dengan probe genggam. Lesi juga dapat ditargetkan oleh sonografi di ruang pencitraan atau di
ruang operasi. Lesi yang akan dipotong dilokalisasi secara akurat oleh mamografi, dan ujung kait
kawat tipis diposisikan dekat dengan lesi (Gambar 17-33). Dengan menggunakan kait kawat
sebagai panduan, ahli bedah kemudian mengecualikan lesi payudara yang mencurigakan saat
mengeluarkan margin jaringan payudara normal. Sebelum pasien meninggalkan ruang operasi,
radiografi spesimen dilakukan untuk mengkonfirmasi eksisi lengkap lesi yang mencurigakan
(Gambar 17-34).
Sentinel kelenjar getah bening diseksi
Sentinel kelenjar getah bening sentinel (SLN) terutama digunakan untuk menilai kelenjar getah bening regional pada wanita dengan kanker payudara awal yang secara klinis nodus negatif oleh pemeriksaan fisik dan penelitian pencitraan.242- 250 Metode ini juga akurat pada wanita dengan tumor lebih besar (T3 N0 ), namun hampir 75% wanita ini akan terbukti memiliki metastasis kelenjar getah bening aksila pada pemeriksaan histologis dan sedapat mungkin lebih baik untuk
mengidentifikasi mereka sebelum operasi karena ini akan memungkinkan prosedur definitif untuk mengetahui adanya penyakit aksilaris. Diseksi SLN juga telah
dilaporkan akurat untuk stadium aksila setelah kemoterapi pada wanita dengan penyakit nodus negatif pada presentasi awal.251,252 Tan et al dalam tinjauan dan meta-analisis terhadap 449 kasus biopsi SLN pada kelenjar getah bening klinis
negatif penyakit melaporkan sensitivitas 93% memberikan tingkat negatif negatif 7% dengan nilai prediksi negatif 94% dan akurasi keseluruhan 95% .253 Situasi klinis dimana pembedahan SLN tidak disarankan termasuk pasien dengan kanker payudara inflamasi, mereka yang dapat teraba limfadenopati aksila dan biopsi terbukti metastasis, DCIS tanpa mastektomi, atau operasi aksilaris sebelumnya. Meski tersedia data terbatas, pembedahan SLN nampak aman pada kehamilan bila dilakukan dengan radioisotop saja.
Bukti dari penelitian prospektif besar menunjukkan bahwa kombinasi deteksi probe gamma intraoperatif koloid radioaktif dan visualisasi intraoperatif pewarna biru (pewarna biru isosulfan atau metilen biru) lebih akurat untuk identifikasi SLN daripada penggunaan agen baik sendiri. Beberapa ahli bedah menggunakan limfosintesis bedah pra operasi, walaupun tidak diperlukan untuk identifikasi SLN. Pada hari sebelum operasi, atau hari operasi, koloid radioaktif disuntikkan baik di parenkim payudara di sekitar tumor primer atau lokasi biopsi sebelumnya, ke daerah subareolar, atau subdermal yang berdekatan dengan lokasi tumor primer. Dengan jarum berukuran 25-gauge, 0,5 mCi koloks sulfur 0,2 μm bertekstur nabati 99m disuntikkan untuk operasi pada hari yang sama atau dosis yang lebih tinggi 2,5 mCi dari koloid sulfida bertekstur berteknologi diberikan saat isotop tersebut
disuntikkan pada hari sebelum operasi Suntikan subdermal diberikan di dekat lokasi kanker atau di lokasi subareolar. Kemudian, di ruang operasi, 3 sampai 5 mL
pewarna biru disuntikkan baik di parenkim payudara atau di lokasi subareolar. Tidak disarankan agar pewarna biru digunakan dalam suntikan subdermal karena ini bisa mengakibatkan tato kulit (isosulfan blue dye) atau nekrosis kulit (methylene blue). Untuk kanker yang tidak teraba, injeksi larutan koloid sulfida technetiumlabeled dapat dipandu dengan ultrasound atau dengan panduan mammografi. Sangat membantu ahli radiologi untuk menandai kulit di atasnya pada kanker payudara pada saat lokalisasi jarum menggunakan penanda yang tak terhapuskan. Pada wanita yang telah menjalani biopsi eksisi sebelumnya, suntikan dibuat di parenkim payudara di sekitar rongga biopsi tapi tidak ke rongga itu sendiri. Wanita diberi tahu sebelum operasi bahwa injeksi zat warna biru isosulfan akan menyebabkan
perubahan warna urin mereka dan ada risiko reaksi alergi yang sangat kecil
terhadap pewarna (1 dalam 10.000). Reaksi anafilaksis telah didokumentasikan dan beberapa kelompok mengatur rejimen antihistamin, steroid, dan antagonis reseptor histamin H-2 sebelum operasi rejimen profilaksis untuk mencegah reaksi alergi. Penggunaan koloid radioaktif aman, dan paparan radiasi sangat rendah. Diseksi nodus sentinel dapat dilakukan pada kehamilan dengan koloid radioaktif tanpa menggunakan pewarna biru.
