CHOLESYSTITIS AKUT
J. AKUT ABDOMEN
Tantangan tersendiri utk ahli bedah dan dokter umum. Penyebab utama dilakukannya bedah emergensi. Gejala klinik sgt bervariasi . Dpt merupakan episode eksaserbasi akut dari suatu masalah yg kronis seperti pankreatitis kronis, insufisiensi vascular
Definisi
• abdomen akut adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan suatu
92 penegakkan diagnosis
• anamnesis dan pemeriksaan fisik yang teliti dan menyeluruh
• sebagian besar diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis dan
pemeriksaan fisik yang baik.
• Pemeriksaan tambahan biasanya dilakukan bila tindakan pendukung
diagnosis; untuk mempersempit differential diagnosis. Anamnesis
• Riwayat penyakit sekarang • Riwayat penyakit dahulu • Riwayat penyakit keluarga
• Riwayat konsumsi obat2an tertentu atau pecandu alkohol • Nyeri
merupakan gejala terpenting. anamnesis nyeri harus meliputi: 1. onset
2. kualitas
3. tipe nyeri: tajam atau tumpul 4. penjalaran nyeri
5. perjalanan nyeri
6. gejala yg menyertai : dari digestivus maupun urinarius 7. keadaan yang memperberat dan memperingan
(i) Onset Nyeri nyeri dgn onset
mendadak yg dpt membangunkan pasien dari tidurnya. perforasi atau strangulasi usus; nyeri onset lambat inflamasi
peritonium visceral; proses yg melibatkan pbentukan abses; kolik atau kram; kolik bilier, kolik ureter atau kolik intestinal
(ii) perjalanan nyeri. berkembang dari nyeri tumpul yang mempunyai karakter sulit dilokalisir menjadi: nyeri tajam,
konstan & lebih dapat dilokalisir menunjukkan keterlibatan peritonium parietal
(iii) gejala yang menyertai konstipasi,
bisa disebabkan oleh:
a. Obstruksi usus progresif yg
disebabkan tumor atau ibs b. Ileus paralitik
c. Post operasi abdomen
d. Hernia inguinal yg mengalami
obstruksi
(iv) gejala yang menyertai Diarea
Diare dgn nyeri biasa dijumpai. Hati-hati dgn keadaan ini: a. Obstruksi richter's hernia b. Ileus batu empedu
c. Superior mesenteric vascular occlusion
d. Obstruksi usus krn abses pelvis
PENGGUNAAN OBAT2AN
• Kortikosteroid
• Antikoagulan –dpt menyebabkan terbentuknya hematoma intramural yg
93
• Kontrasepsi oral – mengakibatkan ruptur adenoma hepar • Nsaids – ulkus peptikum&gastritis erosif
Nausea & vomitus (1)Frekuensi vomitus
(2)karakter vomitus proyektil, non proyektil atau dipacu oleh pasien sendiri
(3)perjalanan vomitus
vomitus dgn cairan bilier (asam) berhubungan dgn obstruksi usus halus vomitus tanpa cairan empedu : obstruksi terjadi di proksimal ampulla vater vomitus yg mengandung faeces: obstruksi usus halus distal, usus besar,
strangulasi
Bila gejala pertama diawali nyeri, lalu diikuti oleh episode vomitus biasanya
membutuhkan intervensi bedah.
episode vomitus spt ini disebabkan oleh reflek pylorospasme:
• Bila gejala awal nausea & vomitus baru diikuti nyeri, biasanya tdk
membutuhkan intervensi bedah
• Vomitus sgt menonjol pd
1. mallory-weiss syndrome.
