نموذج طلب شر ات و الة التأم ن (إ اء التعاقد

(1)

ﺐﻠﻃ جذﻮﻤﻧ ن�ﻣﺄﺘﻟا ﺔﻟﺎ�و تﺎ�ﺮﺷ

(ن�ﻣﺄﺘﻟا تﺎ�ﺮﺷ ﻊﻣ ﺪﻗﺎﻌﺘﻟاو /ﺪﻗﺎﻌﺘﻟا ءﺎ��إ)

(2)

2 ﺔﻣﺎﻋ تﺎﻣﻮﻠﻌﻣ

ﺔﻛﺮﺸﻟا ﻦﻋ تﺎﻣﻮﻠﻌﻣ :ﻻوأ

:ﺔﻛﺮﺸﻟا ﻢﺳا ﺢ�ﺮﺼﺗ ﺦ�رﺎﺗ ﺎﻣﺎﺳ

: ﺢ�ﺮﺼﺗ ﻢﻗر

ﺎﻣﺎﺳ :

:طﺎﺸنﻟا عﻮﻧ ﺢ�ﺮﺼﺗ ءﺎ��ﻧا ﺦ�رﺎﺗ

ﺎﻣﺎﺳ :

:ﺪﻳﺪﺠﺗ ﺮﺧأ ﺦ�رﺎﺗ :يرﺎﺠﺘﻟا ﻞج�ﻟا ﻢﻗر

) ﺔﻴﻧﻮﻧﺎﻘﻟا تﺎﻧﺎﻴﻜﻟا فﺮﻌﻣ LEI

:(

��ﻏ تﺂﺸنﻤﻠﻟ ﺪﺣﻮﳌا ﻢﻗﺮﻟا ﺔﻴﻣﻮﻜح�ا

:(ﻂﻘﻓ ءﻼﻛﻮﻟا) ﺎهﻟ ﻊ�ﺎﺘﻟا ن�ﻣﺄﺘﻟا ﺔﻛﺮﺷ :لﺎﳌا سأر

دﺪﻋ ﻟا عوﺮﻔ و ﻊﻴﺑ طﺎﻘﻧ ﺔﻛﺮﺸﻟا :

:ي��يﺋﺮﻟا ﺰﻛﺮﳌا ﺔﻛﺮﺸﻟا ناﻮﻨﻋ مﺎﻌﻟا ﺮﻳﺪﳌا /

ﻦ�ﺮﻳﺪﳌا ﺲﻠﺠﻣ ﺲيﺋر :

:ًﺎﻴﻧﺎﺛ لﺎﺼﺗﻻا ﻂﺑﺎﺿ تﺎﻣﻮﻠﻌﻣ

ﻢﺳا ما��ﻟﻻا ﺮﻳﺪﻣ

:ﻒﺗﺎهﻟا ﻢﻗر ﻲ�و��ﻜﻟﻹا ﺪﻳ��ﻟا

:

ﺔﻛﺮﺸﻟا ﺔﻴﻜﻠﻣ ﻞ�ﻴه :ﺎﺜﻟﺎﺛ

ﻢﻗر ﻖح�ﳌا ﺔﺌﺒﻌ� ﻢﺘﻳ • )

١ ( ﺔﻛﺮﺷ ﻚﻟﺎﳌا نﺎ� لﺎﺣ �� ﻲئﺎ��ﻟا ﺪﻴﻔﺘﺴﳌﺎﺑ صﺎخ�ا ﺔﻴﺼخ�)

.(ﺔ�رﺎﺒﺘﻋا

# ﻢﺳﻻا

ﺔﻛﺮﺸﻟا ةرادإ ﻞﻐﺸ�

ﺔﻴﺴنج�ا ﺔﺼح�ا ﺔﻤﻴﻗ

ﺺﺼح�ا دﺪﻋ عﻮﻤج�ا

ﺔﺒﺴنﻟا

١

☐

٢

☐

٣

☐

٤

☐

٥

☐

٦

☐

٧

☐

٨

☐

٩

☐

١٠

(3)

3 جذﻮﻤﻨﻟا ﺔﺌﺒﻌ� تﺎﻤﻴﻠﻌ�

١ - ﮫﻤﻳﺪﻘﺘﺑ لﻮخ�ا ﺺخ�ﻟا ﻞﺒﻗ ﻦﻣ ﻞﻣﺎ� ﻞ�ﺸ� جذﻮﻤﻨﻟا اﺬه ﺔﺌﺒﻌ� ﻢﺘﻳ نأ ﺐﺠﻳ ﺎﻣﺎﺴﻟ

.

