Perawatan di Unit Stroke
PEMANTAUAN DENGAN SKALA STROKE (NIHSS, BARTHEL INDEX, MODIFIED RANKIN SCALE)
Tatalaksana pasien stroke yang dilakukan di unit stroke atau sudut stroke adalah sistem perawatan spesialistik stroke secara komprehensif. Pantauan ketat untuk perubahan fisiologis, defisit neurologis dan pemulihan fungsi otak agar kualitas hidup seseorang pasca stroke tetap baik merupakan tujuan akhir dari tatalaksana stroke ini.Untuk kemudahan dan keseragaman pengukuran kemajauan dari fungsi otak ini, ada beberapa penilaian berdasarkan skoring yang telah digunakan secara luas di dunia.
Skoring atau skala yang telah dipakai di unit stroke dan sudut stroke Rumah Sakit Cipto Mangunkukusumo adalah NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) untuk melihat kemajuan hasil perawatan fase akut. Untuk pengukuran keterbatasan (disability) dipergunakan Indeks Barthel dan untuk pengukuran keterbatasan stroke yang lebih global, dipergunakan Skala Rankin yang dimodifikasi. Semua skala ini telah umum dipakai di seluruh dunia. Sedangkan dalam buku Guidelines Stroke yang diterbitkan oleh PERDOSSI, NIHSS tetah ditetapkan sebagai salah satu cara pantauan saat perawatan stroke di Indonesia
IMPAIRMENT, DISABILITY dan HANDICAP
Tahun 1980, Organisasi Kesehatan Dunia (World Health Organization) membuat definisi
impairment, disability dan handicap Konsep dasar yang dipakai adalah suatu kenyataan bahwa
perjalanan semua penyakit terdiri dari empat tingkatan, yaitu: 1) patologi, 2) impairment (gangguan), 3) disability (keterbatasan), dan 4) handicap (ketunaan). Dalam prakteknya, seluruh tingkatan ini merupakan suatu kontinum dengan banyak daerah yang bersinggungan (overlapping) antara satu dengan lainnya.
Impairment adalah kehilangan atau abnormalitas fungsi atau struktur psikologis, fisiologis dan
anatomi. Pada stroke, gangguan ini dapat diukur dengan mempergunakan NIHSS. Disability adalah hambatan atau ketidakmampuan akibat impairment untuk melakukan suatu aktivitas dalam rentang waktu tertentu yang biasanya waktu itu sudah cukup bagi orang normal untuk melakukan aktivitas tersebut. Pengukuran ketidak- mampuan ini mempergunakan alat ukur Indeks Barthel. Dan untuk pengukuran yang lebih global dapat dipergunakan Skala Rankin yang dimodifikasi.
Handicap adalah kerugian (disadvantage) pada seseorang yang timbul akibat impairment atau disability sehingga seseorang tersebut menjadi terbatas dalam melakukan suatu peran normal dan
hal ini tergantung usia, jenis kelamin, faktor sosial dan budaya.
NIHSS (NATIONAL INSTITUTE OF HEALTH STROKE SCALE)
NIHSS adalah suatu skala penilaian yang dilakukan pada pasien stroke untuk melihat kemajuan hasil perawatan fase akut (akibat impairment) . Penilaian ini dilakukan dua kali, yaitu saat masuk (hari pertama perawatan) dan saat keluar dari perawatan. Perbedaan nilai saat masuk dan keluar, dapat dijadikan salah satu patokan keberhasilan perawatan
NIHSS ini dikembangkan oleh para peneliti (Brott et al, 1989 dan Goldstein et al, 1989) dari University of Cincinnati Stroke Center dan telah dipakai secara luas pada berbagai variasi terapi stroke. Tahun 1994 dilakukan revisi oleh Lyden et al. Validasi telah dilakukan oleh beberapa peneliti (Goldstein 1989; Brott 1989, 1992; Haley 1993, 1994) dan dikatakan mempunyai
reliabilitas tinggi dari beberapa kalangan antara lain dari para neurolog, dokter emergensi dan perawat mahir stroke.
