國立臺北護理健康大學護理系博士論文

國立臺北護理健康大學護理系 博士論文. School of Nursing National Taipei University of Nursing and Health Sciences Doctoral Dissertation. 突發心因性心跳停止倖存者之生活經驗及 創傷後壓力症之探討. The Exploration of Life Experiences and Posttraumatic Stress Disorder among Sudden Cardiac Arrest Survivors.. 吳德玉 Te-Yu Wu. 指導教授：曹麗英 博士 Advisor: Lee-Ing Tsao, DNS. 中華民國 106年12月 December, 2017.

審查合格同意書.

致. 謝. 很高興的迎接畢業的日子，完成了人生一項重要的挑戰，但感謝與不捨的 複雜的情緒難以言喻。首先感謝 上帝從考上祂所應許我的國立護理健康大學護 理系博士班，靠著禱告祈求成為幫助我修業的指導教授曹麗英教授，一路帶領一 個不是靈巧但很認真的學生，從科學哲學、護理進階質性研究的課程主題起，開 啟我進階學習大門的鑰匙，四年半的畢業論文由雛形、投稿、國際會議的口頭報 告、畢業口試等，都一路陪伴與指導，老師也體諒身為全職學生的辛苦，雖有要 求但也不吝的給予我鼓勵，在這個可能是人生最後求學階段，留下感謝、紮實的 深刻印象，未來也期許自己成為像老師一樣在護理教學、研究領域，成為一位有 熱忱、有能力的好老師，在護理界能扮演發聲、傳承的角色。 在所有的護理課程中，感謝護理系的老師戎瑾如博士、林惠如博士、李亭亭 博士、葉美玲博士、王采芷博士、張蓓貞博士等校內外老師們，在博士班課程上 的傾囊相授，讓我們學到護理博士應有的學識與責任。另外要感謝劉介宇老師在 多變量分析及結構方程式課堂上指導，對於較為不熟悉的領域，也能有滿滿的收 穫，特別在文章投稿、畢業論文之驗證性因素分析的協助，令我對於驗證性因素 分析課程益發的產生興趣及成就感，老師帶入門，接下來就是身為學生的我們， 要如何在這個領域能夠更精進及學習，是未來的另一個挑戰。同時也要感謝在學 位論文口試時，我的院外口試委員召集人葉宏一教授及陳文進教授、尤嫣嫣教 授、方俊凱教授，對我畢業論文的指導，老師的任何的意見是我沉浸在自己研究 中，無法看到的瓶頸與限制，他們的經驗提醒我看到自己研究的缺失，在他們指 導下，使我的研究更臻完整與貼近事實，這是一個非常難忘的經驗。 而在收案期間感謝馬偕紀念醫院台北、淡水、新竹、台東心臟內科醫師全力 協助轉介個案，四院區協助收案的林文淑護理長、思思、羅元均護理師等與個案 密切聯繫，令我收案能按進度進行；同時亦感謝成為我研究對象的每位個案，在 訪談期間盡情的談論他們當時的心境，也願意經由他們自己的經驗做為未來幫助.

其他相同情境之個案，做為他們回饋社會的責任。 凡能成就一些事情，非倚靠個人單打獨鬥就能完成，感謝我的家人、馬偕醫 院護理部主管張德馨前主任、林淑娟主任、葉惠慈督導及心臟科加護病房的所有 護理人員，在我面臨各種壓力時，能夠容忍我的壞脾氣，體諒我的情緒，並且永 遠在背後支持我，也願我在學成後能有機會回饋愛我的人，在學術上能盡我之所 能的貢獻。另外感謝博士班多年好友嘉玲、美慧、嘉惠、藝晴、葦君、鳳蓮一起 分享求學過程的喜怒哀樂、一起出國參加研討會、一起討論研究的點子，在過去、 現在及未來相信都是我人生美好的回憶。最後凡「流淚撒種、必能歡呼收割」， 感謝 上帝賜予我健康的身體，也謝謝自己多年的努力付出，願我的喜悅與我的 家人、老師、同學及默默為我禱告及關心我的每個人分享!. 吳德玉 于國立台北護理健康大學博士班 2017 年 12 月.

摘. 要. 背景：突發心因性心跳停止(Sudden cardiac arrest; SCA)之病因來源，大多為冠 狀動脈疾病所造成，其倖存者約有19~40%會產生創傷後壓力症 (posttraumatic stress disorder; PTSD)，會造成倖存者做噩夢、憂鬱及焦慮 等負向情緒，進而造成慢性之健康問題。 目的及研究設計：本研究共有三部分研究。第一部分為建立SCA倖存者之生活經 驗與歷程之描述性理論，以紮根理論為研究設計。第二部分為工具發展， 翻譯及測試中文版「創傷後壓力症會談量表5版」(C-PSSI-5)之信效度。第 三部分以回溯性、橫段性研究設計，探討影響SCA倖存者之創傷後壓力症 及其相關因素。 結果：第一個研究共收集10位SCA倖存者，深度訪談於病發後至出院返家後第一 次回診之間的生活經驗(約發病後1.5個月)，「珍惜我的重生」為倖存者適 應過程之核心類屬，其中三位接受急救前意識仍清醒的病人有「伴隨複雜 情感的歡慶生存」--「震驚」、「害怕」及「感謝」，然而其他七位急救 時未有意識者則沒有記憶被急救情況，一旦病人自覺其生存下來，其過 程中之互動類屬如下:「竭盡能力求生存」，「不確定感」、「擔心」及 「恢復我的健康」，以感激和樂觀的態度來面對其新生命。第二個研究以 34位SCA倖存者於病發後平均10.6個月接受測試，Cronbach’s alpha為 Cronbach’s alpha為0.83，而效度之驗證性因素分析結果，顯示整體模型 的良好適配性，並驗證了C-PSSI-5的四因素模型之有效性。第三個研究 結果顯示，發現34位倖存者平均年齡58.8歲，收案時間為個案急救後1-2 年(平均10.6月)，其生活品質屬於中等程度滿意、憂鬱狀態屬於輕度憂 鬱、PTSD屬於輕度，僅有8位23.5%初篩有創傷後壓力症，PTSD總分與 生活品質呈現顯著負相關，與憂鬱狀態呈現顯著正相關，有宗教信仰者 之PTSD總分明顯低於無宗教信仰者。 i.

結論與建議：SCA倖存者需要持續的支持，而急救前仍有意識之倖存者，應立即 處理他們「震驚」、「害怕」之情緒及而返家前賦予自我監測其健康以建 立其重生的信心，同時宜於加護病房期間評估其PTSD並及早介入處理。. 關鍵字：突發心因性心跳停止倖存者、創傷後壓力症、紮根理論、 驗證性因素分析. ii.

ABSTRACT Background: About 80% of sudden cardiac arrest (SCA) is caused by coronary artery disease. The survival rate is 7.6% while 19-40% experiences post-traumatic stress disorder (PTSD), resulting in negative emotions such as nightmares, depression and anxiety, which can ultimately manifest into chronic health problems. Aims and Research Design: There are three sections in this study. The first aim attempts to establish the descriptive theory of life experience in SCA survivors as the grounded theory of study design. The second aim concerns tool development: to translate and examine the reliability and validity of the Chinese version of the "PTSD Symptom Scale-Interview Version for DSM-5" (C-PSSI-5). The final aim consists of a retrospective, cross-sectional study design exploring the impact of post-traumatic stress related factors on SCA survivors. Results: To address the first aim, ten SCA survivors after attack 1.5 month were invited in-depth interviewy. The results indicated that "valuing my rebirth" was the core category of the survivors’ adaptive process. Three of the participants who were conscious during resuscitation were "rejoiced at surviving, with complex feelings" of "shock", "fear" and "appreciation," while the other seven participants lost consciousness and did not have any memory during resuscitation. However, once all participants had regained consciousness, the reported categories in the interactive process were as follows: "Making efforts for surviving," "Uncertainty," "Worry," and "Resume my health." They were grateful and optimistic to face a new life. Meanwhile, data on 34 participants were analyzed to evaluate the psychometric properties of C-PSSI-5 as part of the second aim. The Cronbach’s alpha of the entire C-PSSI-5 was determined as 0.83. The confirmatory factor analysis confirmed the construct validity with a good model fit while integrated moderate to good psychometric properties. iii.

were demonstrated and a four-factor model of the C-PSSI-5 was verified in SCA survivors. Finally, the third study found that the quality of life of the 34 survivors, with an average age of 58.8 years and whose data were collected 1 to 2 years after resuscitation (average 10.6 months), were reported as moderately satisfactory with mild depression and mild PTSD. Only 8 participants (23.5%) were screen for PTSD. In addition, PTSD total score negatively correlated with quality of life significantly whereas it positively correlated with depression status significantly. Furthermore, the PTSD total score of participants having religious beliefs was significantly lower than those without religious beliefs. Conclusions and recommendations: SCA survivors require ongoing support and should deal with their "shock" and "fear" emotions immediately after CPR. Additionally, self-monitoring of patient health status is recommended to establish their security before returning home while suitable assessments of PTSD and early nursing interventions in intensive care unit should be provided.. Keywords: Sudden cardiac arrest, Posttraumatic stress disorder, Grounded theory, Confirmatory factor analysis.. iv.

