asa nifas atau puerperium adalah sejak selesainya persalinan sampai 6 minggu. Pulihnya kembali alat genitalia seprti sebleum hamil kira-kira selama 3 bulan. Perubahan-perubahan dari alat genitalia menjadi kembali seperti semula itu yang disebut involusi. Di sampaing itu timbul pula perubahan baru berupa munculnya air susu yang disebut laktasi.
INVOLUSIO UTERI
Seteah anak dan palsenta lahir uterus berkontraksi sehingga merupakan alat yang teraba keras. Setelah plasenta lahir fundus uteri kira-kira 3 jari di bawah pusat, dan menyerupai buah advokat yang gepeng. Selama 2 hari tidak tampak adanya perubahan. Setelah dua hari berulah tampak ada perubahan dan perubahan ini cepat sekali sehingga pada hari kesepuluh uterus tidak teraba lagi di atas simfisis pubis, dan setelah 6 minggu barulah tercapai ukuran yang normal. Barat uterus hamil aterm kira-kira 1000 gram, seminggu paska persalinan beratnya kira-kira 40-60 gram. Involusio uteri ini terjadi disebabkan sel menjadi kecil, sitoplasma yang berlebihan dibuang dengan adanya proses proteolisis pada miometrium. Hasil proses ini dialihkan melalui pembuluh getah bening. Meningkatnya kadar nitrogen dalam kencing wanita post partum mungkin sebagai akibat adanya proses autolisis, di mana protein dinding uterus dipecah dan diabsorsi yang kemudian dibuang ke dalam tubuh selanjutnya dengan air kencing. Pada permulaan masa nifas tempat plasenta mengandung banyak pembuluh darah yang tersumbat oleh thrombus karena terjadi perubahan berupa thrombosis, yang mengalami organisasi. Pada hari I permukaan endometrium yang setebal 2-5 mm itu kasar akibat pelepasan desidua dan selaput janin. Tempat lepasnya selaput janin zona spongiosa bagian atas sedang zona basalis masih terdapat pada uterus. Dalam 2-3 hari lapisan atas mengalami nekrose dan bagian yang nekrotis ini keluar dengan lokhia. Sedangkan bagian bawahnya menghasilkan endometrium baru dan tumbuh dengan baik. Epithel baru terjadi dengan proliferasi sel-sel kelenjer dan stroma yang baru terbentuk dari jaringan ikat di antara kelenjer-kelenjer. Epithelia kira-kira 3 minggu.terjadi proses degenerasi dan kemudian terlepas. Hal inilah yang menyebabkan tidak terjadinya parut dalam endometrium pada bekas implantasi plasenta
Perubahan pada serviks
Segera sesudah persalinan bentuk serviks agak menganga dan seperti corong, ini disebabkan oleh korpus uteri
berkontraksi sedangkan serviks tidak, jadi seolah -olah ada batas antaranya yang berbentuk cincin. Segera setelah lahir tangan dapat masuk ke dalam uterus. Setelah 2-3 jam kemudian hanya dapat dilalui 2-3 jari saja dan setelah 1 minggu hanya dapat masuk 1 jari saja lagi.
Perubahan pada pembuluh darah uterus
Pada waktu kehamilan uterus memerlukan banyak darah, yang dicukupi dengan melebarnya pembuluh darah dan timbulnya pembuluh darah baru. Setelah persalinan pembuluh darah yang banyak tidak diperlukan lagi sehingga akhirnya mengecil hampir sama dengan keadaan sebelum hamil.
Laktasi
Setiap buah dada mempunyai 15 - 25 lobi, yang terletak radier dan dipisah satu sama lain oleh jaringan lemak. Setiap lobus terdiri dari beberapa lobuli dan setiap lobus terdiri pula dari acini. Acini inilah yang menghasilkan air susu. Tiap lobulus mempunyai saluran halus yang bersatu dengan saluran-saluran lainnya menjadi satu saluran yang lebih besar untuk tiap lobus, saluran inilah yang disebut duktus laktiferus, yang memusat dan bermuara dalam papilla mamae.