NIHSS ini sendiri telah diterjemahkan ke dalam bahasa Indonesia dan dimasukkan dalam Guidelines Stroke yang dibuat dan direkomendasikan untuk dijadikan pedoman tatalaksana oleh Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia (PERDOSSI).
Nilai NIHSS adalah antara 0 – 42. Terdiri dari dari 11 komponen, bila motorik lengan serta kaki kanan dan kiri dituliskan dalam satu nomer dan dipisahkannya dengan penambahan nomer a dan b, tetapi akan menjadi 13 komponen apabila masing masing motorik lengan dan tungkai kanan dan kiri diberi nomer terpisah. Komponen komponen tersebut adalah sebagai berikut :
1a. Derajat kesadaran
0 = sadar penuh 1 = somnolen 2 = stupor 3 = koma
1b. Menjawab pertanyaan
0 = dapat menjawab dua pertanyaan dengan benar (misal: bulan apa sekarang dan usia pasien)
1 = hanya dapat menjawab satu pertanyaan dengan benar / tidak dapat berbicara karena terpasang pipa endotrakea atau disartria
2 = tidak dapat menjawab kedua pertanyaan dengan benar / afasia / stupor
1c. Mengikuti perintah
0 = dapat melakukan dua perintah dengan benar (misal: buka dan tutup mata, kepal dan buka tangan pada sisi yang sehat)
1 = hanya dapat melakukan satu perintah dengan benar 2 = tidak dapat melakukan kedua perintah dengan benar
2. Gerakan mata konyugat horizontal
0 = normal
1 = gerakan abnormal hanya pada satu mata
2 = deviasi konyugat yang kuat atau paresis konyugat total pada kedua mata
3. Lapang pandang pada tes konfrontasi
0 = tidak ada gangguan 1 = kuandranopia 2 = hemianopia total
3 = hemianopia bilateral / buta kortikal
4. Paresis wajah
0 = normal 1 = paresis ringan 2 = paresis parsial
3 = paresis total
5. Motorik lengan kanan
0 = tidak ada simpangan bila pasien disuruh mengangkat kedua lengannya selama 10 detik
1 = lengan menyimpang ke bawah sebelum 10 detik
2 = lengan terjatuh ke kasur atau badan atau tidak dapat diluruskan secara penuh 3 = tidak dapat melawan gravitasi
4 = tidak ada gerakan X = tidak dapat diperiksa
6. Motorik lengan kiri (idem 5)
7. Motorik tungkai kanan (idem 5, lengan diganti tungkai, dan diangkat bergantian) 8. Motorik tungkai kiri (idem 7)
9. Ataksia anggota badan
0 = tidak ada
1 = pada satu ekstremitas
2 = pada dua atau lebih ekstremitas X = tidak dapat diperiksa
10. Sensorik
0 = normal
1 = defisit parsial yaitu merasa tetapi berkurang
2 = defisit berat yaitu jika pasien tidak merasa atau terdapat gangguan bilateral
11. Bahasa terbaik
0 = tidak ada afasia 1 = afasia ringan – sedang 2 = afasia berat
3 = tidak dapat bicara (bisu) / global afasia / koma
12. Disartria
0 = artikulasi normal 1 = disartria ringan – sedang 2 = disartria berat
X = tidak dapat diperiksa
13. Neglect / Tidak Ada Atensi
0 = tidak ada 1 = parsial 2 = total
Nilai NIHSS berkisar antara 0 – 42 Penilaiannya adalah sebagai berikut :
Nilai antara 4 – 15 : Sedang Nilai > 15 : Berat
Seperti lazimnya semua skoring yang mempunyai keunggulan dan kelemahan, maka NIHSS juga mempunyai keunggulan dan kelemahan.
Keunggulannya mempunyai contoh pembelajaran audiovisual yang berisi 6 contoh pasien, dapat dilakukan dengan cepat, kurang lebih 15 menit, telah banyak dipergunakan dan telah divalidasi, berguna untuk kondisi stroke akut, mudah dipelajarinya dan skor yang dipakai sederhana, tingkat reliabilitinya tinggi diantara para pengguna skor.
