reseksi sebagian dinding dada kurus diindikasikan Jika hanya satu atau dua tulang rusuk yang resected dan cakupan jaringan lunak disediakan, rekonstruksi cacat tulang biasanya tidak
SITUASI KLINIK KHUSUS Nipple discharge
Discharge Nipple Unilateral. Nipple discharge adalah temuan yang bisa dilihat pada sejumlah situasi klinis. Mungkin sugestif terhadap kanker jika bersifat spontan, unilateral, terlokalisir ke saluran tunggal, hadir pada wanita berusia ≥40 tahun, berdarah, atau berhubungan dengan massa. Titik pemicu pada payudara mungkin ada sehingga tekanan di sekitar kompleks puting-areolar menginduksi pelepasan dari satu saluran. Dalam keadaan ini, mamografi dan ultrasound diindikasikan untuk evaluasi lebih lanjut. Duktogram juga dapat berguna dan dilakukan dengan
merogoh duktus pengosongan tunggal dengan kateter nilon kecil atau jarum suntik dan menyuntikkan larutan kontras dengan larutan 1,0 mL. Pelepasan puting susu yang terkait dengan kanker bisa jadi jelas, berdarah, atau serosa. Menguji
keberadaan hemoglobin sangat membantu, namun hemoglobin juga dapat terdeteksi saat pelepasan puting sekunder ke papiloma intraductal atau ektasia saluran. Diagnosis pasti tergantung pada biopsi eksisi pada saluran yang
menyinggung dan lesi massa terkait. Sebuah 3.0 duktus saluran lakrimal dapat digunakan untuk mengidentifikasi saluran yang memerlukan eksisi. Pendekatan lain adalah menyuntikkan pewarna biru metilen ke dalam saluran setelah ductography. Puting susu harus disegel dengan collodion atau bahan serupa sehingga pewarna biru tidak keluar melalui puting susu namun tetap berada di dalam duktus yang membesar yang memudahkan penempatannya. Biopsi lokalisasi jarum dilakukan bila ada massa terkait yang terletak> 2,0 sampai 3,0 cm dari puting susu.
Bilateral Nipple Discharge. Pelepasan puting susu bersifat sugestif jika bersifat bilateral dan multiductal, terjadi pada wanita berusia ≤ 39 tahun, atau susu atau biru-hijau. Adenoma hipofisis yang resisten terhadap prolaktin bertanggung jawab atas pelepasan puting susu bilateral pada <2% kasus. Jika kadar prolaktin serum berulang kali meningkat, radiografi polos sellaturcica diindikasikan dan pemeriksaan CT scan bagian tipis. Kompresi saraf optik, kehilangan bidang visual, dan infertilitas dikaitkan dengan adenoma hipofisis yang besar.
Metastasis Limpa Nila Akseptor dalam Pengaturan Kanker Primer yang Tidak Dikenal
Seorang wanita yang hadir dengan metastasis kelenjar getah bening aksila yang konsisten dengan metastasis kanker payudara memiliki probabilitas 90% untuk menyembunyikan kanker payudara gaib.303 Namun, limfadenopati aksila adalah tanda awal yang hanya ada pada 1% pasien kanker payudara. Biopsi aspirasi jarum halus atau biopsi jarum inti dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis bila terjadi kelenjar getah bening aksila yang membesar. Ketika ditemukan kanker metastasis, analisis imunohistokimia dapat mengklasifikasikan kanker sebagai asal epitel, melanositik, atau limfoid. Kehadiran reseptor hormon (reseptor estrogen atau progesteron) menunjukkan metastasis dari kanker payudara tapi tidak diagnostik. Pencarian untuk kanker primer mencakup pemeriksaan menyeluruh terhadap tiroid, payudara, dan panggul, termasuk rektum. Payudara harus diperiksa dengan
mamografi diagnostik, ultrasonografi, dan MRI untuk mengevaluasi lesi primer okultisme. Studi radiologi dan laboratorium lebih lanjut harus mencakup radiografi dada dan penelitian fungsi hati. Gambaran tambahan pada dada, perut, dan
kerangka dapat ditunjukkan jika tingkat keterlibatan nodal konsisten dengan kanker payudara stadium III. Temuan mencurigakan pada mamografi, ultrasonografi, atau MRI memerlukan biopsi payudara. Ketika ditemukan kanker payudara, pengobatan terdiri dari diseksi kelenjar getah bening aksila dengan mastektomi atau pelestarian payudara diikuti dengan terapi radiasi seluruh payudara. Terapi kemoterapi dan endokrin harus dipertimbangkan.