٢ - تﺎ�ﺮﺸﻟ ﺺﺼﺨﻣ جذﻮﻤﻨﻟا اﺬه ﺔﻠﻣﺎﻌﻟا ﺔﻟﺎ�ﻮﻟا

.ﻂﻘﻓ ن�ﻣﺄﺘﻟا عﺎﻄﻗ ��

٣ - ﻊﻣ جذﻮﻤﻨﻟا اﺬه ةءاﺮﻗ ن��ﻘﺗ نأ ﺐﺠﻳ ﺔﻗﻼﻌﻟا تاذ تﺎﻤﻴﻠﻌﺘﻟاو ﺢﺋاﻮﻠﻟاو ﺔﻤﻈﻧﻷا

.

٤ - .ﺎهﻘﺑﺎﻄﺗ نﺎﻤﺿو نﺄﺸﻟا اﺬه �� ةﺪﺣﻮﳌا ﺔﻘﻴﺛﻮﻟا ﻊﻣ ن�ﻣﺄﺘﻟا تﺎ�ﺮﺷ ﻊﻣ ﺔﻟﺎ�ﻮﻟا ﺔﻴﻗﺎﻔﺗا ن��ﻘﺗ نأ ﺐﺠﻳ

٥ - ﺐﺠﻳ ح�ﻣ ﺔﺌﺒﻌ�

.ﻞﻣﺎ� ﻞ�ﺸ� جذﻮﻤﻨﻟا تﺎﻘ

٦ .ﺎﻣﺎﺳ ﻦﻋ ردﺎﺼﻟا تﻻﻮﻤﻌﻟا لوﺪﺟ ﻖﻓو ﺎ��ﻠﻋ ﻞﻴﻛﻮﻟا ﻞﺼﺤﺘيﺳ ي�ﻟا تﻻﻮﻤﻌﻟا قﺎﻓرإ ﺐﺠﻳ -

٧ ﻐﻴﺼﺑ جذﻮﻤﻨﻟا اﺬه لﺎﺳرا ﻢﺘﻳ - ﺔ

) pdf ﻊﻣ ( تﺎﻘﻓﺮﳌا ىﺮﺧﻷا

٨ - ﻨﻟا اﺬه ﻞﻳﺪﻌ� ﺮﻈﺤﻳ لﺎ�ﺷﻷا ﻦﻣ ﻞ�ﺷ يﺄﺑ جذﻮﻤ

.

٩ ﻲ�و��ﻜﻟﻹا ﺪﻳ��ﻟا ��ﻋ ﺪﻳﺪﺠﺘﻟا ﺐﻠﻄﺑ ﺎ ًﻘﻓﺮﻣ جذﻮﻤﻨﻟا اﺬه لﺎﺳرإ ﻢﺘﻳ -

ic.lic@sama.gov.sa

(4)

4 :ًﺎﻌ�ار ًﺎﻴﻟﺎﺣ ﺎهﻌﻣ ﺪﻗﺎﻌﺘﳌا ﺔﻛﺮﺸﻟا تﺎﻣﻮﻠﻌﻣ :

ﺔﻴﻟﺎح�ا ن�ﻣﺄﺘﻟا ﺔﻛﺮﺷ

ﻢﺳأ (أ) تﺎ�ﺮﺷ ًﺎﻴﻟﺎﺣ ﺎهﻌﻣ ﺪﻗﺎﻌﺘﳌا ن�ﻣﺄﺘﻟا

ﺎهﻌﻣ ﺪﻗﺎﻌﺘﻟا ءﺎﻐﻟإ داﺮﳌا ن�ﻣﺄﺘﻟا ﺔﻛﺮﺷ ﻢﺳأ (ب) ) ج ( ﺔﻴﻟﺎح�ا ن�ﻣﺄﺘﻟا ﺔﻛﺮﺷ ﻊﻣ ﺔﻴﻗﺎﻔﺗﻻا ءﺎﻐﻟإ بﺎﺒﺳأ

:ﺎ ًﺴﻣﺎﺧ ﺎهﻌﻣ ﺪﻗﺎﻌﺘﻟا داﺮﳌا ﺔﻛﺮﺸﻟا تﺎﻣﻮﻠﻌﻣ :

