Bagian yang penting pada janin dari sudut kebidanan adalah kepala janin. Kepala merupakan bagian yang keras dan terbesar dibandingkan dengan bagian badan lainnya. Ia menimbulkan banyak kesukaran dalam proses persalinan. Proses persalainan sebetulnya merupakan penyesuaian antara besarnya kepala janin dengan luasnya panggul. Pada persalinan kepala ini pulalah yang banyak mendapat rintangan, tekanan dan bahkan dapat cidera sehingga janin dapat lahir cacat atau meninggal. Bila kepala dapat lahir, biasanya bagian badan lainnya dapat lahir dengan mudah. Kepala terdiri dari bagian muka dan bagian tengkorak. Pada persalinan bagian tengkorak inilah yang terpenting, karena bagian inilah merupakan bagian paling depan. Muka dan bagian tulang - tulang dasar tengkorak merupakan bagian yang kecil.
Tulang tengkorak terdiri dari 5 tulang yakni : 2 buah tulang dahi (os frontale) ; 2 buah tulang ubun - ubun (os parietale); dan sebuah tulang kepala belakang (os oksipitale).
Tulang - tulang ini berhubungan satu sama lainnya perantaraan membran. Tulang yang membentuk dinding samping yakni 2 buah tulang pelipis (os temporale) dengan bagian depan dan belakang, dan 2 buah tulang baji (os sfeinodale) yang tidak begitu penting tersebut terdapat sutura. Dengan adanya sutura ini dimungkinkan terjadinya moulage ke pala pada waktu persalinan, yakni bergesernya tulang yang satu di bawah tulang lainnya sehingga ukuran kepala menjadi lebih kecil; biasanya pergeseran ini terjadi pada os parietele. Setelah anak lahir pertumbuhan tulang berlangsung terus sehingga akhirnya kranium merupakan satu tulang yang utuh menutupi jaringan otak. Beberapa sutura yang perlu diketahui ialah :
1.
Sutura sagitalis yang terletak di antara kedua os parietale kanan dan kiri.2.
Sutura koronaria yang terletak di antara os frontale dan os parietale kanan dan kiri.3.
Sutura lambdoida yang terletak di antara os parietale dan os oksipitale.4.
Sutura frontalis yang terletak di antara kedua os frontale (kanan - kiri).Fontanela atau ubun - ubun terdapat antara tulang - tulang kranium pada ujung - ujung pertemuan sutura. Ada 2 fontanela atau ubun - ubun terdapat antara tulang - tulang kranium pada ujung - ujung pertemuan sutura. Ada 2 fontanella yang penting yakni : fontikulus mayor dan fontikulus minor. Fontikulus mayor (ubun - ubun besar) berbentuk segi empat panjang atau layang - layang yang tertutup oleh selaput, yang terdapat pada pertemuan antara 4 sutura (sutura sagitalis, sutura koronaria, sutura frontalis). Fontikulus minor (ubun - ubun kecil) berbentuk segitiga, merupakan tempat di mana 3 sutura bertemu (sutura lambdoidea dan sutura sagittalis). Kedua ubun - ubun ini penting diketahui untuk menentukan dan mengenal belakang kepala janin pada pemeriksaan dalam, sehingga dapat dijelaskan presentasi dan posisi kepala dalam jalan lahir. Bila janin letak defleksi maka dapat diraba bagian muka anak seperti dagu, mulut, hidung dan rongga mata. Dengan menentukan arah mana sudut yang runcing dari ubun - ubun besar dapat pula diketahui bahwa di arah mana terdapatnya bagian muka anak, sedangkan sudut belakangnya tumpul. Ubun - ubun dan sutura anak baru menutup kalau anak telah berumur 11/2 - 2 tahun.
UKURAN KEPALA BAYI
Ukuran ini penting sebab ukuran inilah yang menunjukkan jarak di mana jalan lahir harus dapat memberikan kesempatan untuk turun dan lahirnya kepala pada persalinan. Ukuran muka belakang kepala sangat tergantung pada apakah melintang maksimum adalah diameter biparietal. Ukuran - ukuran yang sering ditemukan dalam keputustakaan seperti berikut :
1.