2. boerhaave syndrome (robekan trans- mural esophageal)
3. acute gastritis
4. acute pancreatitis
Anoreksia
Penurunan nafsu makan biasanya terlihat pada appendiksitis akut. Gejala pd traktus urinarius dgn nyeri
• Kolik ureter • Sistitis • Demam
Amoebic liver abscess Pygenic liver abscess Perinephric abscess Pus intra-abdominal
Anamnesis lain: Riwayat pernah dioperasi: kemungkinan terjadinya adhesi; Riwayat penyakit dahulu: sickle cell disease, diabetes, kanker atau gagal ginjal; Riwayat menstruasi pd pasien wanita (KET; nyeri ovulasi/mittel- schmerz; endometriosis); Riwayat keluarga dgn ca colon atau keganasan lain, dan ibs Pemeriksaan fisik
Keadaan Umum
pasien tampak cemas, berbaring
tanpa bergerak sama sekali: Acute appendicitis; Peritonitis
berguling2 di tempat tidur & tdk
bisa diam sama sekali, sll bergerak: Ureteric Colic:Intestinal colic
sering menggeliat: Mesenteric
Ischemia
berbaring dgn membungkukan
badan ke depan: Chronic Pancreatitis
dgn ikterik: obstruksi cbd
dgn dehidrasi : Peritonitis;
obstruksi usus halus
Tanda Vital Temperatur, Nadi,
94 ruptur AAA atau KET dapat menyebabkan: Pallor; Hypotension; Tachycardia; Tachypnea
Demam yg tdk terlalu tinggi ditemukan pd: Appendicitis; Acute cholecystitis
Demam tinggi ditemukan pd: Salpingitis; Abscess
Demam Sgt Tinggi Disertai Letargi Dan Keadaan Pre-Syok Septik
Peritonitis; Acute cholangitis; Pyonephrosis
pemeriksaan sistemik sistem
kardiopulmoner teliti adanya: myocard infark; pneumonia basal; efusi pleura
pemeriksaan abdomen : Inspeksi
- scaphoid atau mendatar pada ulkus peptikum
- Distended pd ascites atau
obstruksi usus
- Terlihatnya gerakan peristaltik
ditemukan pd pasien yg sgt kurus atau malnutrisi (dgn obstruksi)
Pemeriksaan sistemik
Erythema atau perubahan warna
a. Peri-umbilical - cullen sign
b. Inguinal – fox sign
c. Flanks - grey turner sign
terlihat pd hemorrhagic pancreatitis atau semua penyebab terjadinya haemoperitoneum
• adanya massa yg terlihat
• adanya dorongan krn reflek
batuk yg terlihat pd daerah hernia
• pemeriksaan fisik palpasi
• lakukan dgn hati2
• dimulai dari daerah yg jauh dari
titik nyeri lalu perlahan2 mendekati titik nyeri
• cek adanya hernia • massa
• fenomena rebound
• spasme otot involunter selama
palpasi
• kekakuan oto perut- defance
muscular menunjukkan adanya peritonitis.
• benjolan lunak lokal di fossa
illiaca kanan:
a. acute appendicitis b. acute salpingitis pada wanita
c. amoebiasis pada caecum
• benjolan yg sulit dilokalisir:
obstruksi usus mesenteric ischemia acute pancreatitis • benjolan : a. perinephric abscess b. retrocaecal appendicitis
• rovsing’s sign pada acute
appendicitis
• obturator sign pada pelvic
appendicitis
• psoas sign
- retrocaecal appendicitis - crohn’s disease
- perinephric abscess
• murphy's sign pada acute
cholecystitis
• nyeri spt dipukul2 pada costae
bawah menandakan adanya inflamasi pada:
-diafragma -hepar atau lien
massa abdominal berdenyut dgn hipotensi menandakan adanya aaa hiperestesia kutaneus menandakan keterlibatan peritoneum parietal pemeriksaan per rectal :
95 - nyeri
- indurasi
- massa (blummer’s shelf)
- darah
• pemeriksaan fisik
pemeriksaan per vaginal :
- perdarahan - discharge
- nyeri pada gerakan cervic - massa adneksa
- ukuran dan kontur uterus Laboratorium
• Darah rutin • C-reactive protein
• Electrolyte ,blood urea , creatinine • Urine dipstick
• Amylase atau lipase • Liver function test
Radiologi
X-ray thorax, utk mencari adanya:
- basal pneumonia - ruptured oesophagus - elevasi hemi diaphragm
- udara bebas di bawah diaphragm X-ray abdominal - Air-fluid bebas - Batu - Ascites - Kalsifikasi aaa
- Udara pada percabangan
bilier.
