PERUBAHAN PADA UTERUS DAN JALAN LAHIR PADA WAKTU PERSALINAN

Fisiologi persalinan

PERUBAHAN PADA UTERUS DAN JALAN LAHIR PADA WAKTU PERSALINAN

Pada kehamilan lanjut dapat diobedakan 2 bagian uterus , yakni segmen atas rahim dan segmen rahim. Segmen atas rahim dibentuk oleh korpus uteri. Pada waktu his antara kedua segmen ini mudah dibedakan dengan palpasi abdomen. Segmen atas uterus berperan aktif, pada setiap ada his dindingnya bertambah tebal dengan majunya persalinan, sebab setiap sesudah kontraksi terjadi retraksi.Dengan adanya retraksi inilah segmen atas rahim semakinmenjadi tebal dengan majunya yang mendorong janin ke bawah. Segmen bawah rahim merupakan bagian yang pasif dan menjadi semakin tipis dengan majunya persalinan. Tiap kontraksi his segmen atas uterus akan menarik otot-otot segmen bawah rahim dan setelah berkontraksi otot-otot ini relatif tetap lebih panjang, keadaan ini yang disebut relaksasi postural atau reseptif. Akhirnya segemen bawah rahim dan serviks masih menutup, maka isi rahim tidak dapat didorong ke dalam vagina. Jadi pengecilan isisegmen atas uterus hanya dimungkinkan bila diimbangi oleh relaksasi segmen bawha rahim sehingga isi segmen atas dapat diterima oleh segmen bawah. Akhirnya segmen bawah rahimakan menerima sebagian isi uterus segmen atas, sebab segmen atas semakin lama semakin kecil,s edangkan segmen bawah rahim makin diregang dan semakin tipis dan isi uterus sebagian sudah mengisi segmen bawah rahim. Oleh karena korpus sekarang sudah menjadi tebal dan segmen bawah rahim menjadi tipis maka batas antara kedua segmen semakin menjadi jelas dan

mudah diraba pada waktu his, batas inilah yang disebut lingkaran retraksi fisiologik.

Pada keadaan dimana menjadi obstruksi, bagian depan kelapa tidak dapat maju lagi sedangkan dorongan dari atas masih kuat segmen bawah rahim akan sangat teregang dan akan menajdi lebih jelas naik ke atas mendekati pusat, maka sekarang lingkaran retraksi ini disbeut lingkaran retraksi patologik atau lingkaran Bandl, dan ini merupakan salah satu ancaman robekan rahim (ruptura uteri imminens) Pada umumnya lingkaran Bandl menjadi pada pembukaan lengkap. Pada pembukaan lengkap tidak teraba lagi bibir portio uteri, segmen bawah rahim , serviks dan vagina telah merupakan satu saluran.

Setelah bayi lahir (kala III persalinan) uterus teraba keras dan fudus uteri sedikit di atas pusat. Beberapa menit kemudian muncul his pengeluaran uri untuk melepaskan plasenta dari dinding uterus. Biasanya plasenta lepas spontan dengan disertai pengeluaran darah.

LAMANYA WAKTU PERSALINAN

n

Kala I pada primi 13 jam, pada multi 7 jam

n

Kala II pada primi 1 ½ jam, pada multi ½ jam

n

Kala III pada primi 6-15 menit, pada multi 6-15 menit. MEKANISME PERSALINAN NORMAL

Seperti telah disebutkan terdahulu bahwa faktor yang memegang peranan dalam persalinan, ialah :

1.

Kekuatan his dan mengejan

2.

Keadaan jalan lahir

3.

Jnainnya sendiri

Panggul mempunyai bentuk tertentu dan anak mempunyai 1 ukuran kepala yang hampir sama besarnya dengan ukuran -ukuran dalam panggul, maka jelaskan kepala harus menyesuaikan diri dengan bentuk panggul mulai dari pintu atas penggul sampai anak lahir melewati pintu abwah panggul. Mekanisme persalinan ilah meurpakan gerakan-gerakan janin terutama bagian depan atau bagian terendah janin dalam usaha menyesuaikan dirinya terhadap panggul pada waktu janin turun pada jalan lahir. Seperti halnya panggul yang telah disebutkan sebelumnya , terlihat bahwa ukuran terpanjang pada pintu atas panggul ilaha diameter transversa atau obsliqua, ukuran terpanjang pada bidang tengah ialah diameter anteroposterior dan ukuran terpanjang pada pintu bawah panggul ialah diameter anteroposterior. Jika kepala janin masuk pintu atas panggul dengan sutura sagittalis dalam arah muka belakang, maka hal ini akan mempersulit persalinan , sebab ukuran yang terkecil. Sebaliknya pad apintu bawah panggul, dimana ukuran muka belakanglah yang terpanjang sehingga penempatan sutura sagittalis dalam jurusan muka belakang sangat menguntungkan.