Counter gamma genggam digunakan untuk mengidentifikasi lokasi SLN secara transkutan. Ini bisa membantu membimbing penempatan sayatan. Insisi 3 sampai 4 cm dibuat sesuai dengan yang digunakan untuk diseksi aksila, yang merupakan sayatan transversal melengkung pada akson rendah tepat di bawah garis rambut. Setelah membedah melalui jaringan subkutan, ahli bedah membedah melalui fasia aksila, sadar untuk mengidentifikasi saluran limfatik biru. Setelah saluran ini bisa mengarah langsung ke SLN dan membatasi jumlah pembedahan melalui jaringan aksilaris. Probe gamma digunakan untuk memudahkan
pembedahan dan untuk menentukan lokasi SLN. Seiring diseksi berlanjut, sinyal dari probe meningkat dalam intensitas saat SLN didekati. SLN juga diidentifikasi dengan visualisasi pewarna biru di pembuluh getah bening aferen dan di kelenjar getah bening itu sendiri. Sebelum SLN dilepas, hitungan radioaktivitas 10 detik secara in vivo diperoleh. Setelah pemindahan SLN, diperoleh hitungan radioaktif 10 detik ex
vivo, dan nodus tersebut kemudian dikirim ke laboratorium patologi untuk analisis potongan permanen atau beku. Tingkat false-negative terendah untuk diseksi SLN didapat saat semua kelenjar getah bening biru dan semua kelenjar getah bening dengan hitungan> 10% dari jumlah ex vivo 10 detik dari SLN dipanen ("aturan 10%"). Berdasarkan hal ini, penghitung gamma digunakan sebelum menutup luka aksilaris untuk mengukur radioaktivitas residu di tempat tidur bedah. Pencarian dilakukan untuk SLN tambahan jika jumlahnya tetap tinggi. Prosedur ini diulang sampai radioaktivitas residu di tempat tidur bedah kurang dari 10% dari jumlah ex vivo 10 detik dari SLN paling radioaktif dan semua nodus biru telah dilepaskan. Studi telah menunjukkan bahwa 98% dari semua SLN positif akan dipulihkan dengan penghilangan empat SLN, oleh karena itu tidak perlu mengeluarkan lebih dari empat SLN untuk stadium akurat dari aksila.
