BAB III LAPORAN KASUS KELOLAAN UTAMA
3.1 Pengkajian
Pasien Y (47 tahun) masuk ke RS pada tanggal 12 Mei 2014 pada jam 17.00 WIB.
Pasien memeluk agama Islam dengan kesukuan Jawa. Pekerjaan pasien adalah seorang TNI AD di daerah Papua, dan tinggal di Papua bersama keluarganya. Saat dilakukan pengkajian pada pasien dan keluarga pasien sedang dirawat di ruangan 6 PU RSPAD hari ke tujuh belas.
3.1.2 Alasan mas uk
Pasien masuk IGD RSPAD dengan penurunan kesadaran, tubuh tampak menguning, sklera ikterik, demam, perut tampak membesar, dan keluhan mual dan penurunan nafsu makan.
3.1.3 Keluhan utama
Keluhan utama yang dirasakan pasien adalah keluhan asupan nutrisi yaitu penurunan nafsu makan dan mual.
3.1.4 Riwayat keluhan utama
Penurunan nafsu makan yang dikeluhkan Tn. Y dirasakan sejak 3 tahun lalu, sejak Tn. Y menderita hepatitis. Akan tetapi sejak 1 minggu terakhir keluhan nafsu makannya semakin memberat karena ada keluhan tambahan mual.
3.1.5 Aktivitas/ istirahat
Sejak dirawat di RS pasien lebih sering berbaring di tempat tidur. Pasien tidur 2-4 jam pada siang hari, dan tidur 6-8 jam pada malam hari. Pasien mengeluhkan sulit tidur di malam hari karena demam dan menggigil. Tidak ada kebiasaan khusus yang perlu dilakukan Tn. Y sebelum tidur.
Universita s Indone sia
Selama pasien berada di RS pasien mengatakan bahwa dirinya dapat memenuhi kebutuhan dasar secara mandiri. Pasien melakukan hygiene 2 kali sehari secara mandiri, makan 3 kali sehari dengan mandiri, dan eliminasi dengan mandiri. Akan tetapi jika pasien merasakan pusing atau lemas maka pasien akan meminta bantuan kepada keluarga dan perawat ruangan untuk membantu pasien memenuhi kebutuhannya.
3.1.6 Nutrisi
Pengkajian nutrisi dilakukan dengan pengkajian antropometri, status keseimbangan biokimia tubuh, kondisi klinis, dan pola diet pasien.
a. Antropometri
Berat badan : 55 kg
Tinggi badan : 168 cm
IMT : 19,48 kg/m2
Lingkar perut : 86 cm
Lingkar lengan atas: 24,7 cm b. Biokimia
Hb : 8.5 gr/dL (normal: 13-18 g/dL)
Ht : 26% (normal: 40-52%)
Alb : 2.4 g/dL (normal: 3.5-5.0 g/dL)
Protein: 5.3 g/dL (6-8.5 g/dL)
SGOT : 123 U/L (normal: < 35 U/L)
SGPT : 50 U/L (normal: < 40 U/L) c. Kondisi klinis
Pasien tampak kurus, sklera kuning, konjungtiva anemis, dan mukosa bibir anemis. Kulit pasien tampak kuning. Postur tubuh tegap, asites, edema tungkai, dan tidak ditemukan edema paru. Riwayat varises esofagus, akan tetapi saat dilakukan pengkajian tidak ditemukan perdarahan perifer atau hematoma. Pasien juga mengatakan merasa mengalami penurunan berat badan yang signifikan dalam 3 bulan terakhir, akan tetapi pasien tidak dapat
mengatakan secara numerik penurunan berat badan yang dialami karena pasien tidak melakukan pengukuran berat badan secara rutin.
d. Pola diet
Pasien mengatakan tidak pernah menjalani diet khusus sebelum pasien masuk RS. Selama dirawat di RS pasien disediakan makan utama 3 kali sehari dengan jumlah kalori 1900 kkal per hari dan 2 kali snack. Selain makanan yang disediakan dari RS pasien juga kadang mengkonsumsi snack dari luar RS. Selama di RS pasien diberikan diet rendah protein dengan jumlah asupan protein 44.4 gram/ hari. Selama di RS pasien hanya menghabiskan ¼ - ½ porsi makan dikarenakan penurunan nafsu makan.
