MANAJEMEN STROKE (Guidelines Nasional Stroke 2007)
B. Manajemen pada Stroke Hemoragik Akut
2. Terapi Medik lainnya:
a. Terapi reperfusi adalah pemberian antikoagulan pada stroke iskemik akut. Obat-obatan yang diberikan adalah heparin atau heparinoid (fraxiparine). Obat ini diharapkan akan memperkecil trombus yang terjadi dan mencegah pembentukan trombus baru. Efek antikoagulan heparin adalah inhibisi terhadap faktor koagulasi dan mencegah/memperkecil pembentukan fibrin dan propagasi trombus. Ikatan heparin dengan AT III menginaktivasi enzim-enzim, sehingga koagulasi meningkat, yang bekerja terhadap trombin (IIa), faktor Xa dan faktor IXa. Pada saat ini para ahli belum merekomendasikan terapi antikoagulan pada stroke dan sepakat memberikan untuk mengobati trombus vena dalam yang merupakan komplikasi/penyulit stroke akut.
b. Pengobatan anti platelet pada stroke akut.
Pengobatan dengan obat antiplatelet pada fase akut stroke, baru-baru ini sangat dianjurkan. Uji klinis aspirin pada IST (International Stroke Trial) dan CAST (Chinese Aspirin Stroke Trial) memberitakan bahwa pemberian aspirin pada fase akut menurunkan frekuensi stroke berulang dan menurunkan mortalitas penderita stroke akut.
c. Obat-obat defibrinasi
Obat-obat ini berasal dari racun ular Ancord (purified fraction) yang mempunyai efek terhadap defibrinasi cepat, mengurangi viskositas darah dan efek antikoagulasi (Hoesman, 1982 disebut oleh Warlow et.al.1995).Obat ini pernah dicoba pada sejumlah kecil penderita tetapi hasilnya tidak signifikan. Efek samping berupa perdarahan otak merupakan hal-hal yang menghalangi penggunaan obat ini, tetapi sampai sekarang masih diteliti.
d. Terapi Neuroproteksi
Pengobatan spesifik iskemik stroke akut yang kedua adalah dengan obat-obat neuroprotektor, yaitu obat yang mencegah dan memblok proses yang menyebabkan kematian sel-sel terutama di daerah penumbra. Obat-obat ini berperan dalam menginhibisi dan mengubah reversibilitas neuronal yang terganggu akibat kaskade iskemik. Termasuk dalam kaskade ini adalah kegagalan homeostasis kalsium, produksi berlebih radikal bebas, disfungsi neurotransmitter, edema serebral, reaksi inflamasi oleh leukosit, dan obstruksi mikrosirkulasi. Proses delayed neuronal injury ini berkembang penuh setelah 24-72 jam dan dapat berlangsung sampai 10 hari.
Banyak obat-obat yang dianggap mempunyai efek neuroprotektor, antara lain:
Penghambat kanal kalsium: nimodipin, manfaat pada stroke iskemik kurang meyakinkan.
Obat-obat antagonis pre sinaptik dari Excitatory Amino Acid (EAA) seperti fenitoin, lubeluzole dan propentofilin yang kesemuanya ternyata juga kurang ekeftif pada uji klinik. Sedangkan obat antagonis asca sinaps terhadap EAA seperti cerestat, dizocilpime, dextorphan, dextrometorfan, selfotel dan eliprodril telah ditinggalkan karena kurang efektif dan mempunyai potensi efek samping yang serius.
Obat-obat yang mensupresi pelepasan asam arakhidonat dan membran sel seperti prostasiklin ternyata tidak bermanfaat sebagai vasodilator (efek hipotensif) maupun sebagai antiplatelet, pada stroke iskemik akut.
Obat-obat anti radikal bebas seperti lazaroid, tyrilazad mesylat dan propentofillin, keduanya tidak dapat digunakan karena tidak efektif.