Sebagaimana dikatakan terdahulu bahwa dalam kehamilan sudah ada keluar sedikit cairan jernih dan akhirnya bercampur dengan substansi berwarna kuning yang disebut kolostrum dan inilah yang kadang-kadang menimbulkan kerak pada papilia mammae.
Sampai pada 2 hari pertama paska persalinan keadaannya sama dengan masa hamil, belum didapatkan air susu tapi masih kolostrum. Setelah satu minggu barulah kolostrum diganti dengan air susu. Sebab terjadinya laktasi masih belum jelas. Prosesnya baik humoral maupun neural sangat kompleks, progesteron , estrogen, plasento-laktogen (HPL), prolaktin , kortisol dan insulin mungkin bersama-sama merangsang pertumbuhan saluran kelenjer, sedangkan estrogen merangsang pertumbuhan kelenjer. Pada masa kehamilan plasenta menghasilkan progesteron dan esterogen dan me-rem atau mencegah kerja laktogenik hormon (prolaktin), tetapi setelah perslianan prolaktin dapat merangsang laktasi. Diketahui pula bawah lobus posterior hipofise mengeluarkan oksitosin yang merangsang pula pengeluaran air susu. Penghisapan puting susu oleh bayipun dapat pula merangsang pengeluaran air susu secara reflektoris.
Menghisap puting susu rupanya menyebabkan bertambahnya kadar prolaktin atau merangsang hipofisis mengeluarkan oksitosin dan agaknya juga dapat mengurangi keluar prolactin inhibiting factor (PIF) dari hipothalamus.
Pada hari ke III, buah dada menjadi tegang dan keras disertai nyeri. Keadaaan ini merupakan tanda mulainya sekresi air susu.
KLINIK DAN PERAWATAN NIFAS
Suhu badan pada masa nifas hendaknya normal dan setiap kenaikan suhu 380C keatas harus dianggap sebagai tanda infeksi, kecuali kalau jelas disebabkan oleh hal lainnya. Bila terdapat panas 380C lebih, pada 2 hari berturut-turut pada 10 hari pertama paska persalinan dianggap infeksi nifas. Mammae yang membesar, tegang dan nyeri pada hari ke 3 dan ke 4 post partum dapat menyebabkan temperatur badan naik selama beberapa jam (demam susu naik), tetapi tidak melebihi dari 24 jam.
Suhu badan wanita in partu tidak lebih dari 37,20C, kemudian setelah anak lahir dapat naik lira-kira 0,50C dari keadaan normal. Sesudah 12 jam post partum suhu badan akan kembali normal. Nadi akan berkisar 60-80 x /menit. Segera sesudah partus dapat terjadi bradikardi
Fundus uteri pada hari pertama 1 jari dibawah pusat kemudian pada hari ke lima fundus uteri kira-kira 1/3 jarak antara simfisi pubis ke pusat, dan pada hari ke 10 tidak boleh ada lagi uterus yang teraba dari luar.
Lokhia
Lokhia ialah sekret yang berasal dari kavum uteri dan vagina dalam masa nifas. Sebetulnya ialah sekret luka yang berasal dari uterus , terutama luka tempat plasenta. Sesuai dengan tingkat penyembuhan luka maka gambaran sekret luka ini berubah pula menurut tingkat penyembuhannya. Pada permulaan masa nifas cairan bercampur dengan erithrosit, leukosit, sel-sel epithel, sel desidua dan bakteri. Pada hari pertama dan kedua merupakan darah segar bercampur sisa-sisa selaput janin, verniks kaseosa mungkin juga rambut lanugo dan mekonium, disebut lokhia rubra atau lokhia kruenta. Bila lokhia rubra berlangsung lebih dari dua minggu berarti terjadi sub-involusi tempat plasenta atau disebabkan oleh sisa plasenta. Setelah hari ke 3 keluar lokhia bercampur lendir, disebut lokhia sangunolenta. Setelah satu minggu lokhia tidak berdarah lagi, warnanya agak pucat, disebut lokhia serosa. Kemudian setelah hari ke 10 keluar cairan putih kekuning-kuningan (banyak terdapat leukosit di dalamnya sehingga warna putih), disebut lokhia alba.
