Pemeriksaan
Inspeksi. Dokter bedah memeriksa payudara wanita itu dengan lengan di sisinya (Gambar 17-18A), dengan kedua lengan lurus ke atas di udara (Gambar 17-18B), dan dengan tangan di pinggulnya (dengan dan tanpa kontraksi otot dada ) .134.135 Simetri, ukuran, dan bentuk payudara dicatat, serta adanya bukti edema
(peaud'orange), puting atau pencabutan kulit, atau eritema. Dengan lengan terangkat ke depan dan dalam posisi duduk, wanita itu mencondongkan tubuh ke depan untuk menonjolkan setiap pencabutan kulit.
Rabaan. Sebagai bagian dari pemeriksaan fisik, payudara dipalpasi dengan hati- hati. Dengan posisi pasien terlentang (lihat Gambar 17-18C), dokter bedah dengan lembut meraba payudara, memastikan untuk memeriksa semua kuadran payudara dari sternum secara lateral ke otot latisimus dorsi dan dari klavikula inferior ke selubung rektus atas. . Dokter bedah melakukan pemeriksaan dengan aspek palmar jari, menghindari gerakan menggenggam atau mencubit. Payudara mungkin
ditumbuk atau dibentuk di tangan ahli bedah untuk memeriksa pencabutan. Sebuah pencarian sistematis untuk limfadenopati kemudian dilakukan. Gambar 17-18D menunjukkan posisi pasien untuk pemeriksaan aksila. Dengan menopang lengan atas dan siku, ahli bedah menstabilkan korset bahu. Dengan menggunakan palpasi lembut, ahli bedah menilai ketiga tingkat kemungkinan limfadenopati aksila. Palpasi hati-hati dari situs supraclavicular dan parasternal juga dilakukan. Diagram dada dan lokasi kelenjar getah bening bersebelahan berguna untuk merekam lokasi, ukuran, konsistensi, bentuk, mobilitas, fiksasi, dan karakteristik lain dari massa payudara atau limfadenopati yang terlihat (Gambar 17-19).
Teknik Pencitraan
Mamografi Mamografi telah digunakan di Amerika Utara sejak tahun 1960an, dan teknik yang digunakan terus dimodifikasi dan diperbaiki untuk meningkatkan kualitas gambar.136-139 Mamalia konvensional memberikan dosis radiasi 0,1 cGy per studi. Sebagai perbandingan, radiografi dada menghasilkan 25% dosis ini. Namun, tidak ada peningkatan risiko kanker payudara terkait dengan dosis radiasi yang diberikan dengan skrining mamografi. Pemutaran mamografi digunakan untuk mendeteksi tak terduga
kanker payudara pada wanita tanpa gejala. Dalam hal ini, suplemen ini melengkapi pengambilan riwayat dan pemeriksaan fisik. Dengan screening mammography, dua pandangan payudara diperoleh, pandangan craniocaudal (CC) (Gambar 17-20A dan B) dan pandangan mediolateral miring (MLO) (Gambar 17-20 C dan D). MLO melihat gambar volume terbesar jaringan payudara, termasuk kuadran luar bagian atas dan ekor aksilaris Spence. Dibandingkan dengan tampilan MLO, tampilan CC
memberikan visualisasi aspek medial payudara yang lebih baik dan memungkinkan kompresi payudara lebih besar. Mamografi diagnostik digunakan untuk
mengevaluasi wanita dengan temuan abnormal seperti massa payudara atau pelepasan puting susu. Di
Selain pandangan MLO dan CC, pemeriksaan diagnostik dapat menggunakan pandangan yang lebih baik menentukan sifat dari setiap kelainan, seperti
penampakan lateral dan spot 90 derajat. Pandangan lateral 90 derajat digunakan bersamaan dengan pandangan CC untuk melakukan triangulasi lokasi pastoral yang abnormal. Kompresi spot dapat dilakukan dalam proyeksi apapun dengan
menggunakan perangkat kompresi kecil, yang ditempatkan secara langsung di atas kelainan mammographic yang dikaburkan oleh jaringan di atasnya (Gambar 17- 21C). Perangkat kompresi meminimalkan artefak gerakan, memperbaiki definisi, memisahkan jaringan di atasnya, dan menurunkan dosis radiasi yang dibutuhkan untuk menembus payudara. Teknik pembesaran (× 1,5) sering dikombinasikan dengan kompresi spot untuk mengatasi kalsifikasi dan margin massa dengan lebih baik. Mammografi juga digunakan untuk memandu prosedur intervensi, termasuk lokalisasi jarum dan biopsi jarum.
