Universitas Andalas
C
C
a
a
t
t
a
a
t
t
a
a
n
n
K
K
u
u
l
l
i
i
a
a
h
h
O
O
b
b
s
s
t
t
e
e
t
t
r
r
i
i
Prof. dr. H. Army Dt. Rajo Penghulu, SpOG
Bagian/ SMF Obstetri dan Ginekologi
FK Unand/ RS Dr. M. Djamil Padang
Bagian I
Catatan Pasien
ada status obstetri sekurang - kurangnya dapat terjawab keadaan berikut:
1.
Hamil atau tidak.Carilah tanda tanda kehamilan (tanda pasti atau tanda kemungkinan hamil).
2.
Primi gravida atau multi gravidaCarilah tanda-tanda seorang primi atau multi atau dapat juga secara anamnesa.
3.
Tuanya kehamilanTuanya kehamilan dapat diduga dari:
Anamnese : berapa lamanya amenorhoe; kapan mulainya terasa gerakan anak.
Pemeriksaan :
Berdasarkan pada tinggi fundus uteri; besarnya kepala anak; sudah berapa jauh kepala masuknya kedalam panggul. Harus diingat bahwa tinggi fundus uteri lebih rendah dari semestinya pada oligohydramnion dan lebih tinggi pada gemelli, hydramnion dan molahydatidosa. Tuanya kehamilan dapat diketahuan dari saatnya mendengar bunyi jantung janin. Dapat juga diketahui dengan cara menghitung dari tanggal haid terakhir atau ditambah 41/2 bulan dari saat ibu merasa janin hidup (quickening).
Dapat juga diketahui ukuran kepala bayi dengan USG. Sampai kehamilan 30 minggu ukuran kepala janin bertambah secara linier yang kemudian bertambah secara lambat. Diameter biparietalis 9 cm dapat diperkirakan berat badan janin 2500 gr.
4.
Anak hidup atau mati. Tanda - tanda anak hidup : - ibu merasakan gerakan anak- kita melihat dan merasakan gerakan anak - kita mendengar denyut jantung janin. Untuk anak mati :
Carilah tanda - tanda anak mati intra uterin.
5.
Hamil tunggal atau ganda (kembar) Hamil tunggal :- pada palpasi hanya teraba dua bagian besar - Hanya pada satu tempat terdapatnya puctum
maximum dari denyut jantung janin. Hamil kembar :
Carilah tanda - tanda kehamilan ganda.
6.
Letak anak.Tentang letak anak ini hendaknya mencakup situs, habitus, posisi dan presentasinya.
Misalnya: situs memanjang atau melintang, habitus fisiologik (berarti sikap fleksi) posisi punggung kiri/kanan presentasi kepala (yakni kepala merupakan bagian janin yang terendah).
7.
Anak intra uterin atau ekstra uterin.Bila pada palpasi uterus berkontraksi dan teraba anak berada di dalam masa yang berkontraksi tersebut maka dikatakan bahwa anak berada didalam uterus (intra uterin).
Carilah tanda-tanda anak berada diluar rahim (kehamilan ekstra uterin kehamilan abdominal).
8.
Keadaan jalan lahir.Pada pimigravida keadaan jalan lahir dapat diketahui dari hasil pemeriksaan ukuran panggul luar (UPL) dan ukuran panggul dalam (UPD). Bila ukuran-ukuran ini dalam batas-batas normal maka panggul dapat dikatakan baik. Pada multigravida keadaan jalan lahir yang baik dapat diketahui dari anamnese persalinan yang lalu. Apakah persalinan yang lalu lahir spontan dengan anak hidup dan cukup bulan (aterm).
Penting pula mengetahui ada tidaknya keseimbangan panggul dan kepala janin atau disproporsi sefalo-pelvik. Apakah Osborn’s test positif atau negatif.
9.
Inpartu atau tidak Tanda-tanda inpartu :- Adanya rasa sakit yang disebebkan oleh adanya his yang kuat datang, sering dan teratur.
- Keluarnya lendir bercampur darah (show) yang lebih banyak karena terdapatnya luka-luka kecil pada serviks.
Pada primigravida tanda ini sangat penting, sedangkan pada multigravida keluarnya show ini lebih dini (tanda palsu).
Kadang-kadang terjadi ketuban pecah dengan sendirinya. Pada pemeriksaan dalam ditemukan sudah ada pembukaan dan serviks mendatar.
10.
Keadaan Umum Ibu- Apakah pada anamnese ada keluhan atau tidak. - Apakah pada pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
laboratorium ada ditemukan kelainan.
Hendaknya mendapat perhatian bila ditemukan adanya ikterus, sianosis, sesak nafas dan tanda-tanda dehidrasi, sehingga dapat ditentukan apakah keadaan umum ibu baik, lemah atau sakit berat.
engan data - data diatas dapatlah dibuat diagnosa untuk ibu dan diagnosa untuk anak. Dalam hal diagnose ini penting sekali menentukan “diagnose
utama”. Misalnya: Pre-eklampsia dan kehamilan kembar.
Pada kasus-kasus phantom sebelum menentukan sikap atau tindakan obstetri yang akan dilakukan maka perlulah lebih dulu ditentukan diagnose berdasarkan pemeriksaan dalam (vaginal toucher).
DIAGNOSTIK
Sebetulnya pemeriksaan dalam atau vaginal toucher merupakan tindakan yang berbahaya, sebab dapat menimbulkan perdarahan dan infeksi. Oleh karena itu setiap melakukan toucher haruslah ada indikasi yang jelas dan haruslah dijaga sterilitas. Atau kalau tidak lakukanlah pemeriksaan rectal toucher.
Pemeriksaan dalam perlu untuk mengetahui hal - hal berikut ini :
1.
Apa yang merupakan bagian terbawah, janin, apakah meraba kepala atau bokong.2.
Bila meraba kepala maka dapat ditentukan posisi uuk, uub, dagu, hidung, orbita, mulut dan lain - lain.3.
Bila meraba bokong maka dapat teraba anus, sakrum, tuber ossis ischii.4.
Apakah ketuban masih ada atau sudah pecah5.
Apakah serviks sudah membuka (pembukaan :….. cm)6.
Berapa % penipisan (effacement)7.
Sudah berapa jauh turunnya bagian terendah (terbawah) janin terhadap spina ischiadika atau dalam bidang Hodge. Apakah sudah dapat kaputsuksedaneum dan berapa besarnya.
8.
Secara umum dapat dievaluasi keadaan jalan lahir: vagina, serviks dan panggul.Harus diingat bahwa jari-jari si pemeriksa tidak boleh dikeluar masukkan sebelum pemeriksaan seluruhnya selesai.
INDIKASI PEMERIKSAAN DALAM
Secara umum dapat dikatakan bahwa setiap indikasi untuk menyelesaikan persalinan adalah merupakan indikasi periksa dalam.
Merupakan indikasi pula ialah :
1.
Jika pada pemeriksaan luar kedudukan janin tidak dapat ditentukan dengan jelas.2.
Jika ada dugaan panggul sempit atau disproporsi sefalopelvik.3.
Jika karena sesuatu hal pesalinan tidak maju-maju.4.
Bila hendak melakukan tindakan obstetri operatif.5.
Untuk menentukan nilai skor-pervis.Bila kita hendak meninggalkan penderita dan ingin mengetahui sejauh mana jalannya persalinan, boleh dilakukan periksa dalam untuk dapat memperhitungkan berapa lama lagi persalinan akan berlangsung (indikasi
sosial).
TEKNIK VAGINAL TOUCHER (VT)
Pada pemeriksaan dalam sebaiknya dilakukan secara sistematis yakni dimulai dari tengah lebih dulu.
∗ Apakah teraba kepala atau bokong
∗ Apakah ketuban sudah pecah atau belum, menonjol atau tidak.
∗ Pembukaan serviks: berapa cm atau hampir/sudah lengkap.
∗ Penipisan (effacement) : berapa% tipis atau tebal.
∗ Lingkari seluruh pembukaan apakah ada bagian janin yang menonjol atau menumbung.
∗ Tentukan sejauh mana turunnya bagian terendah terhadap bidang hodge. Apakah ada kaput (berapa besarnya).
Barulah kemudian dilakukan pemeriksaan panggul :
• Apakah promontorium tercapai atau tidak.
• Apakah linea innominta teraba seluruhnya atau tidak
• Apakah sakrum cekung atau dalam bentuk lain.
• Apakah spina ischiadika menonjol atau biasa.
• Bagaimana dinding panggul
Bagian 2
Letak Anak
Letak TUU = Letak Tulang Ubun-Ubun
Pada letak tulang ubun ini os parietalis (tulang ubun) merupakan bagian yang terendah. Letak tulang ubun-ubun ini dapat berupa letak tulang ubun-ubun-ubun-ubun depan letak tulang ubun belakang. Dikatakan letak tulang ubun-ubun depan bila os parietalis depan merupakan bagian yang terendah dengan sutura sagitatalis terdapat lebih mendekati simfisis pubis dan telinga bagian belakang mudah teraba maka disebut letak tulang ubun-ubun belakang. Pada letak tulang ubun-ubun ini penunjuknya ialah telinga. Penurunan kepala serendah-rendahnya hanya sampai bidang Hodge II.
Letak Mengolak
Pada letak mengolak dapat berupa kepala mengolak atau bokong mengolak. Dikatakan mengolak bila kita tidak dapat mengatakan bahwa ia adalah letak lintang, sebab baik kepala atau bokong berada pada salah satu fossa iliaka kanan atau kiri.
