TINJAUAN PUSTAKA
2.2 Denture-bearing Area pada Gigi Tiruan Penuh Rahang Bawah
2.2.1. Anatomi Struktur Pendukung 1 Puncak linggir alveolar
Puncak dari linggir sisa alveolar dilapisi oleh jaringan ikat fibrosa dengan tulang cancellous dibawahnya. Membran mukosa yang menutupi puncak linggir alveolar berupa lapisan keratinisasi yang melekat pada submukosa ke periosteum pada rahang bawah. Epitelnya berupa epitel skuamosa berlapis berkeratin. Luas dari perlekatannya berbeda-beda pada setiap individu. Pada submukosa tidak terdapat adanya sel-sel glandular atau lemak, dan memiliki karakteristik khusus berupa serat kolagen yang padat dan berdekatan dengan lamina propria. Pada sebagian orang, submukosa melekat longgar terhadap tulang sampai ke puncak linggir alveolar, dan jaringan lunak mudah bergerak. Pada sebagian lainnya, submukosa melekat kuat kepada tulang, baik pada puncak linggir maupun lereng pada linggir alveolar rahang bawah. Walaupun lapisan submukosa cukup tipis pada linggir alveolar jika dibandingkan dengan bagian rongga mulut lain, lapisan ini masih cukup tebal untuk memberikan resiliensi yang adekuat sebagai dukungan gigi tiruan.
Puncak dari linggir alveolar yang edentulus adalah area yang cukup penting sebagai dukungan untuk gigi tiruan. Namun, linggir alveolar sangat rentan terhadap resorpsi sehingga membatasi potensinya, tidak seperti palatum yang cukup resisten terhadap resorpsi. Resorpsi tulang alveolar akan berpengaruh pula terhadap respon yang akan timbul pada jaringan tulang yang bersangkutan. Resorbsi tulang alveolar sering ditemukan pada pasien yang sudah lama kehilangan gigi sehingga jaringan lunak sekitarnya yang flabby.35 Membran mukosa pada puncak linggir alveolar rahang bawah, apabila melekat dengan baik pada tulang dibawahnya, maka akan memberikan jaringan lunak yang dapat memberikan dukungan yang baik. Namun, membran mukosa dengan perlekatan yang longgar tidak dapat menahan kekuatan mastikasi yang disalurkan melalui basis gigi tiruan.20
Gambar 1. Puncak dari linggir alveolar (A) umumnya tersusun dari tulang cancellous20
Resiliensi jaringan pada puncak linggir alveolar dapat dikategorikan menjadi resilien dan flabby. Resiliensi pada puncak linggir alveolar dikatakan resilen apabila kukuh, cekat, dan resisten ketika dilakukan palpasi. Sedangkan, dikatakan flabby apabila ada mobiliti atau pergerakan pada mukosa linggir ketika dilakukan palpasi.18
2.2.1.2 Buccal Shelf
Daerah diantara frenulum bukal pada rahang bawah dan tepi anterior pada otot masseter diketahui sebagai buccal shelf. Pada bagian medial dibatasi oleh puncak dari linggir alveolar, lateral dibatasi oleh external oblique ridge, dan pada bagian distal dibatasi oleh retromolar pad. Lebar dari dukungan tulang pada daerah ini akan semakin besar apabila resorpsi linggir berlanjut, hal ini dikarenakan lebar dari perbatasan inferior rahang bawah lebih besar daripada lebar prosesus alveolaris.
Membran mukosa yang melapisi buccal shelf perlekatannya lebih longgar dan keratinisasinya lebih sedikit daripada membran mukosa yang melapisi linggir alveolar. Bagian inferior dari otot buccinator melekat pada buccal shelf dan serat juga ditemukan pada submukosa yang melapisi tulang dibawahnya. Tulang yang berada dibawah buccal shelf merupakan tulang kortikal.
Gambar 2. Buccal shelf memanjang dari frenulum bukal (A) ke retromolar pad (B) dan dibatasi puncak linggir alveolar (C)20
2.2.1.3 Bentuk dari tulang pendukung
Bentuk dari tulang yang membentuk dukungan pada gigi tiruan rahang bawah berbeda-beda pada setiap individu. Faktor yang memengaruhinya adalah ukuran dan konsistensinya, kondisi kesehatan umum seseorang, tekanan yang ditimbulkan oleh otot disekitarnya, keparahan dari penyakit periodontal, dan lamanya seseorang dalam kondisi edentulus. Pada rahang atas, resorpsi terjadi ke arah atas dan dalam, mengikuti arah dari akar gigi dan prosesus alveolaris. Sedangkan pada rahang bawah, resorpsi terjadi ke arah luar dan semakin lama resorpsi terjadi, maka akan semakin lebar.
