CHOLESYSTITIS AKUT
G. TRAUMA GI TRACT BAWAH Penelitian oleh dauterive et al: Organ
abdomen yg plg sering terkena dampak trauma abdomen: Hepar 64%, Lien 52%, Usus halus 48%. Bila terjadi keteribatan kolon transversum tdpt kemungkinan tjd trauma pd pancreaticoduodenal. Trauma lain yg berhubungan erat dgn kerusakan organ intra abdomen: Skeletal 53%, Facial 33%, Neurologic 32%, Thoracic 10%
Mekanisme trauma
Mekanisme yg dpt menyebabkan perforasi organ beronggga akibat trauma tumpul adl:
Tekanan yg tjd ant vertebra dan dinding abdomen anterior
Robekan tangensial pd suatu titik tertentu sepanjang us
Peningkatan tekanan intraluminal yg tiba2.
Kontusio dpt menyebabkan 16% usus halus mengalami perforasi dan 12% kolon mengalami perforasi. Bila lgs teridentifikasi lewat laparatomy segmen usus halus yg perlu dieksisi berkurang 86-60% dan pada kolon 73-27% dibanding bila pasien dirawat secara konservatif dulu.
Trauma kolon
Insidensi:
Kedua tersering pd luka tembak Ketiga tersering pd luka tusuk
Relatif tdk tll sering pd trauma
tumpul (2-5%) Morbiditas – 20-35%
Mortalitas – 3-15%
Sejarah
Colon repair br dilakukan stlh pd i 1943 – colostomy pertama dilakukan 1950’s –kemajuan dalam ‘trauma care’
1979 – stone dan fabian –melakukan
penelitian mengenai safety dan efficacy repair primer pd pasien tertentu utk pertama kali
1980’s – skrg – penelitian ttg repair
primer
Penegakkan diagnosis:
Pemeriksaan fisik • Tanda peritoneal
• Rectal toucher – darah adl tanda
sensitif
• Dialisis peritoneal lavage X-ray, ct
Faktor resiko dilakukan repair primer
Penundaan terapi (>12 jam) Prolonged shock
86 Kontaminasi faeces
>4-6 unit prc yg dibutuhkan
Kdg membutuhkan mesh untuk menutup dinding abdominal
Skor derajat trauma Skor menurut flint
I: segmen kolon yg terkena minimal, tak ada shock, kontaminasi minimal, penundaan operasi minimal.
II: laserasi total dgn kontaminasi moderate
III: kehilangan jaringan yg luas, devaskularisasi, kontaminasi berat. Keuntungan – simpel
Kerugian – tdk menilai trauma pd
tempat lain Pilihan terapi
Dua tahap
Repair dan protective-ostomy
Reseksi dan pembentukan stoma di
proximal
• Distal hartmann’s atau mucous
fistula
Exteriorisasi dari segmen usus – sdh
jarang dilakukan
Satu tahap
Simple suture repair (jahitan usus) Reseksi dan anastamosis primer
Komplikasi
Selalu anggap sbg multiple injury.
Perdarahan Syok hemoragis Peritonitis Kematian
Penatalaksanaan
Managemen trauma : a-b-c
Abdominal tap dan abdominal lavage Supportif: (iv, ngt, dc, o2)
Antibiotik Analgetik Laparatomy Konservatif Anastamosis Stapled vs. Hand-sewn
Brundage et al. J trauma. 1999 Multicenter retrospective cohort
design
“kebocoran anastomosis dan abses
intraabdomen lebh sering tjd pd metode anastomosis menggunakan
87 Anastomosis
Kesimpulan
Trauma colon mempunyai morbiditas dan mortalitas.
Pilihan utk melakukan repair primer sgt tergantung pd situasi yg terjadi.
Msh tjd kontroversi dilakukannya primer repair atau tindakan colostomy sementara. Metode repair primer dgn jahitan lbh baik dr metode stapler
Penundaan operasi dpt menyebabkan kontaminasi yg lbh luas, memperburuk luka usus yg terjadi dan juga menyebabkan ketidakstabilan hemodinamik bahkan utk dilakukannya colostomy sementara.
Mortalitas dari trauma tumpul intestinal mencapai 10% - 30%. Mortalitas lebih bergantung pd derajat multiple trauma yg terjadi, bukan pd lokasi taruma usus atau management pembedahannya.
Diagnosis adanya perforasi usus yg terlambat meningkatkan mortalitas 25% - 33%.
CT scan dan laparatomy emergency dpt menegatasi tertundanya diagnosis adanya perforasi usus.