Letak Li = Letak Lintang
Pada Letak Lintang bahu merupakan bagian yang terendah. Sebagai penunjuk ialah kepala, dan dapat diketahui dengan melihat kearah mana ketiak menutup. Kepala dikiri bila arah ketiak menutup kekiri dan kepala dikanan bila arah ketiak menutup kekanan.
Dikatakan letak lintang dorso-inferior bila meraba kollumna vertebralis, iga-iga skapula dan ketiak.
Letak lintang dorso-superior bila meraba pangkal tali pusat, iga-iga, prossessus sifoideus dan ketiak.
Untuk diagnostik bagian terendah janin pada letak kepala harus dapat diketahui dengan jelas dimana letak uuk, uub, sutura sagittalis, orbita, hidung, mulut, telinga dan dagu. Untuk letak sungsang harus dapat diketahui dimana letak sakrum, kaki lutu. Harus dapat membedakan antara muka dan bokong dan membedakan antara tangan atau lengan dengan kaki serta harus tahu mana yang kanan dan yang kiri.
Letak B: Letak Belakang Kepala
Ubun-ubun kecil (uuk) merupakan bagian yang terendah. UUK ini mungkin saja terdapat di depan atau dibelakang, di kiri atau dikanan, depan, dikiri belakang atau dikanan belakang. Pada gamb.3 terlihat bahwa uuk merupakan bagian yang terendah berputar kebelakang, sedangkan uub berada dibawah simfisis pubis. Bandingkan gamb.3 ini dengan gamb. 4 dimana uub merupakan bagian terndah.
Macam letak kepala selain B
Letak P: Letak Puncak
Ubun-ubun besar (uub) merupakan bagian yang terendah. Seperti halnya uuk maka uub dapat saja ditemukan pada tempat-tempat seperti tersebut pada uuk diatas. Pada B penunjuknya adalah uuk sedangkan pada P penunjuknya ialah uub.
Letak D: Letak Dahi
Pada letak dahi selain meraba tulang dahi juga margo superior orbitae, pangkal hidung dan uubesar. Merupakan penunjuk ialah uub.
Letak M: Letak Muka
Akan teraba tulang-tulang muka, orbitae, pangkal hidung, mulut, gingiva, processus maxillaris dan dagu. Penunjuk ialah dagu.
Letak Su - Bo: Letak Sunsang Bokong
Letak sungsang bokong bila meraba hanya bokong saja. Untuk semua letak sungsang sebagai penunjuk ialah sakrum. Jadi dapat saja sakrum kanan/kiri - depan, melintang atau belakang.
Letak Bo-K: Letak Bokong Kaki
Letak bokong kaki dikatakan sempurna bila disamping meraba bokong teraba kedua kaki.
Dikatakan letak bokong kaki tidak sempurna bila disamping bokong teraba hanya satu kaki saja.
Letak Lu: Letak Lutut
Letak Lutut dikatakan sempurna bila meraba kedua lutut dan disebut tidak sempurna bila hanya teraba satu lutut. Sebagai penunjuk dicari os sakrum. Untuk menentukan sudah sejauh mana turunnya bagian terendah selalu bokong.
Letak K: Letak Kaki
Letak kaki dikatakan sempurna bila meraba kedua kaki dan disebut tidak sempurna bila hanya meraba satu kaki. Disinipun dicari os sakrum sebagai penunjuk dan bokonglah yang menentukan sejauh mana turunnya bagian terendah.
POSISIO OKSIPITALIS DIREKTA
Bila pada letak kepala didapatkan sutura sagitalis dalam ukuran muka belakang diatas bidang Hodge II maka disebut posisio oksipitalis direkta. Kalau meraba uuk berada didepan disebut POSISIO OKSIPITO PUBISI dan bila meraba uuk dibelakang disebut POSISIO OKSIPITO SAKRALIS.
LETAK MALANG MELINTANG: Deep transverse arrest
Bila pada persalinan, dilakukan dua kali pemeriksaan dalam (vaginal toucher) dengan jarak waktu satu jam atau lebih didapatkan uuk dengan sutura sagittalis melintang dan turunnya kepala sudah sampai setinggi bidang Hodge III atau lebih maka disebut anak letak malang melintang.
POSISIO OKSIPITO POSTERIOR PERSISTENS : Persistens occiput posterior position.
Bila pada persalinan dilakukan pemeriksaan dalam dua kali dengan jarak waktu satu jam atau lebih didapatkan uuk dikanan belakang atau dikiri belakang dan turunnya kepala sudah sampai setinggi bidang Hodge III atau lebih muka disebut posisio oksipito posterior persisitens.
Harus diingat bahwa bila pada saat ini uuk berada dibelakang maka uub sudah berada dibawah simfisis pubis maka keadaan.ini.sebetulnya.adalah.letak.puncak. .
Bagian 3
Dasar-dasar Phantom
Phantom merupakan cara latihan untuk memecahkan masalah obstetri atau latihan simulasi terutama dalam masalah menyelesaikan suatu persalinan. Untuk dapat memecahkan masalah KASUS PHANTOM ini perlu diusahakan mendapatkan data selengkap dan secermat mungkin. Diagnose kasus phantom didasarkan atas hasil pemeriksaan palpasi. Pada penulisan diagnose pun haruslah diurut sesuai dengan urutan VT yakni: presentasio, denominator (penunjuk arah bagian terendah), station (penurunan) berdasarkan bidang HODGE, bagian kecil, dan keterangan-keterangan lain. Misalnya pada palpasi teraba kepala maka ditulis bukan letak kepala, tetapi harus dijelaskan letak B, P, D, atau M. Bila bagian terendah masih setinggi Hodge I maka disebut penempatan, bukan letak karena masih ada kemungkinannya untuk berubah. DENOMINATOR harus jelas misalnya uuk, uub, dagu atau sakrum dan arahnyapun harus dijelaskan dikiri/dikanan atau melintang. STATION (penurunan) dipakai bidang Hodge I-IV. Dimaksud dengan bagian-bagian kecil misalnya ialah teraba tangan atau lengan dan lain -lain.
Data yang diberikan pada kasus phantoom umumnya sangat minimal maka harus ditanyakan data lain yang diperlukan.
CONTOH :
Vaginal toucher: Teraba punggung, ketiak menutup kekanan, Hodge I, dan tidak teraba bagian - bagian kecil. Diagnose : Let.Li dorso inferior, kepala dikanan, HI. Perlu ditanyakan tentang keadaan umum ibu, status obstetri, status janin, dan sejauh mana persalinan sudah berjalan.
MISALNYA :
Diketahui: MP, Pembukaan 4 cm, ketuban ada, b.j.a (+) Ditanyakan lebih lanjut data tentang POWER, PASSAGE dan PASSANGER untuk dapat mengambil sikap yang tepat.
POWER :
Tenaga yang mendorong anak keluar ialah his dan mengedan. Bila kasusnya primigravida maka perlu ditanyakan umurnya dan lama kawin. Kehamilan pada
teenager (umur 16 tahun kebawah) prognose
persalinannya buruk. Primi tua (umur 35 tahun atau lebih) oleh karena proses ketuaan ikut berperan dalam proses kehamilan dan persalinan maka prognosenyapun juga lebih buruk.
Primi tua absolut bila umur lebih dari 35 tahun dan 3 tahun kawin baru hamil tanpa melakukan sesuatu cara kontrasepsi. Primi tua telatif bila umur lebih dari 35 tahun akan tetapi sudah hamil pada tahun pertama kawin atau umur kurang dari 35 tahun tetapi sesudah 3 tahun lebih kawin tanpa kontrasepsi baru hamil pertama. Bila primi tua ini persalinan tidak berjalan lancar perlu diperhatikan adanya kemungkinan kekakuan panggul dan kekakuan serviks (rigide serviks). Di samping itu penggolongan umur ini penting pula terhadap nilai sosial seorang anak (anak mahal = high social value).
Kontraksi uterus (his) yang baik adalah fundal dominant, sinkron dan harmonis, interval semakin lama semakin pendek dan lamanya lebih dari 40 detik. Makanya perlu ditanyakan tentang his adalah frekuensinya (kurang dari 10 menit) atau interval yakni jarak antara 2 his. Begitu pula tentang lamanya dan kekuatan his (intensitas).
PASSAGE
Jalan lahir yang sangat menentukan ialah bagian keras yakni gelang panggul. Setidak-tidaknya kita harus mendapat kesan apakah panggul adekuat.
Bila primigravida atau multigravida yang belum pernah melahirkan anak yang aterm, spontan dan hidup perlu ditanyakan ukuran panggul luar dan ukuran panggul dalam. Pada multigravida yang pernah melahirkan anak aterm, spontan dan hidup maka kesan panggulnya cukup adekuat. Dalam hal ukuran oleh sejauh mana bagian terendah sudah berada (station). Misalnya kalau kepala sudah setinggi H III maka tidak perlu lagi menanyakan tentang keadaan pintu atas panggul (p.a.p) dan pintu tengah (mid pelvis).
Bila ada dugaan panggul sempit atau disproporsi sefalo-pelvik pada primigravida anak aterm kepala belum masuk (floating head) maka perlu ditanyakan OSBORN’S TEST. Cara melakukan test ini ialah dengan memegang kepala anak dari luar dan dicoba di dorong masuk pintu atas panggul. Dilihat penonjolan diatas simfisis. Bila dataran kepala anak penonjolannya lebih dari 2 jari dari dataran os simfisis pubis maka dikatakan Osborn’s test positif dan berarti ada disproporsi sefalo pelvik.