Secara umum dapat dikatakan, saat ini belum ada obat-obat neuroprotektif yang dapat dipakai pada iskemik stroke akut meskipun pada binatang percobaan jelas mempengaruhi dan memperbaiki sel-sel penumbra.
Disamping obat-obatan di atas, telah pula dilaporkan usaha pengobatan dengan tujuan memperbaiki aliran darah otak serta metabolisme regional didaerah iskemia otak. Obat-obat ini misalnya: citicholine, pentoksifilin, pirasetam. Penggunan Obat-obat-Obat-obat ini melalui beberapa percobaan klinik dianggap bermanfaat, dalam skala kecil.
Seperti halnya dengan obat-obat lain pada stroke akut, variasi penderita dan sulitnya memperoleh sampel yang identik dan kecilnya jumlah penderita yang diselidiki menyebabkan hasil-hasil terapi yang kontroversial. Di masa yang akan datang diperlukan
metode penelitian yang lebih seksama dan percobaan dalam skala besar/multi sentra, akan dapat membantu menentukan efek obat-obat ini secara lebih teliti.
3.Terapi Neuro-Intervensi
Tatalaksana khusus pada saat ini juga dilakukan untuk kasus perdarahan sunarakhnoid yang disebabkan oleh anuerisma. Ada dua pilihan terapi, yaitu konservatif dan terapi intervensi-neurologik dengan pemasangan coiling oleh para ahli intervensionalis atau clipping oleh spesialis bedah saraf. Cara terapi konvensional adalah dengan pemberian nimodipin, terapi 3H, menghindari rangsang sinar, menghindari stres dan istirahat total.
Untuk stroke iskemik juga telah dikembangkan tatalaksana neuro-intervensi yaitu dengan cara revascularisasi komprehensif. Caranya adalah dengan metoda trombosis pada fase akut stroke iskemik dan dilanjutkan dengan melakukan stenting pada pembuluh darah karotis dan pembuluh darah didalam otak.
Terapi stroke hemoragik
Penanganan stroke hemoragik dapat bersifat medik atau bedah tergantung keadaan dan syarat yang diperlukan untuk masing-masing jenis terapi.
Penanganan medik fase akut dilakukan pada penderita stroke hemoragik dengan menurunkan tekanan darah sistemik yang tinggi dengan obat-obat anti hipertensi yang biasanya kerja cepat untuk mencapai tekanan darah pre morbid atau diturunkan kira-kira 20 % dari tekanan darah waktu masuk rumah sakit. Jika keadaan penderita cukup berat karena peninggian tekanan intrakranial (TIK) disertai dengan deteriorasi fungsi neurologik progresif, intubasi, hyperventilation terkontrol dan pemantauan diuresis dapat dilakukan dalam setting ICU.
Tindakan bedah pada perdarahan intraserebal sampai sekarang masih kontroversial terutama pada perdarahan daerah ganglia, prognosis biasanya buruk secara fungsional. Meskipun ada beberapa indikasi untuk tindakan bedah, misalnya volume darah > 55 cc dan peregeseran garis tengah > 5 mm. Pada kasus perdarahan intraserebral, pasien dapat bertahan hidup, tetapi level fungsionalnya kurang baik Tindakan bedah pada stroke hemoragik.
Perdarahan intraserebral dibedakan atas perdarahan supratentorial dan infratetorial dengan gejala klinis yang khas pada masing-masing lokasi. Tindakan pembedahan pada perdarahan intra-serebral primer tergantung tujuan tingkat keparahan klinis dan indikasi bedahnya.
Tindakan bedah yang dilakukan adalah: aspirasi sederhana, kraniotomi dan bedah terbuka (open surgery), evakuasi endoskopik dan aspirasi stereotaksik.
