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國立臺北護理健康大學護理學院 護理助產研究所
碩士論文
National Taipei University of Nursing and Health Sciences College of Nursing
Graduate Institute of Nurse-Midwifery Master Thesis
硬脊膜外麻醉與母嬰生產結果及吸吮行為之相關性 Relationship of Epidural Analgesia and Maternal-Infant
Birth Outcomes and Sucking Behaviors
指導教授：高美玲博士
Advisor： Meei-Ling Gau, CNM, RN., PhD
研究生：富慧雲 Name： Hui-Yun Fu
中華民國 105 年 07 月 25 日
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致謝
研究所的生涯充滿許多回憶，這些日子有許多師長的指導及同學一起 學習的過程。記得自己當初對於產科的熱誠投向護理助產所，在求知的過 程中自己學習如何協助孕、產婦的照護，在歷屆學姐的幫忙與照顧下自己 也茁壯了。
感恩在研究所這段里程中每位曾協助我的人，雖然歷經工作上轉換 主管職務後，因家庭考量轉換工作由中部至南部工作，在適應的過程非常 感謝郭素珍老師、高美玲老師持續關心及給予協助。在台中慈濟醫院時，
在主管(莊淑婷副院長、宜芳主任)支持及李悅源主任熱情幫忙下曾一同多 次機會家訪、協助陪伴產婦居家生產，也曾跟隨美麗學姐學習居家生產。
林桂美學姐一直是最佳支持動力，踏著學姐腳步也深刻感受學姐對於婦女 健康照護的使命與感動。
感恩高醫的林盈慧主任、王育嬰護理長的鼓勵及協助，更因有詹德 富教授一路提攜指導與幫忙，這篇論文終於在美玲老師指導下完成。收案 過程中，非常感謝高醫病歷室學姐給予協助，使得收案順利。
同學宇嫻、珮君、怡伶及心穎因為你們的相伴與鼓勵，讓這段時間 的色彩更繽紛。一路走來得之於人者太多，出之於己者太少，深深感謝這 條路上的每一位曾協助過的人。
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摘要
背景：分娩是婦女生命中極為深刻且影響深遠的經驗，緩解生產疼痛對婦女而言極為 重要。根據統計台灣約有30%的婦女於待產時選擇硬膜外麻醉減痛，而硬膜外麻醉減 痛對產婦本身與胎兒造成生理的影響，是產婦與醫護人員關心的重要議題。
目的：硬脊膜外麻醉與母嬰生產結果及吸吮行為之相關性。
研究設計：採病例對照法，以病歷回溯方式收集受試者資料，資料來源為南部某醫學 中心婦產科，探討硬膜外麻醉與母嬰生產結果及吸吮行為的影響。共收案636人，分 為兩組，採用硬膜外麻醉減痛產婦為個案組（n=336），無使用硬膜外麻醉減痛者為對 照組（n=320）。研究變項產程時間、生產方式及新生兒吸吮行為。所收集資料將以
SPSS20.0統計軟體分析，含t檢定、卡方檢定、二元邏輯斯迴歸分析及線性迴歸分析
等。
結果：單變項分析結果顯示硬膜外麻醉組與對照組在第一及第二產程時間、生產方式 及待產及產後單次導尿次數達顯著差異。線性迴歸分析結果顯示使用硬膜外麻醉第一 產程時間及第二產程時間較長，達統計上顯著差異（p ＜ .05）。以二元邏輯斯迴歸 分析後，個案組相對於對照組其真空吸引生產的機率為2.398倍（OR=2.398，95%
CI=1.602-3.590，p<.001），達統計上顯著差異。個案組待產時執行導尿（單次或留置）
為對照組6.627倍（OR=6.627，95% CI=3.824-11.483，p< .005）。吸吮行為兩組無顯 著差異。
結論及臨床應用：硬膜外麻醉減痛使用真空吸引生產及第一、二產程延長、待產及產 後導尿的風險明顯增加。建議護產人員應教導懷孕待產婦女及其家人有關硬膜外麻醉 減痛可能產生之副作用及風險，並教導他們如何以非藥物方式緩解生產疼痛。
關鍵詞：硬膜外麻醉、生產結果、吸吮行為
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Abstract Background
Many mothers identify labor pain as the most excruciatingly painful experience of their lives. In Taiwan, epidural anesthesia is administered in approximately 30% of deliveries in order to reduce labor-related pain. This technique involves the injection of a local
anesthetic into the lower region of the spine in order to block the transmission of pain stimuli from the contracting uterus and dilating birth canal to the central nervous system.
The effectiveness and the immediate and long-term effects of epidural anesthesia largely determine the intrapartum satisfaction rates of delivering mothers. However, limited research has examined the important issue of the impact of epidural anesthesia on the maternal and fetal physiology. Thus, the present study examines the relationship between epidural anesthesia and maternal-fetal birth outcomes.
Objective
To examine the relationship between the use of epidural anesthesia and maternal-infant birth outcomes and infant sucking behaviors.
Design, setting, and participants:
A case-controlled, single-centered study was used. Data were collected retrospectively using chart reviews for the period 2013-2015 from the obstetrics and gynecology
department of a medical center in southern Taiwan. A total of 636 pregnant women who had given birth at the targeted medical center were included as participants, with the 336 who had received epidural anesthesia allocated to the study group and the 320 who had not received epidural anesthesia allocated to the control group. The study variables included:
length of labor, mode of delivery, degree of laceration, urinary catheterization, and neonate sucking behavior. Data were analyzed with SPSS 20.0 software using the student t-test, chi-square test, binary logistic regression, and linear regression analysis. Statistical significance was recognized when p<.05.
Results:
After controlling for demographic variables, the present study found associations between epidural anesthesia and longer first and second stages of labor, increased incidence of instrument-assisted delivery, and increased risks of intrapartum and postpartum urine catheterization. Logistic regression analysis revealed that vacuum extraction delivery was used 2.398 times more by the study group than the control group (OR = 2.398, 95% CI = 1.602-3.590, p <.001) and that the rate of intrapartum urine catheterization (single use or foley catheter indwelling) was 6.627 times higher in the study group than in the control group (OR = 6.627, 95% CI = 3.824-11.483, p <.005).
Conclusions and clinical applications:
The present study found that epidural anesthesia was associated with higher rates of vacuum extraction delivery, longer first and second stages of labor, and increased risks of
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intrapartum and postpartum urine catheterization. Healthcare providers should inform expectant mothers and their families regarding these side effects and risks of epidural anesthesia prior to using this technique. Non-invasive and non-pharmacological methods of pain relief that present lower levels of risk should be offered.
Key Words: Epidural anesthesia, birth outcomes, suckling behaviors.