Gambaran mamografi khusus yang menyarankan diagnosis kanker payudara mencakup massa padat dengan atau tanpa fitur stellata, penebalan asimetris jaringan payudara, dan microcalcifications berkerumun. Adanya kalsium halus dan teratur di dalam dan sekitar lesi yang mencurigakan menunjukkan adanya kanker payudara dan terjadi pada sebanyak 50% kanker yang tidak dapat diobati.
Microcalcifications ini merupakan tanda penting kanker pada wanita muda, yang mungkin merupakan satu-satunya kelainan mamografi. Dorongan klinis untuk skrining mamografi berasal dari studi Rencana Asuransi Kesehatan dan Proyek Demonstrasi Deteksi Kanker Payudara, yang menunjukkan penurunan mortalitas sebesar 33% untuk wanita setelah melakukan skrining mamografi. Mamografi lebih akurat daripada pemeriksaan klinis untuk mendeteksi kanker payudara dini,
memberikan tingkat true-positive 90%. Hanya 20% wanita dengan kanker yang tidak teraba memiliki metastasis kelenjar getah bening aksila, dibandingkan dengan 50% wanita dengan kanker teraba.140 Pedoman terkini dari Jaringan Kanker
Komprehensif Nasional menunjukkan bahwa wanita berisiko normal berusia ≥20 tahun harus menjalani pemeriksaan payudara setidaknya setiap 3 tahun Dimulai pada usia 40 tahun, pemeriksaan payudara harus dilakukan setiap tahun dan mammogram tahunan harus dilakukan. Manfaat dari skrining mamografi pada wanita ≥50 tahun telah dicatat di atas adalah antara 20% dan 25% penurunan angka kematian pada kanker payudara.72,74 Dengan meningkatnya diskusi tentang potensi bahaya yang terkait dengan skrining payudara yang baru-baru ini dilakukan oleh Inggris sebuah panel ahli independen untuk meninjau literatur yang diterbitkan dan memperkirakan manfaat dan kerugian yang terkait dengan program skrining nasional untuk wanita> 50 tahun. Panel pakar memperkirakan bahwa pada wanita yang diundang untuk melakukan skrining, sekitar 11% kanker yang didiagnosis dalam masa hidup mereka merupakan over-diagnosis. Meskipun over-diagnosis panel menyimpulkan bahwa program skrining payudara memberikan manfaat yang
signifikan dan harus dilanjutkan. Penggunaan skrining mamografi pada wanita berusia <50 tahun lebih kontroversial lagi karena beberapa alasan di atas: (a) sensitivitas berkurang; (b) kekhususan yang dikurangi; dan (c) menurunkan kejadian kanker payudara. Untuk kombinasi dari tiga alasan yang menargetkan skrining mamografi untuk wanita <50 tahun pada risiko kanker payudara yang lebih tinggi, meningkatkan keseimbangan risiko dan manfaat dan merupakan pendekatan yang dilakukan beberapa sistem perawatan kesehatan. Sekarang ada sejumlah model penilaian risiko - seperti yang dijelaskan sebelumnya di bagian itu - yang dapat digunakan untuk memperkirakan risiko wanita yang lebih muda terkena kanker payudara untuk membantu menilai risiko dan manfaat skrining reguler.
