CHOLESYSTITIS AKUT
E. TUMOR GI TRACT BAWAH
“Tumor duodenum”
Duodenum adalah segmen terpendek dari usus halus yg juga dpt terserang suatu keganasan baik primer maupun sekunder
Benigna : adenoma, leiomyoma, lipoma Maligna : adenocarcinoma, carcinoid tumor, lymphoma, leiomyosarcoma Epidemiologi
Tumor primer yg berasal dari duodenum jarang sekali ditemukan. Insidensi puncak : dekade ke 6- 8. Etiologi
Tidak diketahui
Faktor proteksi S iga (secretory
immunoglobulin a); Enzim hydroxylase ( dapat me-inaktifkan karsinogenik potensial); Keadan alkalis dalam duodenum (dpt mencegah pembentukan karsinogenik potential); Transit yg cepat dari isi usus; Kurangnya jumlah bakteri
Gejala: sesuai dgn lokasi tumor
Nausea-vomitus; Nyeri; Jaundice; Anemia; Pancreatitis; Hematemesis; Melena; Teraba massa; Obstruksi; BB turun; Intussuscepsi; Cholangitis
“Adenocarcinoma duodenal”
Adenocarcinoma primer pada duodenum sangat jarang, angka kejadian hanya < 0.5 % dari semua karsinoma git.
Tetapi duodenum adalah lokasi tersring karsinoma pada usus halus, angka kejadian sebanyak 50 % dari
semua kasus. 20% berawal dari villous adenoma.
Endoscopy Secara makroskopik
terlihat adanya ulcerasi dan infiltratif smp ke bentuk polip.
CT scan Tampak pnebalan
79 atau asimetrik. Penebalan ini bersifat khas pd tumor duodenum
Barium swallow Tampak adanya
filling defek ireguler pada duodenum Terapi surgical Reseksi scr
endoskopi utk karsinoma duodenum stadium awal terbukti efektif; Reseksi transduodenal adalah tindakan yg kurang adekuat untk karsinoma dudenum : mempunyai angka signifikan utk rekurensi.
Terapi pilihan
pancreaticoduodenectomy. Tumor
berukuran kecil di distal duodenum diterapi dgn distal duodenectomy dan duodenojejunostomy. Reseksi kuratif meningkatkan 50 - 70 % ketahanan hidup 5 tahun. Pd pasien dgn keterlibatan limfonodi yg msh dpt direseksi ketahanan hidup 5 thn mencapai 20 %. Hampir separuh pasien dgn adenocarcinoma duodenum sdh tdk dpt dilakukan reseksi. Ketahanan hidup tdk mencapai 1 tahun
“Tumor usus halus”
Mempunyai angka kejadian 1 -
5% dari tumor gi
Tumor jinak: leiomyomas,
lipomas, neurofibromas, dan fibromas. Semua dpt menyebabkan distensi abdomen, nyeri, perdarahan, diarea atau bila obstruksi menyebabkan vomitus.
Kejadian polip tdk sesering pd
kolon
Tumor ganas : lymphoma,
mesenchymal tumour, carcinoid (neuroendocrine) tumor ,adenocarcinoma
“Adenocarcinoma”
Suatu btk tumor ganas, jarang.
Biasanya berawal dari duodenum atau jejunum proksimal dan menyebabkan gejala minimal.
Pd pasien dgn crohn's disease,
tumor cenderung muncul di bagian distal, segmen usus yg mengalami inflamasi.
Adenocarcinoma lbh sering
muncul pd pasien dgn crohn's
disease di usus halus dibanding crohn's disease pada colon.
“Maligna lymphoma primer”
Muncul di ileum menyebabkan
segmen usus yg rigid.
Limfoma usus halus sering
berawal dr celiac disease yg tdk dirawat.
Berasal dr b-cell (mucosa
associated lymphoid tissue)
Enteropathy associated t-cell
lymphoma
-chain disease (ipsid) “Carcinoid tumors”
Lebih byk muncul di usus halus,
terutama ileum dan appendiks. Lebih sering menjadi ganas.
Tumor multiple ditemukan pd
50% kasus dgn uk diameter > 2 cm, 80% sdh mengalami metastease lokal atau sdh smp ke hepar pd saat operasi. Sekitar 30% carcinoid tumor menyebabkan obstruksi, nyeri, perdarahan.
Penatalaksanaan: terapi surgikal
pembedahan berulang mungkin diperlukan.
80
Merupakan tumor yg berasal dr
sel neuroendocrine
Lesi submukosal kekuningan . Mungkin ulseratif maupun
infiltratif.
“Tumor Mesenkimal”
Disebut juga (gastrointestinal
stromal tumours/gist)
Berasal dari sel stromal
(dulunya adalah sel otot polos)
Prognosis bergantung pd
ukuran, nekrosis, dan kecepatan mitosis.