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目 錄
誌 謝 ---3
中文摘要---4
英文摘要 ---5
圖表索引 ---9
第一章 緒論---11
第一節 研究動機與重要性---11
第二節 研究目的與假設---13
第三節 名詞解釋---14
第二章 文獻查證---15
第一節 婦女的生產疼痛---15
第二節 硬脊膜外麻醉--- 21
第三節 硬脊膜外麻醉與母嬰生產結果的相關性---27
第三章 研究方法---34
第一節 究設計---34
第二節 研究假設---36
第 三 節 研 對 象 與 樣 本 數 - - - 3 6 第四節 研究工具---37
第五資料收集過程---40
第六節 研究倫理與考量---40
第七節資料處理與統計分析---41
第四章 研究結果---45
第一節 兩組研究對象基本人口學、孕期資料之比較---45
第二節 兩組在待產資料之比較---47
第三節 兩組生產結果資料上之比較---50
第四節 兩組在產後結果資料比較---51
第五節 兩組在新生兒出生結果之比較---53
第六節 施打時機對生產結果的影響---55
第七節 有無施打硬脊膜外麻醉對生產結果之迴歸分析---59
第八節 施打硬脊膜外麻醉藥物劑量對生產結果之迴歸分析---68
第 五 章 討 論 - - - 7 6 第一節 研究對項基本人口學---76
第二節 兩組在待產資料上之比較---77
第三節 有無施打硬脊膜外麻醉對生產結果資料---78
第四節 有無施打硬脊膜外麻醉對產後結果資料---79
第五節 有無施打硬脊膜外麻醉的新生兒出生結果資料---80
第六節 施打時機對生產結果的影響---81
第六章 研究結論與建議---83
第一節 結論---83
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第二節 研究結果與應用---85
第三節 研究限制與建議---86
參考文獻---89
中文部分---89 英 文 部 分 - - - 8 9
附 錄 - - - 9 6
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圖 表 索 引
圖３－１ 硬脊膜外麻醉對產程及生產結果與哺乳行為的相關性之研究
架構圖---35
表３－１ 本研究之專家效度名單---38
表３－２ 基本人口學之比較---42
表３－３ 兩組在待產資料之比較---43
表３－４ 兩組在生產結果資料之比較---43
表３－５ 兩組在產後結果資料之比較---44
表３－６ 兩組在新生兒出生結果之比較---44
表４－１ 基本人口學、孕期資料之比較之比較---46
表４－２ 兩組在待產資料上之比較---48
表４－３ 兩組在生產結果資料上之比較---51
表４－４ 兩組在產後結果資料上之比較---52
表４－５ 兩組在新生兒出生結果資料上之比較---54
表４－６－１ 產程啟動前與產程啟動後施打硬脊膜麻醉之生產結果---56
表４－６－２ 在活動期前後（子宮頸4公分前後）施打硬脊膜麻醉的生產 結果---58
表４－７－１ 影響第一產程之相關因子---59
表４－７－２ 影響第二產程時間之相關因子---60
表４－７－３ 影響總產程時間之相關因子---61
表４－７－４ 影響B-R-E-A-S-T-Feed分數之相關因子---61
表４－７－５ 影響待產期間單導次數之相關因子---62
表４－７－６ 影響產後單導次數之相關因子---63
表４－７－７－１ 影響陰道生產方式之相關因子---64
表４－７－７－２ 影響初產婦陰道生產方式之相關因子---65
表４－７－７－３ 影響經產婦陰道生產方式之相關因子---66
表４－７－８ 影響會陰傷口裂傷程度之相關因子---66
表４－７－９ 影響待產時執行導尿（單次或留置）之相關因子---67
表４－７－１０ 影響產後單次或留置導尿之相關因子---68
表４－８－１ 影響第一產程之相關因子---69
表４－８－２ 影響第二產程時間之相關因子---69
表４－８－３ 影響總產程時間之相關因子---70
表４－８－４ 影響B-R-E-A-S-T-Feed分數之相關因子---71
表４－８－５ 影響待產期間單導次數之相關因子---71
表４－８－６ 影響產後單導次數之相關因子---72
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表４－８－７ 影響陰道生產方式之相關因子---73
表４－８－８ 影響會陰傷口裂傷程度之相關因子---74
表４－８－９ 影響待產時執行導尿（單次或留置）之相關因子---75
表４－８－１０ 影響產後單次或留置導尿之相關因子---75
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第一章 緒論
本研究主要在探討陰道生產的婦女使用硬脊膜外麻醉（Epidural analgesia; EA）
對產程及生產結果的相關性。本章共分為四節，第一節將從生產疼痛感受及硬脊膜外 麻醉婦女的影響說明研究動機，第二節為研究問題及研究目的，第三節為研究中主要 變數的名詞解釋。
第一節 研究動機與重要性
疼痛是主觀感受，近年逐漸受到重視，根據國際疼痛研究學會之定義
（International Associationon the Study of Pain [IASP], 1994），疼痛是一種感覺上和情 緒上不愉悅的經驗；這種經驗可以伴隨真實或潛在的組織傷害；根據此定義可以得 知，疼痛除了生理上的感覺，還有情緒與認知上的感覺。產痛是一種急性的痛（IASP,
2007），產痛經驗具有個別性，產婦會受個人生理、心理、情緒及社會等多層面的影
響（O'Hare & Fallon, 2011）。生產時的經驗可能與產後的情緒狀態、未來的生育選擇、
及母親與伴侶間關有所影響（Waldenstrom, Hildingsson, Rubertsson, & Radestad,
2004）。
分娩對於每一位婦女是一個非常個人化和獨特的經驗，一位母親迎接新生兒的 喜悅和期待有可能會被即將面臨分娩及生產不適的擔憂而所掩蓋（Ainsworth,
2014）。每一個產婦皆會有著自己的看法，意見和期待的分娩過程，對於產婦缺乏處 理生產疼痛選擇的知識可能會增加產婦的待產焦慮，進而產生不滿意的生產經驗。學 者Christiaens、Verhaegh與Bracke（2010）進行比利時和荷蘭的婦女研究發現，個人
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對分娩疼痛的接受度、自我疼痛控制能力，以及面對分娩疼痛的態度皆會減少分娩過 程使用疼痛藥物。
生產疼痛對於婦女來說，是一生最痛的的事情，也是家屬及醫護人員在待產過程
中注意且關心的議題之一（Simkin, 1995）。緩解生產疼痛的方式有藥物及非藥物的方 式，非藥物方式包括了產前相關教育課程、持續性的分娩支持、放鬆技巧、水療、生 產球、產婦自由活動及改變姿勢、轉移注意力及觸摸技巧等（田淑惠、高千惠、林寬
佳、張靜宜、高美玲、2013；張靜宜、高美玲、張秉宜，2009； Papagni & Buckner, 2006;
Weatherspoon, 2011），產科相關工作人員可運用上述方法協助產婦緩解疼痛，使產婦 對生產經驗感到滿意，也不影響母親與嬰兒的安全；在使用藥物緩解生產的方式則需 要使用侵入性針管輸注藥物來緩解疼痛，其中硬脊膜外麻醉緩解生產疼痛為臨床最為
常見，是目前產科及麻醉科醫師公認為有效的方法（石明煌、陳香菊、林長春，2005；
Hitzeman & Chin, 2012）。台灣婦產科醫學會於2007年的研討會中發表，目前在國內 大型醫院施行硬脊膜外麻醉的情形已由1999年1.6%使用率上升至2007年30%，為 亞洲區使用率最高，香港及新加坡僅有15%，但在研究資料中發現婦女在選擇施打硬 脊膜外麻醉時，也會有「怕副作用」、「怕後遺症」及「怕打針」之擔憂（張光宜，2006）。 林姿伊（2000）調查國內一般婦女對於施打硬膜外麻醉最擔心的問題，包括：發生腰 痠背痛的情形，不當的施打技術造成半生不遂或是植物人，產程延長，有損胎兒的健 康情形及減痛分娩效果不佳。
另外，國外的研究發現硬脊膜外麻醉讓婦女雖然能有效降低對產痛強度的感
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受，但對生產經驗滿意度上卻不一定是正向的（Anim-Somuah, Smyth, & Jones, 2011;