目. 次. 中文摘要 ……………………………………………………………………………. i. 英文摘要 ……………………………………………………………………………. iii. 目次 …………………………………………………………………………………. v. 表次 …………………………………………………………………………………. vii. 圖次 …………………………………………………………………………………. viii. 第一章. 緒論. 第一節 研究背景與動機 …………………………………………………………. 1. 第二節 研究目的…………………………………………………………………. 3. 第三節 研究問題…………………………………………………………………. 4. 第二章. 文獻探討. 第一節 突發心因性心跳停止倖存者…………………………,…………………. 5. 第二節 創傷後壓力症……………………………………………………………. 8. 第三節 突發心因性心跳停止倖存者之生活品質………………………………. 17. 第四節 量表翻譯步驟與信效度測試……………………………………………. 20. 第五節 創傷後壓力症量表信效度之建構………………………………………. 26. 第三章. 研究方法. 第一節 研究設計………………………………………………………………… 第二節 名詞解釋………………………………………………………………… 第三節 研究架構及步驟………………………………………………………… 第四節 第一部份質性研究……………………………………………………… 第五節 第二部份工具發展……………………………………………………… 第六節 第三部份量性研究……………………………………………………… 第七節 資料處理與統計分析……………………………………………………. 第八節 研究倫理………………………………………………………………….. v. 31 31 33 35 39 41 45 47.

第四章. 研究結果. 第一節 質性研究--珍惜我的重生………………………………………………. 48. 第二節 工具發展--創傷後壓力症量表翻譯及信效度檢測……………………. 59. 第三節 量性研究- -影響突發心因性心跳停止倖存者創傷後壓力症之相關因 素……………... ………………………………………………………… 第五章. 81. 研究討論. 第一節 質性研究--珍惜我的重生……………………..…………………………. 87. 第二節 工具發展--創傷後壓力症量表翻譯及信效度檢測……………………. 92. 第三節 量性研究- -影響 SCA 倖存者創傷後壓力症之相關因素…………….... 97. 第六章. 研究結論與限制. 第一節 結論… ……………………………………………………………………. 99. 第二節 研究限制… ………………………………………………………………. 100. 第三節 研究對臨床實務的影響… ………………………………………………. 100. 參考文獻 中文部分 …………………………………………………………………………. 102. 外文部分 …………………………………………………………………………. 103. 附錄 附錄一. 人口學問卷…………………..…………………………………………... 114. 附錄二. 專家效度名單…………………..………………………………………... 116. 附錄三 「PSSI-5」量表…………………..………………………………..……... 117. 附錄四. 118. 病人健康狀況問卷-PHQ-9…………………..…………………………. 附錄五 「PSSI-5」量表使用同意書………………………………………..………. 119. 附錄六 「簡明版世界衛生組織生活品質量表」使用同意書…………………... 120. 研究倫理委員同意書…………………..……………………….. ……... 121. 附錄七. vi.

表次 表 2-1. 心跳停止倖存者憂鬱狀態、創傷後壓力症之相關研究…………………. 15. 表 2-2. 假設測驗模式之適配度檢測指標…………………………………………. 25. 表 4-1. 訪談者人口學特性…………………………………………………………. 48. 表 4-2. 人口學變項…………………………………………………………………. 63. 表 4-3. C-PPSI-5 中文量表之次量表及題目得分之描述性統計………………... 67. 表 4-4. PHQ9 中文量表之描述性統計及題目之總體相關性……………………. 68. 表 4-5. WHOQOL-BREF 中文量表之描述性統計及題目之總體相關性………. 69. 表 4-6. C-PPSI-5 中文量表之描述性統計及題目之總體相關性………………. 71. 表 4-7. C-PSSI-5之專家內容效度之得分………………………………………. 74. 表 4-8. C-PSSI-5、PHQ9及 WHOQOL-BREF中文版量表之相關性…………. 79. 表 4-9. C-PSSI-5之建構效度：適配度檢定……………………………………. 79. 表 4-10. 以 C-PPSI-5 中文量表得分與 PTSD 之初步診斷………………………. 80. 表 4-11. 人口學變項與創傷後壓力症之差異性…………………………………. 85. 表 4-12. 人口學變項與憂鬱狀態、創傷後壓力症、生活品質之相關性…………. 86. vii.

圖. 次. 圖 3-1. 突發心因性心跳停止倖存者創傷後壓力症之研究架構…………………. 33. 圖 3-2. 研究步驟流程圖……………………………………………………………. 34. 圖 4-1. 突發心因性心跳停止倖存者「珍惜我的重生」之生命歷程……………… 49. 圖 4-2. 突發心因性心跳停止個案選案及收案流程圖……………………………. 62. 圖 4-3. C-PSSI-5 四因素模型圖……………….. ……………….. ………………... 77. 圖 4-4. C-PSSI-5、PHQ9 及 WHOQOL-BREF 量表間之效標效度關聯圖……. 78. viii.

第一章. 緒論. 第一節 研究背景與動機 臺灣地區102年十大主要死因中，與心血管相關之疾病，如心臟病、高血 壓、糖尿病等，佔總死亡率的28.2%（衛生福利部，2013），較101年增加了 0.7%，其中45-64歲中年人主要死因之心臟疾病亦增加了0.5%（衛生福利部， 2013）。而高血壓、糖尿病是造成冠狀動脈疾病之危險因子，根據研究結果顯示 大約80%罹患冠狀動脈疾病之病人，是造成突發心因性心跳停止(Sudden cardiac arrest; SCA)之病因來源 (Grasner & Bossaert, 2013; Loma-Osorio et al., 2013)。 SCA病人大多發生到院前心跳停止（out-of- hospital cardiac arrest; OHCA）， 且發生在中年或老年人，根據美國心臟學會統計2013年有359,400美國人發生 OHCA，經由發現立即進行心肺復甦術的有40.1%，約23%死亡的原因與心血管 疾病所導致的心室頻脈與心室纖維顫動有關，在獲得自動電擊去顫之治療 （automatic external defibrillator）後，出院返家的卻只有9.5%(Go et al, 2013)。而 在西班牙每年約有5萬人發生OHCA，其中約90%成年人之原因為SCA，有64%因 發生致命心律造成突發性心跳停止(Pablo Loma-Osorio, 2013)。而根據一篇系統性 文獻回顧及Meta-Analysis分析，分析142,740名病人的79項研究結果，住院存活 率為23.8%（95%CI 21.1~26.6） ，出院率為7.6%（95%CI，6.7~8.4） （Sasson, Rogers, Dahl, & Kellermann, 2010）。研究調查結果發現，SCA在北美之發生率最高（54.6/ 十萬人口/年）、澳洲（44.0/十萬人口/年）、歐洲次之（35.0/十萬人口/年）、亞 洲最低（28.3/十萬人口/年）(Berdowski, Berg, Tijssen, & Koster, 2010; Nolan et al., 2010)，但因發生心室頻脈治療痊癒出院者以亞洲最低（發生率11%，出院率2%）、 其次為歐洲（發生率35%，出院率9%）、北美（發生率28%，出院率6%），而 最高為澳洲（發生率40%，出院率11%），其中亞洲治療出院最低之原因為發現 病人已心跳停止之時間較久(Berdowski et al., 2010)。 由於發生心跳停止使得心臟無法將血液打出至全身，導致血液無法輸送至 腦部，而使腦部循環暫停，當腦部循環在停止20秒內即會耗盡腦神經元氧氣的 儲存（neuronal oxygen stores），因而導致病人昏迷，持續的腦循環停止在5分鐘 內會造成腦部完全缺氧，而且會隨時間的變化更增加腦神經的受損(Safar,. 1.