Film layar mamografi telah menggantikan xeromammography karena
memerlukan dosis radiasi yang lebih rendah dan memberikan kualitas gambar yang serupa. Mamografi digital dikembangkan untuk memungkinkan pengamat
memanipulasi tingkat kontras pada gambar. Hal ini sangat berguna pada wanita dengan payudara padat dan wanita berusia <50 tahun. Baru-baru ini, peneliti secara langsung membandingkan mamografi film layar digital vs dalam percobaan prospektif (DMIST) yang mendaftarkan lebih dari 42.000 wanita.141 Mereka
menemukan bahwa mamografi film digital dan layar memiliki akurasi yang sama; Namun, mamografi digital lebih akurat pada wanita berusia <50 tahun, wanita dengan payudara mamografi padat, dan wanita pramenopause atau
perimenopause. Penggunaan tomosintesis payudara digital dengan gambar 3D telah diperkenalkan sebagai alternatif pencitraan mamografi 2D standar yang dibatasi oleh superimposisi parenkim payudara dan kepadatan payudara. Percobaan STORM melaporkan bahwa pada 7.292 wanita yang diskrining, mamografi 3D
memiliki tingkat deteksi kanker yang lebih tinggi dan lebih sedikit penarikan positif palsu daripada pencitraan 2D standar.142 Uji coba terkontrol acak direncanakan untuk mempelajari tomosynthesis lebih lanjut dan perannya dalam skrining kanker payudara.
Ductography. Indikasi utama untuk ductography adalah pelepasan puting susu, terutama bila cairan tersebut mengandung darah. Media kontras radiopak
disuntikkan ke dalam satu atau lebih saluran utama dan mamografi dilakukan. Saluran dengan lembut membesar dengan dilator dan kemudian kanula kecil tumpul dimasukkan ke dalam kondisi steril ke ampula puting susu. Dengan pasien dalam posisi terlentang, 0,1 sampai 0,2 mL media kontras encer disuntikkan dan pandangan mamografi CC dan MLO diperoleh tanpa kompresi. Papiloma intraductal terlihat sebagai defek pengisian kecil yang dikelilingi oleh media kontras (Gambar 17-22). Kanker mungkin tampak sebagai massa tidak teratur atau beberapa cacat pengisian intraluminal.
Ultrasonografi. Kedua hanya untuk mamografi dalam frekuensi penggunaan untuk pencitraan payudara, ultrasonografi adalah metode penting untuk menyelesaikan temuan mammographic yang tidak jelas, menentukan massa kistik, dan
menunjukkan kualitas echogenik dari kelainan padat tertentu. Pada pemeriksaan ultrasound, kista payudara dibatasi dengan baik, dengan margin halus dan pusat bebas gema (Gambar 17-23). Massa payudara jinak biasanya menunjukkan kontur halus, bentuk bulat atau oval, gema internal lemah, dan batas anterior dan
posterior yang jelas (Gambar 17-24). Kanker payudara secara khas memiliki dinding tidak beraturan (Gambar 17-25) namun mungkin memiliki kelancaran dengan peningkatan akustik. Ultrasonografi digunakan untuk memandu biopsi aspirasi
jarum halus, biopsi jarum inti, dan pelokalan jarum pada lesi payudara. Temuan ini sangat dapat direproduksi dan memiliki tingkat penerimaan pasien yang tinggi, namun tidak dapat mendeteksi lesi dengan diameter ≤1 cm. Ultrasonografi juga dapat digunakan untuk menggambarkan kelenjar getah bening regional pada pasien kanker payudara (Gambar 17-26). Sensitivitas pemeriksaan untuk status nodus aksilaris berkisar antara 35% sampai 82% dan spesifisitas berkisar antara 73% sampai 97%. Gambaran kelenjar getah bening yang terlibat dengan kanker meliputi penebalan kortikal, perubahan bentuk nodus menjadi lebih melingkar, ukurannya lebih besar dari 10 mm, tidak adanya hilus lemak dan gema internal hypoechoic.143