Aspirasi sederhana jarang dilakukan karena biasanya darah hanya sedikit yang dapat di sedot dan disamping itu dapat menimbulkan “blind in rebleeding”. sedangkan open surgery telah dibuktikan kurang bermanfaat karena pada uji klinis menyebabkan kematian dan cacat berat meningkat 13 % (prasal 1993, disebut oleh Warlow at al 1996). Evakuasi endoskopik yang dilakukan uji klinis oleh Auer et al 1989 (disebut Warlow at al 1996) menyebutkan bahwa prosedur ini berguna untuk perdarahan subkortikal dengan syarat penderita < 60 tahun dan kesadaran baik atau turun sedikit/somnolen.
Metode ini tidak dapat dipakai pada perdarahan putamen dan talamus. Akan tetapi re-evaluasi penelitian menunjukkan bahwa metode ini belum dapat direkomendasikan karena diperlukan uji klinis yang lebih besar.
Aspirasi stereotaksik tanpa endoskopi telah banyak dilakukan terutama di Jepang pada perdarahan supratentorial baik intraparenkim maupun inteventrikular. Diperlukan uji kilnis yang mapan untuk memastikan bahwa metode ini cukup berhasil.
Pembedahan perdarahan serebelum lebih pasti dalam indikasinya dibandingkan perdarahan supratentorial dan jika dilakukan sesuai indikasi akan menolong hidup penderita.indikasi yang jelas yaitu : adanya penurunan kesadaran yang disertai dengan kompresi batang otak yang prokresif atau diameter hematoma > 3 cm. jika penderita menurun kesadarannya dengan disertai hidrosefalus dan diameter hematoma < 3 cm, maka tindakan ventrikulostomi (Ventriculo-Peritoneal shunt) dapat dilakukan sebagai tindakan awal dan kemudian observasi pendertia akan menentukan apakah trepanasi sereberal perlu untuk tindakan.
Terapi Perdarahan Subarakhnoid
Dasar-dasar penatalaksanaan perdarahan subaraknoid adalah menegakkan diagnosa klinis, menetapkan lokasi aneurisme yang bocor dan mengatasi perdarahan dengan pemasangan klipping pada aneurisma. Akan tetapi mortalitas yang tinggi pada perdarahan subaraknoid bersumber dari komplikasi yang sering ditemukan selama perawatan pasiennya, yaitu perdarahan ulang (rebleeding), delayed cerebral iskemia, hidrosefalus dan komplikasi sistemik lain.
Seperti jenis stroke lainnya, pengobatan pada perdarahan subaraknoid juga dilakukan : a. Manajemen Umum
Perhatian khusus ditujukan pada keadaan yang mempunyai potensi memperburuk kondisi dari penderita. Ini meliputi :
1. ABC pada resusitasi kardiopulmoner 2. Pengelolaan hipertensi
Pengelolaan hipertensi harus hati-hati karena pengobatan yang agresif dapat menyebabkan hipotensi yang menyebabkan bertambahnya iskemia. Sebaiknya pengobatan hipertensi: hanya dilakukan bila ada kerusakan organ target dengan menggunakan anti hipertensi kerja cepat.
3. Keseimbangan cairan elektrolit.
Pemberian cairan dan elektrolit yang cukup dan tidak boleh terjadi hipo atau hipervolemia.
4. Nyeri kepala pada penderita perdarahan subaraknoid yang sadar atau penurunan sedikit kesadaran dapat sangat hebat. Terapi medik dapat diberikan bertahap mulai dari ringan (parasetamol) sampai kodein, atau jika berat injeksi morfin secara intravena diberikan dalam beberapa dosis sehari.
Risiko perdarahan aneurisma ulang pada perdarahan subarakhnoid diperkirakaan 35 – 40 % pada 4 minggu pertama dari mereka yang hidup pada hari pertama. Mereka yang dirawat pada hari pertama, risiko perdarahan ulang pada hari tersebut sulit dihindari, karena perdarahan ulang dapat terjadi pada 6 jam pertama setelah serangan dan mungkin pada mereka yang belum sempat dirawat dan meninggal. Karena itu secara kasar risiko perdarahan ulang kurang lebih 20 % pada hari pertama (Walow 1995).
