著增加 (Chua, Soh, Ma, & Lee, 2009) 。 在台灣2002年的研究中，3歲至17歲罹患氣喘的兒童每年平均使用基層診所門 診17.8次、醫院門診每年平均8.5次、急診每年平均1.9次以及住院每年平均1.31 次且每年平均住院天數6.1天；而2002年在醫療費用上，罹患氣喘的兒童在基 層診所的醫療費用上每年平均花費新台幣6,955元、醫院門診每年平均花費新台
幣4,934元、急診每年平均花費新台幣671元以及每年住院平均花費新台幣3,074 元(Sun, Kao, Lu, Chou, & Lue, 2007)。
根據衛生福利部統計處的數據，於2000年氣喘的就醫個案數近77萬人，一 年醫療費用總計花費約20.8億，一年之住院總次數為66,007人次，平均每人住 院0.09次，每次的平均住院費用為9,427元；一年急診總次數為90,452人次，
平均每人急診次數為0.12次，每次的平均急診費用為1,014元；一年的門診總次
數為2,652,844人次，平均每人門診次數為3.44次，每次平均門診費用為517元
（衛生福利部統計處，2015）。
自2001年開始實施氣喘醫療給付改善方案，以氣喘為主診斷的申報人數同 樣約為77萬人，一年總醫療費用為21.6億。但是，在2004年氣喘醫療給付改 善方案提供財務誘因後，平均每人急診次數從2001年至2004年從0.12次下降 至0.11次，平均每人住院次數從0.09次也持續下降至0.08次（請參閱表1）。整 體而言，台灣雖然在實施氣喘給付改善方案後，急診次數和住院次數有減少，但 是在總醫療費用從2001年的21.6億至2004年上升到27.5億，整體費用仍然呈 現增加的現象。
表 1 全民健康保險氣喘醫療給付改善方案之醫療利用情形
年度 2000年 2001年 2004年 就醫人數 77萬人 77萬人 78萬人 總費用 20.8億 21.6億 27.5億 平均每人門診次數 3.44次 3.49次 3.83次 平均每次門診費用 517元 519元 676元 平均每人急診次數 0.12次 0.12次 0.11次 平均每次急診費用 1,014元 1,021元 1,148元 平均每人住院次數 0.15次 0.09次 0.08次 平均每次住院費用 9,427元 9,404元 9,965元
資料來源：
衛生福利部統計處（2015）‧全民健康保險醫療統計‧取自：
http://www.mohw.gov.tw/cht/DOS/Statistic.aspx?f_list_no=312&fod_list_no=1604。
第二節 論質計酬對醫療結果與醫療利用之影響
英國適用於家庭醫師門診之「品質與結果架構」(The Quality and Outcomes
Framework, QoF)論質計酬制度為一重大的全系統改革；QoF設定四大指標：臨
床指標(clinical)、組織指標(organization)、額外服務指標(additional services)、病 人經驗指標(patient experience)，總共多達146項指標。在英國論質計酬制度的推 動下，使得家庭醫師的可近性與治療成果有顯著的進步，且對民眾慢性疾病之掌 握亦更深入（林啟禎，2006；Scott, Sivey, Ait Ouakrim et al., 2011）。
英國另一項調查時間為2004年至2011年的研究探討取消激勵機制後的醫療 服務結果，當2006年與2011年逐步地刪除財務誘因之項目時，13,772,992位有 參與論質計酬方案民眾之氣喘、冠狀動脈心臟病、糖尿病、中風和精神疾病方面 其照護品質之情形；於2006年4月刪除接種流感疫苗與鋰治療監測之財務誘因 項目；2011年4月刪除血壓監測、膽固醇濃度監測、血糖監測之財務誘因項目。