Juga tumor yg berasal dr
jaringan adiposa, sel saraf dan pembuluh darah.
“Polip Neoplastik (Adenoma)”
Adenoma = tumor jinak dari sel epitel kelenjar. Polip = penonjolan dari permukaan epitel. Polip dpt tersusun dari Sel epithel, Sel stroma, Campuran (hamartoma), Sel inflamasi, Jaringan limfoid. Hampir semua karsinoma berawal dr adenoma benigna (polip). Semakin banyak polip semakin besar resiko. Semakin besar ukuran semakin besar kemungkinan maligna
“Familial Adenomatous Polyposus
(FAP)”
• Diturunkan scr ‘autosomal
dominant’.
• Defek pd chromosome 5 (apc gene
5q21).
• Polip dpt mulai ditemukan pd usia
belasan tahun.
• Perjalanan ke arah keganasan
membutuhkan 15 tahun.
• Membutuhkan genetic counselling • 100-1000 polip dpt ditemukan
sepanjang usus
• attenuated form (<100 polyps) • berhubungan dgn turcot syndrome
(tumor otak)
• berhubungan dgn gardner’s
syndrome: osteomas, kista, kelainan gigi.
• perlu dilakukan screening
• mungkin juga ditemukan polip pd
sal git atas.
“Hereditary Non-Polyposis
Colorectal Carcinoma (HNPCC)” • Diturunkan scr autosomal dominant • Berhubungan erat dgn keganasan
kolorektal (70-85%), juga
keganasan endometrial (50%), keganasan lain (renal, ureter – 15%) • Proximal colon, mucinous tumours,
tumour infiltrating lymphocytes
• Microsatellite instability (dna mismatch repair genes mlh1, msh2)
• Amsterdam criteria
• 3 relatives with hnpcc cancers • 1 first degree, 2 consecutive
generations
• At least 1 tumour before 50 years • Exclude fap
• Confirm tumour histologically
Penegakkan diagnosis
Anamnesis dan fisik diagnostik Endoscopy : dpt melihat langsung
kondisi lumen usus dan melakukan biopsi.
Barium swallow
Penatalaksanaan
Reseksi bedah.
Electrocautery atau laser
phototherapy pd saat dilakukan endoskopi merupakan terapi alternatif
“Tumor ganas kolorektal”
130,000 kasus baru menyebabkan
81
Incidensi mulai umur 40 dan
mencapai puncak pd umur 60 - 75.
70% kasus tdpt di rectum dan
sigmoid, 95% adl adenocarcinomas.
Keganasan kolon lbh bnyk pd
wanita; sdgkan keganasan rectal lbh bnyk pd pria.
Kanker pd kolon dan rektal
ditemukan pd 5% pasien. Epidemiologi
Lebih sering muncul sbg
transformasi dari polip adenomatous
Sekitar 80% kasus adl sporadik, dan
20% diturunkan.
Faktor predisposisi: chronic
ulcerative colitis dan granulomatous colitis; resiko meningkat dgn semakin lamanya durasi penyakit.
Rendahnya konsumsi serat dan
tinggi konsumsi protein hewani meningkatkan resiko.
Penyebaran : hematogenik, regional
lymph node metastasis, penyebaran perineural, dan intraluminal metastasis. Etiologi Faktor genteik Fap Hnpcc Inflamasi kronik Ibd: uc, crohn’s Faktor diet ?Rendah serat
?Tinggi konsumsi daging merah ?Kurang vitamin dan antioxidan
Tanda dan Gejala
tumbuh lambat dan membutuhkan
waktu lama smp dpt menimbulkan simptom.
simptom bergantung pd lokasi, tipe,
ukuran dan komplikasi.
diameter dari kolon dekstra lebih
besar, dinding lebih tipis dan isi msh berupa cairan, shg gejala obstruksi merupakan tanda yg ditemukan bila stadium sdh lanjut.
perdarahan, lemah dan gampang
letih mrpk akibat dr anemia.
tumor kdg berukuran besar dan dpt
teraba sblm muncul gejala lain.
tanda dan gejala
kolon sinistra mempunyai lumen yg
lebih kecil. faeces sdh berbentuk semi solid, dan kanker biasanya mengelilingi lumen, menyebabkab konstipasi atau diare.
obstruksi parsial dgn gejala kolik
abdomen atau obstruksi total merupakan gejala yg khas. faeces dpt bercampur dgn sdkt darah. bbrp kasus terjadi perforasi dgn peritonitis difus.
pd keganasan di rektum gejala plg
sering adl perdarahahn saat defekasi walaupun tdpt hemoroid atau divertikulum. rasa tdk puas saat bab. nyeri ditemukan bila tdpt keterlibatan perirektal.