FCCM, Behringer, Böttiger, & Sterz, 2002)，繼而影響到病人之認知功能。研究顯 示發生SCA後，腦部功能處於良好及中度之倖存者，仍有29%有認知功能障 礙，同時亦影響到病人之短期、長期記憶功能及生活品質(Buanes et al., 2015; Sulzgruber et al., 2015)。另有學者以系統性研究調查發現，在SCA病人經歷生命 的威脅後，大約有14~45%之病人會有憂鬱，另有13~61%會產生焦慮的心理反 應，而19~27%會有創傷後壓力症 (posttraumatic stress disorder; PTSD) (Wilder Schaaf et al., 2013)，甚至高達40%病人會發生PTSD(Zimmerli et al., 2014)。 當個人面臨創傷事件時，在事件發生期間和之後感覺害怕是自然的現象， 而這害怕的感覺會引起身體的變化，激發個體去面對或避免危險。這種“戰鬥或 逃跑”反應是一種保護機制。幾乎每個人都遭受過創傷後的一系列反應，但大多 數人會自然的從最初的症狀恢復。然而，有些人甚至不再處於危險境地時，仍 可能經歷壓力或恐懼，因此這些個體可能被診斷為創傷後壓力症(NIMH, 2015)。PTSD是一種可以影響所有年齡的人的精神障礙，部份PTSD的受害者可 能在有限治療或無治療的情況下恢復，但是仍有約25-30％的經歷創傷事件的人 會繼續的發展為PTSD(NIH, 2015)。而PTSD可以在一些暴露於驚恐、可怕或危 險事件（例如自然災害，戰爭或暴力）的個體中發展。因此，PTSD的臨床診斷 需要存在3種症狀類型：再次經歷的症狀(re-experiencing symptoms)，如反復發 作的眨眼和噩夢;避免症狀(avoidance symptoms)，如情緒麻木和社會戒斷，以避 免提醒創傷事件和生理性過度反應症狀(physiological hyperarousal symptoms)， 如失眠和誇張的恐慌反應(NIMH, 2015; NIH, 2015)。在通過創傷事件，這種毀 滅性疾病的晚期和長期後果對心理紊亂、身體機能損傷、家庭破壞、社會解 體、生產力不足及社會成本高，若沒有任何有效的介入措施，許多人可能會隨 著時間發展而成為慢性問題。因此，初始創傷反應的嚴重程度是早期介入和治 療需要的合理指標，如社會和情感的支持(Coimbra, 2013; NIH, 2015)。而PTSD 是一種精神的障礙，其為一些症狀組成，如常出現創傷事件、做噩夢、失眠等 症狀及憂鬱、焦慮等負向情緒(Whitehead, Perkins-Porras, Strike, & Steptoe, 2006)。而負向情緒之反應會降低身體自主神經張力(autonomic tone)導致病人心 跳加快，因此增加SCA倖存者之合併症及死亡率((Irvine et al., 1999; Marie J, Kenneth C, & Helen Kogan, 2001)。同時在病人出院後12個月仍有23-40%會出現. 2.

心理症狀困擾 (Zatzick et al., 2002; Zatzick et al., 2007)。而部份倖存者會發展為 心因性焦慮（cardiac anxiety），因此造成倖存者長期心理問題及生活失能 (Rosman et al., 2015)。 由以上文獻發現突發心臟疾病不良事件，可能促成病人的心理及生理影 響，而心血管疾病亦為SCA之高危險群，不論病人之年齡、性別，都是對整個 家庭功能產生不利影響。國內對於SCA倖存者之相關研究較少，而國外雖有相 關之研究，但並無針對SCA對此族群、家庭之共同質性分析，同時亦無發展出 相關之照護模式及探討此族群發生PTSD之影響因素。故本研究欲了解SCA倖存 者因應生活經驗之質性研究，並藉由了解他們所發生的生命歷程，找出適當可 能的因應之道，提供相關健康照護醫療人員參考。同時經由國外較新且具有良 好信效度之PTSD測量工具，經由本研究翻譯及測試於SCA倖存者，並結合本研 究質性研究之發現，來建立一份適用於臺灣本土文化所有發生創傷威脅事件之 群眾，能夠早日被發現及治療PTSD。同時經由本研究想進一步瞭解SCA倖存者 發生PTSD之影響因素，繼而做為未來相關研究之參考。. 第二節 研究目的 本研究共進行三個階段，經由質、量性之研究方法，探討SCA倖存者創傷後 壓力症。第一階段為應用質性研究法，以紮根理論來瞭解SCA倖存者PTSD之生 活經驗及歷程；第二階段為工具發展，翻譯具有良好信效度之工具，經由翻譯之 步驟、信效度測量等，並結合第一階段之研究發現，來發展一份可測量適用於本 研究對象PTSD症狀之測量工具；第三階段為應用本研究所發展出信效度良好之 PTSD之測量工具，以了解本研究對象PTSD之影響因素及現況，做為未來進一步 研究之基礎。因此本研究之主要目的為： 一、建立SCA倖存者之生活經驗與歷程之描述性理論。 二、建構PTSD量表信度與效度，根據上述質性研究結果與翻譯PSSI-5 (PTSD Symptom Scale-Interview Version for DSM-5)，以建構台灣版之「C-PSSI-5」 量表之信度與效度。 三、探討SCA倖存者在憂鬱狀態、PTSD及生活品質之影響因素。. 3.

第三節 研究問題 依據本研究之目的，本研究主要探討之研究問題如下： 一、臺灣發生SCA之倖存者之生活經驗為何？急救事件對他們的意義？ 二、本研究翻譯及應用於SCA倖存者之「C-PSSI-5」PTSD量表之信度與效度如 何？ 三、影響台灣SCA之倖存者之憂鬱狀態、PTSD及生活品質之原因？. 4.

第二章 文獻探討 第一節 突發心因性心跳停止 一、SCA之定義及發生原因 SCA之定義為經由已知或原因不明之心臟疾病所引起，自發生症狀開始六 十分鐘內所引發急性臨床改變或心因性非預期之死亡(Stub, Bernard, Duffy, & Kaye, 2011)。SCA及心因性非預期性死亡大多發生在中年或老年人，在西方國家 約80%成年人SCA之原因為冠狀動脈心臟病(coronary artery disease; CAD) (Deo & Albert, 2012; Pablo Loma-Osorio, 2013)。而CAD包括急性心肌缺氧(acute myocardial ischemia)、肺栓塞(pulmonary embolism)、心肌病變(cardiomyopathy) 等疾病造成心肌疤痕形成或心室擴大，使得心臟肌肉無法有效地收縮，導致心肌 壞死（myocardial necrosis） ，因而造成19~27%病人發生SCA(Andrew et al., 1995)。 而SCA之生理病理是非常複雜，被認為是瞬間事件（transient event）與未知病因 （underlying substrate）交互影響所造成，這個過程導致心臟電傳導的不穩定及 致命性心室頻脈，而引發血液動力學的喪失，或已被證明與有害的心血管危險因 子，如高血壓、高血脂症等導致有關(Deo & Albert, 2012)。而另外如鬱血性心衰 竭(congestive heart failure)、瓣膜性心臟病(valve heart disease)、心肌炎等因引起 心臟傳導系統問題而引發猝死(Jowett &Thompson, 2007)。大約有75%SCA病人之 原因為心室心搏過速之心律不整（ventricular tachyarrythmias ） ，如VT或VF，VF 在數分鐘內即進展為心跳停止，而持續性的VT或VF會導致病人血液動力學的不 穩，而影響腦部循環，繼而失去意識，由於致命性心律不整之快速發展，因而病 人在被救護人員發現時，已是心跳停止或無脈搏性電氣活動（pulseless electric activity, PEA），而緊急處置則須開始執行心肺復甦術(Teodorescu et al., 2010; Uhlig et al., 2013)。當經由急救後，病人恢復自發性循環時（return of spontaneous circulation; ROSC），由於長時間全身性的缺氧，組織器官無法回復到正常，造 成廣泛的腦部及心臟的功能障礙，稱為心臟停止後症候群（post cardiac arrest syndrome），其症狀包括缺氧性腦損傷（anoxic brain injury）、心跳停止後心肌 功能障礙（post cardiac arrest myocardial dysfunction）、全身性缺血/血液重灌注 反應（systemic ischemia/reperfusion response）及持續性病理變化（persistent. 5.