Jadi pada presentasi belakang kepala, kepala janin akan masuk pintuk atas panggul dengan satura sagittalis

melintang atau miring atau serong, kemudian pada bidang tengah panggul mulailah sutura sagittalis ke arah muka belakang.

Dalam mempelajari mekanisme persalinan imaginalis stereometrik kepala janin dan ruang panggul harus dipahami. Agar supaya janin, terutama bagian depan dapat melewati rongga panggul maka bagian depan tersebut melakukan gerakan -gerakan tertentu yang disebut mekanisme persalinan.

Gerakan utama ialah :

1.

Turunnya kepala

2.

Fleksi kepala

3.

Putaran atau defleksi

4.

Putaran paksi luar atau restitusi

5.

Ekspulasi

Dalam kenyataan yang sebenarnya beberapa gerakan itu terjadi bersamaan tidak terpisah-pisah , tetapi untuk jelasnya dibecarakan gerakan itu satu persatu.

Turunnya kepala

Seperti telah dikemukana terdahulu bahwa pada primigravida pada akhir kehamilan kepala janin sudah mulai masuk ke dalam pintu atas panggul,tetapi pada multigravida biasanya baru terjadi penurunan kepala pada permulaan persalinan. Pada umumnya kepala janin masuk ke dalam pintu atas panggul depan sutura sagittalis melintang atau serong dengan sikap fleksi ringan.Dikatakan kepala dalam keadaan” sinklitimus “ bila sutura sagittalis menempatkan dirinya di tengah-tengah di antara simsifisis pubis dan promontorium. Pada keadaan sinklitisme ini os parietale kepala dalam keadaan “asinklitismus “ bila sutura sagittalis terdapat agak ke depan mendekati simfisis pubis atau agak ke belakang mendekati promontorium. Oleh karena itu terdapat 2 macam asinklitisme , yakni :

1.

Asinklitismus anterior ; jiak asutura sagittalis mendekati promontorium atau os parietale depan lebih rendah dari os parietale belakang.

2.

Asinklitisme posterior , jika sutura sagittalis mendekati simfisis pubis atau os parietale belakang lebih rendah dari os parietale depan.

Biasanya pada pintu atas panggul kepala dalam asinklitismus posterior yang ringan dan setelah turun ke dalam rongga panggul kepala dalam asinklitismus anterior.Asinklitisme ini penting dalam hal turunnya kelapa , terutama pada panggul dengan dengan daya akomodasi yang terbatas. Pada primigravida sebelum terjadi persalinan kepala janin sudah masuk kedalam rongga panggul sehingga turunnya kepala lebih lanjut tidak perlu sampai mulainya persalinan, lain halnya padda multigravida masuknya kepala dan turunnya lebih lanjut kedalam rongga panggul pada waktu yang bersamaan.

Peristiwa majunya kepala ini bersamaan dengan gerakan fleksi, putaran paksi dalam dan ekstensi.

Faktor-faktor yang menyebabkan turunnya kepala ke dalam panggul ilaha :

1.

Tekanan air ketuban intra uterin

2.

Tekanan langsung pada pokong janin oleh fundus uteri

3.

Kekuatan mengejan

4.

Meluruskan badan janin oleh karena perubahan bentuk rahim

Fleksi kepala

Dengan majunya kepala biasanya fleksi kepala bertambah, sehingga ubun-ubun kecil menjadi lebih rendah dari pada ubun-ubun besar. Jadi dengan bertambahnya fleksi maka ukuran kepala yang lebih kecil melalui jalan lahir : diameter suboksipito bregmatika menggantikan diameter frontook sipitasli (11 cm menjadi 91/2 cm). Begitu pula terlihat lingkaran kepala yang masuk ialah sirkumferensia suboksipitobregmatika (32 cm). Terjadinya fleksi kepala ini adalah disebabkan kepala mendapat tahanan dari pinggir pintu atas panggul, serviks, dinding panggul dan dasar panggul. Sumbu kepala janin yang melalui kolumna vertebralis tidak simetris (eksentris) dengan bidang frontooksipitalis.