Ukuran muka belakang.a.
Diameter suboksipitobregmentikus 9,5 cm, dari foramen magnum sampai pertengahan ubun - ubun besar. Ukuran inilah yang terkecil. Pada anak letak belakang kepala yang sangat menekur (hiperfleksi), ukuran inilah yang melewati vulva.b.
Diameter suboksipitofrontalis 11 cm, dari foramen magnum sampai pangkal hidung. Pada anak letak belakang kepala dengan fleksi sedang, maka dengan ukuran kepala inilah yang melewati vulva.c.
Diameter frontooksipitalis 12 cm, dari titik diatas pangkal hidung sampai ke titik terjauh os oksipitale. Pada anak dengan presentasi puncak, ukuran kepala seperti inilah yang melalui jalan lahir.d.
Diameter mentooksipitalis 13,5 cm, dari dagu sampai ke titik terjauh pada os oksipitale. Ukuran inilah yang terbesar. Pada anak dengan presentasi dahi, ukran inilah yang melewati jalan lahir.e.
Diameter submentobregmatikus 9,5 cm, dari os hioid sampai ke pertengahan ubun - ubun besar. Ukuran inilah yang melewati jalan lahir pada presentasi muka.2.
Ukuran kepala melintang.a.
Diameter biparietalis 9,5 cm, jarak antara tubes os parietalis kanan - kiri dan ini merupakan ukuran melintang yang terbesar. Pada letak belakang kepala ukuran ini melalui pintu atas panggul dalam jurusan muka belakang.b.
Diameter bitemporalis 8 cm, jarak yang terbesar antara sutura inilah yang melalui pintu atas panggul dan dalam keadaan muka belakang.3.
Ukuran kepala melingkar (lingkaran kepala).a. Sirkumferensia suboksipitobregmatika 32 cm. Ini merupakan lingkaran kecil dari kepala.
b. Sirkumferensia frontooksipitalis 35 cm. Ini merupakan lingkaran sedang kepala.
c. Sirkumferensia mentooksipitalis 35 cm. Ini merupakan lingkaran besar kepala.
d. Sirkumferensia submentobregmentika 32 cm. Pada mula persalinan ukuran muka belakang kepala bayi pada pintu atas panggul menempatkan dirinya pada ukuran melintang (diameter transversa) atau serong (diameter obliqua).
Ada yang mengatakan bahwa kepala bayi anak lelaki lebih besar dari kepala bayi perempuan dan kepala bayi multipara melintang lebih besar dibanding dengan kepala bayi primi.
Sebagai tambahan selain dari pada ukuran kepala perlu juga diketahui ukuran badan janin yang lainnya, misalnya lebar bahu kira - kira 12 cm (jarak antara kedua akromion); lingkaran bahu kira - kira 34 cm; lebar bokong kira - kira 12 cm (diameter intertrokanterika) dan lingkaran bokong 27 cm.
LETAK PRESENTASI POSISI DAN SIKAP BADAN JANIN
Letak anak sangat penting berhubungan dengan prognose persalinan. Letak janin ditentukan oleh letak sumbu panjang janin terhadap sumbu panjang ibu; bila sumbu panjang janin sesuai dengan sumbu panjang
ibu dikatakan letak memanjang atau membujur (letak kepala atau letak sungsang), terdapat 99% janin letak memanjang dengan 95% letak kepala dan 4% letak sungsang. Dikatakan letak lintang bila sumbu panjang janin tegak lurus (melintang) terhadap sumbu panjang ibu, tetapi bila sumbu panjang janin miring terhadap sumbu panjang ibu dikatakan letak mengolak (obliqua). Dikatakan 1% janin dalam letak lintang dan mengolak atau miring.