Kelemahannya kurang baik untuk stroke karena gangguan sirkulasi posterior, oleh karena didalam skoring terdapat penilaian kemampuan berbahasa dan untuk gangguan di batang otak, nilai yang diperoleh tidak sesuai antara luasnya kerusakan patologis dengan beratnya gejala dan tanda defisit neurologis yang ditimbulkannya..
Berdasarkan penelitian, terdapat korelasi antara nilai NIHSS masuk dengan kondisi saat keluar, yaitu :
NIHSS saat (hari) Keluaran
0 – 8 Pulang dengan berobat jalan (p=0,001) 9 – 17 Perawatan rehabilitasi (p=0,004)
18+ Perawatan di fasilitas rehabilitasi, perawatan khusus di rumah, perawatan subakut atau perawatan khusus di suatu rumah rehabilitasi (p = 0,01)
INDEKS BARTHEL
Indeks Barthel diperkenalkan oleh Mahoney dan Barthel tahun 1965 untuk memeriksa status fungsional dan kemampuan pergerakan otot/ekstremitas pada pasien penderita penyakit kronik di rumah sakit Maryland. Wade tahun 1992, mempergunakan indeks barthel ini untuk mengevaluasi keterbatasan/ketidakmampuan melakukan aktivitas tertentu saat pasien akan keluar dari rumah sakit. Indeks ini direkomendasikan sebagai salah satu instrumen yang sering dipakai untuk menilai keterbatasan kegiatan keseharian kehidupan.
Keunggulan indeks barthel ini mempunyai reliabilitas dan validitas yang tinggi, mudah dan cukup sensitif untuk mengukur perubahan fungsi serta keberhasilan rehabilitasi. Kelemahannya, indeks ini tidak merupakan skala ordinat dan tiap penilaiannya tidak menunjukkan berat atau ringannya fungsi kehidupan keseharariannya.
Ada dua versi, yaitu versi Wade dan Collin (!(1988) memuat 10 penilaian dengan total nilai antara 0 (total ketergantungan) sampai 100 (normal) dan versi Granger, 1982 memuat 15 penilaian dengan nilai antara 0 – 100. Yang banyak dipakai karena cukup sederhana adalah versi Wade dan Collin.
Penilaian Barthel meliputi hal hal aktivitas dasar perorangan dalam kehidupan sehari-hari, yaitu:
1. Buang Air Besar (bowel control)
10 tidak bermasalah (no accidents). Bila perlu memakai obat pencahar
0 penampilan buruk, tergantung bantuan orang lain (inferior performance) 2. Buang Air Kecil (bladder control)
10 tidak bermasalah (no accidents). Dapat membersihkan alat bantu bila diperlukan secara mandiri.
5 kadang bermasalah (occasional accidents) atau membutuhkan bantuan orang lain untuk membersihkan alat bantu
0 penampilan buruk, tergantung bantuan orang lain (inferior performance) 3. Kebersihan Diri (personal toilet/grooming)
5 membasuh muka, menyisir, menyikat gigi, mencukur secara mandiri 0 penampilan buruk, tergantung bantuan orang lain (inferior performance) 4. Penggunaan Kamar Kecil (toilet use)
10 mandiri untuk melakukan semua aktivitas di kamar kecil
5 membutuhkan bantuan untuk menyeimbangkan badan, membuka/memakai pakaian dan saat membersihkan diri
0 penampilan buruk, tergantung bantuan orang lain (inferior performance) 5. Makan (feeding)
10 dapat melayani segala kebutuhan makan (mengambil peralatan, ambil lauk pauk, dan sebagainya) secara mandiri
5 membutuhkan bantuan orang lain, misalnya memotong daging, mengoles mentega 0 penampilan buruk, tergantung bantuan orang lain (inferior performance)
6 Pindah dari tempat duduk ke tempat tidur dan sebaliknya (chair/bed transfer) 15 mandiri termasuk mengunci kursi roda dan mengangkat pijakan kaki 10 bantuan minimal, umumnya untuk pendamping
5 mampu duduk sendiri tapi butuh bantuan saat akan pindah tempat (misal: dari tempat duduk ke tempat tidur)
0 penampilan buruk, tergantung bantuan orang lain (inferior performance) 7. Berjalan (ambulation)