• Pemeriksaan tambahan
- USG
- CT abdomen untuk aaa, kelainan pankreas, atau kolik ureter (non- contrast)
- IVU
- mesenteric angiography utk mengetahui adanya ischaemia, haemorrhage Terapi • A B C • Analgetik? • Antibiotik ? • Suportif • Pembedahan • Konservatif Hernia:
1. Adanya riwayat benjolan dapat hilang timbul pada posisi berdiri dan berbaring
(reponibilis)
2. Benjolan tidak dapat masuk ruang disertai gejala obstruksi = Inkarserata
96
No Sifat-sifat HIL HIM H. Femoralis
1 Penyebab Kongenital + Acquired Acquired Acquired 2 Umur (sex) Anak2, dewasa, tua Laki2>> Dewasa, tua Laki-laki Dewasa tua Wanita >>
3 Bentuk Lonjong (botol) Oval/bulat Oval/bulat 4 Letak Benjolan -Di atas lig
inguinal - sampai scrotum/ labia mayora - Di atas Lig Inguinal - (-)/jarang masuk scrotum - Di bawah lig inguinal - ke fossa ovalis, tdk ke scrotum or labia mayora 5 Rangsangan Batuk/mengejan - Benjolan keluar dr lat ke med sampai scrotum - Keluar lambat - Langsung ke medial - Keluar cepat
Bawah lig ing pd fossa ovalis
Keluar lambat
6 Anatomis Lateral vasa
epigastric superior
Medial vasa epigastric
superior
Medial vasa femoralis
1. Ziemen test : Penderita dalam keadaan berdiri atau telentang bila kantong
hernia berisi. Kita masukkan dalam cavum peritonei , memeriksa bagian kanan dengan tangan kanan dan sebaliknya
Dengan jari 2 tangan pemeriksa diletakkan diatas annulus internus (1,5 cm diatas pertengahan SIAS-TV-tuberculum pubicum)
Dengan jari 3 diletakkan di atas annulus axternus dan Dengan jari 4 pada fossa ovalis
Bilamana ada dorongan pada :
Jari 2 : H.I.L, Jari 3: H.I.M, Jari 4: Hernia femoralis
2. Finger test : Dengan menggunakan jari telunjuk atau kelingking scrotum
di invaginasi menyelusuri annulus externus sampai dapat mencapai canalis inguinalis kemudian penderita disuruh mengejan atau batuk
- Bilamana ada dorongan atau tekanan pada ujung jari maka penderita
tersebut didapatkan H.I.L
97
3. Thumb tests : Posisi penderita tidur terlentang atau berdiri setelah
benjolan dimasukkan ke dalam rongga perut
- Ibu jari kita tekan kan pada annulus internus penderita, disuruh mengejan
atau meniup dengan hidung dan mulut tertutup.
- Bila benjolan keluar pada waktu mengejan H.I.M - Bila tak keluar H.I.L
Appendicitis: Klasifikasi :
1. Appendisitis akut (kurang dari 3 hari)
2. Appendikular infiltrat ( lebih dari 3 hari)
3. Appendisitis dengan komplikasi
-Appendiks gangrenosa
-Appendik perforata : Peritonitis lokal
Perotinitis umum -Appendikular abses.