Presentasi dipakai untuk menentukan bagian janin yang ada di bagian bawah uterus, dan hanya dapat diketahui bila dilakukan pemeriksaan dalam, apa yang menjadi bagian yang terendah. Jika kepala merupakan bagian terendah. Jika kepala merupakan bagian terendahh disebut presentasi kepala (letak kepala), dan jika bokong yang terendah disebut presentasi bokong (letak sungsang) dan kalau bahu janin yang terendah dikatakan presentasi bahu (letak lintang atau letak miring). Dapat pula ditemukan presentasi kaki, presentasi rangkap, presentasi muka dan lain - lainnya. Posisi atau kedudukan ialah letak salah datu bagian salah satu janin tertentu terhadap dinding perut ibu atau terhadap jalan lahir. Dengan pemeriksaan palpasi dapat ditentukan letak punggung janin terhadap dinding perut ibu, misalnya posisinya punggung kiri atau punggung kanan. Dengan pemeriksaan dalam dapat ditentukan salah satu bagian dari bagian depan janin terhadap jalan lahir, bagian inilah yang dikatakan sebagai penunjuk, misalnya ubun - ubun kecil, merupakan penunjuk pada presentasi belakang kepala, dagu untuk presentasi muka dan lain - lainya. Apakah bagian ini berada di sebelah kanan atau kiri atau di belakang, misalnya ubun - ubun kecil kiri depan. Dengan demikian didapatkan bermacam - macam presentasi, dengan kombinasi dengan posisi di kiri atau di kanan, di depan atau di belakang.
Sikap badan (attitude) janin menunjukkan hubungan bagian - bagian janin terhadap sumbunya, khusus terhadap dinding perut ibu atau terhadap jalan lahir. Dengan pemeriksaan palpasi dapat ditentukan letak punggung janin terhadap dinding perut ibu, misalnya posisinya punggung kiri atau punggung kanan. Dengan pemeriksaan dalam dapat dintentukan salah satu bagian dari bagian depan janin terhadap jalan lahir, bagian inilah yang dikatakan sebagai penunjuk, misalnya ubun - ubun kecil, merupakan penunjuk pada presentasi belakang kepala, dagu untuk presentasi muka dan lain - lainnya. Apakah bagian ini berada di sebelah kanan atau kiri atau di belakang, misalnya ubun - ubun kecil kiri depan. Dengan demikian didapatkan bermacam - macam presentasi, dengan kombinasi dengan posisi di kiri atau di kanan, di depan atau di belakang.
Sikap badan (attitude) janin menunjukkan hubungan bagian - bagian janin terhadap sumbunya, khusus terhadap tulang punggung. Sikap fleksi merupakan sikap di mana kepala, tulang punggung dan kaki janin dalam keadaan fleksi. Jika dagu menjauhi dada dan tulang punggung dalam keadaan lordose, janin akan menengadah, maka dalam hal ini dikatakan janin dalam sikap defleksi. Habitus adalah bagaimana hubungan antara letak bagian - bagian janin satu terhadap yang lainnya. Habitus janin yang fisiologik ialah : badan dalam kipose, kepala menekur, dagu dekat pada dada, lengan bersilang di depan dada, tungkai terlipat pada lipatan paha dan lutut rapat pada badan. Habitus yang fisiologik inilah yang menghasilkan sikap fleksi.
Situs ialah letak jani, yang dimaksud ialah letak sumbu panjang janin terhadap sumbu panjang ibu, jadi situs dapat berupa situs memanjang atau situs melintang atau situs miring. Yang paling baik letak anak adalah letak kepala dengan presentasi belakang kepala, karena ukuran - ukuran terkecil dari kepala yang melalui jalan lahir. Yang paling berbahaya ialah letak lintang dan presentasi dahi. Ditemukan punggung kiri 2 kali lebih sering daripada punggung kanan. Frekuensi dan presentasi kepala terbanyak ditemukan, agaknya hal - hal berikut ini dapat menerangkan sebab terjadinya demikian. Pada akhir kehamilan bentuk uterus lonjong, ukuran atas bawah lebih panjang dari pada ukuran melintang karena atas bawah terbentuknya segmen bawah rahim. Fundus uteri jauh lebih besar dari bagian bawah rahim. Pada akhir kehamilan jumlah air ketuban relatif berkurang, sehingga dinding uterus lebih mendekati badan anak, kerenya bentuk rahim akan lebih mempengaruhi letak janin, sehingga janin akan menyesuaikan diri (akomodasi) dengan bentuk uterus, jadi ukuran panjang janin akan sesuai dengan ukuran panjang uterus dan bokong serta tungkai bawah yang dalam keadaan fleksi merupakan bagian yang lebih besar dari kepala, akan menempatkan diri yang lebih sesuai difundus uteri yang lebih lebar, sedangkan kepala menempatkan diri di bagian bawah uterus yang agak sempit. Pada kehamilan aterm kalau kepala sudah berada di bawah sering terpegang oleh pintu atas panggul, sehingga presentasi kepala tidak dapat berubah lagi. Sebaliknya pada kehamilan muda di mana air ketuban relatif lebih banyak dan bentuk uterus lebih bundar sering terjadi kelainan letak.