以多元線性迴歸分析主要結果顯示當誘因被取消後，不論長期或短期，整體的臨 床表現仍維持一個穩定狀態，對於相關疾病的指標（血壓、血糖之數值監測）無 太大的影響；其中在取消財務誘因後，2011至2012年與2004至2005年這段時 間相比，雖然下降的幅度很小，但2011至2012年施打流感疫苗的病患在統計上 仍有顯著降低(Kontopantelis, Springate, Reeves et al., 2014)。去除財務誘因後之整 體臨床表現保持穩定，此研究結果顯示：激勵制度對照護結果可能會由於照護新 指標的更換而有更好的照護結果。
Chien、Zhonghe與Rosenthal於2010年的研究中指出，2003年至2007年在 美國紐約一項由哈德遜健康計畫(Hudson Health Plan)所評定的論質計酬試辦計 畫中115家醫療院所，要對兩歲以下（含）的兒童（共4,429位）進行預防接種，
以評估論質計酬計畫對兩歲兒童注射疫苗之接種率的影響；醫師有機會能夠增加
他們15%至25%的年收入做為增加兒童接種數量的獎金；以迴歸分析之結果顯
示，在這四年中兒童預防接種率增加，但接種疫苗的兒童罹患慢性疾病（如氣喘、
癲癇或癌症）之數量並沒有改變。
美國國家科學院醫學研究所(Institute of Medicine, IOM)所提出之論質計酬的 準則中表示：以財務誘因的提供，鼓勵高品質且達到成效之參與者，促使醫療提 供者願意參與該計畫。過去在論質計酬中使用財務誘因之文獻顯示，美國一項研 究是評估1983年至1984年，在田納西州一項對18位小兒科診所住院醫師所進 行的隨機對照試驗(randomized controlled trial, RCT)，探討居民接受連續性照護的 診所對於是否參與論質計酬醫師的執業行為進行比較；將醫師隨機分成兩組，經 卡方檢定分析，參與論質計酬的醫師，比起一般薪水制的醫師，看診人數無顯著 差異，但能提供患者較好的連續性照護以及較少的急診次數(Hickson, Altemeier,
& Perrin, 1987)。Glickman等人於2007年的研究欲確認論質計酬對品質改善及急 性心肌梗塞處理結果之效果，將美國2003至2006年參與論質計酬方案之54家 醫院，患者共10,325人及未參加之446家醫院，患者共95,058人進行混合模式 分析（mixed model，或稱多層次分析）的結果顯示，無論有無參與論質計酬方
案，兩者間在急性心肌梗塞死亡的改善率方面並無顯著差異。另一項2003年至 2005年美國所進行之研究使用了Partners Community Health Care (PCHI)健康計 劃網絡所得之數據，探討糖尿病病患參與論質計酬對於提升護理質量之影響，研 究開始之第一年有參與論質計酬共11,729人，未參與共53,257人，進行差異中 的差異分析，結果表示醫療機構對參與論質計酬者主動提供衛教，促使眼部檢查 率、腎病篩檢率逐年的大幅提升(Levin-Scherz, DeVita, & Timbie, 2006)。
台灣在論質計酬的研究，大部分都是針對疾病管理評估及病患滿意度進行探 討，而不是探討在組織層面的實證指標改善率，例如：醫院糖化血色素指標的改 善比率（陳宗泰、鍾國彪、賴美淑，2007）。翁慧卿(2004)以實驗組前後比較氣 喘個案，發現論質計酬實施後氣喘的醫療利用有顯著降低；Tsai, Kung, Khan et al.
