國立臺北護理健康大學護理系

國立臺北護理健康大學護理系 碩士論文 School of Nursing National Taipei University of Nursing and Health Sciences Master Thesis. 肝癌病患首次接受治療前之不確定感與因應行為探討 The analysis of uncertainty and coping behavior in first treated hepatocellular carcinoma patients. 黃佩琴 Pei-Chin Huang. 指導教授：童恒新 博士 Advisor: Heng-Hsin Tung, Ph.D. 中華民國 105 年 1 月 January, 2016.



謝辭 三年的研究所生涯即將告一個段落。回首這些日子，無疑是一段難忘的歷程。 學習過程和完成論文是耐力及毅力的挑戰，雖然辛苦但是個美好回憶！ 撰寫論文的過程中，承蒙指導教授童恒新老師提攜與指導。老師的悉心指導、 傾囊相授，讓我受益良多。口試委員劉介宇副教授與黃惠君教授(臺北榮總主治 醫師)，細心的審閱與不吝指正，因為您們，方得以排除萬難，順利完成，僅此 致上最誠摯的謝意！再者感謝工作單位長官給我支持、同事們的幫忙陪伴我度過 這段酸甜苦辣的歲月。 在撰寫的過程中，也曾經想要放棄，但一想到自己接受了這麼多人的幫助與 背負大家的期許，總是會告訴自己，我一定要完成這份論文！本論文之完成，感 謝參與本研究訪談的94位癌症病患和家屬，才能使本論文順利完成。 求學階段認識不同領域的好同學，藉由各位的身上，讓我學習並成長了不少。 每當我遇到難題時，總是有人能夠適時的協助我，並給予我忠告，衷心的感謝您 們。 最後感謝我的家人，本文僅獻給我的父母和姊妹，家人們在我背後無私支持 我、鼓勵我、包容我，讓我無後顧之憂。. 黃佩琴 謹致於國立臺北護理健康大學護研所 中華民國一○五年一月二十日.

摘要 目的：探討肝癌病患首次接受治療前之不確定感與因應行為相關. 背景：肝癌於台灣是常見、預後差死亡率高的癌症，因醫療進步，目前存活率已 提升，也有許多治療方向可選擇。臨床上照護的重點仍偏於症狀護理，病患從診 斷確立到治療中間的時間，所面臨的危機、衝擊，在等待決定治療前的時間，產 生不同的反應，因而影響病患因應方式和選擇治療方向。. 方法：本研究採描述相關性研究設計，使用橫斷性（cross-sectional）結構研究方 式，採用結構式問卷調查法於北部某醫學中心內外科病房收案，內容包括個人基 本資料表、 「Mishel 疾病不確定感量表」(Mishel Uncertainty in Illness Scale, MUIS)、 因應行為量表（Revised Ways of Coping Checklist－RWCCL），收案樣本數為 94 人，以 SPSS 22.0 軟體進行研究資料之統計分析，以次數、百分比、平均值與標 準差描述及多元迴歸分析。. 結果：本研究結果可瞭解肝癌病患首次接受治療前之不確定感與因應行為相關性， 研究顯示不確定感受程度低因應行為高。高學歷和有職業是不確定感最大的預測 因子；而因應策略方面，本研究結果發現首診肝癌病患使用因應行為以問題中心 最多，有主要照顧者、瞭解黃麴毒素者有較高的因應行為。不確定感與因應行為 相關性有複雜性感受、整體不確定感與問題性因應有顯著相關。. 結論：本研究探討肝癌病患首次接受治療前之不確定感與因應行為相關性，可提 供臨床在職教育和學校護理教育對國內肝癌患者不確定感、希望狀態與因應行為 相關性的瞭解，也可作為出院衛教計畫及持續性護理的參考。. 關鍵字：肝癌、疾病不確定感、因應行為.

ABSTRACT Purpose : To investigate the uncertainty of newly diagnosed liver cancer patients after their diagnosis and before the treatment and their related coping behaviors.. Background: Hepatocellular carcinoma in Taiwan is a common cancer prognosis with a high rate of mortality. Due to medical advances, the current survival rate has improved in part to a variety of treatment options. Clinical care is still somewhat focused on symptom care. However, from diagnosis to treatment, patients are still affected by the crisis, impact, and waiting time before treatment decisions, resulting in different responses, thus affecting the patient’s further course of action.. Methods: This study describes the correlation between mining designs, transection (cross-sectional) Structure of the way. A structured questionnaire is used to collect case data within the northern part of the surgical ward of a medical center. It also includes a basic personal information table, ( Mishel Uncertainty in Illness Scale, MUIS) and the coping behaviors scale (Revised Ways of Coping Checklist, RWCCL). The number of sample cases recorded is 94. SPSS 22.0 software is used to carry out statistical analysis of the research data, including number of times, percentages, mean, standard deviation, and multiple regression analysis described.. Results: The results of this study can help reveal how liver cancer patients deal with uncertainty before the first treatment and their coping behavior. The study shows a high degree of uncertainty relates to low coping behaviors. Being highly educated and having a career is the biggest predictor of a sense of uncertainty and response strategies. This study found that the results of the first diagnosis of liver cancer patients use coping behaviors in the center of most issues. It was also found that.

patients with primary caregivers who understand the effects of aflotoxin have better coping behaviors. The overall relevance of uncertainty and coping behaviors in feelings is shown to be complex and significantly related.. Conclusion: This study analyzes the correlation of the uncertainty from diagnosis to coping behavior before starting treatment options. This study can provide clinical nursing education and relevant school education in regards to feelings of uncertainty of liver cancer patients, their status of hope, coping behaviors, and understanding their diagnosis. Also, it can be used for health education programs and continuing care reference.. Keywords: hepatocellular carcinoma, uncertainty, coping.

目次 中文摘要………………………………………………………………………… i 英文摘要………………………………………………………………………… ii-iii 目次……………………………………………………………………………… iv-vi 表次……………………………………………………………………………… vii 第一章 緒論 第一節 研究動機與重要性……………………………………………………. 1-2. 第二節 研究目的…………………………………………………………………3 第二章 文獻探討 第一節 肝癌…………………………………………………………………… 4-8 第二節 疾病不確定感………………………………………………………… 9-17 第三節 因應行為……………………………………………………………… 18-21 第四節 疾病不確定感與因應行為…………………………………………… 22-24 第三章 研究方法 第一節 研究架構……………………………………………………………… 25 第二節 研究問題……………………………………………………………… 26 第三節 名詞界定……………………………………………………………… 27 第四節 研究設計……………………………………………………………… 28.

第五節 研究對象與場所…………………………………………………… 29-30 第六節 研究工具…………………………………………………………… 31-33 第七節 資料收集過程……………………………………………………… 34 第八節 資料處理與分析…………………………………………………… 35-36 第九節 研究對象之權益與倫理考量……………………………………… 37 第四章 研究結果 第一節 首診肝癌之個人基本屬性、疾病特性描述結果………………… 38-44 第二節 描述肝癌病患接受首次治療前不確感之程度…………………… 45-53 第三節 描述肝癌病患接受首次治療前因應行為之程度………………… 54-72 第四節 探討肝癌病患接受首次治療前不確定感和因應行為之相關性… 73-75 第五節 探討肝癌病患接受首次治療前不確定感和因應行為之預測因子 ………………………………………………………………………………. 76-78. 第五章 討論 第一節 首診肝癌之個人基本屬性、疾病特性…………………………… 79-80 第二節 肝癌病患接受首次治療前不確感之程度探討…………………… 81-82 第三節 肝癌病患接受首次治療前因應行為之程度探討 ………………. 83. 第四節 肝癌病患接受首次治療前不確定感和因應行為之相關性……… 84-85 第五節 肝癌病患接受首次治療前不確定感和因應行為之預測因子探討 ………………………………………………………………………………. 86. 第六章 結論………………………………………………………………… 87-89 第七章 限制與建議 第一節 研究限制…………………………………………………………… 90 第二節 研究建議…………………………………………………………… 91-92.

參考文獻 中文部分…………………………………………………………………… 93-95 英文部分…………………………………………………………………… 95-97 附件 附錄一 個人基本屬性量表………………………………………………. 98. 附錄二 疾病與治療………………………………………………………. 99-100. 附錄三 Mishel疾病不確定感量表中文版………………………………. 101-102. 附錄四 肝癌病患首次接受治療因應行為量表（RWCCL）…………… 103-104 附錄五 研究量表使用同意書……………………………………………. 105-106. 附錄六 人體試驗委員會同意書…………………………………………. 107. 附錄七 受試者同意書……………………………………………………. 108-115.