Kondisi linggir alveolar akan tergantung pada ada atau tidaknya gigi di rongga mulut. Pasca pencabutan gigi geligi, tulang alveolar akan mengalami resorpsi yang menyebabkan perubahan bentuk dan berkurangnya ukuran tulang secara terus-menerus. Resorpsi setelah pencabutan gigi pada awalnya akan berlangsung cepat, lalu akan melambat seiring berjalannya waktu. Ketika gigi sudah tidak ada dalam
waktu yang cukup lama, linggir alveolar dapat berubah menjadi kecil dan pada puncak linggir akan kekurangan permukaan tulang kortikal yang halus di bawah mukosanya.20 Perubahan bentuk tulang ini tidak hanya terjadi pada permukaan tulang alveolus dalam arah vertikal saja tetapi juga dalam arah labio-lingual atau palatal dari posisi awal yang menyebabkan tulang alveolus menjadi rendah, membulat, atau datar. Perubahan bentuk yang berhubungan dengan usia lebih mudah ditandai pada individu edentulus penuh. Perubahan ini bervariasi diantara masing-masing individu.32
Terdapat beberapa anatomi pada rahang bawah sebagai faktor yang dapat memengaruhi bentuk dari struktur atau tulang pendukung:
1. Mylohyoid ridge
Jaringan lunak biasanya akan menyebabkan bentuk atau ketajaman dari mylohyoid ridge tidak terlihat. Bentuk dan inklinasi dari linggir bervariasi pada masing-masing individu. Pada bagian anterior mylohyoid ridge berlekatan dengan otot mylohyoid, terletak dekat dengan batas inferior dari mandibula. Pada bagian posterior, setelah resorpsi, akan terletak sama rata dengan permukaan superior dari sisa linggir alveolar. Membran mukosa yang berada diatas mylohyoid ridge yang tajam atau irregular akan mudah terkena trauma dari basis gigi tiruan, kecuali dilakukan relief. Daerah dibawah mylohyoid ridge undercut.
2. Foramen mental
Ketika terjadi resorpsi, maka foramen mental akan mendekat ke puncak dari linggir alveolar. Dalam keadaan ini, saraf mentalis dan juga pembuluh darah akan tertekan oleh basis gigi tiruan, maka dari itu diperlukan relief. Tekanan pada saraf mentalis akan menyebabkan mati rasa pada bibir bagian bawah.
3. Genial tubercles
Sama seperti foramen mentalis, genial tubercles akan mendekat ke puncak linggir alveolar ketika terjadi resorpsi. Selain itu, dengan terjadinya resorpsi, genial tubercles akan semakin menonjol.
4. Torus mandibularis
Torus mandibularis adalah penonjolan tulang yang biasanya ditemukan pada bagian lingual dari mandibula, tepatnya didekat gigi premolar satu dan dua, berada diantara jaringan lunak dari dasar mulut dan puncak dari prosesus alveolaris. Pada pasien yang edentulus, ketika resorpsi telah terjadi, torus mandibularis batas superior dari torus dapat terletak sejajar dengan puncak dari linggir alveolar. Torus mandibularis dilapisi oleh membran mukosa yang sangat tipis. Pada umumnya, torus mandibularis harus dihilangkan dengan bedah, karena akan sulit untuk melakukan relief pada gigi tiruan tanpa merusak border seal.
Ada beberapa klasifikasi stage atropi yang juga menggambarkan bentuk linggir alveolar. Cawood dan Howell (1988) membaginya atas enam klas, yaitu23:
1. Klas I (Dentate)
Linggir alveolar klas I adalah kondisi linggir sebelum pencabutan, dimana gigi masih berada didalam soket alveolar.
2. Klas II (Post extraction)
Linggir alveolar klas II adalah kondisi linggir setelah pencabutan, dimana soket bekas pencabutan masih terlihat dengan jelas.
3. Klas III (Well-rounded ridge)
Linggir alveolar klas III berbentuk seperti huruf U dengan tinggi serta lebar linggir masih adekuat. Soket setelah pencabutan telah diisi sepenuhnya dengan tulang yang baru terbentuk. Bentuk alveolus asli terlihat lagi dan bagian atas proses alveolar menjadi bulat karena tanda-tanda pertama dari resorpsi. Namun, tidak ada pengurangan ketinggian linggir yang terlalu mencolok.
4. Klas IV (Knife-edge ridge)
Bentuk puncak linggir alveolar berubah menjadi tipis dan tajam berbentuk knife-edge, tinggi adekuat, tetapi lebar sudah tidak adekuat.
5. Klas V (Low well-rounded ridge)
Linggir berbentuk datar, resorpsi lebih lanjut sudah terjadi dan mengarah ke low well-rounded yang rata tetapi sudah berkurang tinggi dan lebarnya.
6. Klas VI (Depressed ridge)
Berbentuk cekung atau depressed. Adanya atrofi yang berlanjut dari sisa krista menghasilkan bentuk tulang yang cekung, dimana tulang basal menunjukkan tanda-tanda reduksi.
Gambar 3. Bentuk linggir alveolar pada rahang atas (A) dan bawah (B)23
2.2.2 Anatomi Struktur Pembatas