precipitating pathology）等(Peberdy et al., 2010) ，這是一件造成個人生命受到威 脅的重要事件。 一篇在探討30個研究在歐洲、24個在北美、7個在亞洲及6個在澳洲共67個國 家OHCA之發生率及存活率之系統性研究，此研究調查1989-2009年共2,800萬人 之結果，平均存活率為7%，另假設OHCA原因為心臟疾病所引起，則全球平均 之發生率為每十萬人口每年有55人為成人OHCA，而所有OHCA的原因中27%最 初的心律為VF，其中因心臟因素發生急救之原因以北美為最高，亞洲最低，根 據世界衛生組織（World Health Organization; WHO）之分析可能為美國肥胖者較 其他洲際為多，而身體質量指數（body mass index; BMI）增加是已知SCA的危險 因子，雖然亞洲發生VF之機會較低，但其生存率亦較低，原因為病人常被發現 已死亡一段時間，而影響存活率的主要原因為當發生VF是否被即時處理，因隨 著時間的進展，VF將會惡化為心跳停止，在短時間內予以急救及電擊處理則其 存活率將會提高(Berdowski et al., 2010)。 Loma-Osorio等(2013)自2010年1月至2012年1月以前瞻性研究，針對西班牙五 家醫院之心臟科加護病房，共調查204位發生OHCA之倖存者，調查內容為臨床 狀況、心臟停止特性、就醫過程、出院時及出院後6個月之神經學狀況，其研究 結果86%病因診斷為缺血性心臟疾病，有64%發生初級致命心律且被確認，有92% 被目擊者發現，有78.5%被接受基礎心肺復甦，89.8%被執行進階基礎心肺復甦 術，經急救後恢復自主循環的時間約為29±18分鐘，有44%接受低溫療法，有85% 倖存者出院時並無神經系統之後遺症，因此當急救時間愈短、被記錄到當時心 律、住院時之PH值大於7.1、無休克狀態、及早去顫術及使用低溫療法，其神經 系統狀況之預後會較好，而在追蹤六個月後，有92%出院後仍存活，同時神經系 統之後遺症非常小(Pablo Loma-Osorio, 2013)。 五位學者以病歷回溯之研究方式，調查2005年1月~2009年3月共272位SCA 病人，於到院時、24及72小時測量之GCS motor score、瞳孔反應（pupil reaction） 及角膜反射（corneal response），其目的在建立SCA之存活之預測。研究結果有 37%病人為VT/VF，OHCA為62%，有91位(33%)SCA倖存者，有161位（59.2%） 病人接受低溫療法，有54位(20%)能返家或能至急性復健機構，而GCS motor score ≦3分病人24小時存活率為17%，72小時則為20%；GCS motor score ≦2分病人24. 6.

小時為14%，而72小時之存活率為18%；在沒有使用鎮靜藥物下，於72小時無瞳 孔及角膜反射，是可高度預測較差的神經學結果，並代表病人的腦幹已經受損， 已呈現腦死狀態。因此倖存者在72小時內motor score愈低、無瞳孔及角膜反射， 其神經學之預後愈差(Rittenberger, Sangl, Wheeler, Guyette, & Callaway, 2010; Wijdicks, Hijdra, Young, Bassetti, & Wiebe, 2006)。 二、SCA之治療及預防 降低SCA之發生唯有持續增進早期預防方法、診斷及治療冠狀動脈疾病。初 級預防是降低SCA病人之死亡率，但SCA在病人疾病被診斷前及其他危險因子被 控制是很重要的，超過50%SCA病人為冠狀動脈疾病，在發生SCA前即應控制好 相關之危險因子，如高血壓、高血脂及糖尿病等(Uhlig et al., 2013)。過去30年一 直在增進初級及次級預防心血管疾病之死亡率，但SCA仍佔所有心血管疾病死亡 率的50%，總死亡原因的15~20%，縱然在心肺復甦術有很大的進步，但是在急 救後的加護病房照護、SCA倖存者出院照護，仍存在很大之差異性(Deo & Albert, 2012)，而出院返家的只有7.6~7.9% (Deo & Albert, 2012; Sasson, Rogers, Dahl, & Kellermann, 2010)。 根據研究，OHCA與急性心肌梗塞(ST-elevation myocardial infarction)有著強 烈的關係，最初心電圖呈現ST段上升之OHCA，有30-60%會有成人心肺衰竭恢 復自發性循環(Return of Spontaneous Circulation, ROSC)(Stub et al., 2011)，當發生 時立即執行常規性的經皮冠狀動脈介入術(primary percutaneous coronary intervention)後，有90%的病人會放置支架，其六個月的存活率可達54%，同時有 46%並無任何神經方面損傷(Garot et al., 2007)。另外在預防性策略方面，首先應 控制及治療心血管疾病危險因子，及造成潛在CAD之疾病過程，如鬱血性心衰 竭、心肌病變，而藥物治療包括aspirin, beta blockers, angiotensin converting enzyme inhibitors, angiotensin receptor blockers, aldosterone blockers,及statins等，同時以 PTCA(Percutaneous transluminal coronary angioplasty)做急性心肌梗塞之治療，以 降低SCA之發生(Borleffs et al., 2010)。 然而抗心律不整藥物雖然可以有效的降低SCA風險，但並不能增加病人的存 活率，同時部份抗心律不整藥物用在心肌梗塞後反而會增加死心率 ，如 Amiodaron在初級預防發生SCA並無很好成效，同時長期使用會造成肺部、肝臟、. 7.

甲狀腺及皮膚的危害(Bardy et al., 2005)。因此在1980年由Mirowski等發展出體內 自動式除顫器(Implanted Automatic Defibrillator; ICD)，此裝置其作用為經由終止 VT及造成心臟無法收縮(collapse)，來預防SCA的發生。由於SCA通常是由單形 性或多形性的心室頻脈及其繼發的心室顫動所造成，而能藉由電擊器所發出之電 流去顫成功，予以終結病人的心室頻脈。ICD是一個植入皮下的裝置，由電池供 電、它由一個發電機(generator)及能夠偵測到VT及傳導電擊的數個導線所組成， 當機器偵測到VT即發生電擊反應，以終止心律不整，來達到預防SCA的功能 (Mirowski et al., 1980)。研究證實心因性猝死的存活率在裝置ICD 治療的病人身 上可達95-99%，大大的降低死亡率，因此近年來已被廣泛的應用於嚴重心律不 整之病人(Sossong, 2007)。 由上述文獻探討發現冠狀動脈疾病、心臟傳導系統所造成之致命性心律不 整，為引起SCA之常見原因，多造成病人到院前即心跳停止，初級預防如危險因 子之控制是降低發生CAD繼而造成SCA最主要方法。但發生SCA經由緊急處置、 ICD裝置及藥物治療，仍有病人之恢復情況良好，是醫療人員可以再繼續努力的 目標。. 第二節 創傷後壓力症 一、PTSD（Posttraumatic Stress Disorder；PTSD）定義 PTSD是一種精神的障礙，造成之原因如戰爭、自然災害或暴力事件等，其 症狀包括會出現不愉快的的想法、感受或夢，接觸相關事物時會有精神或身體上 的不適，會試圖避免接觸相關的事物，認知與感受的突然改變、以及「戰鬥或逃 跑反應」 （Fight-or-flight response）等。而這些症狀往往會在創傷事件發生後出現， 且持續一個月以上，而其為一些症狀組成，例如常重複出現創傷事件(flashback)、 做噩夢(nightmares）、逃避(avoidance) 、情感麻木(emotional numbing) 和社會退 縮 (social withdraw）等，對於創傷事件的認知及行為的逃避，以避免創傷性事 件不斷的被提醒，並出現生理上的過度反應(physiological hyperarousal)，而有失 眠、誇張的驚恐反應等症狀，這些症狀發生之原因與異常的腦部杏仁核 (amygdale)、前額葉皮質(prefrontal cortex)及海馬功能(hippocampal function)有關 (Edmondson & Cohen, 2013)。. 8.

根據美國精神醫學會出版「精神疾病診斷準則手冊」 （Diagnostic and statistical manual of mental disorders; DSM-V）第五版，是一本在美國與其他國家中最常使 用來診斷精神疾病的指導手冊，DSM假設了許多醫學概念以及詞彙，且皆述及 存在有明確的疾病(disorder)，而且這些異常狀況可藉一些「診斷準則」(criteria) 而被診斷出來，DSM則強調診斷準則以及互斥性原則。而PTSD之診斷碼為 309.81，其分為之A、B、C、D、E、F診斷準則，而此診斷準則適用於成人、青 少年和6歲以上的兒童，其診斷準則陳述如下(American Psychiatric Association, 2014)： (一)A診斷準則為有暴露於真實或具有死亡威脅、重傷(serious injury)或性暴 力(sexual violence)，以下列一種(或多種)形式，如直接經驗、親身目睹、或一再 經歷到或極大暴露(extreme exposure)，在令人厭惡(aversive)的創傷事件細節中。 (二)B診斷準則為存在一個(或多個)與創傷事件相關連的入侵症狀(intrusion symptoms)，開始於創傷事件的反覆發生(Recurrent)、不由自主(involuntary)及對 於侵入性創傷事件痛苦回憶(intrusive distressing memories)所困擾，會產生明顯生 理反應。 (三)C診斷準則為一個以上症狀，持續逃避(avoidance)創傷相關事件的刺激或 與創傷事件相關負向的認知或情緒，必須是現存、開始於創傷事件之後，或創傷 事件後開始惡化。 (四)D診斷準則與創傷事件相關的認知和情緒上的負面改變，始於創傷事件 惡化，同時證據顯示兩個以上特徵：急譟行為、生氣、過度警覺及睡眠紊亂等。 (五)E診斷準則為混亂狀況(disturbance)超過一個月以上。 (六)F診斷準則為混亂狀況起源於父母、兄弟姐妹、同事或其他照顧者。 (七)G診斷原則為混亂狀況不歸因於物質的生理作用或其他藥物，如藥物或 酒精。 而創傷後壓力症在 DSM-V 中包含在「創傷及壓力相關疾病」並且跟強迫性 疾病一樣從「焦慮性疾患」獨立出來，除此之外，除了診斷準則 B、C、D 外， 另外再添加行為上的症狀，如創傷後壓力疾患試圖改變診斷準則。而個體對於急 性壓力症候群或創傷後壓力症候群的壓力源之主觀反應亦改變或取消。這個項目. 9.