Perlu pula ditanyakan sudah seberapa jauh pembukaan jauh pembukaan serviks dan effacement. Apakah selaput ketuban sudah pecah atau belum. Bila sudah pecah, sudah
berapa lama pecahnya ketuban. Apakah air ketuban berbau dan bagaimana warnanya.
Apakah ada lingkaran kekejangan BANDLE, sejak kapan munculnya. Apakah ada cacat rahim misalnya pernah operasi seksio sesarea atau pernah operasi myomektomi. Apakah ada tumor-tumor jalan lahir. Apakah ada riwayat perdarahan patologis (ante partum bleeding)
PASSENGER
Harus dinyatakan apakah anak aterm/prematur dan beberapa taksiran berat badan anak (estimate fetal body
weight). Apakah anak tunggal atau ganda. Apakah b.j.a
reguler. Apakah tali pusat teraba atau tidak. Bila kepala sudah di HIII maka jangan tanyakan lagi tali pusat. Bila ada antepartum bleeding maka tanyakanlah apa ada tanda-tanda plasenta previa atau solosio plasenta.
KESIMPULAN
Dengan data yang lengkap inilah baru kita dapat membuat kesimpulan untuk menentukan sikap. Sebagai kesimpulan harus dapat menjelaskan sekurang-kurangnya diagnose ibu dan letak anak, apakah ibu dan/atau anak disertai dengan penyulit atau tidak.
Contoh kesimpulan:
Letak belakang kepala (B), uuk kiri depan, partus lama, ruptura uteri imminens.
SIKAP
Rata-rata lamanya persalinan normal ialah : Kala I : primi 13 jam
murlti 7 jam Kala II : primi 1 ½ jam
multi ½ jam
Dipandang dari segi waktu, maka persalinan yang telah berlansung selama 18 jam sedangkan anak belum lahir logis disebut partus lama (prolonged labour). Akan tetapi dalam menunggu persalinan normal, dalam arti memberi kesempatan pada ibu untuk melahirkan dengan tenaga sendiri janganlah melebihi 24 jam.
Pembukaan serviks memang merupakan indeks untuk melihat kemajuan persalinan. Lamanya dan majunya persalinan dapat direkam pada satu grafik. Rekaman ini dapat dibandingkan dengan pola persalinan normal (lihat gambar13).
Bila terdapat pola yang berbeda dari pola normal, maka ini berarti kemajuan persalinan abnormal, karenanya harus dipikirkan atau dievaluasi 3 parameter penting pada persalinan, yakni: passeger, passage dan power (3 P). Pada umumnya periksa dalam (VT) tidak dilakukan pada persalinan normal. Penilaian maju tidaknya suatu perslinan dapat dilakukan dengan palpasi abdomen untuk
mengetahui sejauh mana turunnya kepala kedalam panggul.
Pada simulasi (kasus phantom) untuk menilai kemajuan pembukaan serviks dan untuk dapat memperkirakan berapa lama dapat ditunggu pembukaan serviks menjadi lengkap, secara kasar dapat diambil patokan ialah : v Diperlukan waktu 2 jam untuk pembukaan 1 cm pada
primi.
v Diperlukan waktu 1 jam untuk pembukaan 1 cm pada multi
v Dan disebut pembukaan hampir lengkap bila pembukaan sudah mencapai 9 cm.
Gambar 14 memperlihatkan partogram dari seorang wanita 28 tahun (primigravida tua) yang mengalami obstructed
labour. Partograf ini menunjukkan partus lama (prolonged laten phase dan prolonged active phase) dan setelah
dipimpin mengedan satu jam pada pembukaan lengkap ternyata sebagian kepala berada diatas simfisis pubis dan muncul cincin retraksi. Pada VT ditemukan letak uuk belakang (persistent occipitoposterior position) dengan moulage yang hebat dan kaput suksedaneum yang besar. Dilakukan seksio sessarea anak lahir hidup dengan berat badan 3.815 gram.
CONTOH KASUS PHANTOM (1)
Pada VT teraba punggung, ketiak menutup kekanan, Hodge I, dan tidak teraba bagian-bagian kecil.
Apa diagnosenya ?
Diagnose : Let,Li, dorso inferior, kepala dikanan, H.I. Diketahui : MP, pembukaan 4 cm, bja (+) ketuban (+) Oleh kerena data yang diketahui sedikit sekali maka perlu ditanyakan tentang 3 P.
POWER
Keadaan umum ? ………. (baik) Tensi ? Nadi ? Temperatur ? Hb ? (120/70) (80/m) (370C) (11 gr %)
Inpartu sudah berapa lama ? (5 jam)
Keadaan his ?. (interval 7 menit lamanya 30 detik intensitas cukup)
PASSAGE
Bagiamana riwayat persalinan yang lalu ? (anak aterm, hidup, lahir spontan)
Apakah ada tumor jalan lahir …….(-) Apakah ada cacat rahim ? ……..(-) PASSENGER:
Apakah anak intra uterin ? tunggal/kembar ? aterm ? (intra, tunggal, TBA 3000 gram)
Apakah teraba tali pusat ? …(-) KESIMPULAN
Penderita seorang MP dengan letak lintang, dorso inferior, kepala kanan, H.I serta keadaan ibu dan anak baik.
SIKAP: ? Tulislah Sikap (Dilakukan Versi Luar)
Bagian 3
Tindakan dan usaha lain dalam obstetri
1.
VERSI LUAR DAN VERSI DALAMVersi luar adalah usaha untuk merubah atau memperbaiki letak janin. Bila ditemukan letak sungsang dirubah menjadi letak kepala dan bila menemukan letak lintang dapat dirubah menjadi letak kepala atau letak sungsang. Versi dalam dapat berupa versi ekstraksi, profilaktis Pinard dan versi Braxton-Hicks.
2.
REPOSISIReposisi ini dapat berupa merubah letak defleksi menjadi letak fleksi. Misalnya pada letak muka dapat dicoba melakukan perasat SCHATZ atau perasat
ZANGEMEISTER-THORN. Pada penempatan dahi dapat
dicoba melakukan reposisi menjadi letak belakang kepala atau letak muka. Pada kasus presentasi rangkap atau presentasi ganda (compound presentation) dapat juga dilakukan reposisi, akan tetapi reposisi tali pusat pada tali pusat menumbung jarang dilakukan sebab jarang yang berhasil.
Pada letak belakang kepala uuk melintang sedangkan kepala sudah didasar panggul dapat dicoba koreksi manual agar uuk kedepan. Begitu pula untuk letak tulang ubun-ubun dapat dilakukan koreksi manual.
Koreksi pada posisi kepala hanya boleh dilakukan bila syarat-syaratnya terpenuhi. Koreksi dapat dilakukan secara digital, manual atau dengan forsep.
USAHA MEMPERLUAS JALAN LAHIR.
Melebarkan pembukaan serviks dengan tangan (oprekken) pada pembukaan 7-8 cm pada primigravida dan diatas 5 cm pada multi gravida.
DUHRSSEN’S INCISIONS (HISTEROSTOMIE) ialah
melakukan insisi pada serviks uteri dengan sayatan sepanjang 1-2 cm pada tempat-tempat jam 10, 2 dan 6. Insisi Duhrssen ini dilakukan umumnya pada kasus prolapsus uteri dan pada conglumerasio servisis.
3.
COROMILAS untuk melebarkan dasar panggul denganjari-jari tangan dengan cara meregangkan vulva, vagina dan perineum pelan-pelan dan teratur.
4.
SIMFISIOLISIS dengan memotong os simfisis pubisagar pintu atas panggul menjadi lebar.
5.
EPISIOTOMIA ialah satu cara melebarkan jalan lahirdengan menggunting pada perineum. Episiotomi dapat berupa episiotomi medialis atau episiotomi lateralis atau
juga episiotomi mediolateralis. Irisan sebaiknya dilakukan pada waktu kepala sudah menekan perineum dan waktu ada his. Bila anak dilahirkan dengan forsep, epsiotomi dilakukan setelah sendok dipasang dan dikunci.
Pada primigravida harus dilakukanepisiotomi primer untuk memudahkan pemeriksaan dalam dengan 4 jari, sedangkan pada multigravida dapat dilakukan episiotomi sekunder yakni setelah sendok forseps terpasang.
V E R S I
Usaha untuk merubah atau memperbaiki letak anak dilakukan versi. Ada 3 macam versi, yakni :
1.
Versi luar.2.
Versi secara Braxton hicks.3.
Versi Ekstraksi ialah versi dalam yang disusul dengan ekstraksi.VERSI LUAR.
Untuk mengubah letak sungsang letak memanjang atau letak lintang menjadi letak kepala atau letak sungsang atau letak kepala menjadi letak sungsang. Pada umumnya usaha versi luar ini dilakukan pada masa kehamilan. Dapat juga dilakukan versi luar pada awal persalinan bila ada indikasinya dan syarat- yaratnya terpenuhi.
INDIKASI VERSI LUAR :
1.
Letak lintang.2.
Letak sunsang.3.
Kepala Mengolak4.
Letak Dahi5.
Letak tulang ubun-ubun.6.
Tali pusat terkemuka SYARAT-SYARAT.1.
Ketuban intact (utuh).2.
Pembukaan 3-4 cm.3.
Bagian terendah masih dapat didorong keatas.4.
Diagnose pasti.5.
Anak hidup dan diperkirakan dapat lahir pervaginam. VERSI LUAR SECARA STERILDapat dilakukan pada letak lintang pembukaan hampir lengkap (9-10 cm).
KONTRAKSI INDIKASI
1.
Perdarahan (antepartum bleeding)2.
Hipertensi3.