Umumnya lokhia berbau amis, tetapi kalau berbau busuk mungkin ada infeksi seperti pada keadaan lokhiostasis (lokhia tidak keluar dengan lancar) dan infeksi.
His pengiring
Pada primipara sering timbul rasa nyeri yang berlangsung beberapa jam, tetapi akan berkurang setelah 2 hari dan inilah yang disebut his pengiring. Rasa nyeri ini sering timbul pada waktu ibu menyesui bayinya, diduga mungkin karena rangsangan oksitosin. Pada multipara seringkali uterus berkontraksi dengan interval yang dirasakan nyeri. Akan tetapi bila ada bekuan darah atau sisa plasneta di dalam kavum uteri, uterus akan berkontraksi terus menerus dan hipertonik sebagai usaha untuk mengeluarkannya.
Diuresis
Biasanya terjadi diuresis pada hari ke 2-5. Urine yang berlebihan ini disebabkan oleh cairan badan akibat retensi air dalam masa kehamilan sekarang di keluarkan. Diuresis ini dapat mencapai 3 liter sehari.
Darah
Dalam masa nifas setelah persalinan berlangsung jumlah leukosit meninggi sampai 30.000/mm3, terutama granulosit. Satu minggu setelah persalinan normal volume darah kembali seperti sebelum hamil dan leukosit berangsur-angsur kurang sehingga akhirnya kembali normal.
Berat badan
Berat badan ibu sudah barang tentu berkurang dengan sendirinya sebab isi rahim sudah dikeluarkan dan diuresis yang terjadi menyebabkan berat berkurang kira-kira 2 ½ kg.
Kandung seni
Setelah melahirkan vesika urinaria menunjukkan edema, hiperemia. Udema pada trigonum dapat menyebabkan obstruksi urethra sehingga terjadi retensio urine. Dilatasi ureter pada pelvis renalis akan normal kembali dalam waktu 8 minggu.
Pengawasan nifas
Pada kala IV, seperti telah disebutkan terdahulu perlu pengawasan terhadap tingginya fundus uteri, perdarahan dari vagina, kontraksi dan konsistensi uterus serta keadaan umum ibu. Periksalah plasenta apakan ada yang tertinggal. Bilamana perdarahan terus mengalir, kontraksi uterus baik maka harus dilakukan inspekulo karena dengan uterus yang keras biasanya perdarahan disebabkan luka-luka jalan lahir, terutama robekan serviks. Jika fundus uteri bertambah tinggi sedangkan keluar tidak tampak, mungkin ada timbunan darah di dalam kavum uteri. Bila perdarahan karena plasenta tidak lengkap keluarnya perlu dilakukan eksplorasi kavum uteri dan sisa plasenta harus dikeluarkan. Jika kontraksi uterus kurang baik dapat diberikan oksitosin dan pengawasan dilakukan sampai 1 jam post partum.
Perawatan vulva
Alat genitalia eksterna dibersihkan atau disiram dengan air larutan yang mengandung antiseptik yang ringan, kemudian vulva ditutup dengan kain haid yang streril. Ibu yang melahirkan hendaknya dapat kencing sendiri dalam 4 jam post partum. Buang air besar hendaknya sudah terjadi dengan sendirinya sampai hari ke 2. Bila pada hari ketiga
belum juga buang air besar maka dapat diberikan laksansia, atau di diklisma. Lama perawatan pada ibu dalam persalinan tidak lebih dari 3 hari. Kemudian baru dilakukan pemeriksaan ulang setelah 2-3 minggu di rumah.