USG adalah salah satu alat bantu penegakkan diagnosis, tp mempunyai keterbatasan dlm hal deteksi dini adanya perforasi
H. PERITONITIS
• Definisi
Proses peradangan pada peritonium baik peritonium viscerale maupun parietale
Terdapat suatu gejala yang disebut peritonism, yaitu akibat rangsangan peritonium tanpa adanya proses radang, misalnya perdarhan intra abdominal
• Pembagian
Menurut peradangannya:
– Lokal: peradangan msh terlokalisir. – Difusa: peradangan sdh menyebar.
Ada tidaknya bakteri yg terlibat : septik dan aseptik
Menurut perjalanannya: primer dan sekunder
88
• Peritonitis primer
Bila sumber infeksi intra abdominal tidak jelas dan infeksi bersifat blood borne (dari sumber lain lewat darah ke peritonium)
• Peritonitis sekunder
Bila ditemukan sumber mikro organisme yang terkontaminasi di peritonium, dikaitkan dengan defek anatomi yang membutuhkan kontrol mekanis.
• Kholesistitis, appendiksitis dan
perforasi gastrointestinal merupakan sumber peritonitis yang plg banyak
• Etiologi
Appendiks yang ruptur Perforatsi usus krn pud Diverticulitis
Gangrenous gall bladder Ulcerative colitis
Trauma
Peritoneal dialysis
– Patofisiologi
Terjadi krn terkontaminasinya cavum peritonium yang normalnya steril dgn infeksi atau bahan kimiawi (asam lambung).
Infeksi biasanya disebabkan oleh flora normal usus escherichia coli, klebsiella, proteus, pseudomonas. Proses inflamasi menyebabkan pergeseran cairan ke ruang peritoneal (third spacing); menyebabkan hipovolemia, lalu septikemia.
• Patogen
Patogen terbanyak yg ditemukan dalam usus
– Gram negatif : e. Colli – Gram positif : enterococcus – Anaerob : bacteriodes fragillis
Gram positif sensitif penicillin, gram negatif sensitif
aminoglikosida, anaerob sensitif metronidazole
• Diagnosis
Gambaran klinis tergantung dari penyebabnya, perluasan, peradangan, kondisi penderita dan waktu mulai timbulnya:
1. Nyeri perut merupakan gejala yg
khas. Tiba-tiba, makin lama makin hebat, terus menerus dan dirasakan di seluruh perut.
2. Mual dan muntah
3. Diare atau konstipasi dpt terjadi • Tanda
Syok: dpt terjadi pd penderita peritonitis (septik, hipovolemia atau neurogenik).
Biasanya demam.
Distensi abdomen, scr cepat melemah smp hilang.
Nyeri tekan dan rigiditas (defans muskular) seluruh dinding perut. Pd usia lanjut atau keadaan umum yg jelek dpt tdk begitu jelas
• Manifestasi
Bergantung pd derajat dan luas infeksi, usia dan keadaan umum pasien.
Biasanya dtg dgn keluhan akut abdomen yg difus dan berat. Bertambah sakit bila bergerak. Nyeri biasanya dpt dilokalisir dekat lokasi infeksi.
Otot abdomen biasanya sgt kaku spt papan.
Menurunnya peristaltik usus menyebabkan ileus paralitik.
Suara usus menghilang dengan distensi abdomen yg progresif. Menyebabkan meningkatnya sekresi tract gastrointestinal shg tjd nausea and vomitus.
Sistemik Demam, Malaise,
Takikardia dan takipnea Enggan bergerak dan disorientasi, Oliguria dgn tanda2 dehidrasi dan shock
89
• Laboratorium Lekositosis,
Hematokrit meningkat, Asidosis metabolic. Bila telah lanjut: gagal nafas, gagal ginjal, gagal hati
• Radiologis
X-ray Terlihat gambaran ileus
paralitik, dinding usus tampak menebal
• Penatalaksanaan Penegakkan
diagnosis, Identifikasi penyebab, Pencegahan komplikasi lanjut
• Terapi Atasi syok, koreksi cairan
dan elektolit terapi; Antibiotik spektrum luas diberikan secara empirik, kemungkinan diubah setelah ada hasil kultur dan tes sensitifitas; Support nutrisi; Pembedahan. Jalur iv utk mempertahankan volume vascular dan keseimbangan elektrolit. Posisi
berbaring secara fowler’s utk
melokalisir infeksi dan mempertahankan ventilasi paru. Dekompresi usus dgn pemasangan ngt atau rectal tube, berfungsi utk:
– 1.mengurangi distensi abdomen krn
ileus paralitik
– 2.npo
• Terapi pembedahan
Menutup atau menjahit sumber infeksi
Menghilangkan/ membersihkan kontaminan di rongga perut
Antibiotika dosis tinggi tidak dpt menggantikan peran pembedahan. Pembedahan tanpa antibiotika akan terjadi infeksi pasca operasi.