Cacar rahim4.
Disproporsi Segalo pelvik5.
Adanya lingkaran Bandle6.
Gemelli7.
Hidrosefalus.8.
Anensefalus.BAHAYA-BAHAYA VERSI LUAR.
Untuk ibu :
1.
Ketuban pecah (dapat menyebabkan terjadinya infeksi).2.
Solusio plasenta.3.
Perdarahan4.
Ruptura uteri. Untuk anak :1.
Ketuban pecah dapat menyebabkan menumbungnya bagian-bagian anak.2.
Lilitan tali pusat menyebabkan fetal distress.PERSIAPAN SEBELUM MELAKUKAN VERSI LUAR.
1.
Kandung seni dan rektum dikosongkan.2.
Ibu tidur dalam posisi TRENDELENBURG dan fleksi tungkai pada sendi paha dan lutut.3.
Bunyi jantung janin diperiksa apakah ada baik.4.
Sediakan bedak talc untuk telapak tangan si penolong dan perut si ibu.TEKNIK
Penolong menghadap kekaki ibu Pada letak LINTANG :
Dekatkan kepala dan bokong satu sama lain, kemudian dilakukan pemutaran anak (versi) dengan rotasi kearah yang terdekat.
Pada letak SUNGSANG
Penolong menghadap kearah kaki ibu. Bokong dibebaskan dari p.a.p. dengan menggoyang-goyang atau dengan mengeluarkan dari p.a.p. (eksenterasi) kemudian dilakukan mobilisasi kearah mana mau diputar. Kepala dan bokong anak didekatkan satu sama lain (sentralisasi) hingga badan anak membulat. Kemudian dilakukan pemutaran (versi) atau rotasi kearah perut anak secara pelan-pelan diluar his. Sebaiknya putar dulu 90 derajat lalu istirahatkan dengan mengontrol bunyi jantung janin dan bila baik dilanjutkan 90 derajat lagi.
Bila setelah diputar kedudukan tidak berubah lagi dilakukan fiksasi yaitu dimasukkan bagian terendah ke p.a.p. Dikontrol bunyi jantung janin 3 kali dengan jarak 5 menit, bila baik dipasang gurita. Bila bunyi jantung anak memburuk kembalikan kepada posisi semula.
Versi luar menemui kesukaran atau gagal dapat disebabkan oleh adanya ketegangan dinding perut (primigravida atau oligohiramnion atau uterus pendek adanya myoma) dan kemungkinan lilitan tali pusat tau tali pusat pendek. Pada letak bokong sulit melakukan versi luar karena kaki anak dapat merupakan sebagai suatu spalk. Oleh kerana itu versi luar tidak selalu berhasil dan tidak boleh dipaksakan. Untuk dapat menyatakan versi luar gagal ialah bila telah dicoba 3 kali tapi tidak berhasil merubah letak anak. Versi luar dapat dicoba pada letak sungsang pada kehamilan 34-36 minggu, sedangkan pada letak lintang bila penderita seorang primigravida dapat dicoba pada kehamilan 32 minggu dan bila seorang multipara ada kehamilan diatas 36 minggu. Kembali pada contoh kasus phantoom diatas, terlihat bahwa indikasi dan syarat-syarat untuk melakukan VERSI LUAR terpenuhi maka versi luar dapat dikerjakan. Bila versi luar sudah dicoba tetapi mengalami kegagalan tidak berubah letak anak menjadi letak membujur maka tindakan selanjutnya yang harus dilakukan ialah :
1.
Seksio Sesarea bila dapat melakukannya sendiri, artinya rumah sakit mempunyai fasilitas untuk operasi.2.
Pasiennya dirujuk kerumah sakit yang mempunyai fasilitas.3.
Bila tidak cukup waktu untuk mengirim pasien atau tidak ada kemungkinan untuk dapat dirujuk kerumah sakit lain maka dapat dilakukan VERSI EKSTRAKSI bila syarat-syaratnya telah terpenuhi.4.
Selama menunggu sampai syarat-syarat versi ekstraksi terpenuhi sebaiknya ibu tidur dalam posisi TRENDELENBURG untuk mencegah agar ketuban tidak segera pecah dan bagian terendah tidak segera turun. Bila selama observasi ternyata ketuban pecah maka sebaiknya dilakukan VERSI BRAXTON-HICKS untuk mecegah terjadinya letak lintang kasep.CATATAN :
Sebetulnya versi secara Braxton-Hicks adalah untuk kasus plasenta privia, dimana penurunan kaki dilakukan untuk maksud bokong dipakai sebagai tampon guna menghentikan perdarahan.
VERSI EKSTRAKSI
Versi ekstraksi adalah tindakan merubah letak anak menjadi letak kaki yang kemudian disusul dengan ekstraksi kaki. Jadi sebetulnya ada 2 tahap yakni dilakukan lebih dulu versi dalam dan barulah kemudian dilakukan ekstraksi. Ekstraksi adalah melakukan tarikan dimana seluruh badan anak masih didalam jalan lahir. Jadi sama halnya ekstraksi pada letak sungsang.
INDIKASI
1.
Letak lintang.3.
Gemelli anak ke II4.
Gawat janin (tali pusat menumbung).SYARAT-SYARAT
1. Pembukaan lengkap atau hampir lengkap.
2. Ketuban belum pecah atau barusan saja pecah (artinya anak masih bisa diputar).
3. Bagian terendah anak belum masuk pintu atas panggul atau bila sudah masuk masih bisa didorong keatas.
4. Anak dapat lahir pervaginam 5. Anak hidup.
KONTRA INDIKASI
1. Syarat-syarat tidak terpenuhi.
2. Ancaman robekan rahim (ruptura uteri imminens) 3. Ketuban sudah lama pecah
4. Oligohidramnion.
5. Cacat rahim seperti: bekas seksio sesarea dan operasi enukleasi mioma uteri.
6. Ada dugaan disproporsi sefalo-pevik.
PERSIAPAN SEBELUM MELAKUKAN TINDAKAN VERSI EKSTRAKSI
Untuk ibu
Cairan dan infus set Hechting set Narcose Tampon Dwars bed Gunting episiotomi
Desinfeksi Vulva dan Vagina Jerat pemegang lengan (lus)
Rektum dan kandung seni dikosongkan Obat - obat uterotonika dan antibiotika Kain (doek) steriel
Untuk anak: Partus kit Penghisap lendir Resusitator Oksigen
Desinfeksi tali pusat Untuk operator :
Cuci tangan secara FUHRBRINGER Pakai sarung tangan steril
Gown (baju) steril
TEKNIK
Setelah persiapan selesai harus diketahui lebih dulu apakah versi ekstraksi dilakukan pada janin letak kepala atau pada janin letak lintang. Setelah ibu dinarkose, maka si penolong berdiri didepan ibu dan memasukkan tangan yang berdekatan dengan bagian kecil anak secara obstetrik kedalam jalan lahir sedangkan tangan lainnya membeberkan labia.
VERSI EKTRAKSI PADA LETAK KEPALA.
Pada letak kepala, setelah tangan sipenolong masuk ke dalam jalan lahir secara obstetrik tangan luar pindah ke fundus uteri. Sekarang tangan dalam mendorong bagian terendah anak keatas dan didorong kesamping kearah fossa iliaka yang sepihak dengan punggung anak dan tangan luar dapat membantu menolak kepala anak kearah yang diinginkan. Tujuannya ialah agar tangan dalam dapat masuk ke dalam kavum uteri mencari kaki dengan menelusuri punggung-bokong-paha sampai fossa politea dan pada saat yang bersamaan tangan luar memegang fundus uteri dapat membantu mendekatkan bagian-bagian kecil anak kearah tangan dalam. Setelah fossa poplitea didapat dilakukan penekanan pada fossa tersebut sehingga kaki anak jatuh dan pergelangan kaki (maleolus) dapat ditangkap oleh tangan dalam. (lihat gamb. 20)
Setelah kaki dapat tangan luar pindah ke kepala anak dan kepala anak ini didorong keatas kefundus uteri sambil menuntun kaki anak yang sudah terpegang oleh tangan dalam kearah jalan lahir. (lihat gamb 21)
Kaki anak dituntun lahir keluar sampai lutut (batas fossa politea). Kemudian semua pegangan dilepaskan dengan tujuan melihat apakah versi dalam berhasil atau tidak. Dilihat apakah kepala anak berpindah dari fundus uteri atau tidak dan apakah kaki anak masuk lagi kedalam jalan lahir atau tidak. Disamping untuk melihat berhasil tidaknya versi, juga memberikan istirahat pada anak dan memberikan kesempatan untuk menyesuaikan diri dengan keadaan yang baru. Jelas pula bahwa selama melakukan versi dalam yang aktif itu adalah tangan luar, sedang tangan dalam hanyalan menuntun. Jangan sekali-kali melakukan tarikan pada kaki. Bila sudah jelas versi berhasil maka harus segera disusul dengan esktraksi pada kaki. Untuk ekstraksi ini tidak diperlukan lagi narkose.
Kini pegangan pindah ke betis anak, dengan kedua ibu jari tangan kanan dan kiri sejajar berdampingan dibagian belakang betis setinggi (jangan memegang sendi) sedangkan jari lainnya didepan. Selanjutnya kaki ditarik curam kebarah sampai pangkal paha lahir. Pegangan dipindahkan di pangkal paha setinggi mungkin dengan kedua ibu jari di paha belakang sejajar dengan sumbu panjang paha, sedangkan jari-jari lain memegang paha depan. Kemudian ditarik paha curam kebawah sampai trokhanter depan lahir. Ada dua kemungkinan kaki anak yang kita lahirkan ini, yakni dapat kaki depan atau kaki belakang. Bila yang dilahirkan kaki anak belakang maka dengan sendirinya tronkhanter depan lahir. Kadang-kadang terlihat didalam praktek, bila trokhanter depan lahir dengan sendirinya tronkhanter belakang lahir sehingga tidak perlu melahirkan lagi.