Momen yang menyebabkan fleksi lebih besar dari pada momen yang mneyebabkan defleksi maka hasil kekuatan yang melaui kolumna vertebralis dan foramen magnum dengan kekuatan yang melalui sirkumferensia frontooksipitalis menyebabkan fleksi.

Putaran paksi dalam

Dimaksud dengan putaan paksi dalam ialah berputarnya bagian terendah dari bagian depan janin ke depan kearah simfisis pubis. Maka dalam hal rotasi ini, pada presentasi belakang kepala, ubun-ubun kecillah yang akan berputar ke depan sehingga bila kepala sudah sampai di dasar panggul , ubun -ubun kecil berada di bawah simfisis. Putaran paksi dalam inis elalu terjadi bersamaan dengan turunnya kepala, karena ini merupakan usaha menyesuaikan diri dari posisi kepala janin dengna bentuk jalan lahir. Pada multigravida putaran paksi dalam mungkin sudah terjadi sebelum kepala sampai didasr panggul.Faktor-faktor yang menyebabkan putaran paksi dalam ialah :

1.

Ukuran terkecil pada bidang tengah panggul adalah diameter anterroposterior

2.

Karena turunnya kepala dalam sikap fleksi maka oksiput merupakan bagian terendah kepala, dan ia akan mencari tehanan yang paling kecil. Di sini tempat yang tahanannya paling kecil adalah di depan atas , diantara muskulus levator ani kanan dan kiri (tempat hiatus genitalis)

Ekstensi atau defleksi kepala

Sesampainya kepala di dasar panggul kepala mengadakan ekstensi atau defleksi agar supaya kepala dapat keluar

melalui pintu bawah panggul, seperti diketahui di sini sumbu jalan lahir arahnya ke depan atas. Stelah oksiput berada di pinggir bawah simfisis pubis, suboksiput sebagai hipomokhlion (merupakan pusat pemutaran) kepala mengubun besar, dahi, hidung, mulut dan dagu melewati perineum. Ekstensi ini terjadi sebagai hasil dari kekuatan yang mendorong dari atas, yang mendesak kepala lebih ke arah belakang dan adanya tahanan dari dasar panggul yang menoekstensi ini maka kepala tentu akan tertenkan pada perineum dan akan menembusnya.

Putaran paksi luar atau restitusi

Setelah kepala lahir, kepala memutar kearah punggung janin untuk menghilangkan torsi pada lehernya akibat terjadinya putaran paksi dalam. Gerakan ini juga disebut putaran restitusi atau putaran balasan.

Bahu janin melewati pintu atas panggul juga dalam keadaan miring. Di dalam rongga panggul bahu akan menyesuaikan diri pula dnegan bentuk panggul yang akan dilauinya, sehingga di dasar bahupun akan berada dalam posisi muka belakang.

Ekspulsi

Segera setelah putaran paksi luar, bahu depan sudah sampai di bawah simfisi pubis, sebagai hipomokhlion untuk melahirkan bahu belakang, dan barulah kemudian lahir bahu depan yang diikuti oleh badan janin yang lahir sesuai dengan sumbu jalan lahir.

PIMPINAN PERSALINAN NORMAL Kala I

Pada kala I perslainan sipenolong hanyalah mengawasi wanita dalam in partu sebaik-baiknya. Menyediakan persiapan alat-alat yang perlu untuk memberikan pertolongan. Secara klinis kala I dapat dinyatakan dengan adanya his yang muncul dalam waktu setiap 10 menit dan keluarnya lendir bercampur darah. Keluarnya cairan yang banyak dengan sekonyong-konyong dari ajlan lahir dapat terjadi kalau ketuban pecah atau janin robek.