Kanker Payudara Selama Kehamilan
Kanker payudara terjadi pada 1 dari setiap 3000 wanita hamil, dan metastasis kelenjar getah bening aksila ada pada 75% wanita ini.304 Usia rata-rata wanita hamil dengan kanker payudara adalah 34 tahun. Kurang dari 25% nodul payudara berkembang selama kehamilan dan menyusui akan bersifat kanker. Ultrasonografi dan spesimen biopsi jarum digunakan dalam diagnosis nodul ini. Mamografi jarang ditunjukkan karena sensitivitasnya menurun selama kehamilan dan menyusui; Namun, janin bisa terlindung jika mamografi dibutuhkan. Sekitar 30% kondisi jinak yang ditemui akan unik untuk kehamilan dan laktasi (galaktokel, hiperplasia lobular, adenoma laktasi, dan mastitis atau abses). Begitu kanker payudara didiagnosis, hitung darah lengkap, radiografi dada (dengan perisai perut), dan penelitian fungsi hati dilakukan.
Karena potensi efek merusak terapi radiasi pada janin, radiasi tidak bisa dipertimbangkan sampai janin terjalin. Mastektomi radikal yang dimodifikasi dapat dilakukan selama trimester pertama dan kedua kehamilan, meskipun ada
peningkatan risiko aborsi spontan setelah anestesi trimester pertama. Selama trimester ketiga, lumpektomi dengan diseksi nodus aksila dapat dipertimbangkan jika terapi radiasi ajuvan ditangguhkan sampai setelah melahirkan. Laktasi ditekan. Kemoterapi yang diberikan selama trimester pertama membawa risiko aborsi
spontan dan 12% risiko cacat lahir. Tidak ada bukti teratogenisitas akibat
pemberian agen kemoterapi pada trimester kedua dan ketiga. Untuk alasan ini, banyak klinisi sekarang mempertimbangkan strategi optimal untuk melahirkan kemoterapi pada trimester kedua dan ketiga sebagai pendekatan neoadjuvant, yang memungkinkan keputusan terapi lokal dibuat setelah melahirkan bayi. Wanita hamil dengan kanker payudara sering hadir pada stadium lanjut karena perubahan jaringan payudara yang terjadi di lingkungan kaya hormon kehamilan tidak jelas
pada kanker awal. Namun, wanita hamil dengan kanker payudara memiliki
prognosis, stadium demi tahap, yang serupa dengan wanita hamil yang tidak hamil dengan kanker payudara.
Kanker Payudara Pria
Kurang dari 1% dari semua kanker payudara terjadi pada pria.305.306 Insiden ini tampaknya paling tinggi di antara orang Amerika Utara dan Inggris, di mana kanker payudara merupakan sebanyak 1,5% dari semua jenis kanker laki-laki. Laki-laki Yahudi dan Afrika Amerika memiliki kejadian tertinggi. Kanker payudara laki-laki didahului oleh ginekomastia pada 20% pria. Hal ini terkait dengan paparan radiasi, terapi estrogen, sindrom feminisasi testis, dan sindrom Klinefelter (XXY). Kanker payudara jarang terlihat pada pria muda dan memiliki kejadian puncak pada dekade keenam kehidupan. Massa yang tegas dan tidak mencolok di dada laki-laki
memerlukan penyelidikan. Fiksasi dinding kulit atau dada sangat mengkhawatirkan. DCIS membentuk <15% kanker payudara laki-laki, sedangkan infiltratoma karsinoma duktal membentuk> 85%. Kanker tipe khusus, termasuk infiltrasi karsinoma lobular, pernah dilaporkan. Kanker payudara laki-laki dipentaskan dengan cara yang sama seperti kanker payudara wanita, dan stadium demi tahap, pria dengan kanker payudara memiliki tingkat kelangsungan hidup yang sama dengan wanita. Secara keseluruhan, pria bertambah parah karena stadium kanker mereka lebih stadium lanjut (tahap II, III atau IV) pada saat diagnosis. Pengobatan kanker payudara laki-laki adalah operasi, dengan prosedur yang paling umum adalah mastektomi radikal yang dimodifikasi. Pembedahan SLN telah terbukti layak dan akurat untuk penilaian nodal pada pria yang menunjukkan aksila nodus negatif secara klinis. Terapi radiasi ajuvan sesuai dalam kasus di mana ada risiko tinggi untuk kekambuhan lokal-regional. Sekitar 80% kanker payudara laki-laki adalah reseptor hormon positif, dan tamoxifen ajuvan dipertimbangkan. Kemoterapi sistemik dipertimbangkan untuk pria dengan kanker reseptor-negatif hormon dan untuk pria dengan tumor primer besar, beberapa nodus positif, dan penyakit maju lokal.