(2010)在2002年至2005年的肺結核研究中，探討2004年實施肺結核給付改善
方案後之失落率(default rate)（就醫治療中未完成治療者之比例）情形，以台灣 健保資料庫之數據透過邏輯斯迴歸分析之結果，參與論質計酬之患者（16,423 人），比起沒有參與論質計酬（638人），肺結核的完治率、死亡率、失落率及平 均療程時間都獲得顯著改善；徐慧君、翁慧卿與李育慈等人(2004)欲探討有無加 入疾病管理計畫之患者於醫療資源使用的費用與次數之比較以及對實驗組病患 在入案後生化檢查值進行比較，於2002年1月至6月對南部某基督教醫院於新 陳代謝科就診的560位糖尿病患者進行調查（實驗組），並以性別、年齡配對進 行抽樣選出560位沒有參與計畫的糖尿病患者作為對照組，以t檢定分析發現糖
尿病的論質計酬實施後，病患的體重、舒張壓、膽固醇等數值有顯著改善，半年 內的醫療費用比未參加論質計酬的對照組低。論質計酬相關研究，彙整於表2。
縱使論質計酬制度與財務誘因廣受利用，但目前研究對於其是否可成功改善 基層醫療之照護品質之說法仍有所爭議(Scott, Sivey, Ait Ouakrim et al., 2011)。
財務誘因
財務誘因有三個目標：(1)降低醫療資源的利用、(2)修正臨床專業實務、(3) 促進照護品質或達到期望之目標，對於健康照護的支付制度計畫，財務誘因可以 有效地達成目標設定(Chaix-Couturier, Durand-Zaleski, Jolly, & Durieux, 2000)。
誘因(incentives)的定義為醫師或醫師組織在某個條件下，透過績效或行為的 測量，可以獲得所有包含財務和非財務的獎勵，並非衡量組織的結構或過程。誘 因也可以分成多種形式，包含：不同的形式（例如：薪資、論人計酬、論量計酬）， 獎金設計（例如：利潤分成、以生產率計算的利潤抽成），目標級別（例如：依 生產率和品質設定不同目標級距），設定目標（例如：突破過去的績效、和其他 醫療集團競爭），這些不同的誘因方 式會直接或間接影響誘因的效果(Town, Wholey, Kralewski, & Dowd, 2004)。
在經濟學上，財務誘因較常使用總金額津貼(lump sum bonuses)、分級津貼 (graduated bonuses)和額外論量計酬(additional fee-for-service)三種方法，總金額津 貼為達到指定目標即一次給予獎勵，分級津貼為隨著達成不同績效程度後所給予 的獎勵，而額外論量計酬津貼則為當超過一般可以拿到的給付時，再額外增加支
付的費用，這三種津貼方法可能對於邊際收益及總收益有很大不同的影響 (Frølich, Talavera, Broadhead, & Dudley, 2007)，而國外論質計酬制度大多以總金 額津貼或分級津貼的方式給予。
財務誘因於健康照護上會影響醫師服務情形與醫療行為，而論質計酬的支付 方式係為與財務誘因、醫療服務品質相連結，醫師或醫院給予患者高品質的醫療 服務而可獲得較高之醫療給付或經濟誘因，可激勵醫療照護品質之提升，亦即提 供誘因促使醫師提供更具品質之服務給患者，並以醫療服務品質之指標視為給付 之依據，進而讓醫療服務獲得更高之效益（汪秀玲、羅永欽、洪純隆，2011；李 政益、江亭誼、羅秀雲、莊人祥、吳怡君、楊祥麟，2012；American Medical Association, 2015）。
財務誘因對醫療結果與醫療利用之情形
利用財務誘因以期望能夠提升健康照護之品質，直接針對「績效」及「品質」
來獎勵，在許多國家已日益普及。
從行為經濟學的角度來看財務誘因，美國2005年2月至2006年11月進行 了一項戒菸的實驗研究，為了探討激勵措施對戒菸率的影響以及所使用之激勵措 施之效果，利用隨機對照試驗(Randomized Controlled Trial, RCT)將公司878名參 與戒菸計畫的員工進行分組，其中提供財務誘因的戒菸組別共436人，沒有提供 財務誘因的組別共442人；財務誘因的提供方式根據戒菸達成的時間長短給予，
最多可得到400美元；經卡方檢定分析，有財務誘因之組別其戒菸率較高，且也
能維持較長的戒菸時間，前六個月的戒菸完成率有財務誘因的組別為20.9%，沒 有財務誘因組別則為11.8% (P<0.001)(Volpp, Troxel, Pauly et al., 2009)。美國費城 於2007年5月至2008年6月進行另一個減重的實驗研究，要探討展望理論