ANATOMI JALAN LAHIR.
Persalinan pada primigravida merupakan uji coba terhadap panggul yang belum pernah dilalui oleh janin cukup bulan. Oleh karenanya persalinan itu sendiri merupakan proses penyesuaian diri dari janin terhadap jalan lahir, terutama terhadap jalan lahir bagian keras yang terdiri dari tulang - tulang yang membentuk gelang panggul. Oleh sebab itu panggul merupakan
salah satu faktor yang menentukan akan berhasil baik tidaknya suatu persalinan. Panggul (pelvis) yang merupakan jalah lahir terdiri dari bagian keras atau rulang panggul dan bagian lunak yang dibangun oleh otot - otot dan jaringan pengikat.
Secara fungsional panggul terdiri dari dua bagian, yakni pelvis mayor dan pelvis minor. Yang berperan dalam obstetri adalah pelvis minor (panggul kecil). Dapat tidaknya janin lahir melalui jalan lahir biasa sangat tergantung pada panggul kecil ini. Bentuk pelvis minor ini menyerupai satu saluran yang sumbunya melengkung ke atas (sumbu Carus). Tulang panggul terdiri dari 4 buah tulang, yaitu 2 buah os koksae, os sakrum dan os koksigis. Sedangkan os koksae sebetulnya terdiri dari 3 tulang , yakni os ilii, os koksae kanan kiri di depan dihubungkan dengan simfisis ossis pubis, dan di belakang dihubungkan dengan os sakrum oleh artikulasio sakroiliaka. Pada permukaan dalam os linea terminalis yang menjadi batas antara pelvis major dan pelvis minor. Panggul kecil inilah yang merupakan wadah bagi alat reproduk siwanita dan sangat menentukan bentuk jalan lahir. Jalan lahir yang berbentuk corong ini di sebelah atas disebut pintu atas panggul (pelvic inlet) dan di sebelah bawah disebut pintu bawah panggul (pelvic outlet). Bentuk pintu atas panggul yang normal hampir bulat atau bulat oval dan dibentuk oleh promotorium, sayap os sakrum, linea innominata, ramus superior ossis pubis dan pinggir atas simfisis ossis pubis. Pintu bawah panggul terdiri dari dua bidang yang masing - masing berbentuk segitiga dengan alasannya yang sama, yakni garis antara kedua ossis isyii. Masing -masing titik pncak ialah di belakang ujung os sakrum dan di depan bagian bawah simfisis. Penggir bawah simfisis melengkung ke bawah merupakan seperti sudut yang disebut arkus pubis. Normal sudut ini kurang lebih 900 atau lebih. Di antara kedua pintuu inilah terdapat ruang yang disebut pevic cavity. Ruang yang terdapat di bawah pintu atas panggul ukurannya paling luas, sedang di panggul tengah ruang ini menyempit disebabkan adanya spina isyiadika yang kadang - kadang menonjol ke dalam, kemudian ruang yang di bawah ini agak luas lagi. Jadi penyempitan pada panggul dalam kemungkinannya di panggul tengah ialah setinggi kedua spinaisyiadika. Dari bentuk dan ukuran bidang - bidang rongga panggul jelas tidak sama luasnya diantara tiap - tiap bidang. Bidang yang terluas ialah bidang yang melalui pertengahan simfisis pubis dan pertengahan bertebra sakralis II dan III.