Tumor Phyllodes
Nomenklatur, presentasi, dan diagnosis tumor phyllodes (termasuk cystosarcoma phyllodes) telah menimbulkan banyak masalah bagi ahli bedah.307 Tumor ini tergolong jinak, garis batas, atau ganas. Tumor batas memiliki potensi lebih besar untuk kekambuhan lokal.
Bukti kalsifikasi kalsifikasi dan bukti morfologis nekrosis tidak membedakan antara tumor phyllodes jinak, garis batas, dan ganas. Akibatnya, sulit untuk
membedakan tumor filial phyllodes dari varian ganas dan dari fibroadenoma. Tumor phyllodes biasanya ditandai dengan tajam dari jaringan payudara di sekitarnya, yang dikompres dan terdistorsi. Jaringan ikat menyusun sebagian besar tumor ini, yang memiliki daerah bercampur bercampur, padat, dan cystik. Area kistik
merupakan tempat infark dan nekrosis. Perubahan bruto ini menyebabkan permukaan tumor dipotong kotor seperti daun klasik (phyllodes). Stroma tumor phyllodes umumnya memiliki aktivitas seluler lebih besar daripada fibroadenoma. Setelah mikrodisis untuk mengumpulkan cluster sel stroma dari fibroadenoma dan dari tumor phyllodes, teknik biologi molekuler telah menunjukkan sel stromal fibroadenoma menjadi poliklonal atau monoklonal (berasal dari sel progenitor tunggal), sedangkan tumor phyllodes selalu monoklonal.
Kebanyakan tumor phyllode ganas (Gambar 17-38) mengandung unsur liposarcomatous atau rhabdomyosarotate daripada elemen fibrosarcomatous. Evaluasi jumlah mitosis dan adanya atau tidak adanya fokus invasif pada margin tumor dapat membantu mengidentifikasi tumor ganas. Tumor phyllode kecil dieksisi dengan selisih jaringan payudara normal. Ketika diagnosis tumor phyllodes dengan elemen ganas yang mencurigakan dibuat, reekseksi terhadap lokasi spesimen biopsi untuk memastikan eksisi lengkap tumor dengan selisih 1 cm dari jaringan payudara normal muncul.
Tumor phyllodes besar mungkin memerlukan mastektomi. Diseksi aksila tidak disarankan karena metastasis kelenjar getah bening aksila jarang terjadi.
Inflammatory Breast Carcinoma
Inflammatory breast carcinoma (stadium IIIB) menyumbang <3% kanker payudara. Kanker ini ditandai dengan perubahan kulit dari indurasi goyah, eritema dengan tepi terangkat, dan edema (peaud'orange) .308 Permeasi pembuluh getah bening kulit oleh sel kanker terlihat pada spesimen biopsi kulit. Mungkin ada massa payudara terkait (Gambar 17-39). Diferensiasi klinis kanker payudara inflamasi mungkin sangat sulit, terutama bila karsinoma scirrhousing lokal maju menyerang pembuluh getah bening kulit di kulit untuk menghasilkan peaud'orange dan limfangitis (Tabel 17-15). Kanker payudara inflamasi juga mungkin salah untuk infeksi bakteri pada payudara. Lebih dari 75% wanita yang memiliki kanker payudara inflamasi hadir dengan limfadenopati aksila yang teraba, dan metastase jauh juga sering hadir. Scan tomografi emisi positron (PET) - CT scan harus dipertimbangkan pada saat diagnosis untuk menyingkirkan penyakit metastasis bersamaan. Sebuah laporan dari program SEER menggambarkan metastasis jauh pada diagnosis pada 25% wanita kulit putih dengan karsinoma payudara inflamasi.