表次 表3.1 研究目的、問題與變項屬性與統計方法資料分析表………………. 37. 表4.1個人基本屬性次數分配表………………………………………………. 41-42. 表4.2疾病與治療次數分配表…………………………………………………. 44-45. 表4.3不確定感現況之描述性分析……………………………………………. 46. 表4.4肝癌病患個人特性與不明確性感受之相關性分析……………………. 48-49. 表4.5不明確性感受逐題之描述性分析………………………………………. 50. 表4.6肝癌病患個人特性與複雜性感受之相關性分析………………………. 52-53. 表4.7複雜性感受逐題之描述性分析…………………………………………. 54. 表4.8因應行為現況之描述性分析……………………………………………. 56. 表4.9以問題為中心逐題之描述性分析………………………………………. 58. 表4.10肝癌病患個人特性與以問題為中心之相關性分析…………………. 59-60. 表4.11尋求社會資源逐題之描述性分析……………………………………. 62. 表4.12肝癌病患個人特性與尋求社會資源之相關性分析…………………. 63-64. 表4.13自責逐題之描述性分析………………………………………………. 65. 表4.14肝癌病患個人特性與自責之相關性分析……………………………. 66-67. 表4.15逃避逐題之描述性分析………………………………………………. 68. 表4.16肝癌病患個人特性與逃避之相關性分析……………………………. 69-70. 表4.17願想逐題之描述性分析………………………………………………. 71. 表4.18肝癌病患個人特性與願想之相關性分析……………………………. 72-73. 表4.19不確定感與因應行為之相關係數表…………………………………. 74. 表4.20 不確定感與因應行為之相關係數表………………………………. 74. 表5.1肝癌病患「不確定感」之迴歸係數摘要表…………………………. 78. 表 5.2 肝癌病患「因應行為」之迴歸係數摘要表…………………………. 79.

第一章 緒論 第一節 研究動機與重要性 肝細胞癌(以下簡稱肝癌)是全球排名第五位的癌症，每年約有五十萬至一百 萬的新病症，全球每年約有六十萬人死於肝癌。根據行政院衛生署資料，肝癌佔 男性和女性十大死亡原因的第二位（衛福部，2013）。而肝癌於台灣是常見、預 後差死亡率高的癌症，根據行政院衛生署2012年資料統計顯示，台灣每10萬人約 有34.9人死於肝癌。 醫療上至今仍無徹底有效的治療癌症的方式，然而對病因不完全了解之下， 一般人仍將癌症視為絕症。當罹患癌症時便會產生恐懼、絕望、悲傷等不確定感 反應，不僅只對病患個人，對整個家庭、社會都造成非常很大的影響。 當病患被診斷肝癌，開始除了必須面對生理症狀的改變之外，還需接受一連 串的檢查及治療，而治療所產生的副作用及可能無法治癒的事實有可能使病患產 生相當程度的不確定感( Mishel, 1988 )，一旦不確定感產生後，不僅會干擾病患 尋求疾病相關訊息能力( Deane & Degner, 1998)；而診斷癌症的病患面對生活有 重大改變時，如何因應所帶來的衝擊，是決定癌症病患往後是否可依照醫療計畫 進行治療。 從診斷確立到治療中間的時間，病患所面臨的危機、衝擊，在等待決定治療 前的時間，產生不同的反應。對病患而言，癌症的診斷，如同經驗一個人的悲劇， 對個人和家庭系統原本的狀態，也是一種打擊，癌症的治療對病患和家屬也是一 項額外的壓力。 目前肝癌患者的存活率已提升，也有許多治療方向可選擇，但於臨床上照護 的重點仍偏於疾病及症狀護理，大多忽略到病患的心理靈性需求，尤其是診斷癌 症後對疾病及治療方向的不確定感。研究者在於照護肝癌病患時發現病患對於疾 病、治療方向的不確定感產生時，開始會有焦慮、害怕、緊張、退縮、憤怒及注 意力無法集中等症狀，因而影響病患因應方式和選擇治療方向。.

本研究將探討疾病不確定感和因應行為對於首次接受治療之肝癌病患的影 響及其相關因素，如何調適並減輕疾病帶來的不確定感，而疾病不確定感是否影 響到癌症病患的首次接受治療及因應行為模式為何，並分析性別、教育程度…等 個人基本屬性特徵，對於首次接受治療的肝癌病患之不確定感與因應行為有相關 性。藉此提供醫療護理相關單位對此類病患於臨床照顧時能針對其需求提供適切 的服務及幫助，減輕病患與家屬因疾病、治療的不確定感所帶來的衝擊程度，在 實質與精神上給予癌症家庭更大的支持。.

第二節 研究目的 綜合以上所述，本研究的目的有： 一、描述肝癌病患之個人基本屬性特徵。 二、描述肝癌病患接受首次治療前不確定感之程度。 三、描述肝癌病患接受首次治療前因應行為之程度。 四、探討肝癌病患接受首次治療前不確定感和因應行為之相關性。 五、探討肝癌病患接受首次治療前不確定感和因應行為之預測因子。.

第二章 文獻探討 針對研究目的，本研究之文獻探討將分別探討： （一）肝癌之流行病學和治 療方向； （二）肝癌病患首次接受治療之疾病不確定感； （三）肝癌病患首次接受 治療之因應方式；以及（四）肝癌病患首次接受治療之疾病不確定感與因應方式 相關性及研究等部分進行文獻探討。. 第一節 肝癌 肝細胞癌(以下簡稱肝癌)是全球排名第五位的癌症，每年約有五十萬至一百 萬的新病例產生。肝癌更是死亡率第三位的癌症，全球每年約有六十萬人死於肝 癌，而亞太地區屬於肝癌高盛行區，盛行率高達每10萬人口30-40人，西元2000 年全球肝癌患者，亞洲地區高達44萬人，而北美地區只有1萬2仟人，因此全球肝 癌患者約75%集中於亞洲地區。最近幾年的研究顯示，全球各地區肝癌發生率有 上升的趨勢。 在台灣，肝癌也是高盛行區，根據行政院衛生署2013年統計，肝癌為台灣10 大癌症發生率的第二位（衛福部，2013），每10萬人口發生率男性約26人、女性 約8人，男女比例約3:1，而肝癌分別佔台灣男性與女性癌症發生的第一位，發生 的尖峰年齡層為50-60歲，男性與女性之發生比例約為4：1（行政院衛生署2006）。 肝癌的致因與B型肝炎病毒、C型肝炎病毒、黃麴毒素、酒精及寄生蟲有關，其 中又以B型及C型肝炎病毒之長期感染為台灣最常見的致癌因素(Gao etal.,2004;Zhu & Chung, 2003)。 肝癌是一種不可逆的疾病,當病患被診斷為肝癌時,多數的病患不僅要面對疾 病無法治癒的打擊,更要面對治療所帶來的衝擊。疾病本身的困擾是指症狀嚴重 程度及病情發展的不確定性;而和疾病有關的困擾則是指因為疾病壓力所衍生出 來的威脅，如疾病醫療方式的決定、承受各種治療方式所產生的症狀困擾、因病 治療使角色轉移的壓力、生活安排的受限等(林,2002;Ryder,2003)。.

而肝癌為肝細胞的不正常生長和變化，經由病理切片、電腦斷層檢查、血管 攝影檢查等方式診斷為原發性肝癌。通常於症狀嚴重時才發現病症，初期的症狀 並不明顯，可能包括有腹脹、倦怠感、體重減輕及發燒情形；而症狀嚴重時會出 現黃疸、腹水、食道靜脈瘤出血、肝腦病變，部分患者若肝腫瘤破裂造成腹腔內 出血而會有突發性腹脹、腹膜炎、休克。而臨床症狀因腫瘤所生長的部位而有所 不同，腫瘤若生長於肝臟表面易產生腹部疼痛，生長阻塞總膽管時，則會產生黃 疸的現象，一般病患較常表現的症狀為疲憊或腹脹等（徐，1990）。癌細胞可能 轉移至骨頭、肺、腦等其他器官而出現各種不同症狀如骨頭痛、骨折、咳嗽及神 經壓迫等症狀（徐，1999；雷、周、吳、彭，2004）。 肝癌之組織型態依 TNM 分期系統可分為四期，第 I 期為單顆腫瘤，而且沒 有血管侵犯；第 II 期分期為單顆腫瘤有血管侵犯；或多顆腫瘤，但沒有一顆超 過 5 公分；第 IIIa 分期為多顆腫瘤且任一顆超過 5 公分，或腫瘤侵犯門靜脈或肝 靜脈的主要分支；第 IIIb 分期為腫瘤直接侵犯膽囊以外的臨近器官或穿透臟壁腹 壁（visceral peritoneum） ；第 IIIc 分期為區域淋巴轉移；第 IV 分期則為遠處轉移 （Sobin,& Wittekind, 2002）。 巴塞隆納臨床肝癌分類(Barcelona Clinic Liver Cancer, BCLC)目前在全世界 最被廣泛使用。BCLC 分期系統為西班牙團隊於 1999 年所提出肝癌預後的標準 評估，並可作為選擇治療方式之依據。BCLC 分 5 個分級(0，A，B，C，D)，根 據腫瘤狀況(大小，數量，血管侵犯，淋巴侵犯，肝外轉移)、肝功能(依據 Child-Pugh 分級)、與患者的體能狀態(ECOG 評分)作出分類。 Child-Pugh 分期系統為是肝硬化程度分期之方式，評估內容包括 Albumin 數 值、bilirubin 數值、prothrombin time 數值、腹水及肝腦病變等五項臨床症狀；每 項之計分為 1 至 3 分，總分為 5 至 15 分，共可分為 Child A（5-6 分）、Child B （7-9 分） 、Child C（10-15 分）三個分期（Child, & Turcotte, 1964; Kudo, Chung,& Osaki, 2003; Pugh, Murray-Lyon, Dawson, Pietroni,& Williams, 1973） 。肝癌患者在 Child A 肝硬化疾病分期時，較 Child B 及 Child C 疾病分期的存活率高；Child C.