Kannan, Jamison, & Datta, 2001）。因為有些婦女認為使用硬脊膜外麻醉來緩解產痛是 一種自我的失敗（Kannan et al., 2001）。婦女採硬脊膜外麻醉後，會依醫院或醫師指 示被要求施打靜脈注射、禁食、持續監測胎兒監視器、絕對臥床、無法自由活動及改 變姿勢，因下半身較無知覺，常需讓醫護人員導尿排出尿液；且會使原本為低風險生 產婦女，增加其使用器械輔助生產及緊急剖腹生產的風險（Eriksen, Nohr, & Kjærgaard,
2011）。因此，本研究將進行了解婦女有無施打硬脊膜外麻醉的合併症發生率、產程
進展、胎兒心跳變化、生產方式、新生兒Apgar scores及吸吮行為。
第二節 研究目的與研究假設
本研究目的為比較硬脊膜外麻醉與硬脊膜外麻醉合併症發生率、產程進展、胎
兒心跳變化、生產方式、新生兒Apgar scores及吸吮行為之相關性。依據研究目的提 出研究假設為：（1）硬脊膜外麻醉與母親待產的結果有關，待產的結果包括生產週數、
待產單次 導尿次數、引產、催生藥物使用、有無執行導尿（單導、留置）、胎心音減 速、大量點滴注射治療、氧氣治療、左側躺治療、皮膚癢、頭痛。（2）硬脊膜外麻醉 與母親生產產的結果有關，包括產程時間（第一、二、三、總產程）、生產方式、單 次導尿或留置導尿、會陰切開、會陰傷口裂傷。（3）硬脊膜外麻醉與產後的結果有關，
包括有無執行導尿（單導、留置）、產後發燒、產後合併症、產後頭痛。（3）硬脊膜 外麻醉與新生兒的結果有關。（4）硬脊膜外麻醉的使用時機與待產、生產及產後結果
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有關。（5）硬脊膜外麻醉使用的藥物劑量與待產、生產和產後結果有關。
第三節 名詞解釋 一、硬脊膜外麻醉
在人體脊椎的第3-4節或的4-5節腰椎間的硬脊膜外腔置入一導管，使用輸液 幫浦連續性的注射麻醉止痛藥劑，阻斷感覺神經的傳導，以達到減輕產痛的效果
（Ozgen, Ozgen, Celiker, Toraman, & Baykan, 2014）。 二、產程
生產的三個分期：第一產程為子宮規則收縮開始至子宮頸全開（0-10cm）；第二產程 為子宮頸全開至胎兒娩出；第三產程為胎兒娩出後至胎盤娩出（Friedman, 1955）。
三、生產方式
區分為陰道生產及真空吸引生產。陰道生產乃指不使用器械或開刀的情形下，經
陰道生產方式。真空吸引生產方式指除婦女自發性生產外，使用真空吸引方法協助生 產（Romano, 2005）。
四、哺乳行為
使用B-R-E-A-S-T-Feed 哺餵母乳觀察表中的吸吮行為（嬰兒嘴巴張大、嬰兒下唇外
翻、嬰兒舌頭繞著乳房、嬰兒兩夾圓鼓、嬰兒嘴巴上方之乳暈比較多、慢而深的吸奶、
一陣子後間隔有休息，有看到或聽到吞嚥）及吸吮時間（嬰兒持續吸吮多久時間及自 然鬆開）來觀察新生兒的吸吮行為（Armstrong, Network, Africa, & UNICEF., 1990）。
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第二章 文獻查證
本章共分為三節，第一節說明婦女的生產疼痛，第二節硬脊膜外麻醉，第三節硬
脊膜外麻醉對母親、胎兒及哺乳行為的影響。
第一節 婦女的生產疼痛 一、疼痛的定義
國際疼痛研究協會（International Association the Study of Pain, IASP），定義「疼 痛」當身體組織遭受到損傷後（不管是短暫或是永久），會產生一種不愉快的感覺和 情緒感受。疼痛如同其他感受（如飢餓、恐懼、忌妒及興奮）ㄧ樣，是一種複雜的生 理和心理的過程，是人體的主觀感覺，完全建立在情緒感受上，缺乏客觀衡量指標。
生產疼痛有它的獨特性，它並不是由疾病或是異常生理所引起，而是一種正常生
理現象。引發生產疼痛的原因為：子宮收縮、子宮頸伸展及胎兒下降。這種疼痛的經 驗，不僅讓產婦體會生產喜悅，更讓產婦懷抱希望的感覺，其結果是正向。生產疼痛 是特定、持續時間有限制，待產結束，疼痛就結束。生產疼痛的強度與每個人疼痛閾 值有關，和生產次數也有關。多數初產婦自子宮收縮就開始出現疼痛，隨著產程進展，
疼痛加劇，難以忍受；而經產婦多半是在第二產程開始出現產痛加劇。Nettelbladt
（1976）隨機選擇78位瑞典初產婦發現，有35%不能忍受疼痛，37%有嚴重疼痛和 28%有中度疼痛（Nettelbladt, Fagerström, & Uddenberg, 1976）。Lundh（1974）於瑞典 對初產婦及經產婦進行研究調查資料顯示，不能忍受的、嚴重的疼痛發生率約為35
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～58%，其餘的均有中度疼痛，於1975年Bundesen發現在生產期間，有77%初產婦 訴說有嚴重或不能忍受疼痛。使用McGill疼痛問卷研究發現，止痛治療之前，大約
有65%～68%的初產婦和經產婦有嚴重或非常嚴重的陣痛，23%初產婦和11%經產婦
認定她們的產痛是「可怕」（Melzack, 1984）。
Bonica 於1996發現50%的產婦生產時感受到劇烈疼痛、難以忍受，其中20%產 婦感到及其嚴重的疼痛，甚至到「痛不欲生」的地步；35%的產婦感受到中等程度的
疼痛，還可以忍受；15%產婦生產時有輕微的疼痛感覺。於2007年周雨樺研究中發
現80%的待產婦形容對產痛不能忍受，高達90%的待產婦希望獲得疼痛控制。Melzack
於1975年把早期研究的背痛、癌痛、患肢痛擊帶狀疱疹後遺神經痛的紀錄預產痛比 較後表示，生產的疼痛指數（Pain Rating Index，PRI）比上述疼痛指數高，以McGill 疼痛量表定的疼痛相對程度，骨折扭傷算20分，截斷手指為40分，產痛約莫40分。
生產的疼痛是大多數女人刻骨銘心的疼痛，其疼痛程度因人而異，可以從急產的毫無 知覺到難產的痛不欲生，初產婦的沒經驗無預期到經產婦的熟練，對產痛有非常不同 的見解。
二、產程及生產疼痛機轉
依據Friedman（1955）將產程分為三個階段，每個階段導致疼痛的機轉不盡相同。
在第一產程，為子宮規則收縮至子宮頸全開，子宮收縮壓力經由羊水和胎兒往下傳導 壓擠，使得子宮體下段伸展及子宮頸變薄，然後子宮頸逐漸擴張，一直到子宮頸口全 開10公分。疼痛是由第十、十一、十二胸椎到第一腰椎（T10～L1）的交感神經傳
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遞，疼痛位置主要在下腹部、下腰椎部份之上部薦骨處，第一產程越往後期疼痛越加 劇，在大腿上部及肚臍周圍也會感受到（Hawkins, 2010）。
第二產程是指子宮頸全開後至胎兒完全娩出，疼痛是由陰部神經叢傳導，第二、
三、四骶椎（S2～S4）的副交感神經傳遞，疼痛部位轉到會陰部、腿部及肛門會陰處。
此時胎頭慢慢往下降，產婦感到疼痛也逐漸往下移。由於胎頭壓到骨盆，產婦會不由 自主的往下用力，或有便意感。這時產婦須配合子宮收縮用力。當子宮收縮時，必須 使用力氣到肛門口把胎兒往下推，至到胎兒娩出（Hawkins, 2010）。第三產程是指胎 兒娩出至胎盤娩出。疼痛傳遞與第二產程一樣，疼痛位置主要是恥骨聯合及下背部（譚 培炯、吳世銓、許淑霞、陳大樑、蔡玉娟等編著，2011; Hawkins, 2010）。
綜合以上可知，生產疼痛是指正式進入產程，由子宮收縮及子宮頸擴張所造成的
疼痛。於臨床產婦子宮收縮時，會感到腹痛，尤其是恥骨上區域疼痛顯著，伴有腰痛、
骶尾部痛。子宮收縮間隔時間，婦女感到疼痛會緩解，生產疼痛於第一產程最為顯著，
在第二產程伴有墜脹感，並有排便及用力的感覺及動作，此時子宮頸全開，產婦需用 力，將胎兒娩出，因此緩解生產疼痛的方法宜用於第一產程。
三、婦女對產痛感受的相關因子
婦女對生產疼痛的因應方式因人而異（Lowe, 2000），並且會受到生理、情緒和 環境的影響，其中有些因素是可預期和控制的（Romano, 2005），例如年紀較輕、未 婚，並且無工作的婦女對生產疼痛的負面感受較強烈，並且發生負向的生產經驗的機
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會較高（Waldenstrom et al., 2004）。此外婦女於孕期對於產痛的預期、生產的疼痛、
孕期間的情緒、產時的疼痛強度以及有無陪產者的支持等因素亦會影響婦女的疼痛感
（Kannan et al., 2001; McCrea, Wright, & Stringer, 2000; Waldenstrom et al., 2004）。