(Prospect Theory)、損失規避(loss aversion)是否有行為經濟學家判定之決策陷阱，
透過隨機分配將57位受試者分成三組每組19人，其中有兩組為有財務誘因的組 別：一組為研究對象每天給研究人員自己選擇的金額，從1分到3元美元，他們 達到目標可拿回這部份的錢，且研究人員則給予相等的金額，未達到目標的人要 把錢給其他減重至少20磅的人；另一組為如果參與者抽獎，若達到減重目標才 可兌獎，金額為1至100美金；經卡方檢定將三組相比，結果顯示在16週短時 間內有財務誘因的組別可以減掉更多的重量：沒有財務誘因的組別平均減少3.9 磅，樂透彩券組平均減少13.1磅，定期給予獎金組平均減少14磅；但長期的研 究發現，在誘因停止後七個月，接受財務誘因組別的民眾體重開始上升，控制組 所能減肥的重量反而比有誘因的組別高(Volpp, John, Troxel et al., 2008)，顯示出 財務誘因可以造成短期立即性的影響；而此研究較特殊的地方在於，使用了兩種 財務誘因，而這兩種方法於行為經濟學上所代表的意義有所不同：樂透彩券組為 展望理論，給予參與者正面的激勵，以抽獎的方式吸引他們持續減重；定期給予 獎金組為損失規避，先將參與者自己的錢置於風險中，不願意損失存款且若達到 目標存款會加倍等原因會使他們有減重的動力；此兩種方法使人們的心理對於激 勵作用會產生影響，而損失規避則能有更大的成果。
一項探討利用財務誘因提升績效的措施對於流感疫苗注射率的影響，此研究 於1990年至1991年在美國紐約所進行之門診病患流感疫苗注射率的隨機對照試 驗(Randomized Controlled Trial, RCT)，結果表示，在基層醫療群與單獨執業醫師 的54位醫師中，以隨機分配將醫師分為兩組，有財務誘因的組別為注射率達到
70%則每額外注射一劑可得0.8美元，而透過迴歸分析得知有進行財務誘因介入
的組別，比起沒有財務誘因介入的組別，增加了7%的流感疫苗注射率(Kouides, Bennett, Lewis, Cappuccio, Barker, & LaForce, 1998)。
過去一份2009年的研究指出，在巴基斯坦的農村地區，許多懷孕婦女在產 前前往診所產檢的比率比起市區的孕婦低了很多，只有20%，而2006年至2007 年巴基斯坦的人口健康調查發現農村地區婦女較少進行產檢的原因為缺乏對照 護福利的認知、擔心使用醫療設施的成本過高。欲提升孕婦在醫療院所分娩，此 研究中的一個非政府組織，給予研究地區2,000名的孕婦獎勵，給他們一年份的 醫療使用券，以促使孕婦前往醫療機構進行產檢，結果顯示，在給予財務誘因前
只有20%的孕婦於醫療院所中分娩，給予財務誘因後於醫療院所中分娩的孕婦增
加至98% (Human Resources for Health (HRH) Global Resource Center, 2009)。
由過去文獻之研究結果得知，財務誘因對醫療結果之影響仍不一致，財務誘 因在各領域上是一個可以善加運用的工具，其效果在短期內可以立即顯現，但長 期效果則需要再評估。過去文獻多針對提供財務誘因進行探討，鮮少探討在財務 誘因減少後的影響，有關於財務誘因對醫療結果與醫療利用之研究，彙整於表3。
表 2 論質計酬對醫療結果與醫療利用之研究
作者（年代） 研究目的 研究對象 / 抽樣方式 統計方法 結果 Hickson et
al. (1987)
探討居民接受連續性照護的 診所對於是否參與論質計酬 醫師的執業行為進行比較
美國田納西州1983-1984年納許維爾
(Nashville)18位小兒診所住院醫師，
將醫師隨機分成兩組
卡方檢定 參與論質計酬的醫師，比起一般薪 水制的醫師，看診人數無顯著差 異，但能給予患者較好的連續性照 護以及較少的急診次數。
徐慧君等人 (2004)
探討有無加入疾病管理計畫 之患者於醫療資源使用的費 用與次數的比較；對實驗組 病患在入案後生化檢查值進 行比較
2002年1月至6月對台灣南部某基督 教醫院於新陳代謝科就診的560位糖 尿病患者進行調查（實驗組），以性 別、年齡配對抽樣選出560位沒有參 與計畫的糖尿病患者作為對照組
t檢定 實施論質計酬後，患者體重、舒張 壓、膽固醇等數據顯著改善，醫療 費用亦比未參加方案之對照組低。
續表 2 論質計酬對醫療結果與醫療利用之研究
作者（年代） 研究目的 研究對象 / 抽樣方式 統計方法 結果 Levin et al.