肝癌患者，其第一年存活率為 64％，第二年則降為 12％（Livraghi et al.,1995）。 許多學者針對肝癌病患 Child 疾病分期之一年存活率進行比較，結果於 Child A 分期之肝癌病患，其一年存活率為 56％；於 Child B 分期之肝癌病患，其一年存 活率即降為 40％（Yang, et al.,1989）。 根據流行病學的調查，肝癌相關的危險因子主要包括肝硬化、B 型肝炎病 毒感染、C 型肝炎病毒感染，而外在因素則包括喝酒、抽菸、嚼食檳榔、黃麴 毒素等，宿主因素包括肥胖、脂肪肝、非酒精脂肪性肝炎及糖尿病等，其中以B 型肝炎為肝癌發生最重要的危險因子（Gao et al.,2004），而臺灣導致肝癌危險因 子為B型肝炎。其他的原因包括遺傳性血鐵沉積症 (hemochromatosis)、α1- 抗 胰蛋白酶缺乏症、自體免疫性肝炎、紫質症和威爾森氏症。肝癌患者的危險因素 根據地理區域、種族或民族族群有很大差異。在非洲及亞洲有60%是因為B型肝 炎感染而導致，西方國家B型肝炎只有約20%，他們大部份是由C型肝炎導致。 這些危險因素導致肝硬化的形成，在80到90%的肝癌患者因慢性肝炎轉變成肝硬 化的過程中形成肝細胞癌化而進展成肝癌。 肝癌診斷方式可由病理切片、電腦斷層、血管攝影等檢查方式來做診斷，常 見之治療方式包括手術、化學治療及經肝動脈栓塞術、放射線治療、酒精注射治 療、干擾素治療，或執行肝臟移植等（Huang, Chen, Chang, Chen, Wang,& Lee et al.,2004; Newton,1999; Tominaga,1999）。 其中外科治療的病患只佔肝癌病患的 10-15%，手術死亡率及合併症發生率 仍存在，目前手術的死亡率 1.2-5.0%，手術後合併症如肝臟重要生理作用受損、 肝衰竭及易發生肝內及肝外潛伏性癌症的轉移。手術後復發率仍高,根據統計手 術後每年復發率約為 10-40%，三年內復發率高達 50-70%(陳、鄭、羅、黎,1999)。 而肝臟移植，則由於等待捐肝的時間過長，多數病患仍會選擇先以手術切除 或合併其他方式進行治療(雷等,2004)。另外，研究顯示干擾素可作為術後之輔助 性治療，以降低術後腫瘤的復發率，但其治療後可能出現白血球下降、發燒、肌 肉痛、疲憊、食慾差、體重減輕、注意力不集中及憂鬱的副作用(Tanaka et al.,.

2004)。 內科治療目前臨床常見的有經導管肝動脈栓塞療法、局部酒精或醋酸注射療 法、射頻腫瘤滅除術等分述如下: 1.經導管肝動脈栓塞療法(TAE):施行過程是將栓塞物質及抗癌化學藥物經由 營養肝癌的肝動脈直接注入病兆處，並阻斷肝動脈之供血，使腫瘤細胞缺血壞死 (雷等, 2004; Huang et al., 2004)。副作用可能感到上腹部悶痛、嘔吐、發燒、疲憊、 食慾減退，約一週後才逐漸緩解。肝腫瘤的大小關係著其療效，腫瘤大於 5 公分 以上的較難達到完全的壞死，通常必須多次進行治療；若病患肝功能已呈衰竭或 腫瘤已侵犯肝門靜脈主幹， 則不宜進行 TAE(周,1999)。 2.局部酒精或醋酸注射療法(PEIT/PAIT)：在超音波導引下，將高濃度酒精或 醋酸直接注入肝腫瘤病兆，使癌細胞產生脫水及凝固壞死，由於無法一次完全注 射，每一療程約須 3-4 次，雖對肝功能的影響及併發症較手術及 TAE 少，但接 受此治療者最好是其腫瘤小於 3 公分、腫瘤數不超過 3 個、沒有腹水、黃疸或出 血傾向。而治療後副作用包括發燒、局部疼痛和食慾不振及疲憊。其復發率約 66%，因此於治療後須成效追蹤，通常也須反覆多次進行治療(曾、李,2000)。 3.射頻腫瘤滅除術(RFA):在超音波指引或電腦斷層指引下，利用探針將電流 通過腫瘤組織，使組織中的分子相互摩擦產生熱，再經由傳導作用於肝腫瘤細胞， 破壞腫瘤細胞使其壞死(雷等,2004)。其治療效果以小於 3 公分的腫瘤最佳，90% 以上的病人腫瘤可以完全壞死。通常較不需要多次的療程，治療後可能發生副作 用症狀包括發燒、局部疼痛、出血，但發生率少，住院治療時間可更縮短。但治 療目前仍須自費，費用成本較高(雷等,2004)。 另一支持療法包括如下： 1.放射治療：需將全肝照射劑量控制於 25-30Gy，以避免放射劑量過高，對 其他正常肝臟組織細胞造成傷害，目前的，影像機器性能改善，對肝內腫瘤做較 精確的立體定位，進行治療；另外，放射治療是轉移至腦部或骨頭腫瘤的主要治 療方式(雷等, 2004)。.

2.化學治療：自體外靜脈或將導管放置於肝動脈處注入，因此，對肝外轉移 之肝癌，可考慮化學治療，但其會產生毒性反應，發生食道炎及骨髓抑制等副作 用，因此治療僅應用於無法進行外科或內科療法的情形(雷等,2004)。 3.標靶治療：原理是對癌細胞的突變、增殖或擴散的機轉，阻斷癌細胞生長 或修復的作用；或是抑制腫瘤血管新生，達到抑制癌細胞生長、促進癌細胞死亡、 防止癌細胞擴散。目前核准用於癌症已轉移，或是積極療法、化學治療無效晚末 期病患。 肝癌患者常因治療過程及疾病進展而產生不同程度的生理症狀困擾，包括如： 腸胃道症狀(食慾差、噁心、嘔吐、腹瀉)、疲憊、疼痛、無力、活動減少、惡病 質、皮膚搔癢、營養不良、腹水、出血、呼吸短促、黃疸、意識障礙、注意力不 集中、嗜睡、骨髓抑制等(Gaines & Fallon, 2004)；心理層面上亦承受來自疾病的 高復發、常規的醫療檢查與就醫計劃、面對疾病的不適、角色關係改變及重複多 次及合併式的治療方式等，對治療成效的不確定的焦慮或無助、害怕、憂鬱等情 緒的困擾，進而影響其日常生活的適應(Eakes, 1993; Fehring, Miller, & Shaw, 1997; Mishel, 1984)。.

