Asuhan Keperawatan pada An. K dengan
Prioritas Masalah Defisit Perawatan Diri
di RSUD. dr. Pirngadi Medan
KaryaTulis Ilmiah (KTI)
Disusun dalam Rangka Menyelesaikan
Program Studi DIII Keperawatan
Oleh
Julianti Batubara
112500047
Program Studi DIII Keperawatan Fakultas Keperawatan
Universitas Sumatera Utara
Lembar Pengesahan
KARYA TULIS ILMIAH
Asuhan Keperawatan pada An. R dengan Prioritas Masalah
Kebutuhan Dasar Defisit Perawatan Diri
di RSUD. Dr. Pirngadi Medan
KATA PENGANTAR
Puji syukur penulis ucapkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah
memberikan rahmat daaan hidayah-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan karya
tulis ilmiah ini yang berjudul “Defisit Perawatan Diri” Karya tulis ilmiah ini disusun
sabagai syarat dalam menyelesaikan program pendidikan Ahlimadya Keperawatan di
program Studi D III Keperawatan Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara
Medan.
Dalam penyusunan karya tulis ilmiah ini penulis banyak mendapat bantuan,
bimbingan, dan arahan dari berbagai pihak. Untuk itu, dalam kesempatan ini penulis
mengucapkan terima kasih kepada:
1. Bapak dr. Dedi Ardinata M.Kes, selaku Dekan Fakultas Keperawatan
Universitas Sumatera Utara (USU) Medan.
2. Ibu Nur Afi Darti, S.Kp, M. Kep, selaku ketua Program Studi D III
Keperawatan Universitas Sumatera Utara (USU) Medan.
3. Ibu Erniaty, S.Kp, MNS, selaku Pembantu Dekan I KeperawAtan
Universitas Sumatera Utara (USU) Medan.
4. Ibu Evi Karota Bukit, S.Kp, MNS, selaku Pembantu Dekan II Keperawatan
Universitas Sumatera Utara (USU) Medan.
5. Bapak Ikhsanuddin A. Harahap, S.Kp, MNS, selaku Pembantu Dekan III
Keperawatan Universitas Sumatera Utara (USU) Medan.
6. Ibu Nurbaiti, S.Kep, Ns, M. Biomed, selaku pembimbing yang telah
memberikan bimbingan dan meluangkan waktu, tenaga serta pikiran dalam
penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini.
7. Ibu Fatwa Imelda, S.Kep, Ns, M. Biomed, selaku penguji yang meluangkan
waktu untuk menguji Karya Tulis Ilmiah ini.
8. Terimakasih kepada Direktur RSUD dr. Pirngadi Medan yang telah
membantu dalam menyelesaikan tugas Karya Tulis Ilmiah ini.
9. Yang terhormat kepada kedua orangtua, Bapak Azir Batubara dan Ibunda
Aslaini Nasution serta kakak dan abang saya yang tidak pernah lelah
memberi dukungan baik secara moral doa sehingga saya dapat
10. Teman-teman saya yang selalu memberi semangat dan dukungan doa untuk
menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini.
11. Rekan-rekan mahasiswa Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara
(USU) Medan khususnya Program Studi D III Keperawatan Stambuk 2011
yang telah berpartisipasi dan mendukung selama penyusunan Karya Tulis
Ilmiah ini.
Penulis berusaha untuk dapat menyelesaikan karya tulis ilmiah ini dengan
sebaik-baiknya. Namun demikian, penulis menyadari masih banyak kekurangan baik
dari segi isi maupun susunannya. Oleh karena itu, penulis mengharapkan kritik dan
saran dari semua pihak yang bersifat membangun demi kesempurnaan karya tulis ilmiah
ini.
Akhirnya penulis berharap karya tulis ilmiah ini dapat bermanfaat bagi semua
pihak dan pembaca yang budiman.
Medan,Juni 2014
DAFTAR ISI
LEMBAR PENGESAHAN ... i
KATA PENGANTAR ... ii
DAFTAR ISI... iii
BAB I PENDAHULUAN ... 1
A. Latar Belakang ... 1
B. Tujuan Masalah ... 2
C. Manfaat ... 2
BAB II PENGELOLAAN KASUS ... 4
A. Asuhan Keperawatan pada masalah Defisit Perawatan Diri 1. Pengkajian ... 12
2. Analisa Data ... 16
3. Rumusan Masalah ... 19
4. Perencanaan Keperawatan ... 20
B. AsuhanKeperawatanKasus 1. Pengkajian ... 24
2. Analisa Data ... 33
3. RumusanMasalah ... 35
4. Diagnosa Keperawatan ... 35
5. PerencanaanKeperawatandanRasional... 36
6. Implementasi dan EvaluasiKeperawatan ... 39
BAB III KESIMPULAN DAN SARAN A. Kesimpulan ... 45
B. Saran... 46
BAB I Pendahuluan 1.1 Latar belakang
Meningitis adalah radang dari selaput otak (arachnoid dan piamater). Bakteri
dan virus merupakan penyebab utama dari meningitis. Meningitis disebabkan oleh
berbagai macam organisme, tetapi kebanyakan pasien dengan meningitis
mempunyai faktor predisposisi seperti fraktur tulang tengkorak, infeksi, operasi otak
atau sum-sum tulang belakang. Seperti disebutkan di atas bahwa meningitis itu
disebabkan oleh virus dan bakteri, maka meningitis dibagi menjadi dua bagian besar
yaitu : meningitis purulenta dan meningitis serosa.