15 berjalan sendiri dengan jarak sekitar 50 yards. Kadang butuh bantuan kecuali untuk berjalan dengan bertumpu pada roda untuk berjalan (rolling walker)
10 butuh bantuan untuk berjalan sejauh 50 yards
5 mempergunakan kursi roda untuk jarak 50 yards, kecuali tidak bisa berjalan 0 penampilan buruk, tergantung bantuan orang lain (inferior performance) 8. Berpakaian (dressing)
10 mandiri. Seperti mengikat tali sepatu, mengancingkan baju
5 butuh bantuan, tetapi tidak semuanya, dan dikerjakan dengan pelan pelan 0 penampilan buruk, tergantung bantuan orang lain (inferior performance) 9. Naik tangga (stair climbing)
10 mandiri. Kadang perlu bantuan alat (misalnya tongkat) 5 perlu bantuan atau pengawasan (ada yang menemani)
0 penampilan buruk, tergantung bantuan orang lain (inferior performance) 10. Mandi (bathing)
5 mandiri tanpa bantuan
0 penampilan buruk, tergantung bantuan orang lain (inferior performance)
Total nilai 0 - 100
SKALA RANKIN YANG DIMODIFIKASI
Skala Rankin merupakan suatu alat pengukuran keterbatasan fungsional pasca stroke. Alat ukur ini lebih global dibandingkan dengan indeks Barthel dan mempunyai reliabilitas dan validitas yang cukup baik.
Hasil penilaiannya adalah secara umum, terdiri dari 5 angka, yaitu: keterbatasan berat, keterbatasan berat sedang, keterbatasan sedang, keterbatasan ringan dan keterbatasan tak bermakna.
Penilaiannya meliputi aspek kehidupan pribadi sehari hari yaitu eating, toilet, daily hygiene,
walking, prepare meal, household expenses, local travel, local shopping dan kehidupan sosial
yaitu bekerja, tanggung jawab keluarga, aktivitas sosial, hiburan.
Deskripsi Skor Skala Rankin yang dimodifikasi
Grade 0 Tidak ada gangguan neurologik sama sekali (No symptoms at all)
Grade 1 Tidak ada disabilitas yang signifikan, pasien dapat membawa semua kebutuhannya untuk aktivitas hariannya tanpa bantuan orang lain (No
significant disability; able to carry out all usual duties and activities of daily living (without assistance)
Catatan:
Masih ada kemungkinan pasien ada gangguan kelumpuhan, rasa atau pun berbahasa, tetapi gangguan tersebut sangat ringan dan tidak mengganggu kegiatan keseharian dan pasien dapat kembali bekerja ditempat kerjanya semula seperti saat sebelum sakit..
Grade 2 Disabiliti ringan, tidak dapat membawa beberapa benda untuk kebutuhan aktivitas hariannya, tetapi mampu menolong diri sendiri tanpa banyak dibantu (Slight disability; unable to carry out some previous activities, but able to look
Catatan:
Tidak mampu untuk kembali bekerja ditempat kerja semula, tidak mampu melakukan pekerjaan rumah tangga, tetapi masih mampu melakukan aktivitas untuk dirinya sendiri tanpa bantuan atau pengawasan orang lain.
Grade 3 Disabiliti sedang, membutuhkan bantuan orang lain untuk semua aktivitasnya tetapi masih mampu berjalan tanpa pendamping (Moderate disability; requiring
some help, but able to walk without assistance).
Catatan:
Butuh teman waktu melakukan aktivitas harian, butuh bantuan untuk hal yang detail saat berpakaian atau membersihkan diri, tidak mampu untuk membaca atau berkomunikasi dengan jelas.
Grade 4 Disabiliti sedang berat, tidak mampu berjalan dan tidak mampu melakukan aktivitas harian untuk kebutuhan dasar kehidupannya tanpa bantuan orang lain (Moderately-Severe disability; unable to walk without assistance and unable to
attend to own bodily needs without assistance)
Catatan:
Butuh teman 24 jam dan butuh bantuan orang lain (tingkat sedang sampai maksimal) untuk menunjang aktivitas dasar kehidupan hariannya, tetapi masih mampu melakukan aktivitas untuk dirinya sendiri secara terbatas atau dengan dibantu oleh orang lain tetapi minimal.