第二節 疾病不確定感 不確定感的定義是指人類與生俱來的一種無可避免的經驗（Selder,1989）， 最早由Budner在1962年提出，認為不確定感是一種認知，當一個人對一件事情無 法給予恰當的分類或組織時，不確定感就會產生（許、黃，1996）。不確定感是 一種源自於內在而非外在的認知，Budner1962年定義為一種認知的過程 （cognitive process）、感知的變因（perceptual variable），當個體缺乏足夠的訊息 或對件事無法適當得分類或組織時，所產生的一種主觀感受（Bunder,1962； Selder,1989）。 Hilton（1992）認為不確定感是指在缺乏資訊的情況下，對事情無法恰當的 定義或歸類的一種認知狀態。柯、蕭、許（1997）提出「不確定」之定義性特徵 為： （一）缺乏關於某個情境/事件的相關訊息， （二）對於某個情境/事件的解釋感到 模擬兩可， （三）對於某個情境/事件呈現的現象（包括發生、持續時間、持續程 度及發生的頻率）感到曖昧不明， （四）對於某個情境/事件的後果缺乏預測能力。 而不確定感常發生在下列情況病患身上：於疾病恢復過程中出現模糊不清和無法 預測的症狀、對治療可能產生的結果不明、對症狀減輕或惡化的原因不明、診斷 不明、診斷不完全、病情解釋不清楚、缺乏資訊的情況下，是影響病人在疾病、 治療、住院中的一個重要因素（Mishel,1981）。 Mishel（1981）疾病不確定感理論主要是解釋當疾病引起相關刺激時，個人 會經由認知而建構其意義，當個人無法對疾病相關事件形成認知基模時，不確定 感就會產生。Mishel（1981）疾病不確定感理論模式可分為四個階段：（一）產 生不確定感的前置因子； （二）評價不確定感是危險或機會； （三）採取因應策略 減低被評價為危險的不確定感或維持評價為機會的不確定感；（四）有效因應而 達到適應狀態。以下針對這四階段加以說明。 第一階段為不確定感的前置因子：包括有刺激架構（stimuli frame）和結構 提供者（structure providers）二項，刺激架構是指疾病和治療相關事件的刺激型.

式、組成及結構，其中包含症狀型態（symptom pattern）、事件熟悉性（event familiarity） 、事件的一致性（event congruence）三要素。如果疾病的症狀多變化， 事件的發生是過去經驗所缺乏的，對疾病相關事件的預期與實際經驗不一致時， 皆會使個人產生不確定感，然而這些要素同時也受到認知能力及結構提供者的影 響（Mishel,1988；Mishel & Braden,1988） 。結構提供者是指協助個人確定症狀的 型態和事件的熟悉性，間接減低不確定感的發生；或協助個人對疾病相關事件的 瞭解，直接減低不確定感，其中包含教育（education） 、社會支持（social support）、 及可信賴的權威人士（credible authority）三要素（Mishel,1988；Mishel & Braden,1988）。 第二階段為不確定感的評價：在不確定感的情況下，個人會經由推論 （inference）或幻想（illusion）將不確定感評價成一種機會（opportunity）或危 險（danger）。推論是指使用個人所能回想得相關例子，來評值目前的不確定狀 態，主要是以個人特質、一般經驗、和知識為基礎作為推論的過程；幻想則是在 不確定感的情境下，以個人所喜歡的思想來判斷，並朝向個人所喜歡的結果，在 自覺無望或負向結果的情況下，幻想提供一個維持希望的機會（Mishel,1988）。 對不確定感的評價是一種動態的過程，事件被評價為危險或機會的路徑並非一成 不便，是會隨著時間的不同而可能有所改變（Mishel,1990）。 第三階段為採取因應策略減低被評價為危險的不確定感或維持評價為機會 的不確定感：當不確定感被評價為危險時，通常意味著有害的結果，個人會採取 直接行動、提高警覺與尋求訊息等運用策略來因應，當運用策略無法減輕不確定 感時，情感控制策略就會產生，以達到適應。若不確定感被評價為一種機會，則 意味著正向的結果，個人會採取緩衝的策略來維持其不確定感，以協續正向的感 受和維繫個人的希望（Mishel,1988）。 第四階段為有效因應而達到適應狀態：不論是將不確定事件評價為危險或機 會，只要因應策略有效就會產生適應（adaptation） ，即個人的身心社會行為表現， 在常模範圍內，無過與不及；相反的，若因應策略無效即會產生適應困難，而使.

個人行為不在常模範圍內（Mishel,1988）。 Molleman、Pruyn、Knippenberg (1986)認為不確定感是指決策者無法對一件 事給予一個特定的價值，且無法正確預測結果時所產生的一種感覺。Wortring (1993)發現癌症病人的不確定感，分為短暫性、生理性與認知性。所謂的短暫性 不確定感是指事件的持續性、進度與頻率性、缺乏預測性。生理的不確定感是指 身體的症狀曖昧不明。認知的不確定感表示無法對疾病經驗做出合理的解釋。而 Morse 及 Penrod (1999)認為患者因疾病因素而楚於不確定感狀態時，其希望是 被終止、或處於極低之狀態、甚至是無望。而Farran, Wilken及 Popovich (1992) 亦指出病患在面臨急性或慢性疾病時其希望狀態會面臨極大的考驗。 Mishel（1981）與 Braden（1988）分別提出疾病經驗之不確定感是源自於不 熟悉的事件、無法預測的症狀、缺乏資訊、不清楚的解釋、療效不明確以及病程 不清楚等。此外，當持續呈現健康及能力的衰退時，亦能意識到疾病的不確定感 （Mishel,1990），因此在認知判斷上而無 法給予洽當的分類或組織時,不確定感 就會產生。Small 與 Graydon（1993）訪談 14 位男性與 11 位女性慢性阻塞性肺 部疾病病患，不確定感被它們定義為沒有能力去決定疾病的相關意義，並認為不 確定感會增加壓力感，是因為無法準確地預測未來衝擊的程度與沒有能力做決 策。 Mishel (1981)認為不確定感是影響病人在疾病及住院經驗中的一個重要因 素，住院病人因缺乏相關症狀的訊息，對醫院常規、治療效果、或引起的副作用 不清楚，再加上與醫師或護理人員之間，經常無法很清楚詳盡地溝通，於是造成 住院病人極大的不確定感。Mishel (1988)認為不確定是指没有能力決定與疾病相 關事件的意義，是一種認知的狀態，當個人缺乏足夠的線索來建構或是分類一個 事件時，亦即個人無法對相關事件建立認知基模(cognitive schema)時，就會產生 不確定感。 柯、蕭及許(1997)提出「不確定感」的定義特徴有缺乏關於某個情境/事件的 相關訊息;對於某個情境/事件的解釋感到模擬兩可;對於某個情境/事件呈現的現.

象(包括發生、持續時間、持續程度 及發生的頻率)感到曖眛不明;對於某個情境/ 事件的後果缺乏預測能力等。 不確定感是有關(uncertainty)疾病療程和結果的一個情況，是由於不能預測 結果和缺乏足夠的線索，沒有能力決定適應的結構、分類、與決定疾病相關事件 的意義(Mishel’s 1988)。因為無能力有系統性預測每項結果的正確性(Steken,1996)， 如:病因的不確定感(etiologic uncertainty)；症狀的不確定感(symptom uncertainty)； 治療的不確定感(treatment uncertainty)；醫療的不確定感(medical uncertainty)；日 常生活的不確定感(daily living uncertainty)以及情境的不確定感(situational uncertainty)等(Mishel,1996)。 疾病不確定感理論(theory of uncertainty inillness)是Mishel系列地探討病患在 生病、治療及住院經驗中的不確定感，於1988年提出。她將「疾病不確定感」定 義為病患在疾病過程中，由於沒有能力決定與疾病相關事件(如症狀、診斷、治 療、預後等)，而不能清楚界定各事物的價值，且不能正確的預測結果。疾病不 確定感包含「不明確性」及「複雜性」二部份；「不明確性」是指病患自覺對其 臨床症狀、疾病診斷、治療方式、預後成效有不清楚、不確定的感受， 「複雜性」 是指病患在接受治療和照護過程中對醫護人員繁雜的解釋或檢查結果所產生多 變及複雜的感受。 Mishel 和 Braden(1988)提出疾病中的不確定感是沒有能力決定與疾病相關 事件的意義、指出明確價值於事件上及/或正確地預測結果。也就是當個人缺乏 足夠的線索來建構、分類或是預測一個事件時，就會產生不確定感。健康受到威 脅所產生的不確定感，則可能因下列四種情況出現：(1)模擬兩可的疾病狀況；(2) 複雜的治療和照護系統；(3)疾病診斷和疾病嚴重度等相關資訊的缺乏；(4)無法 預期疾病的進展和預後(Mishel& Braden, 1988)。 當一個人無法決定行動或問題解決面臨抉擇時，會出現不確定感導致相關情 緒反應，甚至出現壓力反應(Mishel & Braden, 1988)。文獻提出不確定感定義性 特徵包括：會重覆、主動詢問相關資訊；抱怨身體症狀次數增加；或設法延長與.