Early ambulation
Dimaksud dengan early ambulation ialah kebijaksanaan untuk selekas mungkin membimbing ibu keluar dari tempat tidurnya dan membimbing secepatnya ibu keluar dari tempat tidurnya untuk berjalan. Pada keadaan normal ibu diperolehkan bangun dari tempat tidurnya dalam 24 jam pertama setelah melahirkan. Keuntungan dengan mobilisasi cepat ialah :
1. Ia akan merasakan lebih sehat dan lebih kuat
2. Faal usus dan kandung seni cepat menjadi lebih baik.
3. Memungkinkan untuk mengajar ibu tentang memelihara bayinya seperti memandikan bayi, mengganti pakaian dan caranya memberi minum bayi dan lain-lain.
4. Mengurangi kemungkinan terjadinya thrombosis dan emboli paru-paru.
Tidak boleh dilakukan mobilisasi cepat pada ibu yang menderita penyakit jantung, anemia, penyakit paru-paru atau demam.
Bagian 15
Neonatus
eadaaan b a y i sangat tergantung p a d a pertumbuhan janin intrauterin, kualitas pengawas antenatal, penyakit-penyakit ibu dan penanganan persalinan. Berhubung kegawatan b a y i b a r u lahir (neonatus) dapat terjadi beberapa saat setelah persalinan normal, maka harus pula diketahui beberapa perubahan yang terjadi pada bayi yang baru lahir, apa lagi bayi yang memerlukan pertolongan segera seperti : menghentikan perdarahan, membersihkan jalan nifas, memberikan oksigen d a n melakukan pernafasan buatan. Penanggulangan harus tepat pada waktunya bila ada apnoea, sianosis, kejang dan lain-lain.
Pada umumnya bayi segera setelah keluar dari jalan lahir, terjadi pernafasan pertama tersebut, seperti :
1. Rangsangan pada kulit.
Pegangan pada bayi selama persalinan merupakan suatu rangsangan (refleks dari kulit ke pusat pernafasan). Akan tetapi terlihat rangsangan akibat pertolongan dnegan forseps dan ekstraksi tidak menimbulkan pernafasan.
2. Tekanan pada thoraks sebelum bayi lahir.
Dada bayi tertekan pada kala pengeluaran, akan menyebabkan keluar cairan dari traktus respiratorius, dengan sendirinya akan mengembang setelah bayi lahir, terjadi gerakan inspirasi. Sebaliknya dilihat bayi yang dilahirkan per-abdominal dengan seksiosaesarea, bayinya pun lahir menangis tanpa ada tekanan pada thoraks.
3. Penimbunan karbondioksida (CO2).
Setelah bayi lahir kadar CO2 meningkat dalam darah dan ini merangsang pernafasan. Berkurangnya pO2 akan mengurangi garakan pernafasan janin, tetapi sebaliknya kenaikan pCO2 akan menambah frekuensi dan tingkat gerakan peranafasan janin. Sebetulnya
pada kehamilan normal janin sudah mengadakan gerakan pernafasan intra-uterin. Jadi pernafsan setelah lahir ke dunia luar adalah merupakan kelanjutan saja dari pernafsan intra uterin.
4. Perubahan suhu.
Keadaan dingin akan merangsang pernafasan. Dikaitkan bayi baru lahir akan kehilangan kalori kira-kira 600 kalori/menit.
Penangan bayi baru lahir sudah mulai sejak keluarnya kepala dari jalan lahir, yaitu dengan melakukan pembersihan terhadap lendir di mulut dan hidung dengan satu tangan,sedang tangan yang lain memegang kepala bayi yang lebih rendah dari pada kaki dengan sedikit ektensi trakhea dan faring. Sementara itu seorang membantu mengisap lendir dan cairan dengan alat pengisap.