ﺎهﻌﻣ ﺪﻗﺎﻌﺘﻟا داﺮﳌا ن�ﻣﺄﺘﻟا ﺔﻛﺮﺷ

ﺎهﻌﻣ ﺪﻗﺎﻌﺘﻟا داﺮﳌا ن�ﻣﺄﺘﻟا ﺔﻛﺮﺷ ﻢﺳأ

☐ ﻢﻌ� ةدﻮﺴﻣ ﻊﻣ ﺎهﻘﺑﺎﻄﺗو ﺔﻟﺎ�ﻮﻟا ﺔﻴﻗﺎﻔﺗا ةدﻮﺴﻣ قﺎﻓرإ ﺎﻣﺎﺳ ﻦﻋ ةردﺎﺼﻟا ةﺪﺣﻮﳌا ﺔﻴﻗﺎﻔﺗﻻا

☐ ﻢﻌ� ﺎ��ﻠﻋ لﻮﺼح�ا ﻢﺘيﺳ ي�ﻟا تﻻﻮﻤﻌﻟا قﺎﻓرإ

☐ ﻢﻌ�

ﻻ

☐

ﻢﺗ ﻊﻣ ﺔﻴﺋﺎ��ﻟا ﺔﺼﻟﺎخ�ا ءاﺮﺟإ ﺔﻴﻟﺎح�ا ن�ﻣﺄﺘﻟا ﺔﻛﺮﺷ

: ﻻ ﺔﺑﺎﺟﻹا ﺖﻧﺎ� لﺎﺣ �� ﺐبﺴﻟا ﺮﻛذ

(5)

5 ﻠﻄﻟﺎﺑ ﺔﻘﻓﺮﳌا تاﺪﻨتﺴﳌا ﺐ

ﺔﻤﻳﺪﻘﺗ ﻢﺗ

ﺔﻣﺎﻌﻟا تﺎﻣﻮﻠﻌﳌا

☐ ﺮﻗأ ﮫﻧأ ﺔﺌﺒﻌ� ﻢﺗ ﺔﻛﺮﺸﻟا تﺎﻧﺎﻴﺑ

☐ ﺮﻗأ ﮫﻧأ ﺔﺌﺒﻌ� ﻢﺗ لﺎﺼﺗﻻا ﻂﺑﺎﺿ تﺎﻧﺎﻴﺑ

☐ ﺮﻗأ ﮫﻧأ ﺌﺒﻌ� ﻢﺗ قﺎﻓرإو ﺔﻴﻜﻠﳌا ﻞ�ﻴه تﺎﻧﺎﻴﺑ ﺔ ﻖح�ﳌا)