分類主要是暴露於創傷或災難性事件，並強調和焦慮性疾患、強迫性疾患及解離 性疾患之間密切的關連(American Psychiatric Association, 2014)。. 二、創傷後壓力症與心血管疾病 在一篇以探討PTSD與發生CAD之關聯與風險之系統性研究，於分析六篇研 究後發現(N = 402,274)，在校正憂鬱與其他共變項(covariates)前，有PTSD與CAD 之危險比為1.55倍(95% CI 1.34-1.79)，在校正憂鬱症狀後為1.27倍(95% CI 1.08-1.49)，因此PTSD被視為一項獨立增加CAD風險之因素(Edmondson, Kronish, Shaffer, Falzon, & Burg, 2013)。然而目前並無研究做完整的評估PTSD與心血管疾 病之機轉，但可能由生物、行為及社會心理三方面危險因子做分析： 生物危險因子(biological risk factor)：PTSD增加心血管疾病之生物學機制包 括下視丘-腦下垂體-腎上腺(hypothalamic- pituitary-adrenal axis)分泌軸心分泌失 調、自主神經系統分泌失調(autonomic nervous system dysfunction)及增加全身性 發炎反應(Boscarino, 2011)。而全身性發炎反應則是另一項增加心血管疾病風險 重要機轉，經由增加炎性細胞因子(inflammatory cytokines)去修復急性創傷，而 慢性發炎反應則被認為增加心臟疾病的發病機轉及持續進行的重要因子(Ridker, 2005)。另PTSD引發下視丘-腦下垂體-腎上腺分泌不足，造成皮質酮(cortisol)不 足，而造成心理壓力源(psychological stressors)過度反應，以喚醒更多壓力事件回 憶；而過多下視丘-腦下垂體-腎上腺分泌，會造成兒茶酚氨反應(catecholamine response)，此反應則會引起心臟衰竭及心肌缺氧而增加心血管疾病的死亡率 (Edmondson & Cohen, 2013)。 行為危險因子(behavior risk factor)：包括物質使用(substance use)如抽煙、飲 酒；肥胖、減少身體活動、不遵從服藥及睡眠紊亂等(Edmondson & Cohen, 2013)， 而睡眠紊亂則會促進腎上腺皮質激素(corticotrophin)分泌，進而促進釋放腦部荷 爾蒙及其他焦慮覺醒中間介質，而睡眠紊亂則被認為是造成心血管疾病很重要的 危險因子(Neylan, Otte, Yehuda, & Marmar, 2006)。 社會心理危險因子(psychosocial risk factor)：高程度的憤怒(anger)和敵意 (hostility)，反而會顯著增加心絞痛的症狀、心肌梗塞及心臟血管嚴重的病變 (Kawachi, David DSc, Avron III, Pantel, & Scott T, 1996)。而PTSD症狀中的逃避. 10.

(avoidance symptoms)會造成個人社會發展及維持社會關係互動的困難，而導致降 低個人社會網絡及支持力，研究發現社會隔離會降低心肌梗塞病人的存活率，進 而增加總死亡率，同時社會經濟狀況亦是增加心血管疾病及死亡率重要因素 (Edmondson & Cohen, 2013)。 另外當SCA倖存者面臨生命威脅事件後，會發展成為與PTSD相似症狀之心 因性焦慮(cardiac anxiety)，其特徵為對於心臟特定相關事件會產生恐懼(cardiac specific-fear)、逃避行為及過度發生與心臟疾病相關的症狀，如高頻率出現心血 管相關壓力、逃避身體活動、失能及自覺健康狀況變差等(Rosman et al., 2015)。 因而倖存者可能會尋求更多不必要的醫療，因此常會至急診就醫，而造成龐大的 醫療費用支出，同時亦造成醫療提供者的負擔(Marker, Carmin, & Ownby, 2008)。 根據Jiang等（2013）以實驗性研究探討心理壓力引發心肌缺氧（mental stress -induced ischemia）之現況及是否造成預後變差的危險因子，故針對被診斷為冠 狀動脈狹窄≧70%、行心臟繞道術及急性心肌梗塞共310名，臨床狀況穩定之病 人完成三項心理壓力測試後，再經由運動心電圖測試（treadmill test），以12導 程心電圖確認是否因壓力引發心臟缺氧，研究顯示在穩定冠狀動脈心臟病人其心 理壓力引發心肌缺氧的比例為43. 5%，而運動引發心肌缺氧為33.8%，同時在女 性（OR：1.88）、未婚（OR:1.99）及獨居者（OR:2.24）為心理壓力引起心肌缺 氧之高危險因子(Jiang et al., 2013)。. 三、創傷後壓力症對SCA倖存者之影響 西方國家成年人SCA之原因多為冠狀動脈心臟病所引起。根據一篇觀察性世 代研究（observational cohort study）之調查發現，在247位年齡25-93歲的個案中， 以個案人口學特性、全球註冊之急性冠心事件風險評估（Global Registry of Acute Coronary Events risk score）、Charlson合併症指數（Charlson comorbidity index）、 左心室射出分率（left ventricular ejection fraction）及憂鬱狀況收集資料，大約有 15%的急性冠心症病人會引起PTSD，甚至於在ACS發生3.5年後仍有15%有侵入 症狀（intrusion symptoms）、13%有逃避行為，而這些與PTSD相關之症狀，為 預測所有相關之心臟疾病及有可能為造成死亡之強烈預測因子(Edmondson et al., 2011)。然而經驗到急性冠心症發生之病人，會引發一定程度的負向情緒反應，. 11.

根據研究結果有21.7%病人會產生強烈的痛苦及害怕死亡，51.6%則有中度的恐 懼瀕死的感覺，尤其在女性、教育程度較低、胸痛症狀較明顯及急性冠心症發病 前2小時之不安感；然而對於有死亡恐懼感的病人，在急性冠心症發生一週後， 可預測出會產生憂鬱及焦慮的症狀，同時病人在三個月內會增加憂鬱的程度 (Whitehead, Strike, Perkins-Porras, & Steptoe, 2005)。 Richardson等（2012）探討自覺壓力與發生冠狀動脈疾病之系統性研究，以 前瞻性觀察性世代追蹤研究方法為主，採自我報告（self-report）方式收集超過 六個月以上自覺有高壓力、低壓力兩組與發生冠狀動脈疾病，共收集23篇相關研 究，有6篇符合收案條件（n=118,696），平均追蹤個案13.8年，自覺有高壓力的 人，有1.27倍風險及增加27%發生冠狀動脈心臟病之機會，而自覺有壓力的人亦 會造成心血管疾病之可能機轉為增加腦下垂體下視丘軸（hypothalamic pituitary axis）的活動，增加交感神經刺激（sympathetic outflow）及引發行為的改變，同 時造成胰島素阻抗（insulin resistance）和中心型肥胖（central obesity），以上原 因均是造成心血管疾病之危險因子(Richardson et al., 2012)。 心理治療的介入措施，是否能降低因SCA造成OHCA倖存者之死亡率，根據 Marie J等（2001）以實驗性研究設計，SCA倖存者一組給予心理治療（67位）， 另一組則給予常規性治療（66位），每半年以電話詢問共追蹤2年其使用ICD之 電擊次數、SCA及心肌梗塞之再發情況，研究顯示經由心理治療15個月後可顯著 的降低86%心因性死亡之風險，2年內控制組之死亡率為87.5%，其中有75%因再 度發生VF或asystole，由於心理治療對於在控制心臟心律的變異性、自主神經張 力、情緒反應是重要指標，因此在次級預防上是非常重要的策略(Marie J et al., 2001) 。而SCA倖存者發展出PTSD是較不好的預後，Rosman（2015）等以回溯 性橫斷性研究方法探討SCA發生PTSD之現況及其預測因子，共收集188位SCA倖 存者針對創傷病史、社會人口學、一般健康狀況及心臟相關病史之問卷調查，研 究結果共有36.2%倖存者之得分高於PTSD臨床截段（clinical cutoff），另外有 50.2%倖存者曾有創傷暴露，25.4%有來自創傷後的壓力反應，而在年齡低、身 體狀況較差、對創傷有壓力反應為發生PTSD之預測因子(Rosman et al., 2015)。因 此當SCA倖存者除了應妥善的給予藥物治療，同時其所關心的焦慮，亦會影響其 心臟功能及安全感。. 12.