Pencitraan Resonansi Magnetik. Dalam proses mengevaluasi magnetic
resonance imaging (MRI) sebagai alat untuk mengkarakterisasi kelainan mamografi, tambahan lesi payudara telah terdeteksi. Namun, dalam keadaan temuan negatif pada pemeriksaan mamografi dan fisik, kemungkinan kanker payudara didiagnosis dengan MRI sangat rendah. Ada minat saat ini dalam penggunaan MRI untuk
menyaring payudara wanita berisiko tinggi dan wanita dengan kanker payudara yang baru didiagnosis. Pada kasus pertama, wanita yang memiliki riwayat keluarga kanker payudara yang kuat atau yang memiliki mutasi genetik diketahui
memerlukan skrining pada usia dini, karena evaluasi mamografi terbatas karena peningkatan kepadatan payudara pada wanita muda. Dalam kasus kedua, sebuah studi MRI tentang payudara kontralateral pada wanita dengan kanker payudara yang diketahui telah menunjukkan kanker payudara kontralateral pada 5,7% wanita ini (Gambar 17-27). MRI juga dapat mendeteksi tumor tambahan pada indeks
payudara (multifocal atau multicentric disease) yang mungkin tidak beres pada pencitraan payudara rutin dan ini dapat mengubah pengambilan keputusan secara bedah (Gambar 17-28). Faktanya, MRI telah dianjurkan oleh beberapa orang untuk penggunaan rutin dalam perencanaan perawatan bedah berdasarkan fakta bahwa penyakit tambahan dapat diidentifikasi dengan modalitas pencitraan canggih ini dan tingkat penyakitnya mungkin lebih akurat. Percobaan acak yang dilakukan di Inggris (uji coba COMICE) yang mendaftarkan 1.623 wanita tidak menunjukkan penurunan tingkat reoperasi pada wanita yang diacak untuk menjalani MRI selain mamografi dan ultrasonografi (19%) dibandingkan dengan mereka yang menjalani pencitraan payudara standar tanpa MRI (19%) 144 Houssami dan rekan melakukan meta-analisis termasuk 2 uji coba secara acak dan 7 studi kohort komparatif untuk memeriksa efek MRI pra operasi dibandingkan dengan evaluasi pra operasi standar pada hasil bedah.145 Mereka melaporkan bahwa penggunaan MRI dikaitkan dengan tingkat mastektomi meningkat. Ini bermasalah karena tidak ada bukti bahwa
penyakit tambahan yang dideteksi oleh MRI adalah signifikansi klinis atau biologis, terutama mengingat rendahnya tingkat kegagalan lokal regional yang dilaporkan pada pasien yang menjalani operasi peledakan payudara yang menerima iradiasi payudara utuh dan terapi sistemik.
Penggunaan koil payudara khusus adalah wajib dalam pencitraan MRI pada payudara. Leksikon BIRAD ditugaskan untuk setiap pemeriksaan dan kelainan yang dicatat pada MRI yang tidak terlihat pada mamografi memerlukan pemeriksaan ultrasound terfokus untuk penilaian lebih lanjut. Jika kelainan tidak terlihat pada mammogram atau ultrasound yang sesuai maka biopsi yang dipandu MRI
diperlukan. Beberapa skenario klinis dimana MRI mungkin berguna mencakup evaluasi pasien yang hadir dengan metastasis nodal dari kanker payudara tanpa tumor primer yang dapat diidentifikasi; untuk menilai respons terhadap terapi
dalam pengaturan perawatan sistemik neoadjuvant; untuk memilih pasien untuk teknik iradiasi payudara parsial; dan evaluasi payudara yang diobati untuk
kekambuhan tumor.
Biopsi payudara