Setelah bokong anak lahir, pegangan dipindahkan dengan dua ibu jari sejajar pada sakrum, jari telunjuk pada krista
iliaka, dan jari-jari lain pada paha sebelah depan (duim bekken greep) (lihat gamb. 22 dan 23).
Dengan pegangan beginilah dilakukan tarikan curam kebawah sampai ujung skapula lahir. (Lihat gamb. 24). Selanjutnya untuk melahirkan bahu anak sebaiknya yang dilahiran itu ialah bahu belakang lebih dulu. Untuk ini pegangan dipindahkan pada kedua tungkai anak pada daerah maleolusnya dengan jari 2, 3 dan 4. Tungkai ini dipegang dengan tangan yang berlawanan dengan arah punggung ibu. Kemudian ditarik keatas demikian sehingga perut anak mendekati perut ibu maka bahu belakang lahir. (Lihat gamb. 25)
Setelah tampak bahu belakang lahir maka untuk melahirkan tangan belakang, dua jari tangan menelusuri skapula - pundak lengan atas sampai fossa kubiti. Dengan kedua jari ini sebagai spalk dan sejajar dengan sumbu panjang lengan dilakukan gerakan seperti mengusap muka anak. Untuk melahirkan bahu depan pegangan tungkai diganti dengan tangan lain dengan memegang daerah maleolusnya seperti pegangan dengan jari-jari tersebut diatas. Kemudian ditarik kebawah sedemikian sehingga punggung anak mendekati punggung ibu, maka lahirlah bahu depan. Untuk melahirkan lengan dengan dua jari tangan lain. Sebagai spalk dilakukan gerakan-gerakan seperti melahirkan lengan belakang tersebut diatas.
Kepala anak dilahirkan secara MAURICEU yaitu dengan cara memasukkan satu tangan kedalam vagina dengan jari tengah dimasukkan kedalam mulut anak, sedangkan jari ke 2 dan jari ke 4 pada fossa kanina dan jari-jari lainnya dileher anak. (lihat gamb.26)
Badan anak diletakkan diatas tangan yang masuk vagina seperti anak menunggang kuda. Sekarang tangan lain mencekam kuduk anak sedemikian rupa sehingga kuduk berada diantara jari telunjuk dan jari tengah. Dengan bantuan EKSPRESSI oleh seorang pembantu dari atas, (lihat gamb. 27)
Dilakukan tarikan dengan tangan curam kebawah sampai tampak batas rambut, kemudian mendatar dan seterusnya keatas sehingga tampaklah lahir berturut-turut dagu, mulut, hidung, mata, dahi dan ubun-ubun besar dan akhirnya anak lahir seluruhnya dengan punggung anak mendekati perut ibu.
VERSI EKSTRAKSI PADA LETAK LINTANG
Pada letak lintang, tangan yang dimasukkan adalah tangan yang sepihak dengan bagian kecil anak dengan tujuan untuk mencari kaki anak. Setelah labia dibeberkan, tangan yang sesuai dimasukkan kedalam vagina secara obstetrik, kemudian tangan lain pindah ke fundus uteri. Tangan luar ini membantu mendekatkan bokong kearah tangan dalam sementara tangan dalam mencari kaki. Dalam hal mencari
kaki ini sangat tergantung dimana punggung anak. Apakah anak letak lintang dengan dorso superior atau dorso inferior. Cara mencari kaki dapat dimulai dengan menelusuri bahu-punggung-bokong-paha dan akhirnya fossa poplitea. Atau menelusuri dengan mulai bahu-dada-perut-paha dan akhirnya sampai pada fossa poplitea. Kemudian dengan menekan fossa poplitea kaki anak akan jatuh dan dapat ditangkap dengan segera oleh tangan dalam dan kaki anak dipegang pada pergelangan kaki (maleolus). Didalam praktek kadang-kadang tangan dalam sipenolong langsung dapat menangkap dan memegang pergelangan kaki anak. Barulah kemudian tangan luar menolak kepala kearah fundus, dan tangan dalam menuntun kaki anak keluar vagina sampai lutut (batas fossa politea).
Dalam hal mencari kaki, yang dicari sebaiknya adalah kaki depan. Bila letak lintang dengan punggung didepan maka dicari kaki bawah, sebaliknya bila punggung anak dibelakang bila punggung anak dibelakang dicari kaki atas. Bila letak lintang dengan tangan menumbung anak dilakukan versi ekstraksi maka tangan yang menumbung itu haruslah didensinfeksi maka tangan yang menumbung itu haruslah diensinfeksi lebih dulu dan dipasang jerat (lus) kemudian barulah tangan masuk kedalam vagina secara obstetrik. Jerat ini ditarik dengan ringan kearah kepala anak dan pada waktu anak berputar jerat diulur. Tujuan memakai luas ini adalah agar tangan anak tetap manuju kebawah dan mencegah tangan menjadi menjungkit.
Dalam hal mencari kaki pada versi ekstraksi, pada umumnya dicari kaki depan sebab bila belakang yang dituntun keluar dapat berakibat :
1. Waktu ekstraksi bokong depan dapat tertahan pada simfisis pubis sehingga anak tidak apat turun.
2. Kemungkinan kaki yang depan ini dapat pula berupa spalk yang bisa menghalangi turunnya anak keseluruhan.
3. Waktu ekstraksi anak dapat telentang hingga dagu anak dapat tersangkut di simfisis pubis.
KESULITAN-KESULITAN YANG MUNGKIN
DIJUMPAI PADA VERSI EKTRAKSI
1.
ANAK TELENTANG.Seperti disebutkan diatas sewaktu melakukan tarikan pada kaki, posisi punggung anak sebaiknya didepan. Bila terjadi misalnya anak menjadi telentang, artinya perut anak yang berada didepan maka tindakan selanjutnya ialah :
Ekstraksi tetap dilakukan dengan menarik curam kebawah sampai pangkal paha, selanjutnya kita melahirkan trokhanter belakang lebih dulu dengan menarik keatas dan barulah kemudian dilahirkan trokhanter depan dengan menariknya kebawah. Sesudah trokhanter depan dengan menariknya kebawah. Sesudah tronkhanter depan lahir barlah pegangan pindah secara duim bekken greep. Ada
yang memutar trokhanter depan menjadi tronkhanter belakang, tetapi ada juga yang tidak melakukannya. Barulah kemudian dilanjutkan seperti biasa.
2. KESUKARAN MELAHIRKAN LENGAN.
Bila ada satu lengan berada dibelakang leher (lengan menunjuk) maka untuk melahirkan lengan ini pegangan dipindahkan pada thoraks, kemudian memutar dengan arah yang sesuai dengan arah menunjukanya lengan tersebut sehingga lengan tersebut mejadi lengan belakang. Barulah kemudian dilanjutkan seperti biasa. Bila ada satu lengan menjungkit, prinsip pertolongannya sama dengan diatas tetapi putarlah sedemikian hingga punggung anak kearah simfisis sampai lengan menjungkit itu menjadi lengan belakang.
Sewaktu memegang badan anak lengan yang sudah lahir dipegang bersama dengan dada anak dengan ibu jari dipunggung anak dan sewaktu mau memutar badan anak harulah badan anak didorong keatas lebih dulu.
Bila KEDUA LENGAN menunjuk atau menjungkit maka yang dilahirkan lebih dulu ialah lengan depan dengan memutarnya kebelakang dan barulah kemudian dilahirkan lengan belakang. Maka dengancara ini terlihat bahwa melahirkan bahu belakang lebih mudah. Pada umumnya dalam praktek hampir selalu dapat dilahirkan bahu belakang dengan cara ini.
Bila pada ekstraksi melahirkan bahu depan lebih dulu maka haruslah menarik bokong anak curam kebawah sampai seluruh skapula lahir, tetapi bila menemui kegagalan maka terpaksa melahirkan bahu belakang lebih dulu dan disinilah ditemui kesukarannya dimana harus mendorong anak kembali keatas. Umumnya bagaimanapun kedua lengan anak dilahirkan sebagai lengan belakang (cara KLASSIK).
3.
KESULITAN MELAHIRKAN KEPALABila melahirkan kepala gagal secara MAURICEAU maka dapat dicobakan salah satu dari cara-cara berikut ini :
1.
WIGAND-MARTIN-WINCKELa.
Satu tangan seperti pegangan Mauriceau yakni jari 2 dan 3 dimasukkan kedalam mulut anak sedangkan ibu jari dan jari 4 pada rahang bawah serta badan anak diletakkan diatas lengan kita seperti menunggang kuda dan tangan lain mendorong kepala anak kebawah pada perut ibu. (lihat gamb. 28)b.
Kedua tangan sipenolong memegang seperti pegangan Mauriceau tetapi sekarang seorang pembantu mendorong kepala supaya kepala turun kebawah.2.
NAUJOKS.Satu tangan dimasukkan kejalan lahir dan jari-jari memegang leher anak dengan gaya seperti Mauriceau
dari depan, sedangkan tangan yang lain memegang ditengkuk anak, dengan bantuan seorang pembantu mendorong kepala kebawah sambil anak ditarik kearah bawah.
3.