Hasil dari uji coba NSABP B-32 menunjukkan bahwa tingkat falsenegatif untuk diseksi SLN dipengaruhi oleh lokasi tumor, jenis biopsi diagnostik, dan jumlah SLN yang dikeluarkan pada operasi.220 Penulis melaporkan bahwa tumor terletak di Payudara lateral lebih cenderung memiliki SLN negatif-negatif. Hal ini dapat dijelaskan dengan kesulitan dalam membedakan titik panas di dalam aksila saat radioisotop disuntikkan ke lokasi tumor primer di payudara lateral. Pasien yang telah menjalani biopsi eksisi sebelum prosedur SLN secara signifikan lebih
cenderung memiliki SLN negatif-negatif. Laporan ini selanjutnya mengkonfirmasikan bahwa ahli bedah harus menggunakan biopsi jarum untuk diagnosis bila
memungkinkan dan memesan biopsi eksisi untuk situasi langka dimana temuan biopsi jarum bersifat nondiagnostik atau sumbang. Akhirnya, pengangkatan
sejumlah besar SLN pada operasi tampaknya mengurangi tingkat false-negatif. Pada B-32, tingkat false-negative berkurang dari 17,7% menjadi 10% ketika dua SLN dipulihkan dan menjadi 6,9% ketika tiga SLN dikeluarkan. Yi dan rekan melaporkan bahwa jumlah SLN yang perlu dikeluarkan untuk stadium yang akurat dipengaruhi oleh faktor tumor individual dan tumor primer.254
Dalam uji coba B-32, SLN diidentifikasi di luar tingkat kelenjar getah bening I dan II pada 1,4% kasus. Hal ini sangat dipengaruhi oleh tempat suntikan
radioisotop. Ketika digunakan tempat suntikan subareolar atau periareolar, tidak ada contoh SLN yang diidentifikasi di luar level I atau II axilla, dibandingkan dengan tingkat 20% ketika injeksi peritumadi digunakan. Ini mendukung keseluruhan
konsep bahwa SLN adalah situs drainase pertama dari pembuluh limfatik tumor primer. Meskipun banyak pasien memiliki pola drainase yang serupa dengan
suntikan yang diberikan di lokasi tumor primer dan di pleksus subareolar, beberapa pasien akan memiliki drainase ekstra-aksilaris, baik sendiri atau dikombinasikan dengan drainase simpul ketangkasan, dan ini paling baik dinilai dengan suntikan peritumoral. dari radioisotop Kong dkk melaporkan bahwa drainase mammary node internal pada limfosintesis bedah pra operasi dikaitkan dengan kelangsungan hidup bebas penyakit yang jauh lebih buruk pada pasien kanker payudara stadium
awal.255
Konservasi payudara
Konservasi payudara melibatkan reseksi terhadap kanker payudara primer dengan selisih jaringan payudara normal, terapi radiasi ajuvan, dan penilaian status kelenjar getah bening regional. 256.257 Reseksi kanker payudara primer disebut
mastektomi segmental, lumpektomi, mastektomi parsial, eksisi lokal luas, dan tilektomi. Bagi banyak wanita dengan kanker payudara stadium I atau II, breast-
conserving therapy (BCT) lebih baik daripada mastektomi total karena BCT menghasilkan tingkat kelangsungan hidup.
setara dengan mereka setelah mastektomi total sambil melestarikan payudara.258 Enam percobaan acak prospektif telah menunjukkan bahwa tingkat kelangsungan hidup keseluruhan dan bebas penyakit serupa dengan BCT dan mastektomi, namun tiga dari penelitian tersebut menunjukkan tingkat kegagalan lokal-regional yang lebih tinggi pada pasien yang menjalani BCT. Dalam dua penelitian ini, tidak ada kriteria yang jelas untuk margin negatif secara histologis.12,256-258 Data dari meta-analisis EBCTCG menunjukkan bahwa penambahan radiasi mengurangi kekambuhan setengahnya dan meningkatkan kelangsungan hidup pada tahun 15 sekitar pukul enam.259 Ketika semua Informasi ini diambil bersamaan, BCT dianggap secara onkologis setara dengan mastektomi.
Selain setara dengan mastektomi dalam hal keamanan onkologis, BCT
tampaknya menawarkan keunggulan dibandingkan mastektomi berkenaan dengan kualitas hidup dan hasil estetika. BCT memungkinkan pelestarian bentuk payudara dan kulit serta pelestarian sensasi, dan memberikan keseluruhan keuntungan psikologis yang terkait dengan pelestarian payudara.