Bila kepala janin sudah masuk sebagian besar ke dalam pintu atas panggul dan ketuban belum pecah, wanita itu boleh berjalan-jalan dan duduk di sekitar kamar bersalin. Bila kepala belum masuk ke dalam pintu atas panggul sebaiknya wnaita tersebut tidur telentang sebab bila ketuban pecah dapat terjadi tali pusat menumbung dan lain-lainnya yang dapat menimbulkan beberapa komplikasi. Bila his sudah sering dan ketuban sudah pecah wanita tersebut harus berbaring. Umumnya wanita itu lebih suka berbaring mungkin karena sakit waktu ada his. Sebaiknya tidur kesisi, tempat dimana punggung janin berada, karena dengan cara ini fleksi kepala bertambah dan mempermudah turunnya kepala. Jika kala pengeluaran masih lama dapat diberikan klisma supaya tidak defekasi pada waktu pengeluaran kepala.

Adanya skibala di dalam rektum dapat menimbulkan rasa mengedan atau dapat menghalangi rotasi yang baik dari kepala.Wanita dalam kala I dilarang mengejan. Untuk menentukan kemajuan persalinan dapat dilakukan pemeriksaan luar dengan memperhatikan sejauh mana majunya kepala masuk ke dalam rongga panggul.Pembukaan serviks memang merupakan indeks untuk melihat kemajuan persalinan, akan tetapi pemeriksaan dalam hanya dilakukan bila ada indikasi bai dari ibu maupun dari janin atau bila akan melakukan tindakan.Proses membukanya serviks dapat dibagi dalam 2 fase, yakni : Fase laten dan fase aktif. Fase laten berlangsung selama 8 jam. Waktu yang lama dipakai untuk pembukaan sampai 3 cm, kemudian dalam fase aktif terlihat dari pembukaan 3 cm sampai 4 cm memerlukan waktu 2 jam yang disebut fase akselerasi dan kemudian pembukaan berlangsung sangat cepat dari 4 menjadi 9 cm sampai 10 cm tampak memerlukan waktu kira-kira 2 jam, disebut fase deselerasi. Fase pembukaan serviks ini terlihat agak jelas pada primigraviada. Pada multigravida keadaannya sama hanya saja berlangsungnya fase-fase ini lebih pendek. Jadi persalinan hendaknya dipimpin agar berlangsung dalam batas-batas normal dan jangan terjadi persalinan yang berlarut-larut atau menjadi partus ;ama. Dalam memimpin persalinan hendaknya dalam batas waktu 18-20 jam anak sudah lahir. Seperti telah disebutkan terdahulu bahwa lamanya kala I pada primi ilah 13 jam, sedangkan pada multi 7 jam.

Kala II

Pada kala II ini his menjadi lebih kuat , interval 2-3 menit dan lamanya berkisar antara 50-100 detik. Biasanya pada saat ini wnaita merasa ingin mengejan dan biasanya ketuban pecah sendirinya. Pada waktu ini kandung seni harus dikosongkan dan perhatian faeses yang keluar harus dibersihkan (penting masalah aseptik dan antiseptik). Harus dipimpin mengejan pada saat adda his yang kuat. Bunyi jantung janin harus sering didengarkan (setiap 5 menit sekali). Pada akhir kala pengeluaran di mana kepala sudah sampai di dasar panggung akan tampak perineum menonjol , vulva menganga dan anus terbuka.

Padda waktu his kuat bagian kecil kepala tampak di vukva , tapi menghilang jika his berhenti. Pada his berikutnya tampak kepala semakin besar di dalam vulva tepi surat lagi pada saat his berhenti, keadaan ini disebut “ kepala membuka pintu “. Kejadian ini berlangsung terus sampai lingkaran kepala yang terbesar terpegang oleh vulva sehingga tidak mundur lagi sewaktu his, dan tonjolan tulang ubun-ubun telah lahir, suboksiput sudah berada di bawah simfisis pubis, saat ini disebut “ kepala keluar pintu “. Dengan munculnya his berikutnya terjadilah ekstensi kepala sehinga lahirlah ubun-ubun besar, dahi, mulut dan dagu melewati komissura posterior. Pimpinan persalinan oleh sipenolong ilah mulai saat anus membuka yang mulanya berbentuk bulat seri berbentuk D, dan yang nampak dalam anus ilah dinding depan rektum. Dengan tangan yang