而其他心跳停止倖存者之憂鬱狀態、創傷後壓力症之相關研究，以回溯性、 橫斷性研究發現SCA倖存者在事件發生後36個月，仍發生憂鬱的有14%、PTSD 有21%（Wachelder, 2009） 。而以前瞻性、橫斷性研究發現45個月後，亦有27%會 發生PTSD（Gamper, 2004）（表一）。 四、創傷後壓力症之質性研究及護理 研究者以半結構問卷以電話訪談 9 位 SCA 成年人，探討病人對於「死亡」 的定義、對於預先的指令（use of advance directives）及對於健康及器官捐贈的 看法，其結果在緊急心跳停止後期（In the immediate post-arrest phase），受訪 者認為醫療專業人員在急救復甦過程中，太早向家屬做出不良預後的錯誤的 解釋，但仍有 5 位認為醫療人員提供適當「希望(hope）」，有 3 位參與者被醫 療人員告知被救活，而有多位參與者覺得他們經歷了「死亡一定的程度（”death to a certain degree”）」，同時「死亡」這個字是不恰當的形容他們的經驗，會 誤導醫療人員與家屬討論放棄急救及器官捐贈，而大多數參與者都未事先接 受自己醫療小組關於身體健康狀況指示（use of advance directives），多數參與 者認為自己的健康狀況為“非常好（“very good”）”或“極好（“excellent”），因 此很少有人器官捐贈的註記(Lau et al., 2010)。 另有探討個人因 SCA 急救之經驗及個人對於急救事件之關注及需求之訪 談，研究設計為現象學以兩個半結構問卷方式收集資料，共有七位年齡在 50-54 歲男性完成訪談，訪談參與者的經驗體現於以下有四個主題（themes）： 感受不安全和需要支持（Feelings of insecurity and the need for support）；努力 重新獲得以前的生活（Striving to regain former life）；情緒挑戰對症狀做出反 應（Emotional challenges）；對生活有新的看法（New view on life），在此研 究中參與者描述在恢復過程中，體驗到身體功能及認知受損，同時感覺到焦 慮及缺乏安全感，他們期望有一個座談會能和他們討論他們需要面對及確認 復原的情況，因此建議護理介入措施通過提供機會來增強安全性和支持討論 經驗和感受、提供關於限制日常活動的指導、評估情緒挑戰並確定有幫助的 應對措施之機制、評估認知和身體功能來幫助復原、確定處理症狀所造成的 障 礙 及 讓 家 庭 參 與 並 評 估 他 們 的 需 要 及 支 持 (Ketilsdottir, Albertsdottir, Akadottir, Gunnarsdottir, & Jonsdottir, 2014)。. 13.

由於研究顯示SCA後會造成病人憂鬱、日常生活必須依賴他人，進而影響其 生活品質。因此有研究在探討影響男性在發生SCA後，如何恢復其男性氣概 （Masculinities）與伴侶克服所產生的憂鬱、焦慮等影響生活品質之經驗，此研 究採用解釋性描述方法（interpretive descriptive）進行會談，本研究共完成7位男 性及6位女性訪談，研究結果共有三個主題（themes） ：支持和自力更生（Support and self-reliance） ；處理情緒脆弱（Dealing with emotional (in) vulnerability） ；不再 是“男性”（No longer a ‘He-man’），參與者在OHCA後恢復經歷的一致主題與 男性的獨立性挑戰有關，其中最重要的是事件發生後6個月的期間內受到禁止駕 駛。而在恢復後男性和他們的伴侶在情緒安適常受到挑戰，如有焦慮、不確定性 （uncertainty） 、壓力及失去定向感（disorientation commonplace） ，尤其是他們未 來履行責任及能力，尤其回到家中了解到因為急救對於他們身體上的限制，意識 到未來不是任何事情都可以做。此研究顯示男性勇敢形象（Hegemonic masculinity）解釋了他們在急救後之經驗，包括他們不願意尋求專業人員支持和 對生活方式改變的反應，因此建議護理人員應該考慮男性性別認同對康復和康復 的潛在影響，同時應為男性在急救後訂定應有的護理措施(Uren & Galdas, 2014)。 由以上文獻顯示，SCA倖存者對於突發急救事件所產生之生活經驗之描述， 可做為醫療專業人員了解他們對事件之感受，此經驗感受可提供護理人員在照護 上訂定護理措施之依據，以幫助他們適應這樣的心路歷程，而SCA倖存者與憂鬱 狀態、PTSD其他相關之研究如表一。. 14.

表 2-1. 心跳停止倖存者憂鬱狀態、創傷後壓力症之相關研究 作者/年代 樣本數 研究設計 平均年齡 心理困擾測量 Habibović 249 58.9 Posttraumatic 回溯性 (2017) Stress Diagnostic Scale (PDS) 橫斷性. 前瞻性 橫斷性. 56.5. Beck Depression Inventory. 測量時間 3, 6, 12 months post implantation. 困擾發生率 PTSD: 3 months: 10.5%; 6 months: 6.8%; 12 months: 6.9%. 3-4 個月. 憂鬱狀態：27%. Alexander (2011). 30. Cromberg (2009). 43. 前瞻性 橫斷性. 66. 1. Hospital Anxiety and Depression Rating Scale 2. Self-reported Montgomeryand Å strand Depression Rating Scale. 平均 7.2 個月. 焦慮或憂鬱：14%. Wachelder (2009). 63. 回溯性 橫斷性. 60.2. 1. Hospital Anxiety and Depression Scale 2. Impact of Events Scale. 平均 36 個月. 憂鬱狀態：14% PTSD: 21%. Gamper (2004). 143. 前瞻性 橫斷性. 55.5. 平均 45 個月. PTSD 27%. Kamphuis (2002). 168. 前瞻性 長期追蹤. 55. Davidson Trauma Scale. 1.Center for Epidemiological Studies Depression Scale 2. State-Trait Anxiety Scale. 15. 住院、 憂鬱狀態： 出院後 1, 6, 12 個 住院中：37% 月 出院後一個月：37% 出院後六個月：38% 出院後十二個月： 32%.

作者/年代 Ladwig (1999). Sauve (1996). de Vos (1999). 樣本數 21. 研究設計 回溯性 橫斷性. 平均年齡 59.7. 心理困擾測量 1. 14 item Hospital anxiety and depression scale 2. Assessment of PTSD symptoms (not specified) 3. Impact of Event Scale. 45. 回溯性 長期追蹤. 61. Profile of mood states. 90. 回溯性 長期追蹤. 64. Center for Epidemiological Studies Depression Scale. 16. 測量時間 平均 39 個月. < 3 週、3、6 個 月. 15 個月. 困擾發生率 中至重度憂鬱：25%. 憂鬱狀態： < 3 週：33% 3 個月：8% 6 個月：25% 憂鬱狀態：16%.

第三節. SCA倖存者之生活品質. 「生活品質」是一個較不具體（elusive）的概念，但可被應用於一般個人或 團體之不同層次社會的（societal）及社區安適（community wellbeing）的評估， 而其操作性定義亦是多樣，不僅可用於社會性或個人的觀點，同時其適用範圍 亦可應用於理論及學術(Felce & Perry, 1995)。. 一、生活品質定義 「生活品質」之定義經由個人客觀的衡量生活條件的總和，這些包括身體健 康、個人情況（財富，生活條件等）、社會關係、功能活動和追求，以及更廣泛 的社會和經濟影響，個人主觀的對生活條件領域滿足的反應（Landesman，1982） 。 Borthwick-Duff（1992）對「生活品質」之定義有三個觀點：個人對生活條件的 品質、個人對生活條件品質的滿意度、個人對生活條件的品質及滿意程度，但同 時應考量個人的價值觀、願望及期待。因此 Felce 及 Perry（1995）統合兩位學者 對於「生活品質」之整體定義為個人客觀的生活條件，包括身體、物質（material wellbeing） 、社會、發展及活動（development and activity） 、情緒安適，同時個人 須主觀的感受到對於生活條件的滿意、個人的價值觀及願望，均會影響到生活品 質的評估。而根據 WHO（World Health Organization）對「健康」的定義為：一 個完整的生理、心理及社會安適狀態，而不僅是無疾病或是虛弱（WHO，2014）。 而對於生活品質之定義為〝個人〞對於他們在生活中狀態（position）的看法， 同時所生活的文化、價值體系與他們的目標（goals） 、期望（expectations） 、準則 （standards）和關心（concerns）間之關係，進而影響個人生理健康（physical health） 、心理狀態（psychological state） 、個人信念（personal beliefs） 、社會關係 （social relationships）及環境特徵（salient features of their environment） （WHO， 2014）。因此，由以上定義了解「生活品質」為個人主觀感受到生活條件之滿意 程度，且為一個完整的生理、心理及社會安適狀態，並與個人之文化及價值觀有 關，故經由以下內容來了解 SCA 倖存者生活品質之相關文獻探討。. 二、SCA 倖存者之生活品質 SCA倖存者由於長時間全身性的缺氧，造成廣泛的腦部及心臟的功能障礙， 17.