Waldenstrom和Schytt（2009）進行有關婦女對生產疼痛的記憶長達五年的研究，該 研究結果指出，婦女對生產疼痛的記憶會隨時間的流逝而減少，但經歷了負向生產經 驗的婦女則不然;而選擇使用硬膜外腔麻醉減輕產痛的婦女對生產疼痛的記憶也比較 長久，這可能與婦女只記得最痛的記憶有關（Waldenstrom et al., 2004）。當婦女所預 期的情形愈接近實際狀況，其對疼痛的因應與疼痛感受會比較正向（Lally, Murtagh,
Macphail, & Thomson, 2008; Soet, Gregory, Brack, & DiIorio, 2003; Waldenstrom et al.,
2004），而選擇使用硬膜外腔麻醉減痛的婦女或許在疼痛程度上獲得緩解，但對於生
產滿意度上卻不一定成正比（Kannan et al., 2001）。
綜合上述婦女生產疼痛的感受受到許多因素的影響（Kannan et al., 2001; McCrea, Wright, & Stringer, 2000; Waldenstrom et al., 2004），曾經接受產前教育而得知如何因應 減輕產痛的婦女，對產痛的記憶會隨時間而淡化;反之，因產痛致使負向生產經驗的 婦女對產痛的記憶較維持久（Waldenstrom & Schytt, 2009）。而硬膜外腔麻醉雖能有 效減輕產痛，但不一定有較佳的生產滿意度（Kannan et al., 2001），甚至對產痛的記 憶更深刻。
綜合文獻中影響生產疼痛的變數，研究者歸納為生理上、心理上、社會文化上
及環境等因素，分述如下：
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（一）生理因素
婦女除了生產的一般生理變化所感受的疼痛，其他生理上變數，也會影響疼痛感
覺。如胎位及胎兒大小，胎兒較大及先露部位異常導致難產時，產痛程度比正常產者 為甚。另外胎次也會影響疼痛的感受，Lowe（1987）發現初產婦在分娩早期子宮收 縮強度比經產婦高，比經產婦痛；年齡：年齡較大的初產婦比年齡輕的初產婦經歷的 產程長、痛苦大；骨盆狹窄、緊張，若太長時間的肌肉緊張，乳酸的堆積會導致緊張 肌肉的缺氧，而增加疼痛；婦女的活動度，若疼痛期間，無所事事，那麼她會感覺比 較痛，有特別活動做時（如：呼吸、鬆弛、專注、計數等），則有助於緩解疼痛的感 覺（Lowe, 1987）。
（二）心理因素
心理因素也會影響生產疼痛的感覺。個人過去疼痛反應、害怕及焦慮程度、身體影 像、知識基礎、對生產疼痛的期待及最近的心理情緒狀態，皆會影響個人的疼痛感覺
（Steele-Rosomoff, 1989）。其他有關分娩的煩惱，有會使婦女感到無助、失去控制及 認知不協調。認知解離，指所期待的與所經驗的之間有所差別。在婦女期盼任何不能 忍受的不適時，也可以解釋轉變成較溫和的疼痛。因此，生產經驗的知識及準備，是 影響生產期間疼痛的心理反應的另一因素。
（三）社會文化因素
社會文化會影響生產疼痛感覺，婦女對疼痛的反應，有些文化認為婦女在生產期 間應保持冷靜，且若有叫喊出聲音或做出可被察覺到的行為，會是一種恥辱，若她們
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能以哭泣、呻吟或祈禱以減輕疼痛，那麼她會有更多的語言反應；在基督教的信仰中，
認為生產疼痛是因為夏娃被下詛咒，上帝對夏娃的懲罰，以此看法，生產的痛變成婦 女該承受的痛（Ainsworth, 2014）。在生產期間所擁有的社會支持程度也會影響疼痛
的感受，於1980年Sosa及其他同事發現支持性團體可以簡短生產，所需時間、藥物 的使用量及生產的合併症（Sosa, Kennell, Klaus, Robertson, & Urrutia, 1980）。
（四）環境因素
環境會影響疼痛的感覺。研究中顯示婦女在似家庭環境的環境中生產，要比那些
在一般傳統醫院環境中生產的婦女，所使用的藥物更少（Albers & Katz, 1991; Fullerton
& Severino, 1992）。
四、生產疼痛對於母親及胎兒的影響
婦女在整個生產過程中除疼痛難熬外情緒也非常緊張和焦慮，身體處於交感神經 系統極度興奮狀態，兒茶酚胺大量釋放，母體代謝、耗養量增加，特別在子宮規律收 縮陣發期，子宮血流量及養含量明顯減少，胎兒面臨缺氧危險，產程越延長，其危險 越增加，甚至引起胎兒窒息。研究證實分娩早期即開始採取減痛措施（公認為硬膜外 止痛為最有效），母體的兒茶酚胺顯著減少，子宮收縮明顯增加，產程因此可加速
（Carlan, Dent, Huckaby, Whittington, & Shaefer, 1994）。
另外產痛期S2～S4神經末梢的刺激，可引起末梢神經反射徵象，如：呼吸反射
性加深、加快，伴有屏氣、呼吸暫停，有「過度換氣-通氣不足」不良循環、大量出 汗；噁心、嘔吐、心跳過緩、血壓下降、脈壓縮小。上述現象會減少胎盤血流量和影
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響胎兒供氧，甚至出現胎兒酸中毒。這些生理干擾都足以使子宮血流量減少達25%，
影響胎心率及氧離曲線左移，供氧能力下降23%。
人們一直探討疼痛對身體的傷害，英國學者Read很早就提出「害怕-緊張 –疼痛 綜合症」，多數初產婦因為沒有生產經驗，對即將到來的生產產生極端的焦慮、緊張 情緒;母親的害怕及緊張，不利於分娩產程的進展。這些機轉包括：（1）分泌正腎上 腺素及腎上腺素，會刺激子宮基層α及β接受體，而干擾分娩的自然節律。（2）焦慮 也會增加疼痛知覺，而導致止痛法及麻醉的需要增加。根據趙有業、關俊、謝華（1995）
調查中發現，產婦分娩過程中90%以上有恐懼感，並以此為刺激原引起一系列神經內 分泌反應，導致各種功能和代謝的改變，這些可以降低胎盤血流量，影響胎兒供氧。
綜合上述文獻，每一個產程都因為產婦的生理變化而造成不同程度的產痛，而生 產疼痛也受到產婦自我的生理、心理、社會文化及環境的影響，過度強烈的生產疼痛，
所產生一系列體內的神經內分泌反應可引起胎兒及母體的病理變化，進而引起產婦及 胎兒不良的生理變化。
第二節 硬脊膜外麻醉 ㄧ、硬脊膜外麻醉的發展
西元1660年Wecker首次在生產期間使用酒精減輕生產疼痛，西元1853年英 國的Snow首先用氯仿來緩減生產疼痛；於西元1867年38歲的英國女王Victoria接 受用氯仿來緩減生產疼痛，生下了王子Beatrice（引自Ainsworth, 2014），西元1880
年Klikovicz將笑氣用於緩減生產疼痛；西元1885年前蘇聯學者首次在教科書中闡述
緩緩減生產疼痛的方式；於西元1901年德國人第一次將腰椎麻醉用於生產，西元1906
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年在Austria嗎啡用於產科緩解生產疼痛；西元1909年在德國骶椎麻醉用於產科緩解
生產疼痛；西元1920年低位硬膜外麻醉用於生產，西元1933年英國婦產科醫師
Dick-Read提倡「自然分娩法」或稱「生理分娩法」，反對使用藥物，他指出產痛是恐
懼、緊張、疼痛的綜合症狀，是可以靠產婦自身控制的，加強分娩期的護理，使產婦
在生產過程中精神及肌肉鬆弛；西元1939年，Demerol在德國合成，於西元1940年 用於緩解生產疼痛，西元1979年歐洲Revil提出硬膜外麻醉是緩解生產疼痛最有效 最有效方法，西元1988年首次報導將硬脊膜外麻醉自控鎮痛技術用於緩解生產疼痛。
綜合以上文獻，緩解生產疼痛的方法自西元1660年開始至西元1988年的發展，
以藥物協助緩解疼痛為主。
二、減痛分娩的特性
減痛分娩（Analgesia in Labor）是指採用某種鎮痛分法消除分娩時的疼痛，或將 分娩過程中的疼痛降到最低程度。其特殊性有：（1）分娩疼痛隨著子宮收縮而開始，
新生兒的娩出而終止，並不像其他慢性疼痛在體內存在病灶（Ainsworth, 2014）。（2）
新生兒在一段時間內即將離開母體，勢必決定了鎮痛所適用的藥物不能在體內滯留時 間過長，以免造成新生兒呼吸循環抑制。（3）區域性麻醉下減少疼痛，子宮和胎盤的 血流量增加，可減少胎兒酸血症和缺氧的機會;另外子宮收縮的功能也會得到改善。
（4）減少產程的延長、胎兒窘迫或媽媽體力透支而剖腹生產的機率。（5）為沒有產 痛所引起的壓力反應，對於有心血管疾病、嚴重肺病、妊娠毒血症的產婦來說，可以 減少心臟負擔。（6）產程如果有變化，可以隨時調整或停用藥物來配合婦產科醫師需
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求。（7）分娩鎮痛還應不改變產婦的意識，讓產婦生產過程沒沒有劇痛，在產程中可 以在醫護人員的指導下理性的配合用力；倘若無法自然生產，最後需要剖腹生產時，