Grade 5 Disabiliti berat, tidak ada aktivitas, hanya ditempat tidur, mengompol, dan membutuhkan perhatian dan perawatan teratur (Severe disability;
bedridden, incontinent and requiring constant nursing care and attention)
Cara penilaiannya adalah merupakan penilaian keterbatasan fungsional pasca strokenya terdapat di tingkat (grade) berapa..Penilaian awal (data dasar) dilakukan saat pasien pulang dari rumah sakit, dan penilaian selanjutannya dapat dilakukan ulangan setelah 6 bulan atau 1 tahun untuk melihat sejauh mana perbaikan dari keterbatasan fungsional seseorang pasca stroke tersebut.
18. ALGORITMA
Lihat GUIDELINES NASIONAL STROKE 2007
19. KEPUSTAKAAN
Gudelines Nasional Stroke, PERDOSSI, 2007
Adams and Victors. Principles of Neurology. 8th ed, Mc Graw Hill, 2005
Bennett HJM, Stein BM. Stroke. Pathophysiology, Diagnosis and Management. 2nd ed, Churchill Livingstone, 1991
Fisher M, Bogousslausky J. Current Review of Cerebrovascular Disease.3rd ed, Butterworth Heinemann, 1999.
Perkin GD. Mosby’s Color Atlas and Text of Neurology 2nd ed, Elsevier Limited 2004 McCartney RVT et al. Handbook of Transcranial Doppler, Spinger, 1997
Aaslid R. Transcranial Doppler Sonography. Spinger-Verlag, New York, 1986
Broderick JP, Brott T. Tomsick T, Huster G, Miller R: The Risk of Subarachnoid and Intracerebral Hemorahages in Blacks as Compared With Whites. NEJM 26: 733-736,1992.
Catching TT, Prough DS, Kelly DL et al. Symptoms of Clinically silent intracranial mass lesions trecipitated by Treatment with nifedipiny. Surg Neurol 1985 ; 24 : 151-152. Cook AW, Plaut M, Brawder J. Spontaneous Intracerebral Hemmorrhage : faktors related to surgical result Arch Neurol 1965 ; 13 : 25-29.
Cuatico W, Adib S, Gaston P. Spontaneous Intracerebral Hematomas : a surgical appraisal. J Neurosurg 1965 ; 22 : 569-575.
Cumings JL, Trimble MR. Neuropsychiatry and Behavioral Neurology. American Pshychiatric press, Inc , 1995.
Foulkes MA, Wolf PA, Price TR, et al. The Stroke Data Bank : design, methods and aseline characteristics. Stroke 1988 : 547-554.
Juvela S, Heiskanen O, Poranen A, et al. The Treatment of spontaneous intracerebral hemorrhage : a prospective randomized trial of surgical and conservative treatment. J Neurosurg 1989 : 70 : 755-758.
Kase C.S : Management of Intra Cerebral Hemmorrhage : American Academy of Neurology Course 343 : 21-28, 1995.
Kase C.S : Non-Hypertensive Mechanisms of Parenchymatous Hemmorrhage. American Academy of Neurology Course 202 : 39-47.
Kse C.S, Williams JP, Wytt DA, et al. Lobar intracerebral hematomas : clinical an CT analysis of 22 cases. Neurologi 1982 : 32 : 1146-1150.
Letkowitzt. D : Intra Cerebral hemorrhage in Young Adults : American Academy of Neurology Course 420 : 47-65, 1995.
Mckissock W, Richardson A, Taylor J. Primary Intracerebral Hemmorrhage : a controlled trial of surgical and ceonservative treatment in 180 unselected cases. Lancent 1961 : 2 : 221-226.
Mohr JP, Caplan LR, Melski JW, et al. The Harvard Cooperative Stroke Registry : a prospective registry. Neurologi 1978 : 28 :7540762.
Paillas JE, Alliez B. Surgical Treatment of Spontaneous intracerebral hemorrhage : immediate and longterm result in 250 cases. J Neurosurg 1973 : 39 : 145-151.