Normalnya sakrum melengkung ke depan, cekungnya ke belakang, sehingga kepala janin dimungkinkan bergeser ke belakang setelah melewati pintu atas panggul. Semakin mudah lagi kepala masuk ke dalam panggul bila sudut antara sakrum dan lumbal (sudut inklinasi) lebih besar. Untuk mengetahui jenis, bentuk
dan ukuran - ukuran panggul secara tepat dapat dilakukan pelvimetri rontgenologik. Akan tetapi hal ini tidak dapat dilakukan secara rutin mengingat bahaya akan sinar rontgen terhadap janin. Bila ada dugaan kuat akan adanya tidak seimbangan antara janin dan panggul (feto pelvic disproportion) berulah dilakukan pemerisaan rontgenologik. Secara klinik bidang tengah panggul diduga sempit bila spina isyiadika sangat menonjol atau dinding samping panggul konvergen atau konkavitas sakrum sangat dangkal. Kesempitan pintu bawah panggul biasanya disertai dengan kesempitan pada bidang tengah panggul. Inklinasi panggul ialah sudut yang dibuat oleh pintu atas panggul dan bidang horizontal. Pada wanita yang berdiri sudut inklinasi ialah 550. Untuk menentukan turunnya bagi depan janin ke dalam panggul HODGE membuat bidang khayal di dalam panggul, yaitu :
H I : bidang yang dibentuk oleh lingkaran pintu atas panggul atau bidang yang kira - kira sama dengan bidang atau bidang atas panggul.
H II : bidang yang sejajar dengan H I yang melalui pinggir bawah simfisis pubis. H III : bidang yang sejajar dengan H I yang
melalui spina isyiadika.
H IV : bidang yang sejajar dengan H I yang melalui ujung os koksigis.
Pada waktu persalinan bidang Hodge ini sangat penting, karena dengan mengetahui kepala janin sudah sampai pada bidang Hodge tertentu dapatlah kita membayangkan sudah sejauh mana kepala itu berada di dalam panggul.
Ukuran pintu atas panggul yang penting ialah :
1.
Konyugata vera atau diameter antero-posterior 11 cm2.
Diameter transversa 12 ½ cm3.
Diameter obliqua 13 cmHarus diketahui bahwa ukuran muka belakang yang terpendek sebenarnya ialah jarak dari promontorium ke simfisis beberapa millimeter di bawah pinggir atas simfisis pubis yang disebut konyugata obtetrika.
Lonjong muka belakang. Kira - kira 35% wanita. PANGGUL PLATIPELOID
Diameter antero posterior pendek, sedangkan diameter transversa panjang. Bentuk pintu atas panggul seperti jenis panggul ginekoid tapi menyempit pada arah muka belakang. Kira - kira 5% wanita.
Harus diingat bahwa pembagian panggul seperti ini secara hipotesis karena banyak panggul yang tidak dapat digolongkan pada pembagian seperti ini secara murni. Pada umumnya panggul itu bukan itu bukan merupakan bentuk murni tapi campuran, sehingga tidak jarang pula ditemui kombinasi dari keempat jenis klasik ini.
Pintu bawah panggul. Pengukuran dengan pelvimeter terhadap diameter transversa kurang tepat, sebab tuber ossis isyii tertutup oleh lapisan otot dan lemak. Ukuran diameter transversa atau lebih dikenal dengan nama distantia tuberum yang melebihi 6 cm dianggap mencukupi. Diameter sagittalis posterior dan diameter sagitalis anterior dapat diukur dengan pelvimeter THOMS, namun dianjurkan memperhatikan bentuk arkus pubis yang seharusnya merupakan sudut tumpul.
Ukuran luar panggul tidak dapat dipakai sebagai hal yang menentukan apakah persalinan akan berjalan normal atau tidak akan tetapi dapat dipakai sebagai petunjuk akan kemungkinan adanya kesempitan panggul. Ukuran yang perlu diketahui ialah :
1.
Distantia spinarum 25-26 cm2.
Distantia kristarum 28-29 cm3.
Konyugata eksterna (Baudeloque) 18-20 cm4.
Lingkaran panggul 80-90 cmTanda-tanda akan adanya persangkaan panggul sempit iadalah :
1.
primigravida kepala belim turun pada bulan terakhir kehamilan.2.