可以立刻由導管中給予額外的藥物來進行麻醉，以滿足手術需求（Hurst & Schub,
2015）。
三、硬脊膜外麻醉的方式
執行硬脊膜外麻醉，建議施打大量靜脈輸液，減少低血壓的風險。產婦施打時採
左側臥姿勢，身體屈曲程蝦米狀。硬脊膜外麻醉由L2-L3或L3-L4腰椎間，先於背部 施打局部麻醉藥物後，使用Tuohy針做穿刺至硬脊膜外腔，以懸滴法及阻力消失法的 兩種方式確認導管位置在硬脊膜外腔。麻醉醫師確認位置後，導管加入少量約3ml 2%
lidocaine作為測試（Ohel, Gonen, Vaida, Barak, & Gaitini, 2006），在給予注射麻醉藥物 之前，給予測試劑量的麻醉藥物，可觀察待產婦有無因施打造成的藥物毒性或是因蜘 蛛膜下腔注射造成脊椎阻斷徵兆，給藥期間密切觀察待產婦反應，提供麻醉藥物使用 浦持續滴注給藥緩解疼痛，並減低藥物中毒發生率（Hurst & Schub, 2015）。硬脊膜外
麻醉施打完成後，使用布膠將導管固定，協助待產婦採平躺仰臥，約5-10分鐘就可 發揮藥物作用（Poole, 2003）。
現今脊椎及硬脊膜外合併麻醉技術已越來越普遍，此方式提供生產及剖腹生產迅
速及有效的止痛方法（Patel et al., 2014）。此技術做法是利用「針中針」
（needle-through-needle）的設計，在確定進入硬膜外腔後，先置入較細長的內針，使 內針穿過硬腦膜（dura）到達蜘蛛膜下腔，確定位置正確無誤後，給予單次注射局部
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麻醉至痛藥物，隨後取出內針，並置入導管（Poole, 2003）。其優點是藥物作用快，
待產婦可下床活動，甚至有助子宮頸的擴張（Poole, 2003）。
目前待產婦使用硬脊膜外麻醉，其藥物使用自控式幫浦給藥（patient-controlled epidural analgesia, PCEA）。Gambling（1998）極力推展使用PCEA控制生產疼痛，原 因有二：（1）PCEA可能使用較少的局部麻醉劑，於第一產程降低產婦腳無力感的機 率及第二產程使產婦有產婦可有較多時間的力氣生產；（2）產婦由於可以自行控制給 藥在疼痛與副作用間取得平衡，進而提高滿意度（石明煌等，2005）。
麻醉醫師最常執行的減痛方式有兩種：硬膜外腔麻醉及及脊椎麻醉，都屬於區域
性麻醉，只阻斷感覺神經傳導，不影響運動神經，理想上希望不影響最後生產時的用 力。而適應症只要無禁忌且產痛已無法忍受之產婦都可以開始區域性麻醉給予減痛，
如有妊娠毒血症併發症及凝血功能不良，須待凝血功能化驗結果後方進行區域性減痛
（Poole, 2003）。而禁忌症有心肺疾病、急性腦神經病變至顱內壓昇高、背部施打處 或全身皮膚有感染、脊柱側彎、背部曾動過手術、缺乏有麻醉專科資格醫師等，則不 適合做（石明煌等，2005;Poole, 2003）。
四、硬脊膜外麻醉的施打時機
施打硬脊膜外麻醉的最佳時機一直是大家所討論的問題（Ohel et al., 2006;
Wang, Shen, Guo, Peng, & Gu, 2009）， 對於待產早期或是晚期施打硬脊膜外麻醉對產 程進展是否有影響也是大家關心的議題，一般認為在產程的潛伏期施打硬脊膜外麻醉 會造成延長產程進展、增加輔助性生產（產鉗或真空吸引）以及剖腹產的機率。Ohel
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等（2006）進行施打硬脊膜外麻醉時機的研究，實驗組221人，控制組228人，共有 449位初產婦參加，其兩組施打位置、及使用藥物方法及劑量均一樣，研究結果初產 婦於潛伏期或是活動期施打硬脊膜外麻醉並不會增加剖腹生產及器械輔助生產的機 率，但會影響產程的進展，開始施打硬脊膜外麻醉到子宮頸全開的總時間較長
（5.9±2.9hrs. vs 6.6±3.5hrs.），但研究中發現於潛伏期施打硬脊膜外麻醉的婦女對生產 滿意度較高。
Wang等（2009）以12,793位初產婦為對象，分為實驗組6,394人，控制組6,399 人，比較潛伏期或是活動期施打硬脊膜外麻醉，對於產程時間及生產方式（剖腹產、
器械輔助生產的發生率）是否有差異。研究結果發現不論初產婦於子宮頸開多少公分 接受硬脊膜外麻醉在上述變項都不具統計上的差異，自開始接受硬脊膜外麻醉至子宮 頸完全擴張的總時間（13±4.5hrs vs. 11.8±4.9hrs, p=.90）、剖腹產的發生率（23.2%
vs.22.8%, p=.51）、輔助性生產方式（11.8% vs.12.7%, p=.10 ）以及第二產程的總時間
（63±35mins vs. 67±36mins, p=.87），二組並無明顯差異，但發現活動期施打硬脊膜外 麻醉的產婦，有較多成功哺餵母乳持續至產後六週（70.0% vs. 77.8%, p<.0001），而 於潛伏期施打硬脊膜外麻醉的初產婦對於整體的減痛效果比較滿意（84% vs. 62%, p=.01）。
綜合以上文獻發現，施打硬脊膜外麻醉最佳時機目前尚無一致看法，發現施打
硬脊膜外麻醉，Wang等（2009）對於產程進展時間有不同的發現，Ohel等（2006）
認為第一產程的時間會較長，於的研究中則無明顯差異，但在產程的潛伏期或是活動
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期施打硬脊膜外麻醉對於剖腹生產的發生率和生產方式研究上一致認為無影響（Ohel
et al., 2006; Wang et al., 2009）。 四、硬脊膜外麻醉使用的藥物
目前臨床上應用於產科減痛分娩的局部止痛藥物有bupivacaine、ropivacaine、
levobupicaine和lidocaine，並搭配opioid類止痛劑的Fentanyl和sufentanil一起使用 或單獨使用局部麻醉劑（Buckley & Wright, 2010；Jankovic, 2010；Nafisi, 2006）。局 部麻醉止痛劑的主要藥理作用為阻止鈉離子通過細胞膜，使神經元穩定化，防止起始
的去極化作用及產生電位，阻斷電氣衝動的再生；Fentanyl和sufentanil為麻醉止痛 的輔助劑或單獨用作麻醉劑的麻醉止痛劑（陳，2009）。於2008學者發現
Levobupivacaine加Fentanyl一同使用的止痛效果佳（Atie’nzar, Palanca, Torres, Borra’s, Gil, & Esteve, 2008；Jankovic, 2010；Nafisi,2006）、較少發生運動阻斷情形（Beilin, Guinn, Bernstein, Zahn, Hossain, & Bodian, 2007）。Opioid對產程早期德止痛效果相當 有效，當達到有效止痛劑量也經常附帶許多的副作用，如：搔癢、噁心、甚至可能發 生新生兒抑制的情形（Siddik-Sayyid et al., 2008）。
局部麻醉止痛劑與適當劑量的麻醉輔助藥物一同使用能加強減痛分娩的效果，
但劑量是影響副作用發生的因素，謹慎評估選擇合適的局部麻醉止痛藥及麻醉輔助藥 物的劑量，減少副作用發生，達到較佳的減痛效果。
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第三節 硬脊膜外麻醉和母嬰生產結果的相關性 一、硬脊膜外麻醉使用的潛在性的風險與副作用
硬脊膜外麻醉的潛在風險有在施打過程中發生低血壓、非經意的將局部麻醉劑注
入血管、非經意的將局部麻醉劑注入脊髓腔、穿破脊髓內腔所產生的頭痛等（石明煌
et al., 2005），而常見的副作用為搔癢最常發生（Kukulu & Demirok, 2008; Mayberry, Clemmens, & De, 2002）；低血壓更是不能忽視的副作用（Kukulu & Demirok, 2008;
Lilker, Rofaeel, Balki, & Carvalho, 2009; Wolfler, Salvo, Sortino, Bonati, & Izzo, 2010）， 當產婦發生低血壓會造成子宮胎盤血流供應的問題並影響胎兒，必須謹慎觀察；使用
opioid類止痛劑容易導致活動力降低（Atiénzar et al., 2008）以及鎮靜作用（Kukulu &
Demirok, 2008; Mayberry et al., 2002; Siddik-Sayyid et al., 2008）因此更因注意安全；
應避免發生尿滯留情形（Mayberry et al., 2002），定時排空膀胱以免脹滿的膀胱影響 產程進展，以及對於膀胱尿道造成神經性的傷害。
二、硬脊膜外麻醉對母親的影響