Operasi pembedahan payudara saat ini merupakan pengobatan standar untuk wanita dengan kanker payudara invasif stadium 0, I, atau II. Wanita dengan DCIS hanya memerlukan reseksi terhadap kanker primer dan terapi radiasi ajuvan tanpa penilaian kelenjar getah bening regional. Ketika lumpektomi dilakukan, sayatan lengkung lurus konsentris ke kompleks puting-areola dibuat di kulit yang menutupi kanker payudara saat tumor berada di bagian atas payudara. Insisi radial lebih disukai bila tumor berada pada aspek yang lebih rendah dari payudara. Eksisi kulit tidak diperlukan kecuali jika ada keterlibatan langsung kulit di atasnya oleh tumor primer. Kanker payudara diangkat dengan amplop jaringan payudara normal yang tampak memadai untuk mencapai margin bebas kanker. Kontroversi yang signifikan ada pada lebar margin yang sesuai untuk BCT.260 Spesimen x-ray secara rutin harus dilakukan untuk memastikan lesi telah dipotong dan tampaknya ada margin yang sesuai. Orientasi spesimen dilakukan oleh ahli bedah. Tambahan margin dari tempat tidur bedah diambil seperlunya untuk memberikan margin histologis negatif. Permintaan untuk penentuan status ER, PR, dan HER-2 disampaikan kepada ahli patologi.
Adalah tanggung jawab ahli bedah untuk memastikan penghapusan kanker secara menyeluruh di payudara. Memastikan margin bedah yang bebas dari kanker payudara akan meminimalkan kemungkinan kekambuhan lokal dan akan
meningkatkan tingkat kesembuhan. Kekambuhan lokal kanker payudara setelah operasi konservasi ditentukan terutama oleh kecukupan margin bedah. Ukuran kanker dan luasnya eksisi kulit bukanlah faktor signifikan dalam hal ini. Ini adalah praktik banyak ahli bedah Amerika Utara dan Eropa untuk melakukan eksisi ulang saat kanker residual dalam jarak 2 mm dari batas operasi ditentukan oleh
pemeriksaan histopatologis. Jika margin yang jelas tidak tersedia dengan eksisi ulang, mastektomi diperlukan. SLN dilakukan sebelum pengangkatan tumor payudara primer. Bila diindikasikan, penilaian intraoperatif simpul sentinel dapat dilanjutkan saat mastektomi segmental sedang dilakukan.
Penggunaan operasi onkoplastik dapat dihibur pada saat mastektomi segmental atau di lain waktu untuk memperbaiki keseluruhan hasil estetika. Penggunaan teknik onkoplastik berkisar dari pembentukan kembali jaringan payudara yang sederhana ke penataan ulang jaringan lokal dengan penggunaan lipatan jempol atau teknik pengurangan payudara. Tujuan keseluruhannya adalah
untuk mencapai hasil estetika yang terbaik. Dalam menentukan pasien mana yang menjadi kandidat operasi payudara onkoplastik, beberapa faktor harus
dipertimbangkan, termasuk sejauh mana reseksi jaringan payudara diperlukan untuk mencapai batas negatif, lokasi tumor primer di dalam payudara, dan ukuran payudara pasien dan tubuh habitus Teknik onkoplastik menjadi pertimbangan utama ketika: (a) area yang signifikan dari kulit payudara perlu disesuaikan dengan spesimen untuk mencapai margin negatif; (b) volume besar parenkim payudara akan mengalami reseksi sehingga terjadi defek yang signifikan; (c) tumor terletak di antara puting susu dan lipatan inframammary, area yang sering dikaitkan dengan hasil kosmetik yang tidak menguntungkan; atau (d) eksisi tumor dan penutupan payudara dapat menyebabkan malposisi puting susu.
Mastektomi dan Diseksi Aksila