醫護人員的接觸；對周遭刺激變得敏感；不確定感通常伴有威脅感覺；評估狀況 能力降低等，而限制對危急情境控制感以及無助感增加(郭、邱，1999)。 Mishel（1990）進一步說明及並不確定感理論，主要是解釋病者對於疾病相 關刺激事件如何認知與建構意義的過程，決策者不能定義事件的價值及/或因缺 乏線索而不能準確預測結果時，就會產生不確定感。Mishel同年又提出當存有慢 性威脅，個人成長受到挑戰與改變時，個體將持續感受到不確定感（Mast,1998）。 Mishel(1981)所發展的「Mishel 疾病不確定感量表」(Mishel Uncertainty in Illness Scale, MUIS)，主要測量病人在疾病症狀、診斷、治療、預後與照顧者的 關係等方面所感受到的不確定感，其內容與定義兼具明確理論基礎，且經多位學 者研究測試在疾病中、治療中以及住院中病人之不確定感，證實具有良好的信、 效度，之後被應用於不同科別，如應用於癌症病人領域（Christman,1990； Mast,1998；Mishel et al.,1991；Michel & Braden,1998；Mishel & Soreness,1991； Padilla et al.,1992）。 曾被廣泛使用於癌症、心臟病及許多慢性疾病患者的研究，經許和黃(1996) 翻譯修訂之中文版 MUIS，則廣泛使用在國內癌症病患之不確定感研究，如：廖 等人(2005)針對肝癌接受手術切除、栓塞或酒精注射治療住院病患的研究，發現 患者的不確定感是屬中等程度(M=73.07)，其中以「我不知道下一步會發生什麼 事」為導致不確定感最常見的來源。由上述文獻得知，癌症患者在治療過程中都 會經歷中等程度的不確定感。而 Selder（1989）指出不確定感是人類社會普遍存 有的現況，存在於個人與環境的互動之中，亦是我們日常生活中既存得一種無法 避免的經驗。 不確定感與基本屬性相關研究中，在年齡方面，患者年齡與疾病不確定感呈 現無相關(Mishel, Hostette, King, & Graham, 1984; Christman et al., 1988)。然而， 柯等人(2002)研究乳房腫瘤婦女術前的不確定感，發現年齡的分佈呈現顯著的差 異，41歲以上的不確定感程度較40歲以下高。此外，蔡、賴、陳與陳(2000)研究 癌症患者 疼痛特質與疾病不確定感的關係，結果顯示年齡與不確定感呈負相關，.

可能原因為研究族群對疾病相關經驗，面對類似的疾病經驗時，造成不確定感程 度差異。 在教育程度方面，顯示癌症患者的教育程度與疾病不確定感呈負相關 (Mishel et al., 1984;Christman et al., 1988;Galloway & Graydon, 1996;Mast, 1998)。 然而，Mishel等人( 1988)於疾病與不確定感的研究中顯示教育程度與疾病不確定 感呈現無相關。羅、徐、邱、廖與劉(2004)研究中指出癌症病患的教育程度與疾 病不確定感呈現正相關，而宗教信仰則呈現負相關，可能國內研究為60歲以上佔 多數，缺乏搜尋相關訊息能力導致不確定感增加。 葉、邱（1998）探討心肌梗塞病人住院期間的不確定感和相關因素得探討， 以三名心肌梗塞病人住院期間（加護病房、病房、出院前）深度訪談所得內容， 經由分析後的量表施測於北部某醫學中心30名病人，發現不確定感持續存在於住 院期間，並隨著住院的不同階段而改變。且發現在其屬性特質中:65歲以下的個 案為7人，高中以下教育程度有5人均在病房與加護病房住院階段顯示出具較高之 疾病不確定感但其指出，成年的年輕人不比年長者資訊缺乏，故推論真正影響不 確定感者可能是教育程度，不是年齡；此研究中之女性患者過去皆無心絞痛之經 驗故對疾病復發之辨認感到無把握且需擔負起家事責任等所產生之心理壓力，於 出院前有較多之不確定感。 而在不確定感源的研究指出：不確定感與失控感 (Lewis 1982；Mishel, Hoststter & Graham, 1984；Taylor, Lichtman & Wood,1984 )、負向情緒 (Hilton, 1988；Hawthrone & Hixone, 1994；Webrster & Christman, 1988)、恐懼癌症復發 (Klein,1971；Northouse, 1981；Chekryn,1984)及隨時必須存有生-死妥協概念 (Weisman,1976；Quint, 1983 ) 等具有相關性。多位學者針對不同疾病診斷患者 之疾病不確定感進行探討時發現，患者之人口學特質、疾病特色、身體症狀困擾 程度皆會對其造成影響。 有關人口學特質上，蔡 (1996)發現教育程度與不確定感亦呈負相關。因此， 教育與知識的提升對降低疾病不確定感是有助益的。而年齡則與不確定感則呈現.

顯著正相關 (柯，1996；蔡，1996)，也因此，老年人亦為影響疾病不確定感因 素之一。 Carroll, Hamilton,及 McGovern（1990）針對 81 名患有致命性心律不整的病 人，以 Medical Outcome Survey（SF-36） 、Ferrans and Powers Quality of Life Index （QLI） 、Mishel Uncertainty in Illness Scale, community version（MUIS-C）檢視病 人接受藥物或裝置體內電擊器治療之前及治療六個月後的健康狀況、生活品質及 不確定感，結果發現接受不同治療的病人，其六個月後的健康狀況、生活品質及 不確定感沒有顯著不同，疾病不確定感和健康狀況、生活品質呈顯著負相關，由 其是在治療後六個月後，疾病不確定感愈高，知覺健康狀況和生活品質愈低，然 而治療前後不確定感分數並沒有顯著不同，此可能與治療團隊提供持續性的照護， 並且在住院期間和出院後皆由同一護理人員密切的照護和追蹤，及善加利用支持 團體有關。 Small 及 Graydon（1993）針對 25 位住院的慢性阻塞性肺疾患進行訪談，內 容分析呈現出病人不確定感來源在於出院後居家及自我照顧的處理（可利用的居 家護理服務、居家氧療法的知識和技巧） 、未來的計劃（疾病帶來未知的明天）、 疾病病程的不可預測（未來的症狀嚴重度、治療效果、預後）三方面。 Hilton (1988)的研究中則指出，乳癌病患之疾病不確定感會受到過去經驗、 本身所認為癌症嚴重情況的影響。另外，自我知覺到的治療效果、可能復發的機 會以及個人所獲得資訊之多寡皆會受到影響。而杜等人 (2004)針對台灣現行健 保制度下乳癌手術病患疾病不確定感及出院護理指導需求初探一文中指出，乳癌 手術患者有輕至中度的疾病不確定感；研究個案自認對疾病不清楚及非常不清 楚者其疾病不確定感高於非常清楚者，但疾病嚴重程度與疾病不確定感無顯著差 異。 除此之外，黃等人 (1996)運用MUIS量表探討60位乳房切除術後3-10天及30 位接受化學治療之乳癌患者之疾病不確定感，使用25題MUIS測量不確定感，平 均得分為76.48，標準差為14.26，結果呈現較高程度的不確定感，其中疾病之不.

確定感以「無法預測」得分高於「模糊不清」。 徐 (2001)亦運用MUIS量表針對肺癌病患的不確定感進行研究，結果其平均 得分為79.46分，發現肺癌患者亦呈現中重度之不確定感受。Christman（1990） 針對癌症病患接受放射線治療，利用34提MUIS中的不明確性（ambiguity）子量 表測量不確定感，其治療第一次平均分數為41.39（SD=12.29）、第15次為42.26 （SD=9.51） 、最後一次為39.46（SD=10.69） 。Hughes (1993)也指出，乳癌病患會 期待去學習和瞭解相關治療對日常生活的影響以及學習處理有意義的資訊，若護 理人員配合病患的個別需求給予資訊，可降低病患的不確定感，故病患個人對疾 病及治療相關的資訊需求足以影響病患疾病的不確定感。許多因素更是促進此類 患者之不確定感，例如，Mishel (1984)和Mishel et al. (2003)指出教育程度、年齡、 工作及社經地位為影響疾病不確定感最常見的人口學特質。 除了基本屬性外，許等人(1998)在急性心肌梗塞住院病人的不確定感與因應 行為研究中顯示，患病次數、住院日數、治療方式與病人的不確定感呈正相關。 此外，疾病症狀困擾常造成病患對疾病的不確定感增加，因而影響其生活品質 ( Belec, 1992;Mast, 1998;Sammarco, 2001;李等 ,2002; Christman et., 1988; 羅 等 ,2004)。 在國內研究方面, 許、黃、林(1998)發現 65 位急性心肌梗塞患者的疾病不確 定感是屬於中等程度,其中不明確性分數比複雜性高,二十五題疾病不確定感程度 中,排名前三題為[我不知道下一步會發生什麼事]、[我的症狀仍持續不穏定無法 預測]、[我不曉得我會不舒服到什麼程度]。柯、鍾、許、張(2002)研究 67 位術 前乳房腫瘤婦女的不確定感,排名前三題 為[我不曉得我會不舒服到什麼程度]、 [我不確定自己的病情是變好或變壞]、[我不知道下一步會發生什麼事]。李、蕭、 許、張、徐(2002)探討 92 位乳癌治療婦女的不確定感,發現其不確定感是屬於中 等程度,排名前三題為[我不確定自己的病情是變好或變壞]、[我不知道下一步會 發生什麼事]、[我不曉得我會不舒服到什麼程度]。 有關癌症病患不確定感的研究，包括乳癌、婦癌、肺癌、腦瘤、結腸癌等，.