PRAAG terbalik.Satu tangan memegang bahu anak dari belakang dan tangan lain memegang kedua tungkai pada daerah maleolusnya dan barulah kemudian anak di tarik kearah atas. (lihat gamb. 29)
Bila dengan salah satu usaha tersebut diatas gagal melahirkan kepala maka selanjutnya dapat dilakukan AFTER COMING HEAD FORCEPS bila panggul agak picak biasanya kepala sukar turun maka dapat dicoba memutar mulut melintang dan kepala anak sedikit ditengadahkan supaya distansia bitemporalis dapat melewati ukuran konyugata vera. Bila menemukan dagu terdapat disebelah depan dapat dicoba memutar mulut anak kearah belakang.
HAL LAIN YANG MENYUKARKAN VERSI EKSTRAKSI.
1.
Vagina yang sempit dengan dasar panggul yang kaku. Keadaan ini dapat diatasi dengan episiotomia.2.
Masih adanya gangguan dari his, maka perlu narkose sedikit diperdalam.3.
Adanya lingkaran kekejangan (constrition ring) menyebabkan kepala tidak dapat masuk kefundus uteri maka dapat diatasi dengan cara berikut :a.
Narcose diperdalam.b.
Perasat JUSTINE SIEGEMUDIN yaitu: kaki yang sudah diturunkan dipasang lus (jerat) dan dipegang dengan tangan luar. (lihat gamb. 9)Tangan dalam adalah tangan yang dekat dengan kepala. Tangan dalam inilah yang mendorong kepala melewati lingkaran kekejangan ke fundus uteri.
c.
Perasat BROSE yaitu: kaki yang sudah diturunkan dipasang lus dan dipegang dengan tangan luar. Tangan dalam diletakkan antara kepala dan lingkaran kekejangan. Dengan tangan dalam ini sebagai rel, ibu jari menolak kepala anak ke fundus uteri.Gamb. 31 memperlihatkan Versi dalam sudah selesai.
KOMPLIKASI VERSI EKSTRAKSI Untuk ibu dapat terjadi :
1.
Perdarahan.Perdarahan dapat terjadi karena narkose terlalu dalam dapat juga disebabkan oleh atonia uteri karena pengosongan uterus yang terlalu cepat.
Perdarahan juga dapat disebabkan laserasi jalan lahir atau robeknya jalan lahir (ruptura serviks/uterus)
2.
Fraktur os koksigis atau simfisiolisis.4.
Paralise/parese n.proneus.Untuk dapat diketahui dengan segera adanya komplikasi dari versi ekstraksi ini maka setiap bayi yang lahir dengan tindakan ini, plasentanya harus dilahirkan secara manual (kontraksi uterus kurang baik sebab narkose yang dalam). Kemudian sekaligus dilakukan eksplorasi apakah ada terus, serviks atau jalan lahir yang robek atau luka-luka (eksplorasi dengan inspekulo).
Bila melakukan versi ekstraksi pada anak yang kecil atau pada anak kedua pada gemelli tidak perlu diberikan narkose yang dalam.
Untuk anak dapat terjadi :
1.
Asfiksia.2.
Fraktur (patah tulang), luksasi sendi.3.
Perdarahan intrakranial, akibat tidak cukup waktu untuk menyesuaikan diri (robekan tentorium serebelli).4.
Paralise/parese pleksus brakhialis5.
Luka-luka lecet dan hematom6.
Anak dapat mati mendadak akibat masuknya medulla oblongata ke foramen magnum (akibat tarikan leher). CATATAN :Pada umumnya dirumah sakit yang mempunyai sarana dan fasilitas untuk operasi, tindakan versi ekstraksi ini sudah banyak ditinggalkan, namun pada anak yang kecil atau pada gemelli anak kedua masih dikerjakan.
CONTOH KASUS PHANTOM (2)
Pada pemeriksaan VT teraba bokong, sakrum kanan melintang tidak teraba bagian kecil anak, setinggi Hodge I. Apa diagnosenya ?
Diagnose : Letak Bokong murni, sakrum kanan melintang, Hadge I
Diketahui : Gravida I, aterm pembukaan 4 cm, b.j.a.(+). baik Oleh karena data belum lengkap perlu ditanyakan : POWER
Umur 25 tahun, kawin baru 1 tahun,
Tensi : 110/80. Nadi : 80/menit, pernafasan 20/menit. Jantung, dan paru-paru tidak ditemukan adanya kelainan. His: lamanya 30 detik, saban 7 menit, intensitas cukup. Inpartu sudah 7 jam.
PASSAGE
Ukuran panggul luar
Distansia spinarum 23 cm Distansia kristarum 26 cm Konyugata eksterna 18 cm
Lingkaran Panggul 80 cm Ukuran panggul dalam :
Linea innominata hampir teraba seluruhnya
Promotorium tercapai. Konyugata diagonalis 11 ½ cm (Conyugata Vera = + 10 cm)
Ketuban sudah pecah, warna dan bau biasa
PASSENGER
Anak tunggal, perkiraan berat badan 3000 gram KESIMPULAN
Seorang gravida I, inpartu sudah 7 jam. Pembukaan 4 cm, ketuban sudah pecah. Anak hidup, tunggal, aterm, anak letak bokong murni, sakrum kanan melintang setinggi Hodge I. Panggul relatif cukup luas.
SIKAP
Ditunggu sampai pembukaan diperkirakan 7-8 cm, dengan pengawasan (K.U, B.J.A, His, lingkaran BANDL, Kemajuan dari luar). Ibu tidur TRENDELENBURG dan diberikan antibiotika. Setelah dicapai pembukaan 7-8 cm maka dilakukan perasat PROFILAKTIS PINARD.
Catatan: Pada kasus ini indikasi melakukan profilaktis pinard adalah ketuban sudah pecah dan syaratnya ialah pembukaan sekurang-kurangnya sudah 7-8 cm, dan bagian terendah masih dapat didorong keatas. Tujuan melakukan tindakan ini sebenarnya ialah merubah letak bokong murni menjadi letak kaki.
EKSTRAKSI PADA LETAK SUNGSANG
Ada 2 macam ekstraksi pada letak sungsang yakni :
1.
Ekstraksi pada Bokong.2.
Ekstraksi pada Kaki. EKSTRAKSI BOKONGDitilik dari segi teknis ekstraksi pada bokong sulit dikerjakan. Pada ekstraksi bokong ini dikait bokong dengan jari telunjuk pada lipat paha dan tangan yang lain memegang pergelangan tangan, barulah kemudian dilakukan tarikan dengan tangan yang menggait tadi. Lihat Gambar : 30,31,32,33,34 & 35.
Oleh karena itu ada para ahli menganjurkan penurunan kaki pada pembukaan hampir lengkap. Bila pada letak bokong diduga ada ancaman bahaya baik pada ibu maupun pada anak maka selalu dicoba menurunkan kaki lebih dulu (Profilaktis PINARD). Tujuan dari penurunan kaki ini ialah bila ada indikasi untuk mengakhiri persalinan maka dapat dilakukan ekstraksi pada kaki.
INDIKASI PROFILAKTIS PINARD pada letak Bokong ialah :
1.
Penderita dengan penyakit jantung dan/atau paru.2.
Penderita pre-eklampsia.3.
Panggul sempit ringan.4.
Tali pusat menumbung.5.
Ketuban pecah dini. SYARAT-SYARAT1.
Pembukaan serviks 7-8 cm.2.
Ketuban sudah pecah.4.
Anak hidup dan diperkirakan dapat lahir per vaginam. Bahaya dari tindakan profilaktis Pinard ini ialah:1.
Infeksi2.
Perdarahan3.
Tali pusat menumbung4.
Asfiksia janin5.
Ruptura uteri. TEKNIKSelalu dicari kaki depan untuk diturunkan agar tidak tersangkut pada simfisis bila melakukan ekstraksi.
Lihat Gambar : 34,35.
Tangan yang masuk adalah tangan yang sesuai dengan bagian kecil anak. Setelah labia dibeberkan tangan masuk secara obstetrik, kemudian tangan luar pindah ke fundus uteri. Tangan dalam masuk kekavum uteri dan bokong didorong kesamping dan selanjutnya tangan dalam menelusuri bokong, paha dan sampai fossa poplitea. Selanjutnya dilakukan fleksi yang maksimal dan kemudian dilakukan abduksi pada paha anak maka dengan sendirinya kaki anak anak jatuh, dan segera ditangkap dengan 2 jari tangan dalam pada maleolusnya, yang selanjutnya dituntun keluar.
Pada profilaktis Pinard ini tidak perlu diturunkan sampai seluruh tungkai, cukuplah menurunkan kaki sedemikian sehingga kaki lebih rendah dari bokong. Setelah penurunan kaki ini ditunggu sampai penderita mengedan dengan pengawasan yang ketat. Bila ada tanda-tanda ancaman bahaya baik pada ibu maupun pada anak maka dapat segera dilakukan pertolongan dengan melakukan ekstraksi pada kaki.
Bila tidak ada bahaya dapat ditunggu sampai penderita berkeinginan mengedan atau penderita sendiri sudah mengedan dan dalam hal ini dipimpin mengedan dan anak dilahirkan secara biasa yakni dipimpin persalinan secara BRACHT.
EKSTRAKSI PADA KAKI. TEKNIK
Teknik ekstraksinya sama dengan teknik ekstraksi pada versi ekstraksi sesudah dilakukan versi dalam.
SYARAT-SYARAT.
1.
Pembukaan lengkap.2.
Ketuban sudah pecah.3.