sudah ditutup kain streril dibantu melahirkan dagu (perasat Ritgen) untuk mencegah robeknya perineum. Pada primigravida dan wanita dengan perineum yang kaku dianjurkan melakukan episiotomi. Saat kepala keluar pintu merupakan saat pula untuk melakukan episiotomi. Sebaiknya tang kiri membantu mengeluarkan oksiput agar gerakan defleksi kepala tidak terlalu cepat. Setelah kepala lahir dibersihkan mulut dan hidung bayi dari lendir agar jangan terhisap waktu bayi bernafas. Bila ada lilitan tali pusat pada leher, lilitan ini dilepaskan melalui kepala, akan tetapi bila lilitan ketat tali pusat dapat diklem pada dua tempat dan digunting di antara kedu aklem ini , barulah bayi dulahirkan. Untuk membantu melahirkan bahu, kepala dipegang biparietal dengan 2 tangan dan ditarik ke bawah sampai baru depan lahir, kemudian kepala digerakan ke atas untuk melahirkan badan janin, dengan kedua tangan dibawah ketiak janin dan sebagian dipunggung atas berturut-turut dilahirkan badan, trokhanter depan dan trokhanter belakang. Setelah bayi lahir segera pusat di kklem pada 2 tempat kira-kira 4-5 cm dari pusat dan digunting di antara 2 klem tersebut. Kemudian tali pusat diikat dengan pengikat yangkuat., Bila ikatan tali pusat longgar dapat terjadi bahaya oada bayi yakni perdarahan dari tali pusat.

Lamanya kala II pada primi 1 ½ jam, sedangkan pada multi ½ jam.

Kala III

Setelah bayi lahir biasanya his berhenti sebentar dan kemudian muncul lagi yang disebut his pelepasan uri. Terdapat dua tingkat lahirnya plasenta, yakni :

1.

Lepasnya plasenta dari tempat implantasinya pada dinding uterus.

2.

Pengeluaran palsenta dari kavum uteri.

Segera setelah anak lahir uterus seperti tumor yang teraba keras dan berbentuk globuler yang besarnya sampai sedikit di bawah pusat, yang kemudian mengalami relaksasi menjadi bentuk diskoid. Pengawasan penting ialah ada tidaknya perdarahan pada waktu plasenta belum lepas. Pengawasan ini sampai plasenta lepas. Kadang-kadang plasenta sudah lepas dalam satu menit dan lepasanya plasenta biasanya 5 menit.

Tanda-tanda lepasnya plasenta ialah : uterus dari bentuk diskoid menjadi globuler, keras dan fudus uteri naik keatas lebih tinggi sedikit di atas pusat sebab bagian atas vagina atau segmen bawah rahim terisi oleh plasenta yang sudah lepas, sekoyong-koyong keluar darah yang agak banyak serta memanjangnya tali pusat di luar vulva. Bila plasenta sudah lepas, plasenta dapat dilahirkan dengan tekanan ringan difundus uteri sewaktu uterus berkontraksi, tanpa menyuruh ibu mengejan. Perdarahan kala uri baik sebelum dan atau sesudah lahirnya plasenta tidak melebihi dari 400 ml. Bila perdarahan melebihi ini sudah patologik.

Pelepasan palsneta dari dinding uterus. Pelepasan plasenta dari dinding uterus dapat dimulai dari bagian tengah dari plasenta (secara Schultze), di sini terjadi hematoma retro plasneter yang selanjutnya dapat diangangkat plasenta dari dasarnya. Dalam hal ini akan nampak dalam vulva ialah permukaan foetal dari plasenta dan hematoma terdapat dalam kantong yang terputar balik. Pada pelepasan plasenta secara Schultze ini tidak ada perdarahn sebelum plasenta lahir, baru sekonyong-konyong darah mengalir setelah plasenta lepas seluruhnya. Pelepasan plasenta dapat juga mulai pada pinggir plasenta (secara Duncan), darah mengalir keluar antara selaput janin dan dinding uterus. Pada pelepasan secara Duncan ini darah mengalir sejak sebagian dari plasenta terlepas dan berlangsung terus sampai seluruh plasenta lepas. Pelepasan secara Duncan ini terutama terjadi pada plasenta letak rendah.