Penggunaan terapi anti fibrinolik adalah untuk mencegah perdarahan ulang. Di Indonesia sering dipakai adalah EACA (Epsilon Amino Caproic Acid) dengan dosis 3 – 4,5 gram setiap 3 jam secara IV.atau per oral. Manfaatnya adalah untuk mencegah lisis dari bekuan darah yang menutup dinding aneurisma bila belum pecah oleh bekuan fibrin (thrombosed aneurism). Struktur molekul EACA ini mirip dengan lysine dan memblok plasminogen untuk bergabung dengan fibrin yang memulai proses fibrinolisis. Disamping itu, obat TEA (Tranexamid Acid) banyak dipakai dengan dosis (1 gram i.v. atau 1,5 gram oral 4 sampai 6 kali sehari). Efek obat ini adalah sama dengan EACA, dalam mencegah proses fibrinolisis pada thrombosed aneurysm.
Sayangnya akhir-akhir ini manfaat kedua obat tersebut dipertanyakan karena pada metaanalisis RCT (Randomized Clinical Trial) yang dilakukan ternyata pengobatan anti fibrinolisis tidak berbeda dengan placebo (Warlow et.al. 1995). Pada saat ini sedang dicoba uji klinis kombinasi antara antagonis kalsium dengan anti fibrinolitik dan hasilnya belum diumumkan.
c. Pencegahan Iskemia serebral
Pada perdarahan subaraknoid dapat terjadi iskemia serebri, yang dipengaruhi oleh:
Jumlah darah yang terlihat pada CT scan awal. Makin besar jumlahnya maka makin besar kemungkinan akan iskemia serebral timbul.
Menurunnya kesadaran yang jelas setelah serangan. Perburukan kesadaran dapat menjadi indikator iskemia otak.
Terdapatnya hipovolemia/hiponatremia. Telah diketahui bahwa salah satu akibat perdarahan subaraknoid, yaitu hiponatremia timbul yang diakibatkan oleh cerebral salt wasting effect.
Pengobatan anti hipertensi yang berlebihan menyebabkan hipoperfusi dan mencetuskan iskemia serebral.
Terdapatnya bukti-bukti meta-analisis yang menduga bahwa obat-obat anti trombolitik dapat menjadi pemicu iskemia serebral.
Pencegahan yang efektif terhadap iskemia serebral, adalah dengan pengobatan antagonis kalsium Nimodipin, Warlow et.al. (1995) mengutip penelitian Pickard et.al. (1989) yang menunjukkan manfaat pemberian nimodipin oral setiap 4 jam selama 21 hari dibanding placebo. Hasilnya adanya penurunan signifikan dari keluaran dari 33 % menjadi 20 %. Sedangkan komplikasi serebral iskemia diturunkan secara signifikan sampai 34 %. Sampai sekarang nimodipin dianggap sebagai obat yang mencegah dengan efektif kemungkinan timbulnya delayed cerebral iskemia post aneurisma pada perdarahan subaraknoid. Obat-obat lain yang pernah dipakai sebagai prevensi adalah Tenadrocortisone acetate yang hasilnya tidak jelas bermanfaat sedangkan aspirin
tampaknya mempunyai efek positif terhadap pencegahan iskemia serebral. meski dalam studi retrospektif perlu klarifikasi lebih lanjut.
Jika terjadi perdarahan ulang pada perdarahan subaraknoid, yaitu pecahnya aneurisma lain, maka prognosis biasanya buruk. Gejala yang paling sering adalah perburukan klinis disertai penurunan kesadaran yang drastis. Perlu diperhatikan bahwa kejang, fibrilasi ventrikuler dan iskemia serebral merupakan hal-hal lain yang juga memperburuk kondisi klinis. Meski demikian, resusitasi kardio-pulmoner-serebral masih dapat dilakukan dan sebagian penderita masih dapat bertahan dan sadar kembali setelah mengalami henti nafas. Dalam hal ini, satu-satunya pertolongan dalam pengobatan hanya klipping emergensi dengan segala resikonya.