而引起缺氧性腦損傷、心跳停止後心肌功能障礙、全身性缺血/血液重灌注反應 及持續性病理變化等(Peberdy et al., 2010)。因此由遲發型缺氧性腦病變、認知功 能障礙等來探討影響SCA倖存者之生活品質： （一）遲發型缺氧性腦病變 神經細胞之受損程度，是在SCA後最重要的一項預後指標，必須要有很好的 重症照顧，如維持穩定的血壓、正常的血糖及呼吸等(Schneider, Bottiger, & Popp, 2009)。根據美國神經學會品質標準小組委員會（the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology）（2006）學者分析1966至 2006年，結果發現病人在CPR後3天，如果瞳孔對光沒有反應、角膜反射消失或 肌肉、身體對疼痛刺激沒有反應，則其預後最差（level A）；其次為出現持續性 肌陣攣性癲癇（myoclonus status epilepticus）（level B）及體溫升高（level C）， 這些項目可準確的預測因CPR後造成預後不良的昏迷病人(Wijdicks et al., 2006)。 在第一年幾乎大約有80％的SCA的倖存者，雖然昏迷之時間長短不一，約40 ％進入植物人狀態和80％死亡，完全腦部復甦是一個罕見的事件(Christian et al., 2000)。腦循環停止20秒內會耗盡神經元氧合儲存（neuronal oxygen stores），導 致病人昏迷，而在5分鐘內會造成完全腦部缺氧，腦葡萄糖和ATP儲存流失，造 成腦部神經元膜的幫浦功能障礙（neuronal membrane pumps）和細胞膜去極化而 導致鈣的大量湧入、乳酸性酸中毒、古氨酸釋放（glutamate release），而產生游 離脂肪酸(free fatty acids)和興奮性氨基酸(excitatory amino acid)。氧化應激 (oxidative stress)經由的自由基(free radicals)和腦類花生酸(cerebral eicosanoid)形 成炎症反應(inflammatory response)，導致腦部神經元受損(Safar et al., 2002)。 缺氧性腦損傷(hypoxic-ischemic brain injury, HIBI)是在心肺停止後最常發生 的破壞性神經合併症，立即發生在失去意識後的10-20秒內，而且會隨時間變化 更增加神經的受損，在急救五分鐘後即發生腦神經細胞不可逆(irreversible)的傷 害(Freeman, Biewend, & Barrett, 2007)。遲發型缺氧性腦病變(delayed post-hypoxic encephalopathy)是指腦部在急性缺氧後，病人經過數天至四週左右的復原期或清 醒期(lucid interval)的正常狀態後，接著又出現一系列的神經及精神症狀(Ginsberg, 1979)。主要的病理發現是大腦白質的去髓化以及基底核(basal ganglion)退化，它. 18.

的主要症狀有三種，包括智力減退、小便失禁及異常步態。其他症狀包括缺乏表 情(apathy)、癡呆(dementia)、巴金森症、偽核性麻痺(pseudobulbar palsy) (Barnes & Newman, 1985)。 （二）認知功能障礙 認知功能障礙之定義為：認知衰退大於預期個人的年齡，但是不會明顯影響 日常生活之活動（Boyce-van der Wala, et al, 2015）。經由系統性研究發現，約 42~50% SCA倖存者有認知功能障礙，而記憶力是最主要之認知功能障礙，其次 為注意力及執行功能，研究亦發現在事件發生最初三個月之認知功能恢復較好， 而記憶力較差其發生原因可解釋為腦部對於訊息儲存的海馬（hippocampus）， 對於腦部循環的減少非常的敏感，同時因缺氧造成全腦萎縮（global cerebral atrophy）繼而影響到認知功能障礙，甚至在經過四年後亦影響超過四分之一的心 跳驟停病人(Buanes et al., 2015; Moulaert, Verbunt, van Heugten, & Wade, 2009)。 由於在心肺復甦成功後，腦循環障礙和再灌注（postreflow）的紊亂，導致腦部 脆弱的神經元的進一步惡化及死亡(Moulaert et al., 2009)。核磁共振影像和MR光 譜研究，可評估心臟驟停後腦循環恢復再灌注的確切時間過程(precise time course) 後。而低溫治療已被證明從心臟驟停復甦後提高大腦功能而最近已引入有益的治 療心室顫動所引發之心臟驟停(Holzerb, 2004)。 多位學者調查在發生SCA四年後之倖存者認知功能及健康相關之生活品質 之結果顯示，根據神經生理測試30位SCA倖存者之腦性功能分類中(cerebral performance category; CPC)分為CPC 1（良好的腦部功能） 、CPC 2（中度腦殘疾）， 而有29%倖存者有認知方面障礙，此功能障礙位於腦部內側顳葉(medial temporal lobe)受損，這些結構對於處理重要的空間信息，主要的影響短期記憶(short-time memory)及執行功能(executive function)，雖影響輕微但明顯的被影響，同時顯著 的降低了病人的生活品質(Buanes et al., 2015)。另外研究以前瞻性研究方法針對 33位SCA倖存者以腦性功能類別CPC 1, CPC 2配對33位性別、年齡及教育程度相 同之控制組，在發生心跳停止後4週測試他們的記憶功能。研究結果：SCA對於 長期記憶功能(long-term memory function)較會受損，而對於短期記憶之儲存功能 (short-term memory storage)較不受影響，且對於立即性(immediate)及延遲性. 19.

(delayed)之自由回憶(free recall)有不足，尤其對於資源需求記憶測試 (resourse-demanding memory tests)如延遲性自由回憶、學習、工作記憶(working memory)及前瞻性記憶(prospective memory) 較不足，但對於認知功能並無影響。 (Sulzgruber et al., 2015)。 因此身體症狀(somatic symptoms)如疲憊、睡眠問題及認知情感症狀 (cognitive-affective symptoms)如問題解決能力、內疚等會增加憂鬱症狀，可能是 身體疾病激發憂鬱症狀，在疾病較嚴重病人或許會經驗更多的憂鬱症狀及PTSD 症狀(Compton, Grace, Madgy, & Swor, 2009; Irvine et al., 1999; Ladwig, Kieser, König, Breithardt, & Borggrefe, 1991) （三）SCA倖存者生活品質相關研究 由Larsson等（2014）長期追蹤SCA倖存者在出院時、出院後一個月及六個 月在焦慮、憂鬱及與健康相關之生活品質（Health related quality of life; HRQoL） 是否隨著時間的變化而有改變，本研究以前瞻性研究設計，共完成26位SCA倖存 者問卷調查醫院焦慮和憂鬱量表（Hospital Anxiety and Depression Scale; HADS），和生活品質量表（Short Form 12; SF12），研究結果發現SCA倖存者 之HRQoL會隨著時間牽移而有所改善，而焦慮、憂鬱在出院後六個月與HRQoL 間之負相關亦較高，亦即當HRQoL程度愈高時，其焦慮、憂鬱程度會愈低，因 此SCA倖存者需要時間來恢復，其HRQoL會隨著時間改善，而焦慮、憂鬱並不 會因為時間而有明顯變化，因此倖存者認為有更好的HRQoL，可以成為恢復後 的重要因素（Larsson, Wallin, Rubertsson, & Kristofferzon, 2014）。 經由以上國外文獻了解，SCA造成倖存者因急救所引發之缺氧性腦病變及認 知功能障礙，繼而影響他們之生活品質，包括對於疾病之不確定性、情緒的處理、 壓力之紓發、出院之準備及資訊之不足等，均是醫療人員應注意且關心之議題。. 第四節. 量表翻譯步驟與信效度測試. 一、量表翻譯原則及過程 每個量表都有它發展的目的、理論概念、研究情境及適用之族群，而標的語 言（target language）的測量版本能測出原量表語言（original source language）欲. 20.