١ ( ﻚ�ﺮﺸﻠﻟ - ﺪﺟو نإ ﺔ�رﺎﺒﺘﻋا ﺔﻴﺼخ�

-

ًﺎﻴﻟﺎﺣ ﺎهﻌﻣ ﺪﻗﺎﻌﺘﳌا ﺔﻛﺮﺸﻟا تﺎﻣﻮﻠﻌﻣ

☐ ﺔﺌﺒﻌ� ﻢﺗ ﮫﻧأ ﺮﻗأ ﻊﻴﻤﺟ تﺎﻧﺎﻴﺑ

تﺎ�ﺮﺷ ًﺎﻴﻟﺎﺣ ﺎهﻌﻣ ﺪﻗﺎﻌﺘﳌا ن�ﻣﺄﺘﻟا

☐ ﻢﺳأ ﺔﺌﺒﻌ� ﻢﺗ ﮫﻧأ ﺮﻗأ ﺎهﻌﻣ ﺪﻗﺎﻌﺘﻟا ءﺎﻐﻟإ داﺮﳌا ن�ﻣﺄﺘﻟا ﺔﻛﺮﺷ

☐ ﮫﻧأ ﺮﻗأ ﺔﻴﻟﺎح�ا ن�ﻣﺄﺘﻟا ﺔﻛﺮﺷ ﻊﻣ ﺔﻴﻗﺎﻔﺗﻻا ءﺎﻐﻟإ بﺎﺒﺳأ ﺔﺌﺒﻌ� ﻢﺗ ﻠﻌﻣ

ﺎهﻌﻣ ﺪﻗﺎﻌﺘﻟا داﺮﳌا ﺔﻛﺮﺸﻟا تﺎﻣﻮ

☐ ﺮﻗأ ﮫﻧأ ﺔﺌﺒﻌ� ﻢﺗ ﺎهﻌﻣ ﺪﻗﺎﻌﺘﻟا داﺮﳌا ن�ﻣﺄﺘﻟا ﺔﻛﺮﺷ ﻢﺳا

☐ ﺮﻗأ ﮫﻧأ ن�ﻣﺄﺘﻟا ﺔﻛﺮﺷ ﻦﻣ ﺎ��ﻠﻋ لﻮﺼح�ا ﻢﺘيﺳ ي�ﻟا تﻻﻮﻤﻌﻟﺎﺑ نﺎﻴﺑ قﺎﻓرإ ﻢﺗ

☐ ﺔﺼﻟﺎﺨﻣ ءاﺮﺟإ ﻢﺗ ﮫﻧأ ﺮﻗأ ﺔﻴﻟﺎح�ا ن�ﻣﺄﺘﻟا ﺔﻛﺮﺷ ﻊﻣ ﺔﻴﺋﺎ��

☐ أ ﺎﻣﺎﺳ ﻦﻋ ةردﺎﺼﻟا ةﺪﺣﻮﳌا ﺔﻴﻗﺎﻔﺗﻻا ةدﻮﺴﻣ ﻊﻣ ﺔﻘﺑﺎﻄﺘﻣ ن�ﻣﺄﺘﻟا ﺔﻛﺮﺷ ﻊﻣ ﺪﻗﺎﻌﺘﻟا ةدﻮﺴﻣ نﺄﺑ ﺮﻗ

☐ أ ﺮﻗ ما��ﻟﺎﺑ ﺔﻛﺮﺸﻟا ﺎ��ﻘﻓاﻮﻣ ﺐﻠﻄﺘﺗ ي�ﻟا ن�ﻣﺄﺘﻟا ﺔﻛﺮﺷ ﻊﻣ ﺔﻴﻗﺎﻔﺗﻻا ﻦﻤﺿ ةدراﻮﻟا دﻮﻨﺒﻟا ﻊﻴﻤﺟ ��ﻋ يﺰﻛﺮﳌا ﻚﻨﺒﻟا ﺔﻘﻓاﻮﻣ ��ﻋ لﻮﺼح�ﺎﺑ .ﻚﻟﺬﺑ ﺔﻘﺒﺴﳌا

ﺐﻠﻄﻟﺎﺑ ﺔﻘﻓﺮﳌا تاﺪﻨتﺴﳌاو ﺔﻣﺪﻘﳌا تﺎﻣﻮﻠﻌﳌا ﺔح�ﺑ راﺮﻗإ

أ

راﺮﻤﺘـــــــﺳﺎ�و ﺐﻠﻄﻟﺎﺑ ﺔﻘﻓﺮﳌا تاﺪﻨتـــــــﺴﳌا ﺔحـــــــ��و ﻩﻼﻋأ ةرﻮ�ﺬﳌا تﺎﻣﻮﻠﻌﳌاو تﺎﻧﺎﻴﺒﻟا ﺔﻓﺎ� لﺎﻤﺘﻛاو ﺔﻣﻼـــــــﺳو ﺔﻗدو ﺔحـــــــ�ﺑ ﻩﺎﻧدأ ﻊﻗﻮﳌا ﺎﻧأ ﺮﻗ ﺔﻛﺮـــــــﺸﻟا

ما��ﻟﻻﺎﺑ ﻌﺘﻟا ﺔﻓﺎ�ﺑ ﺎﻣﺎــﺳ ﻦﻋ ةردﺎــﺼﻟا ﻢﻴﻣﺎﻌﺘﻟاو تﺎﻤﻴﻠ ﺔﻴﻟوﺆــﺴﳌا ﻞﻣﺎ� ﻞﻤﺤﺗاو ،ﺎﻣﺎــﺴﻟ ﺺﻴﺧ��ﻟا نﺎ�ﺮــﺳ ة��ﻓ لﻼﺧ ﺔﻛﺮــﺸﻠﻟ ﺔ�ﺮهﻮﺟ تﺎﻣﻮﻠﻌﻣ يأ ﻢﻳﺪﻘﺗ ﻚﻟﺬﻛو ،