Pembedahan saja dan operasi dengan terapi radiasi ajuvan telah
menghasilkan hasil yang mengecewakan pada wanita dengan kanker payudara inflamasi. Namun, kemoterapi neoadjuvant dengan rejimen yang mengandung ananthracycline dapat mempengaruhi regresi dramatis hingga 75% kasus. Tumor harus dinilai untuk HER-2 dan reseptor hormon dengan pengobatan yang didikte berdasarkan status reseptor. Modifikasi mastektomi radikal dilakukan setelah menunjukkan respon terhadap terapi sistemik untuk menghilangkan sisa kanker dari dinding dada dan aksila. Kemoterapi ajuvan dapat diindikasikan tergantung pada penilaian patologis akhir dari nodus payudara dan regional. Akhirnya, dinding dada dan kelenjar getah bening supraklavikula, mammae internal, dan kelenjar getah bening aksila menerima terapi radiasi ajuvan. Pendekatan multimodal ini menghasilkan tingkat ketahanan hidup 5 tahun yang mendekati 30%. Pasien dengan kanker payudara inflamasi harus didorong untuk berpartisipasi dalam uji klinis.
Kanker Payudara Langka
Karsinoma Sel skuamosa (Epidermoid). Karsinoma sel skuamosa (epidermoid) adalah kanker langka yang timbul dari metaplasia dalam sistem saluran dan
umumnya tidak memiliki karakteristik klinis atau radiografi yang khas.309 Metastase regional terjadi pada 25% pasien, sedangkan metastasis jauh jarang terjadi.
Adenoid Cystic Carcinoma. Adenoid cystic carcinoma sangat jarang, terhitung <0,1% dari semua kanker payudara. Hal ini biasanya tidak dapat dibedakan dari karsinoma kistik adenoid yang timbul pada jaringan saliva. Kanker ini umumnya berdiameter 1 sampai 3 cm pada saat presentasi dan sangat terbatas. Metastase kelenjar getah bening aksila jarang terjadi, namun kematian akibat metastase paru telah dilaporkan.
Karsinoma apokrin. Karsinoma apokrin adalah kanker dengan diferensiasi baik yang memiliki inti vesikuler bulat dan nukleolus menonjol. Ada tingkat mitosis yang sangat rendah dan sedikit variasi pada fitur seluler. Namun, pola pertumbuhan karsinoma apokrin agresif.
Sarkoma. Sarkoma payudara secara histologis mirip dengan sarkoma jaringan lunak di tempat anatomis lainnya. Kelompok beragam ini meliputi fibrosarcoma, histiocytoma fibrosa ganas, liposarcoma, leiomiosarcoma, schwannoma maligna, rhabdomyosarcoma, sarkoma osteogenik, dan chondrosarcoma. Presentasi klinis biasanya berupa massa payudara yang besar dan tanpa rasa sakit dengan pertumbuhan yang cepat. Diagnosis ditegakkan dengan biopsi jarum inti atau dengan biopsi insisi terbuka. Sarkoma dinilai berdasarkan seluleritas, tingkat diferensiasi, atypia nuklir, dan aktivitas mitosis. Pengobatan primer adalah eksisi lokal yang luas, yang mungkin memerlukan mastektomi. Diseksi aksila tidak diindikasikan kecuali ada keterlibatan biopsi terbukti kelenjar getah bening. Angiosarcomas diklasifikasikan sebagai de novo, seperti postradiasi, atau yang timbul terkait dengan postmastectomy lymphedema. Pada tahun 1948, Stewart dan Treves menggambarkan limfangiosarcoma pada ekstremitas atas pada wanita dengan lymphedema ipsilateral setelah mastektomi radikal.310 Angiosarcoma sekarang adalah nama yang disukai. Interval rata-rata antara mastektomi radikal atau radikal yang dimodifikasi dan perkembangan angiosarcoma adalah 7 sampai 10 tahun. Enam puluh persen wanita yang mengembangkan kanker ini memiliki riwayat terapi radiasi ajuvan. Amputasi di lengan depan mungkin diperlukan untuk meredakan komplikasi ulseratif dan lymphedema lanjut.
Limfoma. Limfoma primer payudara jarang terjadi, dan ada dua varian klinis yang berbeda. Satu jenis terjadi pada wanita berusia ≤39 tahun, sering bilateral, dan memiliki ciri histologis limfoma Burkitt. Tipe kedua terlihat pada wanita berusia ≥40 tahun dan biasanya tipe B-sel. Keterlibatan payudara oleh limfoma Hodgkin telah dilaporkan. Limfoma payudara okultisme dapat didiagnosis setelah mendeteksi limfadenopati kapiler yang teraba. Pengobatan tergantung pada stadium penyakit. Lumpectomy atau mastektomi mungkin diperlukan. Diseksi aksila untuk
pementasan dan untuk pembersihan penyakit teraba adalah tepat. Penyakit
regional-regional yang berulang atau progresif paling baik ditangani dengan terapi kemoterapi dan radiasi. Prognosisnya menguntungkan, dengan tingkat