Howell（2011）以369初產婦探討進行硬脊膜外麻醉對產程與生產方式影響的研 究，該研究結果發現，不論有無接受硬脊膜外麻醉，在第一產程時間並無差異，但會 延長第二產程的時間，使用硬脊膜外麻醉的產婦器械輔助生產的發生率比較高，但剖 腹生產發生率則是無差異，對於沒有使用硬脊膜外麻醉的產婦發現，在待產期間可以 選擇使用其他的止痛藥物（Pethidine 50-100mg IM），或是非藥物減輕疼痛的方式（如：
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entonox），二組對於生產滿意度及對減輕疼痛的感受都有很高的得分。Kukulu及
Demirok於西元2008年以102位初產婦進行研究，發現進行硬脊膜外麻醉的產婦在 第一產程與第二產程的總時間均有顯著延長，並顯示於第二產程的時間差異性更大，
也較需要催產素來促進子宮收縮，二組陰道生產比例無顯著差異。
Ohel等（2006）以449位初產婦進行施打硬脊膜外麻醉時機的研究，二組施打 位置（L2-3，L3-4）以及使用藥物方法和劑量一致，二組施打硬脊膜外麻醉時的子宮
頸口擴張程度分別為實驗組2.4+-0.7cm，控制組4.6+-1.1cm，研究結果發現施打硬脊 膜外麻醉時機的確會影響產程進展，二組開始接受硬脊膜外麻醉至子宮頸完全擴張的 時間有些微的差異，但是剖腹生產率及輔助性生產發生率二組無顯著差異，於潛伏期 就開始使用硬脊膜外麻醉的婦女對硬脊膜外麻醉的滿意度較高（Ohel et al., 2006）。
Wang、Shen、Guo、Peng和Gu於2009年以12,793位初產婦為對象，比較於潛 伏期或是活動期接受減痛分娩的差異，結果顯示不論是前潛伏期或是活動期接受硬脊 膜外麻醉，自開始接受硬脊膜外麻醉至子宮頸完全擴張的總時間、剖腹生產的發生 率、輔助性生產方式及第二產程的總時間無顯著差異；但於活動期才使用減痛分娩的
婦女，成功持續哺乳至產後6週的比率較高，潛伏期開始使用硬脊膜外麻醉的婦女對 於硬脊膜外麻醉整體減痛效果比較滿意（Wang et al., 2009）。
綜合以上文獻資料，施打硬脊膜外麻醉會造成產程延長，尤其是第二產程（Howell
et al., 2001; Kukulu & Demirok, 2008）；器械輔助生產的發生率有顯著增加（Howell et al., 2001; Kukulu & Demirok, 2008），但在剖腹產率則無影響（Kukulu & Demirok,
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2008）；在使用硬脊膜外麻醉或是其他藥物與非藥物減痛，在生產經驗與減痛的滿意
度上無差異（Howell et al., 2001），但於（Wang et al., 2009）研究中發現，硬脊膜外 麻醉施打時機越早，待產婦對於整體的減痛效果比較滿意。
三、脊膜外麻醉對胎兒及新生兒的影響
脊膜外麻醉對於胎兒的影響，是一般婦女在考慮是否接受減痛分娩最優先考慮的
（Kannan et al., 2001）。減痛分娩使血清中的catecholamine濃度下降，增加子宮胎盤 血流灌注；但也可能因交感神經的阻斷或是局部麻醉止痛劑的作用造成血壓降低，進 而影響胎心搏的變化（Poole, 2003a）。Manaa及Romeih於2008年以杜普勒超音波評 估婦女在接受硬脊膜外麻醉後，對於胎盤以及胎兒的血流影響，結果發現臍動脈搏動 指數（Umbilical Artery Pulsitility Indices, UAPI）顯著下降，大腦中動脈搏動指臍動脈 搏動指數（Umbilical Artery Pulsitility Indices, UAPI）則是顯著增加，換言之，臍動脈 搏動指數下降，代表血管舒張終期的血液（end-diastolic velocity）增加，能促進子宮 胎盤血流，大腦中動脈搏動指數增加表示大腦的血液供應無虞，無缺氧之虞。
Buckley和Wright（2010）研究中指出硬脊膜外麻醉可能造成胎心率過緩，降低 新生兒的肌力以及出生後48小時內哺乳的能力。Wolfier等於2010年研究ropivacaine
和sufentanil與胎心率改變的關係，結果發現開始使用硬脊膜外麻醉得前30分鐘胎心
搏加速減少發生，使用後60分鐘胎心搏減速的百分比增加，並且胎心率變異性減少
（Wolfler et al., 2010）。
Caracostea、Stamatian、Lerintiu和Herghea（2007）比較使用硬脊膜外麻醉對胎
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心搏與胎兒血氧改變的影響，結果顯示使用減痛分娩前後的FSPO2的值並無顯著差 異，胎心律變異型態與FSPO2<30%之間無直接相關性，與胎兒酸血情形也無關。
Illuzzi、Magriples和Williams（2003）研究發現硬脊膜外麻醉對胎頭轉位的影響，
結果發現接受減痛分娩婦女，其胎兒胎頭不正常轉位的發生率比較高，造成剖腹產的 發生率也增加。
綜合以上文獻發現，使用硬脊膜外麻醉會增加子宮胎盤血液的供應（Manaa &
Romeih, 2008），但需持續觀察待產婦的血壓變化，防止母體低血壓造成胎心率減速
的情況發生（Poole, 2003b）；硬脊膜外麻醉緩解子宮收縮，使胎頭部不正常轉位發生 率增加（Illuzzi, Magriples, & Williams, 2003）。
四、硬脊膜外麻醉對哺乳行為的影響
在相關資料中發現使用硬脊膜外麻醉的時間長短以及局部麻醉止痛藥物劑量使 用多寡，都可能會影響新生兒出生時的吸吮能力，但是維持哺乳的期間與哺乳的型態 則不受影響（Bell, White-Traut, & Medoff-Cooper, 2010; Illuzzi et al., 2003; Nystedt,
Edvardsson, & Willman, 2004）。
Halpern（1999）研究189位在醫院生產的婦女。其中有59％的婦女接受硬膜 外麻醉。在產後6週追蹤發現72%的婦女採純母乳哺餵，20％的婦女採部分母乳哺 餵。經過人口統計學特性和生產模式，發現6個星期後成功哺餵母乳和待產期間使用 硬脊膜外麻醉沒有直接關聯（Halpern et al., 1999）。
Torvaldsen於1997年在澳大利亞首迪麗熱巴·迪力木拉提都進行1,280位婦女的
31
哺乳問卷研究中，分別於產後1、8、16、24週追蹤發現，在產後第一週，有93％的 婦女是完全或部分母乳哺餵，於產後24週有60％的婦女持續母乳哺育。待產時使用 麻醉藥物及和生產方式與產後第一週部分母乳哺餵和哺乳困難是有相關（p
< .0001）。研究中提到麻醉、產婦年齡和教育均與產後24週停止母乳哺餵有明顯相關
（p< .0001），及使用硬膜外麻醉的婦女比非藥物方法止痛的婦女更容易停止母乳哺餵
（調整後的危險比2.02，95％CI為1.53-2.67）（Torvaldsen, Roberts, Simpson, Thompson,
& Ellwood, 2006）。
於2008年Siddik-Sayyid研究中，發現使用fentanyl高濃度達到止痛效果，卻發 現新生兒吸吮反射延遲，也嚴重影響產後六週內的婦女母乳哺餵過程中的尋乳過程中 的哺乳行為。
綜合以上文獻發現，Halpern等（1999）認為待產期間使用施打硬脊膜外麻醉與
6個星期後成功哺餵母乳並沒有直接關聯（Halpern et al., 1999），但是在Siddik-Sayyid 等（2008）發現高濃度的藥物會明顯造成新生兒吸吮反射延遲，Torvaldsen（1997）
指出使用硬膜外麻醉的婦女比非藥物方法止痛的婦女更容易停止母乳哺餵。
第二章小結
產痛對婦女是深刻及記憶鮮明的經歷，Lundh（1974）、Bundesen（1975）對產婦 進行生產疼痛研究發現，不能忍受的、嚴重的疼痛發生率約為35～58%，有77%初 產婦訴說有嚴重或不能忍受疼痛。生產疼痛的感受受到許多因素的影響（Kannan et al., 2001; McCrea, Wright, & Stringer, 2000; Waldenstrom et al., 2004），曾經接受產前教育
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而得知如何因應減輕產痛的婦女，對產痛的記憶會隨時間而淡化；反之，因產痛致使 負向生產經驗的婦女對產痛的記憶較維持久（Waldenstrom & Schytt, 2009）。而硬膜 外腔麻醉雖能有效減輕產痛，但不一定有較佳的生產滿意度，甚至對產痛的記憶更深 刻（Kannan et al., 2001）。