針對癌症病患術後疾病不確定感的研究則有乳癌、腦瘤及結腸癌，這些研究均使 用Mishel之疾病不確定感量表，單題得分自1分至5分，單題得分平均值差異大， 自1.90分至3.51分，表示不同癌症病患及不同階段之疾病不確定感程度不同。 癌症診斷對病患心理的衝擊很大，大部分的病患在得知癌症診斷後震驚、麻 木、不相信與否認是初期最常見的反應，有時則立即產生絕望與無望感，通常持 續2到5天不等，只要不影響治療，暫時出現上述反應將可降低剛得知診斷所造成 的衝擊，讓病患免於陷入無法承受的焦慮情緒，得以逐漸接受更多的訊息、瞭解 狀況。第二階段的徵象是煩躁不安的情緒，通常持續1至2個星期，病患通常有焦 慮症狀、憂鬱情緒、注意力差、食慾不振、失眠及易怒，無法集中注意力及維持 其日常活動，並且開始有對疾病和未來的不確定感常出現。通常調適開始於數週 且持續數個月，病患整合新的資訊、面對現實的議題、發現樂觀的動機、重新開 始日常的活動（吳、李，2001；Massie, & Holland,1987）。 因此癌症的診斷威脅到病患，使病患對疾病產生不確定感，並對其身心造成 影響，護理人員除了給予疾病衛教之外，更要注意心理層面和後續治療的部分。.

第三節 因應行為 因應（coping）為個體面對環境所處之特殊事件，當超越個體現有資源時， 所表現出一連串認知及行為的反應。此概念是一種有目的性的自我調適過程；是 一種集合認知，行為及情感的過程，以用來處理那些超過個人目前所能應付的環 境，或個人內在現存或潛在的壓力源(Hymovich & Hagopian, 1992)。 因應的理論性定義:指個體在面對壓力事件時，評估個人資源是否足以處理 特定的內、外在需求，當內、外在需求超出個人運用資源所能承受時，持續改變 其認知與行為的努力過程(Lazarus & Folkmam,1984)。Lazarus 和 Folkman（1984） 認為：個體對壓力的感受是因人而異的，當面對所處環境之特殊事件時，雖已竭 盡心力，但仍無法適宜面對，且其所付出之心力，足以危害到健康時，則是為壓 力。 Smith(1979)則提出：日常生活中隨時存在著壓力，同時隨時困擾著我們；然 而適當的壓力對於我們的生活是必要的；但對於個人的適應能力而言，若存在的 壓力過大或過久時，則會有改變產生；假如健康的個體處在壓力有關的疾病或是 精神改變狀態下，則會面臨到痛苦；如果個體已經罹患疾病，再面臨壓力，情況 將更惡化，甚至引發另一種疾病。 Cohen & Lazarus(1979) 對因應(coping)的定義為「認知與行為的努力，以使 個體去掌握、忍受或減少外在與內在之間的需求與衝突」 (引自黃秀媚,2005)。 而 後 Lazarus & Folkman(1984)更精確地定義為「當個體評估其內、外在需求超過 所擁有的資源時，持續地改變認知或行為來處理特定需求所做的努力」，說明了 因應與不需努力的自動調適行為不同，因應是一個動態的歷程而不是結果，包括 個體所想或所做的任何行為，除了控制環境之外還有最小化、迴避、容忍、接受 等。 Lazarus & Folkman(1984)認為因應的使用，有主要兩種功能: 一、問題焦點因應(problem-focused coping)：當評估情況為個體可以處理並加以 改變時會採用問題焦點因應，將努力投注於定義問題、尋找其他解決方法、權衡.

其他方法的利弊得失、在眾多方法中選擇最好的以及行動。使用的策略分為對環 境及對自我本身兩種，前者包括改變環境產生的壓力 (environmental pressures)、 障礙(barriers)、資源(resources)、行動(procedures)， 後者則是動機或認知的改變， 包括轉換理想(shifting the level of aspiration)、 降低自我的涉入(reducing ego involvement)、尋找其他酬賞(finding alternative channels of gratification)、發展新 的行為指標(developing new standards of behavior)、學習新的技能與行動(learning new skills and procedures)。 二、情緒焦點因應(emotion-focused coping)：當評估環境為無法降低的傷害、威 脅或挑戰時會採取情緒焦點因應，是為了減低情緒壓力的一種認知歷程，使用的 策略包括迴避(avoidance)、最小化(minimization)、隔離(distancing)、 轉移注意力(selective attention)、正向比較(positive comparisons)、對負向事件作 正向評價(wresting positive value from negative events)。這一類的認知形 式並非用 來改變客觀環境，而是認知的再評估，改變自我內在的解釋方式來降低壓力。 國內學者歐慧敏(2002)將因應策略定義為「個體面對超過其所擁有資源和能 力的內外在情境或問題時，為免於產生壓力、焦慮、威脅、害怕或其他身心疾病， 而透過認知改變或行為努力去處理情境或問題的動態歷程」(引自張怡華, 2006)。 理論性的定義是指個體在面對壓力事件時，評估個人資源是否足以處理特定 的內、外在需求，當內、外在需求超出個人運用資源所能承受時，持續改變其認 知與行為的努力過程（Lazarus & Folkman,1984） 。而因應行為（coping behavior） 是一個動態的過程，人們遭遇壓力情境時，會評估其外在事件與內在需求，當超 過個人所能負荷時，會改變行動策略以解決所需（Miller,1992）。至於採取何種 因應策略（coping strategies），則是個體當前對壓力的感受，及其可利用資源而 決定，如：道德觀、信仰、教育背景、經驗及特殊可利用的資源等。 當人們認為壓力情境為可控制時，會傾向利用問題性因應（Problem-Focus Coping,PFC）。而當人們所面對的壓力為不可控制時，則傾向使用情緒性因應.

（Emotion-Focus Coping,EFC） （Molassiotis &Maneesakorn,2004） 。情感取向因應 可紓解壓力，故其重要性是不容忽視（劉、黃、洪，2008）。而以情緒取向為因 應行為有否認、生氣、接受事實、祈禱、嘗試控制、及懷抱希望（Mok, & Tam,2001） 。 而在短時間內以情緒導向來面對困境是較有效（Lazarus, & Folkman,1984） ；常用 得情緒取向策略包括逃避問題、否認：將問題最小化、選擇性注意等；否認方式 就是會繼續過自己的生活，當作什麼事情都沒發生，不去想那件事。 壓力適應得分可經由 Vitaliano（1985）所發展得因應量表檢視，此量表含兩 種因應調適策略： （一）問題性因應（Problem-Focus Coping,PFC） 採取直接處理存在之問題。以問題為中心（problem focus），指努力改變壓 力情境的行為；及尋求社會資源（seek social support），指接受他人實質、資訊 及情緒的支援（許淑蓮,2001）。 （二）情緒性因應（Emotion-Focus Coping,EFC） 直接減輕情緒困擾。自責（blamed-self），指把事實原因歸咎於自己；逃避 （avoidance），指將自己的情緒與事件保持距離；及願想（wishful thinking），指 以幻想方式來逃避事件（許淑蓮 2001）。 然而因應的行為被分類為不同的方式，但其中不同概念的意義卻是相似的。 主動、適應或問題為導向等因應行為皆與個體接受或試圖積極處理其所面臨的情 境有關。其中主動的因應模式包含主動的問題解決，尋求情緒支持及制訂計畫； 逃避的因應模式被認為個體試圖藉由將自己的情緒與事件保持距離來逃避解決 問題，而逃避得因應模式尚包含否認、行為脫節及藥物或酒精的濫用。主動的因 應調適被視為是正向的；而逃避的因應調適則被視為負向的。 有關因應行為與情緒反應關係，研究顯示越使用問題導向行為者，其人際關 係越好、身心症狀越少、情緒反應也越少；但越使用情緒性因應，情緒困擾越多 （Christman,1988；Keckeisen,1990） 。Christman et al.（1988）於心肌梗塞與其因 應行為的研究中發現，心肌梗塞病人 23％的情緒困擾可藉由因應行為來解釋。.