Berdasarkan hasil wawancara Tn. Y juga memiliki kebiasaan minum alkohol sejak usia 20 tahun dan mulai bertambah frekuensi konsumsi alkohol sejak 10 tahun terakhir.
3.1.7 Cairan
Pasien mengatakan keluhan haus sudah berkurang, asupan cairan Tn. Y 1500-2000 cc per hari. Mukosa bibir lembab, turgor kulit elastis, adanya edema tungkai derajat 1, asites positif, shifting dullnes positif, JVP 5+2 cmH2O.Tidak ada edema paru, suara nafas vesikuler.
3.1.8 Pernapasan
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit pernapasan. Pasien juga tidak memiliki keluhan pada pernapasan. Frekuensi pernapasan yang terukur 24 kali per menit, suara napas vesikuler, dan tidak ada penggunaan otot bantu napas. Pasien juga mengatakan tidak memiliki kebiasaan merokok sejak sakit.
3.1.9 Neurosensori
Pasien memiliki riwayat encephalopathy hepatic, tidak memiliki riwayat stroke atau penyakit neurosensori lainnya. Pasien tidak memiliki riwayat jatuh dalam 1 tahun terakhir. Kekuatan otot pasien baik, dengan skala 5 disetiap sisi, tidak ada kelemahan satu sisi, respon refleks positif, kesadaran kompos mentis, orientasi
Universita s Indone sia
orang, waktu, dan tempat baik dengan nilai GCS 15. Pasien mengeluhkan adanya nyeri kepala dengan skala 2 frekuensi 1-2 menit, durasi 5-10 menit, dan tekanan darah pasien 90/ 60 mmHg.
3.1.10 Sirkulasi
Pasien memiliki riwayat varises esofagus dan tidak memiliki riwayat penyakit jantung dan sirkulasi lainnya. Hasil pengkajian jantung pasien terdengar bunyi jantung I dan bunyi jantung II, tidak ada gallop maupun murmur. Hasil pengkajian palpasi nadi didapatkan data nadi teraba kuat pada nadi karotis, radialis, brakialis dan dorsalis pedis.
3.1.11 Keamanan
Pasien tidak memiliki alergi makanan atau obat-obatan, tidak ada riwayat jatuh dalam 1 tahun terakhir dan tidak ada luka laserasi maupun dekubitus. Pasien mengeluhkan nyeri kepala, tanda vital yang terukur saat dilakukan pengkajian adalah tekanan darah 90/60 mmHg, frekuensi nadi 78 kali per menit, frekuensi pernapasan 24 kali per menit, suhu tubuh 37.7 celsius, skala nyeri 2 pada penusukan infus, frekuensi nyeri sering terutama pada saat medikasi melalui injeksi, durasi nyeri dirasakan selama kurang lebih 1 menit. Pada saat dilakukan pengkajian nyeri frekuensi nadi pasien meningkat hingga 88 kali per menit. Pasien juga mendapatkan terapi diuretik dan laksatif. Pasien hanya terpasang pemvlon sebagai akses medikasi injeksi dan tidak terpasang kateter. Hasil pengkajian fall morse scale pasien menunjukkan risiko rendah.
3.1.12 Eliminasi
Pasien dapat melakukan eliminasi secara mandiri. Pasien mengatakan tidak memiliki keluhan pada eliminasi BAK maupun BAB. Pola BAB pasien 1 kali sehari dengan medikasi laksatif. Berdasarkan hasil wawancara didapatkan data karakteristik feses lunak, warna coklat, tidak ada perdarahan pada feses. Pola BAK pasien 4-6 kali sehari, jika pasien diberikan diuretik frekuensi BAK meningkat menjadi 6-8 kali perhari dengan jumlah volume urine lebih banyak.
Karakteristik urin pasien agak keruh, dengan bau khas obat-obatan, dan selalu tuntas jika BAK.