tanda dan gejala
kadang pasien justru datang dgn
keluhan adanya tanda dr metastase ke organ lain seperti : hepatomegaly, ascites, pembesaran limfonodi supraclavicular.
screening
fecal occult blood (fob) testing: dpt
mendeteksi keganasan pd stadium yg lebh dini shg lebih mudah diterapi.
utk populasi umum dilakukan
setahun sekali stlh umur 50 thn daan dilakukan flexible sigmoidoscopy setiap 5 thn.
bebrapa sumber merekomendasi
colonoscopy setiap 10 thn selain sigmoidoscopy.
pd pasien resiko tinggi (riwayat
ulcerative colitis) colonoscopy dilakukan 3 thn sekali.
diagnosis
pasien dgn tes fob positif perlu
82 bila ditemukan lesi pd sigmoidoscopy atau barium enema.
barium enema x-ray, khususnya yg
double-contrast dpt mendeteksi adanya lesi tp lebih akurat bila dilakukan colonoscopy. bukan merupakan pilihan pertama tes diagnostik.
setiap pasien yg terdiagnosis dgn
keganasan hrs dilakukan abdominal ct, thorak x-ray, dan tes laboratorium lain utk mencari metastase dan anemia.
peningkatan serum
carcinoembryonic antigen (cea) ditemukan pd 70% pasien,tp tes ini tdk spesific dan tdk direkomendasikan utk screening. penatalaksanaan
pembedahan : terapi kuratif
pembedahan dpt dilakukan pd 70% pasien tanpa metastase.
reseksi total dari tumor dgn
limfonodi regional dan dilakukan anastomose pd segmen usus.
bila jarak ≤ 5 cm dari segmen usus
yg normal ke anal dilakukan reseksi abdominoperineal dgn kolostomi permanen.
adjuvant terapi
chemotherapy biasanya
menggunakan 5-fluorouracil.
meningkatkan ketahanan hidup 5
thn 10 - 30% pd keganasan colon dng keterlibatan limfonodi.
keganasan rektal cancer dgn
keterlibatan 1- 4 limfonodi
membutuhkan kombinasi
kemoterapi dna radioterapi;bila > 4 kurang efektif dilakukan.
radiasi terapi pre-operatif dan
kemoterapi dpt menurunkan insidensi metastase limfonodi follow-up
kolonoskopi dilakukan setiap thn
smp 5 thn kemudian dan 3 thn sesudah itu.
general check-up dilakukan setiap 3
bulan selama 3 than dan stiap 6 bln 2 th kmdian.
ct atau mri direkomendasikan 1 thn
setelah operasi. makroskopis
ulserasi
polipoid/fungating
penyebaran
dukes’ stage a: diatas lap
muscularis : ketahanan hidup 5 thn 95%
dukes’ stage b: smp ke lap serosa
tanpa keterlibatan limfonodi ketahanan hidup 5 thn 66%.
dukes’ stage c : dgn keterlibatan
limfonodi ketahanan hidup 5 thn 33%.
TNM sistem: ukuran tumor
T x : tidk dpt ditemukan T 0 : tdk ada tumor primer
T is : in situ: intraepithelial atau intra-mucosal
T 1 : submucosa
T 2 : muscularis propria T3 : subserosa, perirectal tissues T4 : menginvasi organ lain atau sdh terjadi perforasi
N= limfonodi yg terlibat N x : tdk dpt diperiksa
N 0 : tdk ada keterlibatan limfonodi N 1 : 1-3 ln+
N 2 : > 4 ln+ M= metastase jauh
M x: tdk dpt diperiksa adanya metatase
M0: tdk ada metastase jauh M 1: ada metastase jauh stadium 0 :tis n0 m0 I :t1/2 n0 m0 Ii :t3/4 n0 m0 Iii :semua t n1/2 m0 Iv :semua t semua n m1
83
“tumor anorektal”
yg plg sering ditemukan
adenocarcinoma. squamous cell (nonkeratinizing squamous cell basaloid)
3 - 5% keganasan usus distal. btk lain : basal cell carcinoma,
bowen's disease (intradermal carcinoma), extramammary paget's
disease, cloacogenic
carcinoma,limfoma, sarcoma dan malignant melanoma.
metastase muncul sepanjang
limfonodi rectum dan limfonodi inguinal.
faktor resiko
infeksi human papillomavirus
(hpv) chronic fistulas leukoplakia lymphogranuloma venereum condyloma acuminatum. kaum homoseksual penatalaksanaan
wide local exksisi
kombinasi chemotherapy dan
radiation therapy
reseksi abdominoperineal
diindikasikan bila radiasi dan chemotherapy pre-op tdk membantu regresi tumor
F. TRAUMA GI TRACT ATAS