Anak diperkirakan dapat lahir pervaginam.Bila dilakukan ekstraksi pada pembukaan belum lengkap atau 9 cm maka kemungkinan bahaya ialah terjadinya robekan pada serviks dan robekan ini bisa meluas keatas mejadi ruptura uteri. Selain adanya ancaman robekan rahim ini juga kemungkinan kepala sukar lahir sehingga anak
menjadi lama dijalan lahir. Oleh sebab itu bila ingin melakukan ekstraksi pada pembukaan belum lengkap dapat didahului dengan dilatasi serviks secara manual.
KOMPLIKASI
Komplikasi pada ekstraksi pada kaki ialah : Pada anak:
1. Perdarahan intara kranium. 2. Fraktur/luksasi pada sendi.
3. Paralyse/parese N. Issyiadikus dan N. Barakhialis.
Pada ibu :
Komplikasi sama dengan komplikasi pada versi ekstraksi.
PERTOLONGAN PERSALINAN SUNSANG SECARA BRACHT
Pada letak sungsang janin dapat lahir dengan tenaga ibu sendiri melalui jalan lahir biasa (partus spontan). Persalinan dipimpin dengan memegang bokong yang sudah lahir dibawa keatas sesuai dengan sumbu jalan lahir (lordose) tanpa melakukan suatu manipulasi, dan pertolongan seperti inilah yang disebut secara BRACHT.
Sebetulnya pada persalinan sungsang terdapat 3 fase yakni:
1.
Fase lambat (fase aman).2.
Fase bertindak cepat yaitu dari skapula-mulut.3.
Fase mulut-kepala lahir (fase bertindak hati-hati agar tidak terjadi perdarahan intra kranial dalam melahirkan kepala).Sewaktu memimpin persalinan sungsang ini badan anak tidak boleh ditarik - tarik.
PERSIAPAN UNTUK PERSALINAN SUNSANG.
1.
Dwars bed.2.
Vulva toilet3.
Kandungan seni dan rektum dikosongkan.4.
Obat-obat uterotonika5.
Forseps (sebaiknya PIPER’S FORCEPS) PIMPINAN PERSALINANTunggulah bokong lahir dengan sendirinya. Setelah bokong lahir peganglah bokong secara BRACHT, yakni dengan ibujari pada paha kanan dan kiri dan jari-jari lainnya pada sakrum atau memegang bokong. Sementara ini disuntikkan oxytocin 5-10 U.i.m. Ada juga menganjurkan pemberian oxytocin pada saat pusat lahir. Ada juga menganjurkan pemberian oxytocin disini ialah agar kepala lahir dengan satu kali his berikutnya.
Setelah ujung skapula lahir dibantu melakukan hiperlordosis dengan mendekatkan bokong anak kearah perut ibu sehingga berturut-turut lahirlah bahu, kedua lengan, dagu, mulut hidung dan dahi melewati perineum. Selama melakukan tindakan ini seorang pembantu hendaknya menolong melakukan ekspressi pada fundus uteri dengan
tujuan kepala tetap dalam fleksi dan tangan tidak menjungkit.
Bila letak sunsang ini dengan presentasi kaki maka setelah kaki lahir pegangan pada bokong. Kedua tangan memegang paha janin sedemikian sehingga kedua ibu jari pada paha depan (jangan menekan perut janin) dan jar-jari lainnya pada sakrum. Barulah selanjutnya seperti diatas.
MANUAL AID ATAU MANUAL HILPE
Pada waktu memimpin persalinan sungsang fase cepat ini hendaknya tidak melebihi waktu 8 menit. Bahaya disini ialah tali pusat terlalu lama tertekan antara kepala dan dinding panggul. Bila terdapat kesukaran dalam melakukan tindakan pada pase ini, maka untuk mempercepat lahirnya anak dilakukan MANUAL AID atau ekstraksi parsiap. Dalam hal ini sebagian badan anak sudah lahir tetapi mengalami kemacetan pada tahap selanjutnya.
Fase bertindak cepat ini berlangsung dari mulainya lahir tali pusat. Setelah tali pusat lahir segera dikendorkan, kemudian pegangan dipindahkan kebokong anak sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari berdampingan pad sakrum dan jari-jari lainnya ditarik kebawah untuk melahirkan bahu.
Apakah akan melahirkan bahu secara DEVENTER (KLASIK), MULLER, atau secara LLOVSET.
Perbedaan dari ketiga macam melahirkan bahu ini ialah:
1.
Cara DEVENTER (klassik) ialah melahirkan bahu belakang telebih dulu dan barulah kemudian melahirkan bahu depan. Lihat Gambar : 36, 372.
Cara MULLER ialah melahirkan bahu depan terlebih dulu, barulah kemudian melahirkan bahu belakang.3.
Cara LOVSET ialah selalu melahirkan bahu depan lebih dulu. Melahirkan bahu secara Lovset ini dilakukan bila pada waktu menarik badan anak kebawah terdapat ke sukaran dimana ujung skapula masih belum tampak dibawah simfisis (bahu masih diatas pintu atas panggul).Tekniknya ialah badan ditarik kebawah sambil memutar kedepan kearah punggung sehingga bahu belakang menjadi bahu depan. Bahu depan ini biasanya lahir spontan dibawah simfisis kalau tidak maka lahirkan secara Muller. Lihat Gambar : 38,39,40.
Kemudian dilanjutkan menarik badan kebawah sambil memutar kedepan kearah punggung sehingga bahu belakang sekarang menjadi bahu depan. Bahu depan inipun akan lahir spontan kalau tidak maka lahirkan secara Muller. Melahirkan kepala dapat secara MAURICEAU, W.M. WINCKEL, NAUJOKS atau forsep (tekniknya sudah disebutkan pada versi ekstraksi). Lihat Gambar : 41
Pada kasus-kasus plasenta previa dimana tidak mungkin dilakukan tindakan operasi, maka untuk menolong si ibu dapat dilakukan versi secara BRAXTON-HICKS. Tujuan dari versi ini ialah untuk menghentikan perdarahan dimana bokong anak dipakai sebagai tampon. Oleh karenanya anak pada umumnya meninggal (80%).
SYARAT-SYARAT
1.
Pembukaan serviks sekurang-kurangnya dapat dilalui oleh 2 jari.2.
Bila ada ketuban, ketuban dipecahkan. TEKNIKPenderita tidur pada dwars bed. Labia dibeberkan, masukkan tangan yang sesuai dengan bagian kecil anak secara obstetrik. Tangan luar pindah ke fundus uteri, sedangkan tangan dalam dengan jari telunjuk dan jari tengah dimasukkan ke dalam kavum uteri. Kedua jari yang dimasukkan itu mencari bagian kecil anak dengan dibantu oleh tangan luar mendekatkan bagian kecil tersebut kearah jari-jari tangan dalam. Kedua jati tangan dalam berusaha mencekam pergelangan kaki anak (kalau bisa dicari kaki depan). Setelah pergelangan kaki anak tercekam, maka tangan luar pindah kekepala dan menolak kearah fundus dan tangan dalam menuntun kaki anak keluar. Versi ini berhasil bila kaki tidak masuk lagi. Kemudian dipasang jerat (lus) dan diberi bandul dengan beban sedemikian rupa sehingga perdarahan berhenti. Bila masih berdarah tambahlah beban seminimal mungkin, sebab bila beban terlalu berat dapat terjadi ruptura serviks atau ruptura uteri. Walaupun versi secara Braxton-Hicks ini diindikasikan untuk kasus plasenta previa, namun ada juga yang melakukannya pada keadaan tertentu lainnya, seperti gambaran kasus berikut ini :
1.
Bila menghadapi kasus letak BOKONG MENGOLAK pada pembukaan masih kecil maka ibu dianjurkan tidur miring dengan arah yang berlawanan dengan arah mengolaknya bokong. Bila selama observasi ternyata anak menjadi letak lintang dan ketuban pecah sedangkan tindakan operasi tidak mungkin dilakukan maka untuk mecegah terjadinya lintang kasep dapat dilakukan penurunan kaki pada pembukaan masih kecil (versi Braxton-Hicks).2.
Bila menghadapi letak KEPALA MENGOLAK, maka ibu dianjurkan tidur miring kesisi dimana kepala mengolak. Bila selama observasi ternyata anak menjadi letak lintang dan ketuban pecah maka dapat juga dilakukan tindakan seperti tersebut diatas.Pada kedua keadaan diatas sebetulnya dapat disimpulkan bahwa bila menemukan letak lintang pembukaan kecil dan ketuban pecah, sedangkan tindakan operasi tidak mungkin dilakukan maka dapat ditunggu dengan merubah letak anak menjadi letak kaki (versi Braxton-Hicks disini tujuannya
hanyalah sekedar menurunkan kaki), sekali-kali jangan dilanjutkan dengan ekstraksi. Ekstraksi kaki barulah dilakukan bila pembukaan serviks sudah lengkap.
PROGNOSE PERSALINAN SUNGSANG.
Persalinan pervaginam pada letak sungsang prognose terhadap ibu tidaklah begitu berbeda dengan persalinan normal. Namun terlihat persalinan sungsang lebih lama dari persalinan biasa dan ketuban lebih cepat pecah sehingga mudah infeksi. Disamping itu kemungkinan robekan perineum lebih luas.
Prognose terhadap anak pada umumnya tidak begitu baik, karena sewaktu melahirkan badan anak kemungkinan bahaya ialah :
1. Gangguan aliran darah dari plasenta kejanin setelah bokong lahir.
2. Asfiksia dapat terjadi disebabkan jepitan tali pusat antara kepala dan panggul atau bila ada lilitan tali pusat.
3. Dapat terjadi juga solusio plasenta.
4. Bagian kecil anak menjungkit yang menimbulkan kesukaran dalam melahirkan kepala.
Dalam menghadapi letak sunsang pada waktu hamil sebaiknya dilakukan versi luar untuk merubah letak anak menjadi letak kepala bila tidak ada kontra indikasi dan syarat-syaratnya terpenuhi.