Ada beberapa perasat untuk mengetahui apakah plasenta sudah lepas dari tempat implantasinya, seperti tanda Kustner yaitu dengan jari-jari ditekan abdomen di atas simfisis, bila tali pusat yang divulva tertarik ke dalam berarti plasenta belum lepas atau tanda Strassman dll. Hanya saja perasat ini harus dikerjakan hati-hati sebab dapat menimbulkan perdarahan.

Harus diperhatikan apakh semua jaringan plassenta sudah lengkap dengan selaput janinnya. Harus diteliti apakah tidak ada kotiledon yang ketinggalan atau kemungkinan adanya plasenta seksenturiata.Selanjutnya diperhatian pula apakah uterus berkontraksi dapat jadi baik, tapi bila perlu dapat diberikan uterustonika terutama pada kemungkinan terjadinya atonia uterus seperti partus lama, grande multipara , gemelli dan lainnya.

Pada keadaan normal menurut Caldeyro-Barcia plasenta akan lahir spontan dalam waktu lebih kurang 6 menit setelah anak lahir.

Kala IV

Selama 1 jam ibu melahirkan harus diawasi di kamar perslainan sebab adanya ancaman akan terjadinya perdarahan post partum.Pengawasan ditujukan pada darah yang keluar per vaginam, maka sebaiknya darah yangkeluar ditampung, mengawasi fundus uteri apakah semakin mengembang dan fundus uteri naik keatas,s ebab darah dapat terkumpul di dalam kavum uteri bila terlahang oleh bekuan-bekuan darah.

Beberapa hal yang penting diperhatikan sebelum sepenolong mengingal wanita setelah persalinan :

1.

Kontraksi uterus harus baik.

2.

Tidak ad perdarahan dari vagina atau dari alat genitalia.

3.

Plasenta dengan selaput janin lahir lengkap.

4.

Luka-luka perineum sudah dirawat dengan baik, dan tidak ada hematoma

6.

Keadaan ibu baik, tekanan, nadi, pernafasan normal, dan tidak ada rasa mual muntah atau sakit kepala.

7.

Bayi lahir dalam keadaan sehat.

Dengan cara-cara ini diharapkan kecelakaan -kecelakaan karena perdarahan post partum dapat dikurangi atau dihindarkan.

PERUBAHAN BENTUK KEPALA BAYI

1.

Kaput suksedaneum

Kaput suksedaneum adalah udema dari kulit kepala yang terjkadi karena tekanan jalan lahir pada kepala janin. Terjadinya udema di bawah lingkaran tekanan, sebaba tekanan jalan lahir padda kepala menyebabkan tekanan di dalam kapiler venous meningi, cairan akan masuk ke dalam jaringan longgar di abwahnya, dengan demikian tempat kaput suksedaneum akan selalu terdapat dibagian terendah kepala, maka dengan melihat tempat kaput suksedaneum dapat menentukan presentasi kepala. Kaput suksedaneum dapat terjadi jika : ketban sudah pecah, his cukup kuat dan anak masih hidup. Kaput ini biasanya hilang beberapa jam setelah anak lahir.

2.

Sefalohematoam

Pada keadaan ini didapatkan darah terkumpul di abwah periosteum dan biasanya terjadi pada os parietale dan dapat terjadi pada persalinan biasa. Pada sefalohematoma terlihat pada waktu lahir atau timbul sesudah lahir dan dapat bertambah besar setelah lahir , tidak melampaui batas tulang tengkorak, terjadinya akrena kerusakan perioteum sehingga membutuhkan beberapa minggu untuk diabsorbsi.

3.

Moulage

Moulage adalah perubahan bentuk kepala janin dalam usaha menyesuaikan diri dengan bentuk panggul, ialah dengan bergesernya tulang tengkorak yang satu di abwah tulang tengkorak yang lain dan hal ini dimungkinkan oleh adanya sutura. Kemampuan moulage ini mennetukan pula apakah persalinan dapat berlangsung spontan atau tidak. Namun moulage yang terlalu kuat berbahaya karena dapat menimbulkan perdarahan dalam tengkorak. Moulage terjadi sebagai berikut : Os parietale bergeser satu sama lain dan biasanya os parietale belakang bergeser di abwah os perietale depan dan os frontale ; Kadang-kadang os frontale , os oksipitale bergeser di bawah os parietale.

Bagian 14