而因應行為，關係著病患是否能良好處理剛診斷癌症的壓力情境，進而影響 病患適應癌症疾病對任何人都會帶來危機，尤其是嚴重致命疾病，癌症往往令人 無法面對，終日將籠罩於不確定感的恐懼中，不明難以掌控的不確定感，對於病 患及家屬皆形成莫大的衝擊與挑戰。 當診斷出疾病時，病患即會採取各種因應方式來解決問題，而因應行為會直 接影響個人對疾病、治療的態度，一個有效的因應方式，可以使人解除不舒服的 感覺、維持其有效的人際關系以及日常生活功能，進而促進一個人的完整性與正 向自我概念的達成。 癌症因應之相關研究方面，許多學者指出心理因素往往比各種人口學變項或 是臨床治療因素更能解釋身心結果，而且能夠提供可行性的介入參考 (Llewellyn et al., 2007)，特別是患者對於疾病與治療的認知信念，會在診斷時影響其產生不 同因應，並轉而影響生活品質與憂鬱情緒結果，這可解釋有別於社經背景疾病與 治療的相關因素(Llewellyn, McGurk & Weinman, 2006; Scharloo et al., 2005)。 尤其因應方式是癌患調適的心理社會因素中，極具關鍵性影響的因子 (Heppner et al., 2002; Hoffman & Driscoll, 2000; Ptacek et al., 2002; Schnolll et al., 1995)。當患者能有效因應疾病與治療的壓力感受，便可增加控制感、希望感、 未來的目標感，並繼續從事社交活動、尋求相關訊息、表達出適當的情感並朝正 向生活改變(Ali & Khalil, 1991)，反之，無助的因應型態與心理憂鬱具有正向相 關(eg, Pettingale, Morris, Greer, & Haybittle, 1985)。 多數病人會在整個病程中選擇多樣的因應方式，每種因應行為有其使用時機， 其效用不一而足(Glanz & Lerman, 1992)；為了對因應概念豎立更明確的定位，癌 症病患首次接受治療之因應方式與人口學的相關性、預測因子，來加以研究分 析。.

第四節 疾病不確定感與因應行為 當診斷出疾病時，病人即會採取各種因應策略來解決問題，疾病不確定感因 應策略會直接影響個人對疾病的態度。而一個有效的因應策略，可以使人減除不 舒服的感覺、維持其有效的人際關係以及日常生活功能，進而促進一個人的完整 性與正向自我概念的達成（Miller, 1992）。 因應策略非單一層面，依功能可分為以問題為導向的因應策略（problem focused coping），及以情緒為導向的因應策略（emotion focused coping）兩種。 以問題為導向的因應策略，主要是確立問題、不斷改變及選擇行動等直接的、主 動的解決壓力情境。以情緒為導向的因應策略，則是減輕或調整因壓力情境所產 生的情緒反應，只能尋求情緒的紓解與支持，並不能針對問題做適當解決，譬如 忽視、遠離、選擇性專注、發洩情緒、轉移注意及增加身體活動等策略（Miller, 1992），可知因應策略可以解決問題或調整情緒。術後一週及六週的心肌梗塞病 患，採取問題導向因應策略多於情緒導向因應策略，最常使用方式為直接面對問 題，此策略會隨時間呈現逐漸遞減現象(Christman, McConnell, Pfeiffer, Webster, Schmitt, & Ries, 1988)。根據73 位非小細胞肺癌患者研究發現，他們會同時採用 問題導向與情緒導向的因應策略（Kuo ＆Ma, 2002）。 Mishel(1981)認為影響不確定感的重要因素為個人因素與刺激事件性質。個 人因素包括性別、年齡、教育程度、人格特質、成長背景、生活經驗、信仰與價 值觀及個人對疾病與健康的信念；刺激事件性質包括住院的次數、疾病的型態、 所接受的檢查與治療等。此二種因素影響著每個人對不確定感的詮釋和解析，也 影響其後因應行為表現(許、黃、林，1998；葉、邱，1998)。Mishel 和Braden(1988) 在不確定理論中提出：不確定感受到症狀的型態、事件的熟悉度、事件的一致性、 教育程度、社會支持、權威及認知能力的影響。 而不確定感之因應行為端看個人將不確定感視為「危機」或「轉機」。當一 個人將不確定感視為一個負向危機時，多採取負向因應行為，如對自己的事過於 敏感，甚至逃避、否認、表達出生氣等情緒反應；若將之視為轉機，則採用正向.

因應行為，如調適、接受這種感覺、直接尋求資訊、有警覺心、能夠執行提升健 康促進之行為、遵從醫病角色關係，有些則會尋求宗教或社會支持等(江，1996； 林，1998；許、黃、林，1998；Mishel &Braden, 1998)。 病患疾病不確定感和各層面（不明確定性、複雜性）之不確定感與因應行為 無顯著相關，但與「問題取向」的因應行為呈顯著負相關，與「情緒取向」的因 應行為呈顯著正相關，其中不明確性與「問題取向」呈負相關，而與「情緒取向」 呈正相關；複雜性與「問題取向」呈負相關，而與「情緒取向」無相關。顯示患 者對疾病的不確定感和不明確性愈高，愈會採取情緒取向而非問題取向的因應行 為；而複雜性愈高，則患者也較不會採取問題取向的因應行為。 此與許等（1998）的研究指出，當不明確性愈高時，患者較常採用情緒性的 因應行為的研究結果相同。與許（2001）整體不確定感與以問題為中心的因應行 為呈顯著負相關，另複雜性之不確定感與問題取向的因應行為呈顯著負相關，但 情緒性因應行為有中介作用，可以減輕由複雜性之不確定感所致的焦慮，即當由 於疾病治療所帶來的複雜性很高時，使用情緒性因應行為對患者的焦慮反應有幫 助，研究結果類似。 與柯等（2002）的研究顯示乳房腫瘤婦女術前的不確定感與逃避策略、悲觀 態度及情緒處理呈顯著正相關，表示術前乳癌婦女的不確定感程度愈高，愈容易 使用逃避、悲觀和情緒處理的因應行為，其研究結果是一樣的。與Webster & Christman（1988）研究發現也相同。也與Redeker（1992）對心臟繞道手術後患 者研究發現不明確定性之不確定感與逃避、自責、願想等三種情緒取向因應行為 有顯著正相關，而複雜性之不確定感只與逃避、願想二種有顯著正相關，有相同 的研究結果。患者希望狀態和各層面（暫時性與未來、正向準備與期待、相互關 聯）與因應行為無相關，與「問題取向」呈顯著正相關，其中「暫時性與未來」 與情緒取向因應行為呈顯著負相關。顯示患者的希望狀態愈高，愈能採取問題取 向的因應行為，而當「暫時性與未來」愈低時，則較會採取情緒導向的因應行為。 然而，運用社會支持，亦是病患對疾病不確定感的一種因應策略，可以幫助.

病患改善情緒反應或其他現況。假如因應成功，可以讓焦慮憂鬱的心理狀態獲得 解除或改善（Blanchard, Albrecht, Ruckdeschel, Grant, & Hemmick, 1995） 。尋求及 使用社會支持的因應策略，會使情緒困擾能有效的降低(Dukel-Schetter, Feinstein,Taylor, &Falke,1992)。再者，當個人有心理困擾時，社會支持中的情緒 支持也可以讓病人確定他是被愛被受重視的。.

第三章 研究方法. 第一節 研究架構 根據文獻探討結果，並配合研究目的的整合構想，探討首次接受治療的肝癌 病患之不確定感及因應行為。以個人基本屬性為自變項，疾病不確定感和因應行 為當依變項，來探討之間的相關性，筆者根據文獻查證繪出研究架構如（圖一）：. 疾病不確定感 1.不明確性 2.複雜性 人口學 （教育、婚姻、照顧 者、宗教信仰、喝 酒、疾病特性和瞭解 黃麴毒素…等） 因應行為 1.問題取向 2.情緒取向. 圖一、研究架構.

第二節 研究問題 一、肝癌個人屬性特徵？ 二、首次接受治療的肝癌病患之不確定感為何？ 三、首次接受治療的肝癌病患之因應行為為何？ 四、初診斷為肝癌病患基本屬性、不確定感與因應行為相關性為何？ 五、肝癌病患接受首次治療前不確定感和因應行為之預測因子為何？.