(2006)
探討糖尿病病患參與論 質計酬對於提升護理質 量之影響
美國PCHI健康計劃網絡所得2003-2005 年數據；研究開始第一年有參與論質計
酬11,729人，未參與53,257人；第二年
有參與12,155人，未參與52,970人；第
三年有參與12,756人，未參與56,298人
差異中的差異分析 醫療機構對參與論質計酬者 主動提供衛教，促使眼部檢 查率、腎病篩檢率逐年的大 幅提升。
Glickman et al. (2007)
確認論質計酬對品質改 善及急性心肌梗塞處理 結果之效果
2003-2006年美國參與論質計酬之54家
醫院，患者共10,325人及未參加之446 家醫院，患者共95,058人
混合模式（多層次分 析）
有無參與論質計酬方案之醫 院於急性心肌梗塞死亡的改 善率，兩組間並無顯著差 異。
Tsai et al.
(2010)
探討2004年實施肺結核 給付改善方案後之失落 率情形
台灣2002-2005年全民健康保險資料庫
數據，參與論質計酬患者16,423人，未 參與論質計酬638人
邏輯斯迴歸分析 實施論質計酬後，肺結核之 完治率增加、死亡率、失落 率及平均療程時間降低。
表 3 財務誘因對醫療結果與醫療利用之研究
作者（年代） 研究目的 研究對象 / 抽樣方式 統計方法 結果 Kouides et al.
(1998)
探討以財務誘因提 升績效的措施對於 流感疫苗注射率的 影響
1990-1991年美國紐約羅徹斯特(Rochester) 進行門診病患流感疫苗注射率的隨機對照試 驗，基層醫療群與單獨執業醫師共54位，以 隨機分配將醫師分為兩組
迴歸分析 財務誘因增加，則實驗組比對照組增
加7%的流感疫苗注射率。
Volpp et al.
(2008)
探討展望理論、損失 規避是否有行為經 濟學家判定之決策 陷阱
美國費城2007年5月至2008年6月透過隨 機分配將57位受試者分成三組，每組19人，
兩組為有財務誘因的組別
卡方檢定 16週短時間內有財務誘因的組別可以 減掉更多的重量，但七個月後，控制 組所能減肥的重量反而比有誘因的組 別高。
Volpp et al.
(2009)
探討激勵措施對戒 菸率的影響以及所 使用之激勵措施之 效果
美國2005年2月-2006年11月進行一項戒菸 實驗，利用隨機對照試驗(RCT)將公司878 名參與戒菸計畫的員工進行分組，提供財務 誘因組共436人，沒有財務誘因組共442人
卡方檢定 有財務誘因之組別其戒菸率較高，且 能維持較長的戒菸時間，前六個月的 戒菸完成率有財務誘因的組別為
20.9%，沒有財務誘因組別則為11.8%。
續表 3 財務誘因對醫療結果與醫療利用之研究
作者（年代） 研究目的 研究對象 / 抽樣方式 統計方法 結果 HRH Global
Resource Center (2009)
探討提供財務誘因能 否增加懷孕婦女於醫 療院所分娩的情形
2008年巴基斯坦德利加茲汗縣2,000名懷 孕婦女
t檢定 財務誘因增加後，於醫療院所中分娩
之孕婦由20%增加至98%。
Chien et al.