4. Appendisitis kronis.
Pemeriksaan Fisik
Inspeksi
Tak tampak kelainan, kadang tampak gerakan perut kanan bawah tertinggal pada saat bernafas
Palpasi
- Nyeri tekan pada titik Mc.Bourney yang jika dibandingkan dengan
regio abdomen lain dirasakan lebih nyata
- Kadang didapatkan rigiditas pada dinding abdomen
- Sering didapatkan defans muskuler Perkusi
Rasa sakit yang sama seperti pada penekanan
Auskultasi
Bising usus (+) kecuali perforasi bising usus melemah sampai
menghilang
RT
Menekan/merangsang peritoneum bagian dorsal (pada daerah jam 9-11
jika ujung apendis terletak di daerah pelvinal) Pemeriksaan Fisik Tambahan
Rebound phenomenon
Tekan perut kiri bawah lepas mendadak akan nyeri di perut kanan
bawah
Rovsing sign
Tekan kolon desenden/transversum udara terkumpul di sekum basis
apendiks teregang nyeri Tenhorn sign
Testis kanan ditarik nyeri di perut kanan bawah (jika ujung apendis
terletak di daerah pelvinal)
98
Ekstensi tungkai kanan (sudut > 15o) diangkat nyeri perut kanan bawah
(jika letak apendiks postsekal (retrosekal))
Obturator sign
Fleksi dan endorotasi sendi panggul kanan nyeri perut kanan bawah
(karena iritasi m. ileopsoas) (jika letak apendiks retrosekal) Pemeriksaan Penunjang :
Leukositosis
Foto polos abdomen tidak banyak membantu kecuali untuk menyingkirkan adanya batu traktus urinarius kanan
Ileus
Sindrom ileus
Muntah-muntah
Meteorismus (kembung) Tidak bisa defekasi dan flatus
1. Ileus dinamik
- Dilatasi segmen proksimal, otot-otot memanjang
- Hiperperistaltik
- Subjektif : dirasakan sebagai kolik
- Bising usus meninggi, setidaknya mengeras
- Rectal toucer ampula kosong/kolaps
- Tampak gambaran gerakan usus yang menaikkan dinding abdomen
dikenal sebagai kejang usus (+) Dump Stay fung
2. Ileus paralitik
- Dilatasi usus sampai ke distal
- Perasaan kolik tidak ada
- Bising usus melemah sampai menghilang
- Perutnya tenang, kelihatan membuncit
- Rectal toucer ampula menggembung karena terisi udara
Gambaran foto 1. Ileus dinamik
- Air-fluid level batas antara udara dan cairan
- Dinding usus melebar di bagian proksimal
- Peritoneal pet menipis
- Gambaran Herring’s bone (+)
2. Ileus paralitik
- Udara ada sampai ke rektum
- Dinding usus melebar sampai ke dinding distal
- Gambaran Herring’s bone (-)
Penyebab
1. Ileus obstruktif
99 Misal : Hirschprung’s disease
b. Obstruksi mekanis
1) Obstruksi strangulasi
Obstruksi usus yang disertai obstruksi sirkulasi sejak awal/permulaan, bersamaan dengan obstruksinya, misal : Volvulus, Invaginasi, Hernia inkarserata.
Mendahului obstruksinya, misal (Trombosis mesenterika) 2) Obstruksi biasa
Gangguan sirkulasi bersifat sekunder, gangguan timbul kemudian
Didapatkan pada : Bollus ascaris, Hematom intramural dinding usus, Atresia usus, Tekanan dari luar (obstruksi ekstrinsik), mis: tumor-tumor kandung kemih, Sumbatan dari dalam (obstruksi intrinsik), mis: keganasan saluran cerna
2. Ileus paralitik
a. Peradangan, misalnya peritonitis
b. Obat-obatan
c. Hipokalemia, misalnya pada orang yang muntah-muntah hebat
d. Hiperkalsemia, misalnya pada penderita hiperparatiroid
e. Uremia
f. Ileus dinamik yang berlanjut
Obstruksi tinggi
- Dimulai dari jejunum ke proksimal
- Muntah lebih cepat terjadi
- Perut tidak begitu distensi
Obstruksi rendah
- Dimulai dari ileum ke distal
- Muntah lebih lambat terjadi
- Perut sangat distensi
Penanganan kasus obstruksi saluran cerna Secara umum prinsipnya :
1. Pasang sonde lambung
2. Pasang infus resusitasi cairan dan elektrolit
3. Pasang dauer catheter (kateter dimasukkan ke dalam saluran kemih dan
ditinggalkan, lamanya sesuai keperluan) 4. Koreksi asidosis tergantung alat dan lab
HEMOROID
Pelebaran vena di dalam pleksus hemoroidalis
Gejala:
- darah di anus
- prolaps
- perasaan tak nyaman di anus
- pengeluaran lendir
100 Derajat Hemoroid Interna
Derajat Berdarah Menonjol Reposisi
I + - -
II + + Spontan
III + + Manual
IV + menetap Tidak dapat
K. TRAUMA THORAK