• Pembedahan
Laparotomy emergency utk menghilangkan penyebab (menutup perforasi, menghilangkan jaringan yg terinflamasi)
Peritoneal lavage: mencuci cavum peritonium dgn cairan isotonis hangat selama pembedahan utk mencairkan sisa bakterial dan menghilangkan kontaminan
Dilakukan pemasangan drain utk meneruskan proses drainage post op
• Keadaan khusus
Pasien lansia atau dgn imunosupresi 1.tanda klasik minimal
2.disorientasi berlebihan 3.menurunnya urin output
4.keluhan abdominal yg tdk jelas 5.beresiko salah diagnosis dan meningkatkan mortalitas
• Komplikasi
Mengancam jiwa, tingkat kematian mencapai 40% dari seluruh kasus Abses
Adhesi Septikemia Septik syok
90 I. APP AKUT
Epidemiologi
Kondisi tersering yg membutuhkan tindakan pembedahan pd anak. 1 dari 15 populasi normal (7%) mengalami appendicitis.
Insidensi puncak 10 - 30 tahun. Perbandingan pria:wanita = 2:1. 1/3 kasus mengalami ruptur.
Angka mortalitas <1%, meningkat smp ~5% pd pasien anak dan lansia. Sampai sekitar 30% letak appendiks bervariasi Retroperitoneal;
Pelvical, retroileal atau retrocolical
Definisi
Peradangan akut dari appendiks vermiformis
Variasi letak app
Patofisiologi
Obstruksi lumen
Appendicoliths, parasit (ascaris, enterobius), benda asing, carcinoid, lymphoid hyperplasia (pd anak) Produksi mukos distal & pertumbuhan berlebihan dari bakteri
Distensi perfusi berkurang
ischemia perforasi Manifestasi klinis klasik
Nyeri periumbilical yg tersamar vague periumbilical pain
anoreksia, nausea, vomitus
migrasi nyeri ke rlq demam Gejala umum Neri abdomen ~100% Anorexia ~100% Nausea ~90% Vomitus ~75% Migrasi nyeri ~50%
Perjalanan gejala klasik ~50% Gejala yg berlangsung selama 24-36 jam jarang pd appendiks yg non perforasi
Pemeriksaan Fisik
Nyeri Tekan Kuadran Kanan Bawah
Demam – Biasanya Low Grade
38.0ºC
Tanda peritoneal:
Nyeri tekan rebound – plg baik
dimunculkan lewat perkusi Kekakuan otot perut
Tanda inflamasi peritoneal lain: Psoas sign
Nyeri pada ekstensi dari tungkai kanan
Pd apendiks yg letaknya
retroperitoneal retrocecal Obturator sign
Nyeri pd saat rotasi internal dari tungkai kanan
Pd letak appendik yg pelvical Rovsing’s sign
Nyeri Di RLQ Saat Palpasi Pd LLQ Pemeriksaan laboratorium
Lekosit > 10,000 Ditemukan
Pada 80% kasus appendicitis; ditemukan pd 70% kasus dgn nyeri di RLQ
Urine analisis Dpt terlihat pyuria
ringan, proteinuria & hematuria; Biasanya digunakan utk menyingkirkan kasus kelainan traktus urinarius
Pemeriksaan radiologis Foto
polos abdomen; Non-specifik
Ultrasound Sensitivitas 85% Specificitas 92% CT SCAN Sensitivitas 90 – 100% Specificitas 95 – 97%
91 Ultrasound Keuntungan Non invasif Terjangkau Dpt mendiagnosis kelainan sistem reproduksi wanita Kerugian Bergantung pd keahlian operator
Dikacaukan oleh adanya
gas dlm usus Menimbulkan nyeri CT SCAN Keuntungan Lebih akurat Dpt mengidentifikasi
plegmon dan abses lebih baik Dpt mengidentifikasi appendiks normal Kerugian Mahal Radiasi Kontras Diagnosis banding Acute cholecystitis
Obstruksi duktus sistikus
Nyeri kuadran kanan atas atau
nyeri daerah epigastrik yg menjalar ke scapula kanan nausea-vomitus, demam.
Murphy’s sign atau pembesaran
kantung empedu
Peningkatan lft, amylase Diagnosis banding
Obstruksi usus halus
Disebabkan oleh adhesi, hernia Kram, nyeri periumbilical,
nause-vomitus, suara peristaltik yg keras
Xray- segmen usus membesar
dgn air fluid level
Obstruksi partial vs total Diagnosis banding
Perforasi ulkus duodenum
Biasanya di anterior bulbus duodenum Acute abdomen dgn peritonitis Cxr dgn udara bebas intraperitoneal di bawah diafragma
Diagnosis banding gynekologi
Kehamilan ektopik terganggu Torsi ovarium Pid/toa Penatalaksanaan Tanpa perforasi Appendectomy Angka negative appendectomies yg tinggi ~20% Dgn perforasi Pembedahan – segera Managemen non operatif Antibiotik Observasi Ct guided drainage