第三節 名詞界定 一、肝癌 經由醫師確定診斷為肝細胞惡性腫瘤，由腫瘤標誌(AF P > 4 0 0 ) 、影像學 檢查、病理檢查確定診斷為肝癌的病人。 二、不確定感 概念性定義：本研究採用Mishel（1988）定義：「不確定感」是 一種認知的狀態，所以當訊息不足時，個人對事件 的本質感到困惑不明及不可預測的感覺。肝癌病患 處於一種不明確的認知狀態， 發生於缺乏足夠的 線索而使個人無法適當地決定、處理、或因應疾病 或治療的變化 (Mishel, 1981；Mishel, 1988)。 操作性定義：本研究以許與黃 (1996)「中文版Mishel疾病不確定 感量表」針對首次接受治療之肝癌病患進行疾病不 確定感之測量。 三、因應行為 概念性定義：指個體對處理、承受及減低外在和內在需要以及期 間所產生衝突時之認知與行為的表現，個人對壓力 的深度的感受是因人而異的（Folkman & Lazarus,1984），而在感受到疾病壓力時所用以減 輕、排除或忍受壓力所持有的想法或採取的行動。 操作性定義：本研究參考許淑蓮（2001）採用Vitaliano所發展的 （Revised Ways of Coping Checklist－RWCCL），針 對首次接受治療之肝癌病患進行疾病不確定感之 測量。.

第四節 研究設計 本研究採描述相關性研究設計，使用橫斷性（cross-sectional）結構研究方 式，採用結構式問卷調查法進行資料的收集，內容包括個人基本資料表、 「Mishel 疾病不確定感量表」(Mishel Uncertainty in Illness Scale, MUIS)、因應行為量表 （Revised Ways of Coping Checklist－RWCCL） 。目的在於了解首次接受治療的肝 癌病患之不確定感和因應行為情形，進而探討個人基本屬性、疾病不確定感和因 應行為之相關性，並分析性別、教育程度對於首次接受治療的肝癌病患之不確定 感與因應行為有無差異性。 一、描述性統計 類別變項主要以人數與百分比加以描述，序位變數資料則執行人數、中位數 及全距等方法，以描述初罹肝癌之基本資料分析。 二、獨立樣本 t 檢定統計（independent test） 獨立樣本 t 檢定是個別計算兩個樣本數的平均數，然後相減，可比較兩個獨 立母體平均數有沒有差異，來了解新診斷肝癌病患不確定感、因應行為之性別差 異。 三、皮爾森積差相關（Pearson’s correlation） 瞭解個人基本屬性、疾病不確定感與因應行為之間的相關性。.

第五節 研究對象與場所 本研究於資料收集前由研究者出具公函致北部某醫學中心，經該院研究計畫 審核後，並徵求肝膽胃腸科主任以及一般外科主任同意，由研究者親自前往說明 研究目的、方法及收案對象的條件，於北部某醫學中心之腸胃科病房、一般外科 病房進行資料收集。採方便選樣 (Convenience Sampling)法，凡符合收案對象之 病患，在說明研究目的和方法，以及病患同意且填妥同意書後收案為研究對象， 如不識字或不方便填寫問卷者可由研究者逐題唸出(不做任何額外的解釋)，再依 病患的回答代為記錄於問卷上。研究者也會視個案之問題與需求於收案結束給予 衛教，以免衛教知識的增加影響不確定感之狀態。 一、研究對象 參與研究者需符合以下條件： 肝癌個案 （一）年齡 20 歲或以上，診斷為肝癌並即將接受首次治療之住院病患。 （二）意識清楚，無精神障礙者；能以文字或國、台語溝通者。 （三）經說明後同意參與本研究並填寫 IRB 同意書者。 具以下條件均被排除： （一）已罹患其他癌症疾病病患。 （二）已接受相關治療。 （三）有腦部轉移病患。 （四）無法文字或言語溝通者。 （五）肝昏迷患者。 二、研究場所 本研究對象採立意取樣，以北部某醫學中心之肝膽胃腸科及一般外科病房為 收案場所，採用結構式問卷，由研究人員根據量表內容進行詢問、與評估。.

三、樣本數 此為單樣本之研究，使用 G*Power 3.1 版本，相關性研究並輸入參數為 4 個 預測因子的多元性回歸模式，效應（effect size）為中等（f2 ＝ 0.15） ：0.15；顯 著水準（alpha risk）設定為 0.05，統計檢力（power）設定為 80%，計算得樣本 數為 85 人，但考量流失率，問卷可能會受退出率影響之可能性，故增加 10％個 案數，收案樣本數為 94 人。.

第六節 研究工具 本研究採量性研究，採結構式問卷，工具共分三個部份；第一部分為人口學 資料，個人基本資料，第二部分為 Mishel「疾病不確定感量表」，及第三部分參 考許氏（2001）「中文因應行為量表」， 說明如下： 一、個人基本資料： 為瞭解肝癌病患人口學特性， 研究者自行設計此量表， 包 括年齡、性別、教育程度、婚姻、宗教、經濟、住院天數和次數、感染肝炎、治 療方式等。 基本資料表之擬訂是依研究者本身臨床實務經驗及文獻查證後自行擬訂而 成，包括「人口學資料」及「疾病特色」兩部分。人口學資料包括性別、年齡、 教育程度、婚姻狀況、宗教信仰、職業狀況；疾病特色包括：個人史、疾病史： 住院天數和次數、感染肝炎、治療方式等。 二、疾病不確定感量表： （一）量表內容 問卷源自Mishel (1988)所發展之量表，MUIS 最初主要是依據「疾病不確定 感知覺模式」 (Model of perceived uncertainty in illness)所發展而來的，原量表共 28 題，其中16 題歸為不明確性的不確定感，其餘12 個項目皆屬於複雜性的不 確定 (Mishel, 1987)。此量表中文版由許及黃 (1996)所發展，兩位作者將原28 題 之MUIS 量表翻譯成中文後以項目分析、內容效度、及效度測定，且測試於65 位 心肌梗塞住院病人，結果發現有三題不具鑑別力，分別是不明確性因素中有一題， 複雜性因素中有兩題，故將此三題刪除。因此中文版之疾病不確定感量表為25 題， 其中15 題為不明確性感受，分別為1～4、8、11～16、18、21、22、24，其餘10 題為複雜性感受，包括5～7、9、10、17、19、20、23、25；而第6、7、9、23、 25 共五題為反向計分。本研究所使用的MUIS共25題，為國內許氏（1996）所翻 譯成的中文量表，量表經許淑蓮博士書面許可同意使用，其中不明確性因素15 題，複雜性因素10題。 （二）評分標準.

量表採Likert式1-5分計分法，1分表示「非常不同意」 ，2分的表示「不同意」， 3分的表示「不確定」 ，4分的表示「同意」 ，5分表示「非常同意」 ；不明確性分數 範圍由15至75分， 複雜性分數由10至50分；而疾病不確定感整體分數則由25至 125分；得分越高代表不確定感越高；第6、7、9、23、25題為反向計分。 若以均分法區分其不確定感程度時，每題平均得分2.33分以下表示低程度的 不確定感，2.34到3.66分表示中程度的不確定感，3.37分以上表示高程度的不確 定感，得分越高代表不確定感越高。 （三）量表之信效度 該量表之信度Cronbach's coefficient值為0.865，不明確性因素為0.845，複雜 性因素為0.656；內容效度指標為0.92 (許淑蓮，黃秀梨，1996)，同時效標效度是 以“情境焦慮量表”為效度標準，結果為r= 0.571 (p < 0.001)，不明確性因素為 0.584，複雜性因素為0.388。中文版量表經原作者書面許可使用，該量表曾被廣 泛使用在國內癌症病患之不確定感研究[4,5,9,11,12]，其信效度已可獲得驗證。 三、因應行為量表（Revised Ways of Coping Checklist－RWCCL）： （一）量表內容 參考許淑蓮（2001）採用 Vitaliano 所發展的因應量表，Vitaliano（1985）所 發展得因應量表檢視，此量表含兩種因應調適策略：1.問題性因應（Problem-Focus Coping,PFC）採取直接處理存在之問題。以問題為中心（problem focus），指努 力改變壓力情境的行為；及尋求社會資源（seek social support），指接受他人實 質、資訊及情緒的支援（許淑蓮,2001） 。2.情緒性因應（Emotion-Focus Coping,EFC） 直接減輕情緒困擾。自責（blamed-self），指把事實原因歸咎於自己；逃避 （avoidance），指將自己的情緒與事件保持距離；及願想（wishful thinking），指 以幻想方式來逃避事件（許淑蓮 2001）。 （二）評分標準 此表共 42 題，採 Likert 0-4 五分計分法，0 表示“不適用”，4 表示“常常用”， 包括五個因素：以問題為中心（problem focus） ，指努力改變壓力情境的行為（15.