Bayi yang normal akan mulai bernafas dalam beberapa detik dan menangis dalam setengah menit setelah lahir. Jika pernafasan tidak lancar dapat dibantu merangsang pernafsan dengan memukul-mukul tumit bayi. Bayi baru lahir tidak bernafas setelah 1 menit dan tidak menangis setelah 2 menit menunjukkan bawah bayi dalam keadaan asfiksia yang berat, atau dalam keadaan abnormal.
Penilaian keadaan bayi baru lahir
Untuk menilai keadaan umum bayi baru lahir dipergunakan nilai APGAR, yang dikerjakan dalam 1 menit dan 5 menit. Ini perlu untuk menilai apakah bayi asfiksia atau tidak. APGAR 1 menit menunjukkan perlu tidaknya segera resusitasi dilakukan. Pernafasan yang tidak adekuat setelah 1 menit bayi lahir akan menyebabkan bradikardia dan tonus otot berkurang maka pada keadaan ini perlu dilakukan resusitasi. Nilai APGAR 5 menit yang rendah ada kaitannya dengan bertambahnya mortalitas dan morbiditas bayi NILAI APGAR
TANDA NILAI
0 1 2
Denyut jantung tidak ada < 100 > 100
Usaha bernafas tidak ada lambat tidak teratur baik, menangis Tonus otot lumpuh ekstremitas sedikit fleksi gerakan aktif Refleks tidak ada menyeringai batuk atau bersin
Warna kulit pucat badan merah ektremitas biru seluruh badan kemerahan– merahan
PENILAIAN
Nilai APGAR 1 menit setelah lahir :
Nilai 0 : menandakan anak mati
Nilai 0 - 3 : asfiksia berat, menunjukkan jantung berdenyut lambat sampai tidak terdengar, refleksi reaksi tidak ada sama sekali.
Nilai 4 - 6 : bayi dalam keadaan asfiksia ringan sampai sedang, menunjukkan respirasi mengalami depressi, lumpuh dan berwarna pusat.
Nilai 7 - 10 : keadaan bayi baik
Suhu badan bayi
Suhu badan baru lahir dikamar bersalin biasanya turun dari normal. Hendaknya setelah bayi lahir dibersihkan dari darah, verniks kaseosa, mekonium dan lain-lain, diberi pakainan dari kain katun yang lunak, ringan, tipis, mudah dicuci serta memungkinkan bayi bebas bergerak. Bayi ditempatkan pada tempat tidur yang suhu lingkungannya 330C. Bayi mempertahankan suhunya berkisar antara 360C - 370C. Posisi bayi ditempat tidur dapat telentang dengan kepala miring kesalah satu sisi dan harus diamati dalam 1-2 jam untuk melihat kemungkinan terjadinya aspirasi.
Rawat gabung atau Rooming-In
Bila keadaan ibu dan bayi mengizinkan lebih baik bayi dan ibu berada dalam satu kamar. Dimaksud dengan rooming-in ialah penempatan buaian bayi di samping ibu. Hal ini
sebetulnya merupakan kelanjutan dari early ambulation. Dengan mobilisasi cepat ibu akan dapat cepat merawat dan memelihara anaknya. Terjalin hubungn kasih sayang antara ibu dan anaknya. Ibu tidak akan canggung memelihara anaknya setelah berada di rumah. Tangis bayi yang terdengar oleh ibupun dapat merangsang pengeluaran air susu ibu.
Dengan rawat gabung ibu dapat merawat dan menyusui bayinya kapan saja. Bayi yang dirawat bersama ibunya cenderung kurang menangis dan ini menciptakan suasana tenang dari pihak ibu. Keberhasilan menyusui bayi dengan air susu ibu sangat tergantung pada ketenangan atau keadaan emosi ibu, sebab refleks “let down “ bersifat psikosomatis.