Manajemen Gangguan metabolik pada stroke
Gangguan metabolik yang timbul pada fase akut stroke terutama stroke berat. Keadaan ini harus segera diatasi karena mempengaruhi prognosis dan kembalinya fungsi neurologik.
Gangguan metabolik ini antara lain:
a. Dehidrasi: dapat dikenal dengan pemeriksaan bedside dan pemeriksaan tambahan lain.
b. Hiponatremia: sering terjadi pada stroke hemoragik dan perdarahan subaraknoid. Salah satu penyebabnya adalah kehilangan garam yang berlebih oleh karena penggunaan diuretika, atau karena faktor dilusi seperti SIADH (sindrome of inappropriate diuretic hormone). Keadaan hiponatremia memperburuk kondisi neurologis penderita stroke. Pengobatan, selain tambahan NaCI baik oral/parental (NaCI 3%) diberikan pelan – pelan untuk mencegah komplikasi central pontine myelinolysis (Machiava Bignami Disease) (Haris et al 1993, seperti dikutip oleh Warlow 1995).
c. Hiperglikemia dan hipoglikemi: Kenaikan kadar glukosa darah ditemukan pada 43% penderita stroke akut, dan 25% diantaranya adalah penderita DM dan dalam jumlah yang sama (25%) ditemukan kenaikan HbA1c pada serum. Setengahnya lagi (50%) yaitu penderita non DM dengan respons hiperglikemia akibat stroke. Mungkin sekali kenaikan ini akibat dari pelepasan katekolamin atau karena steroid yang dieskresi berlebihan sebagai akibat stres (stress response). Implikasi klinik dari hiperglikemia pada stroke kurang baik karena ini mencerminkan respons terhadap stress berat (stroke yang parah) dan bahwa keadaan hiperglikemia menghambat restorasi neuro penumbra. Sedangkan keadaan hipoglikemia jelas memperburuk stroke. Biasanya akibat intake yang kurang atau pengobatan terhadap hiperglikemia yang terlalu rendah. Keadaan hipoglikemia segera diatasi dengan pemberian glukosa 40% atau memberikan gula peroral.
Terapi stroke emboli
Infark serebral, merupakan jenis terbanyak dari stroke (70-80%, Thomson et al, 1996). Di antara jumlah ini, 80% akibat kelainan patologi pembuluh darah serebro vaskuler baik
perubahan arteriotrombotik pada pembuluh besar, maupun karena penyakit pada pembuluh kecil (small vessel disease) dengan manifestasi infark lakunar. Diantaranya 15% dari infark serebral terjadi karena emboli kardiak, akibat atrial fibrilasi atau penyakit jantung iskemik. Sisanya diperkirakan akibat aorta dissecans, hiperkoagulasi dan vaskulitis serebral (5%), sedangkan 20% tidak jelas (Sacco et.al. 1989).
Thomson dan Furlan juga mengutip pernyataan Terant 1993, bahwa dari penderita stroke yang terjadi setiap tahun, 75% serangan pertama, 20% merupakan stroke ulang dan 5% adalah penderita stroke multipel. Gangguan fungsi jantung akan meningkatkan risiko stroke, seperti penyakit jantung koroner, penyakit jantung kongestif, penyakit katup, trombus intra kardiak, dan atrial fibrilasi kronik merupakan faktor risiko terendah yaitu 3% setahun dan akan meningkat jika terjadi peningkatan risiko penyakit kardiovaskuler. Pengobatan stroke akut, baik karena apapun sebabnya, terdiri atas :
a. Pengobatan umum meliputi :
1) Tindakan ABC dan resusitasi kardiopulmoner. 2) Pencegahan makanan, cairan dan elekrolit 3) Pencegahan infark sekunder.