測試的主題及內容，應考量是否在不同文化間在某些特定上之相等性 （equivalence），包括：（一）語意相等（semantic equivalence）指測量版本的 原用語言，在整個翻譯過程中，量表中的語意仍是與原量表相同。（二）概念相 等（concept equivalence）指測量的內容雖然用於不同之文化中，但其基本理論 架構仍具有相同性（葉、陳，1998；Polit & Beck, 2012）。（三）文化相等（culture equivalence）指在不同文化下，建構類似跨文化意義之檢驗。（四）功能相等 （functional equivalence）指跨文化間的某種概念，能引導或引發在兩個或兩個以 上之文化上，做有意義溝通的程度（葉、陳，1998；(Jones, Lee, Phillips, Zhang, & Jaceldo, 2001)。而為了能夠發現翻譯之問題及避免文字在解釋上之不確定性，應 至少有兩位相同背景之專家進行翻譯，如有四位以上組成一個小組更佳，以確保 翻譯測量問卷之品質及可避免在使用翻譯問卷之測量誤差（葉、陳，1998；Polit & Beck, 2012)。在翻譯量表時要注意避免隱喻、方言用語，文字要很具體(specific word)，勿使用代名詞及模凌兩可的字眼，同時要使用現在式，避免使用假設語 氣(Polit & Beck, 2012)。 翻譯步驟為了避免語言及文化之差異性，兩位專家均要熟悉原量表語言及標 的語言，首先由一位熟悉標語言之專家，將量表翻譯完成後，再請另一位專家翻 譯回原量表語言，專家除了應具有雙語能力外，理想上應有接受相關訓練及經 驗，並且要孰悉兩種文化，才能掌握量表原來建構之概念，同時專家也需知道此 量表之適用對象程度，在語意背景上能符合原量表之概念（Polit & Beck, 2012）。 根據Jones等人(2001)修正Brislin模式，將翻譯過程分為六大步驟(Jones et al., 2001)： 步驟一：由兩位雙語翻譯專家，同時各自進行翻譯（independent translations），將原量表之原始語言翻譯成第一版的目標語言。 步驟二：將翻譯成的兩個第一版本之目標語言，無預設（blindly）立場的交 給從未見過此量表的另外兩位雙語翻譯專家，進行回覆翻譯至原始語言。 步驟三：參與翻譯的六位專家與研究者共七位，依回覆翻譯內容之異同進行 第一次團體討論，檢視不同意義題目，修訂成第二版本之目標語言量表，以求最 準確之文化對等性。 步驟四：將初步形成目標語言的第二版本，再分別交給另外不同的兩位或兩. 21.

位以上之雙語專家，進行回覆翻譯至原始語言量表。 步驟五：雙語專家及研究者將第二版本的目標語言及原始語言量表，進行第 二次團體討論，此討論會持續討論到所有小組成員，均同意此目標語言版本與原 始語言版本具有文化對等性為止，同時應注意語言的複雜性可能會影響到閱讀能 力（readability）。 步驟六：檢測第二版本量表之信效度及對等性。 根據Bradley(1996)之建議，翻譯及反翻譯完成後，最好請相關領域專家、個 案或病人進行檢視及填寫問卷，同時必須進行量表前趨測試(pilot test)，經由病 人的意見回覆，可再進行修改。研究者要了解此問卷必定會讓病人不了解或覺得 無趣、為難或疑惑，因執行前趨測試(pilot test)有其必要性，一般在病人的基本 資料並無太大差異下，20位病人即足夠可確認出主要問題，而前趨測試最好採隨 機抽樣以降低誤差(Guyatt, Bombardier, & Tugwell, 1986)。 因此本研究根據Jones等人(2001)修正Brislin模式，將「PSSI-5」翻譯過程之 六大步驟，請一位護理及一位精神科留美博士將原量表英文翻譯成第一版中文量 表，再將第一版中文量表，請另外不同兩位護理及精神科留美博士翻譯回英文， 之後請四位專家及研究者進行第一次團體討論，檢視翻譯量表異同處提出討論， 修訂成第二版本中文量表後，再請二位留美護理博士將第二版本中文量表回覆翻 譯成英文，研究者再度與兩位專家進行第二次團體討論檢視量表內容及文字，直 到小組成員均同意此量表具有文化對等性為止，而六位專家名單如（附錄四）。 根據Bradley（1996）及Guyatt等（1986）之建議，將翻譯完成之中文量表請 加護病房護理長、小組長及病人各一位進行內容檢視及填寫。同時根據「PSSI」 可測量12個月內發生急救創傷事件之研究對象，故經過IRB同意後，搜尋某醫學 中心四院區2015年1月至2016年12月所有符合收案條件之個案名單成冊，將所有 SCA病人名單以簡單隨機方式，抽取各十位個案同意後進行前趨測試(Guyatt et al., 1986)。 二、翻譯量表之信效度測試 學者建議一個信效度測試至少應該包括二種信度測試（內在一致性、再測信 度或折半信度），至少一種內容效度及至少一種建構（或效標）效度(Norbeck, 1985)。. 22.

（一）信度（reliability）：信度是測量工具的一個重要標準，為測量目標屬 性的一致程度，為測量工具結果的一致性（consistency）、可靠性（dependability） 或穩定性（stability），即在相同或類似的條件下重複測量，可以得到一致或穩 定的結果，同時亦應考慮其準確性（accuracy），一個測量工具必須能夠測量出 真實的分數（Polit & Beck, 2012）。而信度可分為內在一致性（internal consistency）、再測信度（test-retest validity）、評分者間信度（inter-rater validity） （Stewart，1990）。 1.內在一致性：通常是最廣泛使用在信度的方法，即測量工具的題目都是在 測量相同的概念，而Cronbach’s alpha（或coefficient alpha）係數經常用做評估內 在一致性之指標或同質性（Polit & Beck, 2012）。適用於連續變項，Cronbach’s α 範圍必須在0.7-0.9（盧、林，1996；Polit & Beck, 2012）。 2.再測信度：為受測者在不同時間接受同樣的工具測量，會得到相同的結 果，即測量工具的穩定度（stability）。在兩次測量的時間，必須短到被測量對 象真實屬性尚未改變，長到回答者不會記得之前所回答的問題，一般而言相隔2-4 週為宜，且兩次連續變項測量結果之相關係數至少應達0.8以上（Polit & Beck, 2012）。 3.折半信度（Split-half reliability）：將工具的題目隨機分成「內容等量」之 兩部份，並進行相互的相關係數比較，由於折半信度只使用半份測驗信度，故會 降低原來試題長度的測驗信度，必須使用Spearman- Brown “prophecy formula”predicts來校正，將折半信度加以還原估算，其模型（the Model button） 為（1）“相等長度”（ Equal length）給出了可靠性的估計，如果兩個半部有物品 的數量相等，並且（2）“不等長度”（ Unequal length）給出了可靠性估值假定不 等號。而Guttman split-half reliability coefficient是另一折半信度測驗方式，但其不 需要兩個「內容等量」形式之間方差相等，一般相關係數0.8以上，代表此量表 間有極好之同質性（Fleiss, Cohen, 1973）。 （二）效度（validity）：對於「效度」之定義為：測量工具可以測量到研究 者想要測量的變項（Polit & Beck, 2012）。按其分類可分為內容效度（content validity）、建構效度（construct validity）及效標關聯效度（criterion-related validity）：. 23.

1.專家內容效度（content validity）：建構一項適當測量工具的程度，此效 度所關心是否一個概念的內容都在測量中呈現出來。通常邀請相關領域之專家 （expert）針對工具之項目適當性進行評分，一般建議至少應3位，但不要超過10 位，將量表題目（item）內容依「相關性」、「適合性」及「重要性」，再以「1= 無相關」、「2=有些相關」、「3=相關」、「4=高度相關」評分。每題計算出 給分為3分及4分之專家數，除以總專家數，將題目量化後計算出每題I-CVI值 （item content validity index），一般5位以下專家其I-CVI應為1（即須全部同意）， 而6-10位專家I-CVI至少應0.78以上是可被接受(Lynn, 1986; Polit & Beck, 2006)。 另一種計算內容效度之方法為S-CVI（The content validity index for scales），其 定義為2位專家給予「相關」及「高度相關」的比例（propotion），亦即至少有 兩位專家同時評價為3分及4分的題數，在除以總題數所得到的分數，而S-CVI應 高於0.9(Polit & Beck, 2006)。一般需要收集較多且具有代表性樣本以支持資料分 析，建議按量表題數1:10計算，例如量表有10個題目，則需至少找100位樣本（Polit & Beck, 2012）。 2.建構效度：是一個在研究中使用到的相關概念（relevant conceptualization） 並為轉譯（translating）所得到的證據之付諸實踐機制（mechanisms）的操作 （operation），如果在研究中所獲得的建構錯誤（construct errors），則會增添此 研究被誤導（misleading）的風險（Polit & Beck, 2012）。而探索性因素分析 （exploratory factor analysis, EFA）及驗證性因素分析（confirmatory factor analysis, CFA）為建立測量工具常用之建構效度。EFA為在一組之變項中找出彼此間共同 因素，較適用於一個初建立測量工具的結構探討，而CFA適用於一個預先假設好 的因素架構之測試，即驗證理論的方法（高、葉，1999）。建構效度之信效度評 鑑包括（黃，2010）： （1）信度評鑑：可以檢定單一觀察變項及潛在變項的信度。由CFA計算出 個別變項的變異比率（R2），可以做為個別變項的信度指數。另外由個別變項計 算出的標準化負荷量，可以用來獲得因素的信度，稱為組合信度（composite reliability, CR），主要用於評鑑一組潛在構念指標（latent construct indicators）之 一致性程度，對於個別變項之指標應大於0.5，而潛在變項之信度應大於0.6即可。 （2）效度評鑑：須包括以下三種檢定，如模式輸出結果有違犯估計，必須. 24.