Pada riwayat persalinan yang lalu sukar atau riwayat obstetri yang jelek.3.
Didapatkan kelainan letak pada hamil tua4.
Badan pasien yang menunjukkan kelainan seperti : cebol, kipose, kaki yang pendek, pincang dan skoliose.5.
Ukuran -ukuran luar yang kecil atau sempit.Untuk mengetahui apakah ukuran terbesar kepala sudah melewati pintu atas panggul atau belum, dapat dilakukan pemeriksaan luar dengan meletakkan kedua tangan pada pinggir bawah kepala dia atas simfisis pubis. Bila divergen dan hanya sebagian kecil kepala yang dapat diraba dari luar, berarti kepala dengan ukuran terbesar sudah melewati panggul. Bila konvergen dan sebagian besar kepala masih dapat diraba dari luar , berarti ukuran terbesar kepala belum melewati pintu atas panggul. Dengan periksa dalam dapat juga diketahui , yakni bila bagian terendah kepala sudah mencapai spina isyiadika atau lebih berarti ukuran terbasar kepala sudah melewati pintu atas panggul. BAGIAN LUNAK JALAN LAHIR
Bagian lunak panggul terdiri dari otot-otot, fasia dan lehamenta yang meliputi panggul sebelah dalam dan menutupi panggul sebelah bawah. Bagian yang menutupi
sebelah bawah merupakan dasar panggul. Dasar panggul terdiri atas diafragma pelvis, diafragma urogenitalis, dan otot-otot penutup bagian luar (genitalia eksterna). Otot yang menahan dasar panggul dari luar ialah otot penutup anus, muskulus sfingter ani eksternus, muskulus bulboka vernosus yang menglingkarai vagina dan muskulus transversus perinei superfisi alis, dan muskulus iskiokavernosus. Diafragma pelviis merupakan penutup bagian bawah dari rongga perut yang terdiri dari muskulus levator ani dan uskulus kossigeus yang diliputi oleh fasia yang kuat. Antara m.levator ani kiri dan kanan terdapat daerah yang tidak mengandung otot yang kuat, tetapi suatu septum muskulofibrosum yang dilalui oleh uretha, vagina dan rektum dari rongga panggul menuju kebawah. Daerah ini berbetuk celah (dinamakan hiatus genitalis), seperti segitiga , terdapat di sebelah depan, yang disebut diafragma uregenitale : di sebelah belakang serabut m.levator ani kiri dan kanan menuju ke garis tengah membentuk raphe. Diafragma urogenitale terbenatnag antara arkus pubis kiri dan kanan, terdiri atas fasia yang kuat dengan muskulus transversus perinei profundus di antara kedua lapisannya.
Muskulus levator ani sebenarnya terdiri dari 3 bagian, yaitu dari depan ke belakang
1.
Muskulus pubokoksigeus dari os pubis ke septum anokok sigeum2.
Muskulus iliokoksigeum dari arkus tendineus m.levator ani ke os koksigeus dari spina isyiadika ke pinggir sakrum dan os koksigeus. Celah yang berbentuk segitiga (hiatus urogenitalis) yang ditutup oleh diafragma urogentalis adalah antara muskulus pubokoksigeus kiri kanan.Jika muskulus levator ani berkontraksi, otot ini akan menarik rektum dan vagina ke arah os pubis. Jika muskulus sfingter ani yang berkontraksi otot ini akan menarik anus dan rektum bagian bawah ke belakang sehingga rektum tertutup. Perineum adalah bagian permukaan dari pintu bawah panggul yang terdiri dari regio analis dan regio urogenitalis. Di regio anallis terdapat muskulus sfingter ani eksternus yang mengelilingi anus, sedangkan di regio urogentalis terdapat muskulus bulbokavernosusu yang mengelilingi vulva, muskulus kavernosus dan muskulus transversusu perinei superfisialis. Di antara anus dan vagina terdapat rafe mediana m. levatoris ani yang diperkuat oleh tendo-tendoperineum. Rafe inilah merupakan tempat insersi m.bulbo kavernosus, m.transversus perinei super fisialis dan m.sfingter ani eksternus yang di atas.