4) Mencegah edema serebral
5) Mencegah hipertermi dan kejang-kejang 6) Menilai fungsi menelan
7) Mencegah DVT, emboli pulmonal dan dekubitas akibat immobilisasi b. Pengobatan spesifik
Pengobatan spesifik pada emboli serebri pada prinsipnya sama seperti stroke lainnya, yaitu:
1) Reperfusi: memperbaiki aliran darah otak dengan menghancurkan bekuan (trombolitik) dengan syarat-syarat dan waktu yang khusus yaitu kurang dari 3 jam dengan Recombinant Tissue Plasminogen Activator (rTPA). Obat-obat lain yang tidak jelas dibuktikan manfaatnya seperti heparin (antikoagulan). Akan tetapi dalam hal stroke kardio-embolik ada beberapa hal yang perlu ditonjolkan yang akan diuraikan secara umum.
2) Obat-obat neuroprotektif: obat-obat ini dipakai berdasarkan pemakaian eksperimental yang membutikan bahwa proses perubahan patologik dan metabolik pada sel neuron yang mengalami iskemia dipengaruhi oleh banyak faktor. Terutama yang menonjol adalah influks ion Ca intraselular serta perubahan permeabilitas membran sel terhadap ion K/Na (Na/K pump) serta bertambahnya radikal bebas di daerah iskemi. Dengan menggunakan obat-obat yang memblokade perubahan patologik dan metabolisme ini diharapkan kematian sel-sel neuron dapat dicegah. Obat-obat yang pernah dicoba seperti nimodipin (penghambat kanal kalsium), aminosteroid, dan antagonis reseptor NMDA. Sayangnya, sampai sekarang obat-obat tersebut hasilnya masih kontroversial.
3) Obat-obat lain seperti Ancord (bisa ular) pernah dicoba sebagai anti koagulan tetapi hasilnya pada manusia tak bermanfaat.
Terapi anti koagulan pada stroke emboli
Pada fase akut stroke, heparin merupakan antikoagulan yang paling sering dipakai. Alasan memakainya adalah (Sherman dan Lalonde, 1997):
• Heparin mengurangi frekuensi DVT dan emboli pulmonal (di USA frekuensi DVT pada stroke 75, dan emboli pulmonal 5%)
• Mencegah dan memperkecil pembentukan trombosis intraarterial pada penderita stroke dengan demikian mencegah perburukan stroke (karena propagasi trombus). Dalam hal ini sampai sekarang, heparin belum terbukti memperbaiki keluaran stroke iskemik (embolik) dan masih kontroversial.
Pemberian heparin pada stroke kardio-embolik masih tetap diberikan di beberapa senter di Amerika dan dilakukan seperti yang direkomendasikan oleh Cerebral Embolism Study Group (1983). Perlu diingatkan bahwa bahaya perdarahan intraserebral yang cepat pada pemberian heparin terutama pada orang tua, hipertensi berat dan infark yang luas. Penggunaan heparin subkutan lebih disukai dari pada intravena (Warlow et. al 1995) dan pemberian heparin dilakukan hanya untuk beberapa hari sambil menunggu efek oral antikoagulan yang lebih efisien tapi efektifitasnya penuh setelah beberapa hari pemberian. Akhir-akhir ini dilaporkan Kay (1995) manfaat yang lebih baik dari Fraxiparine, derivat heparin yang lebih stabil dengan efek samping yang lebih ringan. Pengobatan diberikan dengan pemberian subkutan dan meskipun belum dipakai secara luas, tetapi telah dicoba pada stroke embolik mendahului pemberian oral antikoagulan. Pemberian heparin diberikan secara intravena dimulai dengan bolus 5.000 unit dan selanjutnya diberikan 10.000-15.000 unit per hari dengan mempertahankan APTT 1,5 – 2,5 kali normal selama 2-3 hari dan kemudian diberikan oral antikoagulan (warfarin) dengan target INR 2-3. Biasanya dalam 2-3 hari setelah optimalisasi dosis warfarin, pemberian heparin dihentikan dan pengobatan diteruskan dengan antikoagulan oral.