Poungvarin N, Bhoopat W, Viriyavejakul A, et al. Effects of Dexamethasone in primary supratentorial intracerebral hemorrhage. N Engl J Med 1987 : 316 : 1229-1233.
Ropper A H : EMERGENCY Management of Intra Cerebral Hemmorrhage (ICH)American academy of Neurology Course 209 : 79-93 : 1988.
Setyonegoro RK dkk. Quick Reference for Diagnosis in Psyshiatry. The Darmawangsa Mental Health Foundation, Jakarta dan The Roche Asian Foundation Hongkong, 1989. Toffol GJ, Biller J. Adams HP: Non-Traumatic intracerebral hemorrhage young Adults. Arch neurol 44 : 483-485, 1987.
Volpin L, Cervelline P, Colombo F, et al. Spontaneous intracerebral hematomas : a new proposal about the usefulness and limits of surgical treatment, Nurosurgery 1984. 15 : 663-666.
Waga S,Yamamoto Y. Hypertensive putaminal hemorrhage : treatment and results : is surgical treatment superior to conservative one? Stroke 1983 : 14 : 480-485.
Warlow CP et al. Stroke Apractical guide to management. Blackwell Science Ltd, 1996. Neurology 51 (Supp.-3, Supp, 69-1998).
Misbach, ASNA Cooperatif Stroke Epidemiologik Study, 1998.
Kaufman et al, 1991 : Enprinsiples of Neurosurgery (RG Grossmann ed.) pp. 66, New York Rowan.
Broderick Yp, Brott TG, Tomsich T, Barsant W, N. Spilker Y (1990) Ultra Early Evaluation of Intraserebral Hemoragik Y Neurosurgery 1972, 1995-1999.
Fayad BF, N Awad IA : Surgery for Intraserebral Hemorragik Neurology 1951 (Sup. 3 s. 69, 1998).
Thompson D.W. and Furlan A.J. : Clinical Epidemiology of Stroke. In Neural. Clin. (ed. Riggs J.E) Vol.14, No.2 W.B. Saunders Company, 309-316,1996.
Sacco R.L., Ellamberg JA, Mohr J.P. et al : Infarction of indetermined cause. The NINCDS Stroke Date Bank. Ann. Neurol.25 : 382-390,1989.
Misbach J. : Pattern of Hospitalized Stroke Patients in ASEAN Countries: An Asna Stroke Epidemiological Study (In Press).
Misbach J., Ali W: Stroke in Indonesia : A first large prospective hospital-based study of acute stroke in 28 hospital in Indonesia (In Press).
Caplan, LR: Brain Embolisis-Revisited. Neurology 43, 1281-1287, 1993.
Castillo, V and Bougausslausky YJ: Brain Embolism in picture on cerebrovascular diseases (ed) Welch, KMA, Caplan L.R., REIS D.J., SIESJO B.K., WEIR, B ) Academic press 286-288 (1997).
Atrial Fibrilation Invertigation. Risk faktors for stroke and efficacy of antithrombotic therapy in atrial fibrillation Arch. Intern. Med 104: 1449 – 1457 (1994).
Stroke prevention in atrial fibrilliation investigators: Predictors of thromboembolism in atrial fibrilliation: II Echocardiographi features of patients at risk. Ann. In Press Med. 126: 6 – 12 (1992).
Bamford J. Clinical examination in diagnosis and sub classification of Stroke. Lancent 339 : 400 – 2 (1992).
Misbach J. Pemeriksaan Trans Esophageal Echocardigrafi pada penderita Stroke iskemik (In Press).
Warlow C.P, Dennis M.S, Van Gijn Hankey G.J, Sandercock P.A.G, Banford J.M, Warlow J. Stroke : A practical guide to management Blackwell Science, 1996.
Sherman D.G and Lalonde D. Anticoagulants in stroke treatment. In Primer on Cerebrovasculer Disease. (ed. Welch KMA, Caplan L.R, Reis D.J, Sjieso B.K, Weir B.J.) Academy Press, 716- 728 (1997).
MODUL
NEUROVASKULAR