(2010)
評估論質計酬計畫對 兩歲兒童注射疫苗之 接種率的影響
美國紐約2003-2007年參與哈德遜健康計畫
之115家醫療院所，要對兩歲以下（含）的
兒童（共4,429位）進行預防接種
迴歸分析 財務誘因增加，兒童之預防接種率增 加，但接種後之患病數量無改變。
Kontopantelis et al. (2014)
探討取消激勵機制後 的醫療服務結果
英國2004-2011年參與氣喘、冠狀動脈心臟
病、糖尿病、中風及精神疾病論質計酬方案 之3,772,992位民眾
多元線性 迴歸
財務誘因減少後，長期或短期之臨床 表現穩定，對於相關疾病的指標（血 壓、血糖之數值監測）無太大的影響。
第三節 全民健康保險氣喘醫療給付改善方案
我國全民健康保險為社會保險，自1995年3月開辦至今已經滿20年，民眾 納保率超過99.6%，醫療院所特約率也高達93%，民眾就醫非常的便利，就醫權 利也因全民健康保險制度的實施而獲得基本的保障，並降低了財務障礙，民眾對 於全民健保的滿意度平均也維持在八成以上（中央健康保險署，2015a）。
全民健保採用多元支付制度，中央健康保險署於2002年7月，全面實施醫 療費用總額預算支付制度。在各部門總額預算之下，仍以「論量計酬」的支付制 度為主，並逐步推動「論病例計酬」及「論質計酬」，以提升醫療服務品質、促 進國民健康。此外，為提升醫療服務效率，使民眾獲得更佳的照護，自2010年 1月起實施全民健康保險住院診斷關聯群(Taiwanese Diagnosis Related Groups,
Tw-DRGs)支付制度，而自2011年7月起試辦論人計酬支付制度（中央健康保險
署，2015b），而本研究探討的「氣喘醫療給付改善方案」，即為論質計酬的一種。
論質計酬，即論「品質」付費的支付方式。概念源自於早期的商業行為，工 廠的雇主為了提升生產效率，將部分薪資以績效來做為給付依據，取代了過去用 產量多寡來計算價錢的方式，也因為這樣的方式，使得生產效率提高了15%至 30% (Town, Wholey, Kralewski, & Dowd, 2004)。
中央健康保險署針對醫療費用大、罹病人數多、照護模式有改善空間之疾病 別，推動醫療給付改善方案，採論質計酬的支付方式。於2001年11月，針對子 宮頸癌、乳癌、肺結核、糖尿病及氣喘等五大疾病推動醫療給付改善方案，改變
過去以「量」作為支付基準的方式。醫院可依治療指引，使病患獲得較佳之治療，
並透過個案管理師針對病患提供疾病管理追蹤，使病患得到完整且持續之照護，
讓疾病獲得良好控制，改善論服務量計酬無法有誘因提升醫療品質之缺點，且根 據不同疾病之醫療照護特性設計支付誘因，兼顧了醫療費用控管，也提升了醫療 服務的效率與品質。自2006年起，「全民健康保險子宮頸癌醫療改善方案」移至 國民健康署辦理外，同時於2006年新增「全民健康保險西醫基層診所試辦高血 壓醫療給付改善方案」，2007年高血壓醫療給付改善方案更擴大至醫院執行。另 外，「全民健康保險結核病醫療給付改善方案」從2008年起導入支付標準全面實 施。2010年1月新增「全民健康保險思覺失調症（精神分裂症）醫療給付改善 方案」、「全民健康保險慢性B型肝炎帶原者醫療給付改善方案」與「全民健康 保險C型肝炎感染者醫療給付改善方案」等2項論質方案。2011年1月再新增
「全民健康保險初期慢性腎臟病醫療給付改善方案」。「全民健康保險糖尿病醫療 給付改善方案」也因執行成效良好，於2012年10月導入支付標準全面實施（中 央健康保險署，2015b）。
「全民健康保險氣喘醫療給付改善方案試辦計畫」於2004年進行第二次的 改版，導入支付制度設計誘因，大幅增加支付點數，簡化行政流程，以鼓勵醫療 院所積極推動氣喘病患照護及增進病患自我照護的能力，加強病患之衛教及追蹤，
以提升氣喘之照護品質，並針對六歲以下之病患有加成給付，目標為減少急診和 住院之醫療利用（衛生署中央健康保險局，2004）。