自西元1867年的英國女王Victoria使用藥物緩減生產疼痛並產下王子後，
至西元1988年硬脊膜外麻醉應用於緩解生產疼痛，對於施打硬脊膜外麻醉最佳時 機，Wang等（2009）及Ohel等（2006）對於產程進展時間有不同的發現，Ohel等
（2006）認為第一產程的時間會較長，於Wang等（2009）的研究中則無明顯差異，
但在產程的潛伏期或是活動期施打硬脊膜外麻醉對於剖腹生產的發生率和生產方式 研究上一致認為無影響（Ohel et al., 2006; Wang et al., 2009）。
硬脊膜外麻醉的潛在風險有在施打過程中發生低血壓、非經意的將局部麻醉劑注
入血管、非經意的將局部麻醉劑注入脊髓腔、穿破脊髓內腔所產生的頭痛等（石明煌
等，2005），而常見的副作用為搔癢最常發生（Kukulu & Demirok, 2008; Mayberry et al.,
2002）；當產婦發生低血壓會造成子宮胎盤血流供應的問題並影響胎兒，必須謹慎觀
察；使用opioid類止痛劑容易導致活動力降低（Atiénzar et al., 2008）以及鎮靜作用
（Kukulu & Demirok, 2008; Mayberry et al., 2002; Siddik-Sayyid et al., 2008）因此更因 注意安全；應避免發生尿滯留情形（Mayberry et al., 2002），定時排空膀胱以免漲滿 的膀胱影響產程進展。
施打硬脊膜外麻醉會造成產程延長，尤其是第二產程（Howell et al., 2001;
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Kukulu & Demirok, 2008）；器械輔助生產的發生率有顯著增加（Howell et al., 2001;
Kukulu & Demirok, 2008），但在剖腹產率則無影響（Kukulu & Demirok, 2008）；在使 用硬脊膜外麻醉或是其他藥物與非藥物減痛，在生產經驗與減痛的滿意度上無差異
（Howell et al., 2001），但於Wang等（2009）研究中發現，硬脊膜外麻醉施打時機越 早，待產婦對於整體的減痛效果比較滿意。
使用硬脊膜外麻醉會增加子宮胎盤血液的供應（Manaa & Romeih, 2008），但需 持續觀察待產婦的血壓變化，防止母體低血壓造成胎心率減速的情況發生（Poole,
2003）；硬脊膜外麻醉緩解子宮收縮，使胎頭部不常轉位發生率增加（Illuzzi et al., 2003）。
Halpern（1999）認為待產期間使用施打硬脊膜外麻醉與6個星期後成功哺餵母
乳是沒有直接關聯（Halpern et al., 1999），但是在Siddik-Sayyid等（2008）發現高濃 度的藥物會明顯造成新生兒吸吮反射延遲，Torvaldsen（1997）指出使用硬膜外麻醉 的婦女比非藥物方法止痛的婦女更容易停止母乳哺餵。
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第三章 研究方法
本章節共分為六節，第一節為研究設計與研究架構，第二節為研究假設，第三節
為研究對象及樣本數，第四節為研究工具，第五節為資料收集過程，第六節 研究倫 理與考量，第七節為資料處理與統計分析。
第一節 研究設計
本研究為病例對照研究法（case-control study），以病歷回溯方式收集資料，研究 樣本為南部某醫學中心婦產科，探討施行硬脊膜外麻醉與否和母嬰生產結果及新生兒 吸吮行為的關係。依據文獻查證及研究目的擬訂本研究概念之架構圖，如圖3-1。
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圖3-1 硬脊膜外麻醉對產程及生產結果與吸吮行為的相關性之研究架構圖
基本人口學 1.年齡 2.體重 3.婚姻 4.宗教信仰 5.教育程度 6.內科疾病史 7.外科疾病史
硬 脊 膜 外 麻 醉
新生兒生產結果的影響
1. Apgar scores (第 1 分鐘、第 5 分鐘)
2. 新生兒呼吸異常 3. 新生兒發燒
4. B-R-E-A-S-T-Feed 分數 產科學資料
1.胎次 2.週數
3.孕期使用藥物
待產婦女 待產結果的影響 1.生產週數
2.待產單次導尿次數 3.引產
4.催生藥物使用
5.有無執行導尿(單導、留置) 6.胎心音減速
7.大量點滴注射治療 8.氧氣治療
9.左側躺治療 10.皮膚癢 11.頭痛
生產結果的影響
1.產程時間(第一、二、三、總 產程)
2.生產方式
3.單次導尿或留置導尿 4.會陰切開
5.會陰傷口裂傷
產後結果的影響
1. 有無執行導尿(單導、留置) 2. 產後發燒
3. 產後合併症 4. 產後頭痛
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第二節 研究假設 依據研究架構，擬定研究假設如下：
1. 硬脊膜外麻醉與母親待產的結果有關，待產的結果包括生產週數、待產單次 導尿次數、引產、催生藥物使用、有無執行導尿（單導、留置）、胎心音減速、大 量點滴注射治療、氧氣治療、左側躺治療、皮膚癢、頭痛。
2. 硬脊膜外麻醉與母親生產產的結果有關，包括產程時間（第一、二、三、總 產程）、生產方式、單次導尿或留置導尿、會陰切開、會陰傷口裂傷。
2. 硬脊膜外麻醉與產後的結果有關，包括有無執行導尿（單導、留置）、產後發燒、
產後合併症、產後頭痛。
3. 硬脊膜外麻醉與新生兒的結果有關，包括新生兒出生的 Apgar scores（第 1 分鐘、
第 5 分鐘）、新生兒呼吸異常、新生兒發燒、B-R-E-A-S-T-Feed 分數。
第三節 研究對象及樣本數
於民國102-104年於南部某醫學中心生產之所有陰道生產婦女及其新生兒為研究 對象，共收案686人，分為兩組，採用硬脊膜外麻醉產婦為個案組（320人），無施 打硬脊膜外麻醉者為對照組（336人）。
收案對象為102-104年的產婦及新生兒資料，並須符合下列資料：
1. 懷孕週數為滿37週至42週足月婦女；
2. 產婦無吸菸、喝酒、藥癮史；
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3. 懷孕為單胞胎者；
4. 先露部位為頭部；
5. 孕婦無內科合併症或高危險妊娠者：例如：子癇前症、妊娠糖尿病、心臟病及前 置胎盤等；
6. 胎兒無重大異常：心臟異常、橫膈疝氣等
第四節 研究工具
本研究為病歷回溯性收集資料。研究工具分三階段，第一階段係由文獻資料收集
與整理開始，探討相關研究與概念之後，針對研究目的與研究問題，擬定問卷量表初 稿；第二階段邀請 3 位進專家（婦產科醫師、產科教師、麻醉科醫師）進行審查，專 家名單如表 3-1，並依據其建議進行修改問卷，分數呈現「合適」為 3 分、「修正後 合適」為 2 分、不合適」為 1 分，其中 16 題依專家建議進行內容文字修正（附錄一）；
第三階段修改問卷後（附錄二），開始進行收集資料。
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表3-1 本研究之專家效度名單
姓名 現職與職稱
沈靜茹 高雄醫學大學附設中和紀念醫院
婦產科主治醫師
葉錦雪 高雄醫學大學 護理系助理教授
鄭維青 高雄醫學大學附設中和紀念醫院
麻醉科主治醫師
研究變項含催產素的使用、產程時間、生產方式、陰道裂傷、血壓變化、尿滯
留、頭痛、產後出血、胎心率、新生兒Apgar scores及B-R-E-A-S-T-Feed評分表（附 錄三）。
一、依變項
1.生產方式：陰道生產、輔助性生產。
2. 硬脊膜外麻醉相關的產時副作用
（1）母親方面：是否有低血壓、皮膚搔癢、產時尿滯留、頭痛等；產程時間（第 一～三產程及總產程的時間）。
（2）胎兒/新生兒方面：胎心音變化、新生兒Apgar scores、是否胎便染色。
3.吸吮行為
以收案場所使用的量表，此量表B-R-E-A-S-T-Feed母乳哺餵觀察量表紀錄，此
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量表為世界衛生組織改編自1992年國際嬰兒食品行動聯盟及聯合國兒童基金會發表 的Training Guide in Lactation Management所提出的量表 （Armstrong, Network, Africa,
& UNICEF., 1990），並由台灣母乳哺育聯合學會（Taiwan Academy of Breastfeeding）
翻譯成中文評估量表，供各醫療院所使用。