Dalam menghadapi persalinan dengan letak sunsang yang sangat penting ialah menentukan apakah anak dapat lahir pervaginam atau harus dilahirkan dengan operasi. Walaupun disebutkan ada perasat profilaktis Pinard untuk berjaga-jaga, namun ada yang tidak menyetujuinya karena dengan mengeluarkan kaki anak mudah teransang dan bernafas sehingga terjadi asfiksia.
CATATAN
Dengan adanya sarana dan fasilitas untuk operasi seksio sesarea, maka dalam menghadapi kasus letak sunsang dan letak lintang yang terpenting ialah apakah anak akan dilahirkan dengan operasi.
Pada letak sungsang ditinjau dari prognose anak maka seksio sesarea adalah cara yang terbaik.
Pada letak lintang ditinjau dari prognose anak maka seksio sesarea adalah cara yang terbaik.
Pada letak lintang ditinjau dari prognose ibu dan anak bahaya yang mengancam ialah :
1. Ruptura uteri baik spontan maupun akibat tindakan. 2. Infeksi akibat persalinan yang lama dan ketuban yang
cepat pecah
3. Kematian janin dengan bermacam-mcam penyebabnya cukup tinggi (25-40%).
Oleh sebab itu menurut EASTMAN dan GREENHILL pada semua primigravida dengan letak lintang harus ditolong
dengan seksio sesarea. Pada letak lintang dengan panggul sempit, anak hidup, maka seksio sesarea merupakan pilihan terbaik tanpa memandang segala macam letak lintang.
CONTOH KASUS PHANTOOM
Pada pemeriksaan VT teraba kepala dengan ubun-ubun besar kiri melintang, setinggi Hodge I. Tidak teraba bagian-bagian kecil disamping kepala.
Apa diagnosenya ?
Diagnose : Penempatan puncak u.u.b. kiri melintang, setinggi Hodge I. Tidak teraba bagian-bagian kecil disamping kepala.
Diketahui : Primigravida, aterm pembukaan 3 cm, b.j.a.(+). Oleh karena data belum lengkap maka perlu ditanyakan : POWER
Keadaan Umum, Umur 25 tahun, kawin baru 2 tahun. Gizi baik, sadar. Tensi 120/80, nadi 80/menit temperatur 370C,
Hb 10gr%, kor dan pulmo tidak ditemukan adanya kelainan.
Inpartu sudah 6 jam. His saban 5 menit, lamanya 40 detik dengan intensitas yang cukup.
PASSAGE
Ukuran panggul luar
Distansia spinosum : 23 cm Distansia kristarum : 26 cm
Konyugata eksterna : 18 cm Ukuran panggul dalam :
Promotorium dapat dicapai
Konyugata digonalis 11,5 cm (CV = 10 cm) Linea innominata teraba hampir seluruhnya Sakrum cekung
Spina iskiadika tidak menonjol Arkus pubis lebih 90
Distansia tuberosum dilewati 1 tinju Tidak ada tumor jalah lahir
Tidak ada cacat rahim Osborn test negatif
Ketuban masih utuh (intact 0 Effacement (penipisan) 50% PASSENGER
Anak tunggal, taksiran berat badan 2800 gram Tidak teraba tali pusat (tidak ada yang terkemuka) KESIMPULAN:
Seorang primigravida, inpartu 6 jam dengan pembukaan 3 cm, penipisan 50%, ketuban masih utuh. Penempatan puncak dengan u.u.b, kiri melintang, Hodge I. Anak aterm, tunggal hidup. Panggul raltif cukup luas.
Tunggu 7 jam lagi, tidur kearah punggung anak. Observasi keadaan Umum, his, b.j.a, lingkaran Bandl, kemajuan dari luar. Ibu dilarang mengedan.
Catatan : Bila dikatakan kepala masih tinggi dan mengolak kekiri maka tidur miring kekiri, sebab dengan tidur seperti ini uterus karena gaya berat akan terdorong kekiri dan bokong akan bergeser kekiri, maka kepala akan bergeser kekanan. Pada kepala mengolak arah tidur miring penderita disesuaikan dengan arah mengolaknya kepala.
Setelah menunggu 3 jam ketuban pecah, air ketuban jernih dan tidak berbau, Apa sikapnya ?
SIKAP: Vaginal taucher (VT) atas indikasi ketuban pecah dan kepala masih tinggi.
HASIL VT: Pembukaan 6 cm, ketuban (-) u.u.b. kiri melintang, kepala Hodge II sedangkan lain - lainnya tetap. Bagaimana sikapnya ?
SIKAP: Ditunggu 4 jam lagi dengan observasi seperti diatas dan dilarang mengedan. Diperiksa temperatur rektal. Diberikan antibiotika.
Setelah 2 jam kemudian temperatur rektal 38,50C, ibu rasa
ingin mengedan. Dari luar belum terlihat anus membuka. (Dalam hal ini perlu ditanyakan lagi bagaimana keadaan lain-lainnya).
Bagaimana sikap selanjutnya bila diketahui :Penderita merasa panas B.j.a : 13 - 14 – 13 His kuat, lamanya 45 detik, interval 3 -4 menit, Lingkaran Bandl tidak ada, Kemajuan dari luar: Kepala sudah jauh masuk dipintu atas panggul, tetapi anus belum membuka.
SIKAP: Vaginal toucher (VT) atas indikasi ibu menderita panas dan b.j.a cepat.
HASIL VT: Pembukaan lengkap, tetapi masih teraba sedikit bibir disebelah depan.
Kepala Hodge III + bila ada his u.u.b. kiri melintang. SIKAP: Dipimpin persalinan selama 2 jam, sambil dilakukan dilatasi serviks sewaktu his dan mengedan.
Diberikan antipiretika
Bagaimana bila setelah 2 jam anak belum lahir ? SIKAP: Akhiri persalinan dengan ekstraksi FORSEP. Forsep atas indikasi anak belum lahir setelah persalinan dipimpin.2.jam.
Bagian 5
Ekstraksi Forsep
Ada beberapa macam forsep, diantaranya ialah:
1.
Forsep NAEGELE.2.
Forsep KIELLAND.3.
Forsep BOERMA4.
Forsep PIPER.Forsep yang sering dipakai ialah forsep Naegele. Forsep Kielland dipakai pada kepala masih tinggi dan sutura sagitallis melintang. Bila kepala sudah didasar panggul dapat dipakai forsep Boerma. Forsep Piper biasanya dipakai untuk melahirkan kepala menyusul (after coming head pada persalinan sungsang).
Untuk dokter umum cukup melatih diri dengan forsep NAEGELE saja.
INDIKASI MELAKUKAN TINDAKAN FORSEP.
Indikasi dari ibu dapat berupa indikasi obstetrik dan non obstetrik.
Indikasi obstetrik
1. Ruptura uteri imminens 2. Infeksi
3. Preekalmpsia / eklampsia.
4. Kelemahan his (kala II yang memanjang) dan kehabisan tenaga (exhausted mother).
5. Solutio plasenta. Indikasi non obstetrik
1. Penyakit jantung 2. Penyakit paru. 3. Penyakit ginjal.
4. Anemia berat (Hb kurang 6 gram%) Indikasi dari pihak anak dapat berupa:
1. Gawat janin (fetal distress).
2. Letak kepala tali pusat menumbung 3. Letak kepala lengan menumbung. Indikasi profilaktik :
Bila kepala sudah di dasar panggul (H IV), pembukaan lengkap, ketuban sudah pecah dan 2 jam mengedan anak belum lahir (sering dulu disebut indikasi Pinard).
CATATAN:
Sehubungan dengan lamanya memimpin persalinan dengan mengedan ada klinik yang menganut lamanya mengedan ini hanya 1 jam saja.
SYARAT-SYARAT MELAKUKAN FORSEP.
Selain berdasarkan atas adanya indikasi yang jelas harus dipenuhi syarat-syarat berikut ini :
1. Pembukaan lengkan atau hampir lengkap. 2. Ketuban pecah atau dipecahkan
3. Besar, bentuk dan konsistensi kepala normal
4. Kepala sudah mencapai letak dalam arti kepala sudah terfiksir dalam jalan lahir.
5. Anak diperkirakan dapat lahir pervaginam. KONTRA INDIKASI
1. Stenosis jalan lahir.
2. Adanya disproporsi sefalo - pelvik. 3. Anensefalus atau hidrosefalus.
4. Ukuran terbesar kepala belum melewati pintu atas panggul.
5. Lingkaran Bandl sudah setinggi pusat atau lebih 6. Bekas operasi vesiko - vaginal fistel.
KOMPLIKASI EKSTRAKSI FORSEP Terhadap ibu :
1.
Perdarahan (berupa perdarahan akibat adanya hemorrhagia post partrum, laserasi jalan lahir).2.
Simfisiolisis atau fraktura os koksigis.3.
Kolpoporrhexis.4.
Ruptura uteri.5.
Infeksi6.
Paralise/parese N.proneus Terhadap janin :1.
Perdarahan intrakranial.2.
Fraktura kranti3.
Protrusio bulbi4.
Hematoma pada kepala5.
Paralise/parese N.fasialis6.
ERB’S paralysePada umumnya dikenal 3 macam tindakan ekstraksi forsep yakni :