本研究在在產後8小時內以母乳哺育觀察表評量（B-R-E-A-S-T-Feed）評量新 生兒吸吮母乳的情況，此觀察表內容包括：（1）身體姿勢（Body position）；（2）反 應（Response）；（3）情感交流（Emotional bonding）；（4）解剖（Anatomy）；（5）含 吸乳房（Suckling）；及（6）吸吮時間/從含奶到停止的時間（Time spent
suckling/Termination）。
觀察表中的六大項目中每一項都有細項指標，得分為0或1分，其中（1）身體姿
勢乃觀察母親是否放鬆而舒服、嬰兒身體緊貼母親嬰兒頭及身體呈一直線及嬰兒下巴
貼著乳房共4小項，總分為0-4分；（2）反應：母親有噴乳反射（漏奶、宮縮痛）、 飢餓時嬰兒會朝向乳房（有尋乳反射）、嬰兒以舌頭探索乳房（對乳房有興趣）、嬰兒
接觸乳房時平靜而清醒（無哭鬧）、嬰兒持續含住乳房（無放開乳房）共5小項，總 分為0-5分；（3）情感交流：母親情緒穩定，有自信的擁抱、母親給予臉對臉的注視、
母親給予很多的撫摸共3小項，總分為0-3分；（4）解剖：餵奶後乳房變軟（無腫脹）、 乳頭凸出，有彈性（無平坦及凹陷）、皮膚看起來很健康（無發紅及皺褶）、餵奶時，
乳房看起來圓圓的（無拉扯）共4小項，總分為0-4分；（5）含吸乳房：嬰兒嘴巴張 大（無嘴巴不夠大或噘起）、嬰兒下唇外翻（無內翻）、嬰兒可見舌頭繞著乳房、嬰兒
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兩頰圓鼓（無凹入）、嬰兒嘴巴上方的乳暈比較多、慢而深的吸奶且中間間隔休息、
可看到或聽到吞嚥（非啪打聲）共7小項，總分為0-7分；及（6）吸吮時間/從含奶 到停止的時間（Time spent suckling/Termination），此量表總分介於0-23分。
4. 硬脊膜外麻醉相關的產後合併症：包括移除硬脊膜外導管後頭痛、嘔吐及尿滯留。
二、自變項
1. 硬脊膜外麻醉：是否使用硬脊膜外麻醉、使用的藥物及其劑量。
三、控制變項
1. 人口學資料：年齡、教育程度、職業、宗教信仰、過去內科病史及產科病史等。
2. 產科學變項：胎次、人工流產次數、產次。
第五節 資料收集過程
本研究在經過研究樣本醫院之倫理審查委員會（Institute Review Board, IRB） 審 查通過後（附錄四），研究者並取得一位產科主治醫師協助調閱病歷，以進行病歷資 料抄錄。
第六節 研究倫理與考量
本研究在經過研究樣本醫院之倫理審查委員會（Institute Review Board, IRB） 審查通 過（附錄四）。研究者對研究過程收集之資料僅供學術研究使用，所有資料將予以代 碼取代受試者個人資料，並由研究者親自建檔與保管，以確保研究對象病歷資料之隱 私與權利。
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第七節 資料處理與統計分析
所收集資料將以SPSS（Statistic Package for Social Science）20.0軟體建檔及統計 分析，含t檢定、卡方檢定、二元邏輯斯迴歸分析及線性迴歸分析等，顯著水準設為 p< .05。
(一) 分析並比較有無施打硬脊膜外麻醉產婦的基本人口學、產科學資料。
1. 兩組的基本資料及產科資料以人數、百分比、平均值、標準差來描述；兩組的基 本人口學、產科學資料的差異性以t-test或卡方檢定進行比較，如表3-2。
2. 分析有無施行硬脊膜外麻醉在待產資料結果的差異性，包括：（1）施打硬脊膜外 麻醉產婦待產時副作用（低血壓、皮膚搔癢、尿滯留、頭痛等）；（4）胎兒/新生 兒之副作用（胎心音變化、變異性減速）；（5）產婦產後副作用（頭痛、發燒、噁 心嘔吐、尿滯留）。待產資料結果為連續變項時，採t-test，若為類別變項時採卡
方檢定，如表3-3。
3. 分析有無施行硬脊膜外麻醉在生產結果的差異性，包括：（1）產程時間；（2）生 產方式。生產結果為連續變項時，採t-test，若為類別變項時採卡方檢定，如表3-4。 4. 分析有無施行硬脊膜外麻醉在產後結果的差異性，包括：施打硬脊膜外麻醉產婦
生產後副作用（尿滯留、頭痛等）；。產後結果為連續變項時，採t-test，若為類
別變項時採卡方檢定，如表3-5。
5. 施打硬脊膜外麻醉時機對新生兒出生結果的差異性，包括：（1）新生兒生產資料
（Apgar scores、胎便染色）； （2）新生兒吸吮行為。產後結果為連續變項時，
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採t-test，若為類別變項時採卡方檢定，如表3-6。
6. 以邏輯斯迴歸分析及線性迴歸分析，在調整婦女人口及產科學資料後，有無施行 硬脊膜外麻醉在生產結果的相對危險性。
7. 以邏輯斯迴歸分析及線性迴歸分析，在調整婦女人口及產科學資料後，施行硬脊 膜外麻醉藥物劑量在生產結果的相對危險性。
表3-2、基本人口學之比較 變項
年齡（歲）（M, SD） 平均值 標準差 t-test 身高（公分）（M, SD） 平均值 標準差 t- test 懷孕前體重（公斤）（M, SD） 平均值 標準差 t- test 生產前體重 （公斤）（M, SD） 平均值 標準差 t- test 孕期增加體重（公斤）（M, SD） 平均值 標準差 t- test 胎次（初產婦、經產婦） 次數 百分比 卡方檢定 教育程度（專科以下、大學、
研究所以上）
次數 百分比 卡方檢定 婚姻（有、無） 次數 百分比 卡方檢定 職業（有、無） 次數 百分比 卡方檢定 宗教信仰（有、無） 次數 百分比 卡方檢定 內科疾病史（有、無） 次數 百分比 卡方檢定 產科疾病史（有、無） 次數 百分比 卡方檢定 孕期使用藥物（有、無） 次數 百分比 卡方檢定
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表3-3、兩組在待產期資料之比較 變項
生產週數（M, SD） 平均值 標準差 t- test 待產單導次數（次）（M, SD） 平均值 標準差 t- test 入院時生命徵象（正常、異常） 次數 百分比 卡方檢定 入院時胎心音（正常、異常） 次數 百分比 卡方檢定
引產（有、無） 次數 百分比 卡方檢定
催生藥物使用（有、無） 次數 百分比 卡方檢定 施打硬脊膜外麻醉後生命徵象 次數 百分比 卡方檢定 待產時胎心音（有、無） 次數 百分比 卡方檢定 大量點滴滴注治療（有、無） 次數 百分比 卡方檢定
氧氣治療（有、無） 次數 百分比 卡方檢定
左側躺照護（有、無） 次數 百分比 卡方檢定
下床活動（有、無） 次數 百分比 卡方檢定
待產期導尿
（自解、單次及留置導尿）
次數 百分比 卡方檢定
硬脊膜外麻醉頭痛（有、無） 次數 百分比 卡方檢定
皮膚癢（有、無） 次數 百分比 卡方檢定
破水方式（自然破水、人工破水） 次數 百分比 卡方檢定 胎心音減速（有、無） 次數 百分比 卡方檢定 待產期間發燒（有、無） 次數 百分比 卡方檢定
表3-4、兩組生產結果資料之比較 變項
第一產程（小時）（M, SD） 平均值 標準差 t- test 第二產程（分鐘）（M, SD） 平均值 標準差 t- test 第三產程（分鐘）（M, SD） 平均值 標準差 t- test 總產程（小時）（M, SD） 平均值 標準差 t- test 生產方式（陰道生產、真空吸引） 次數 百分比 卡方檢定 會陰切開（有、無） 次數 百分比 卡方檢定 會陰傷口裂傷（0-2度裂傷、3-4
度裂傷）
次數 百分比 卡方檢定
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表3-5、兩組產後結果資料之比較 變項
肌膚接觸時間（分鐘）（M, SD） 平均值 標準差 t- test 產後單導次數（次）（M, SD） 平均值 標準差 t- test
導尿（生產後） 次數 百分比 卡方檢定
（自解、單次及留置導尿） 次數 百分比 卡方檢定 產後發燒（有、無） 次數 百分比 卡方檢定 生產合併症（有、無） 次數 百分比 卡方檢定 產後頭痛（有、無） 次數 百分比 卡方檢定
表3-6、兩組新生兒出生結果之比較 變項
新生兒體重（M, SD） 平均值 標準差 t- test
第一分鐘 Apgar Score
平均值 標準差 t- test
第五分鐘 Apgar Score
平均值 標準差 t- test
B-R-E-A-S-T-Feed （分） 平均值 標準差 t- test
新生兒出生 呼吸異常
次數 百分比 卡方檢定
頭血腫 次數 百分比 卡方檢定
產瘤 次數 百分比 卡方檢定
出生時羊水胎便染色 次數 百分比 卡方檢定
新生兒發燒 次數 百分比 卡方檢定
照會新生兒科 次數 百分比 卡方檢定