Bakteri yang paling sering menyebabkan meningitis adalah haemofilus
influenza, Nersseria, Diplokokus pneumonia, Sterptokokus group A, Stapilokokus
Aurens, Eschericia colli, Klebsiela dan Pseudomonas. Tubuh akan berespon
terhadap bakteri sebagai benda asing dan berespon dengan terjadinya peradangan
dengan adanya neutrofil, monosit dan limfosit. Virus yang paling sering
menyebabkan meningitis yaitu, tipe dari meningitis ini sering disebut aseptik
meningitis. Ini biasanya disebabkan oleh berbagai jenis penyakit seperti; gondok,
herpez simplek dan herpez zoster.
Wabah meningitis meningokokus, setiap tahun mempengaruhi lebih dari 400
juta orang yang tinggal di 21 negara dari "African meningitis belt" (dari Senegal
sampai Ethiopia). Di daerah ini lebih dari 800.000 kasus dilaporkan dalam 15 tahun
(1996-2010) terakhir(WHO, 2010).
Pada pasien penderita meningitis masalah yang sering muncul yaitu: Gangguan
perfusi jaringan berhubungan dengan peningkatan tekanan intracranial, resiko
terhadap cedera berhubungan dengan fungsi otak sekunder terhadap penurunan
kesadaran, resiko terjadi kejang ulang berhubungan dengan hipertermi, kurangnya
pengetahuan keluarga sehubungan keterbatasan informasi(Indah, 1998), gagal
jantung kongestif, trauma kranioserebral, mobilitas fisik, perubahan persepsi
sensori, sepsis/septikimia, gangguan kejang/epilepsy, ansietas (Dongoes, 2007).
Masalah yang menjadi prioritas pada meningitis yaitu penurunan kesadaran Meningitis merupakan salah satu penyakit
menular yang masih menjadi masalah di negara yang sedang berkembang. Di
Indonesia, tahun 2001 terdapat 1.667 kasus kematian meningitis dengan Cause
Spesific Death Rate 8 per 1000.000 penduduk. Di Kota Medan tahun 2000-2002
kerusakan kognisi perceptual, yang dialami pasien terhadap dirinya sangat
mempengaruhi kebersihan diri(Towsend, 1998).
Perawatan diri adalah salah satu kebutuhan dasar manusia dalam memenuhi
kebutuhannya guna memepertahankan kehidupannya, kesehatan dan kesejahteraan
sesuai dengan kondisi kesehatannya, klien dinyatakan terganggu keperawatan
dirinya jika tidak dapat melakukan perawatan diri (Depkes 2000). Defisit perawatan
diri adalah gangguan kemampuan untuk melakukan aktifitas perawatan diri (mandi,
berhias, makan, toileting) (Nurjannah, 2004).
1.2 Tujuan Masalah 1.2.1 Tujuan umum
Karya Tulis Ilmiah ini bertujuan untuk memahami dan melakukan
asuhan keperawatan pemenuhan kebutuhan dasar Defisit perawatan diri
diruang III Melati I RSUD. dr. Pirngadi Medan.
1.2.2 Tujuan khusus
1. Penulis mampu melakukan pengkajian Defisit perawatan diri terhadap
pasien An.R.
2. Penulis mampu melakukan pemenuhan kebutuhan dasar Defisit
perawatan diri terhadap pasien An.R.
3. Penulis mampu mengevaluasi kondisi Defisit perawatan diri terhadap
pasien An. R.
1.3 Manfaat 1. Bagi penulis
Sebagai sarana untuk mengaplikasikan ilmu pengetahuan yang telah
diperoleh selama menempuh pendidikan dan sebagai sarana menambah
pengalaman dalam perawatan pemenuhan Defisit perawatan diri.
2. Instansi
a. Pendidikan
Karya tulis ini diharapkan dapat dijadikan sebagai masukan
secara keseluruhan. Bagi profesi keperawatan dapat dijadikan
sebagai dasar mengembangkan ilmu pengetahuan terutama dalam
memberikan informasi mengenai kebutuhan Defisit perawatan diri.
b. Rumah sakit
Diharapkan karya tulis ini dapat dijadikan ajaran dalam
meningkatkan mutu serta pelayanan dirumah sakit ataupun klinik
BAB II
Pengelolaan Kasus
A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Defisit Perawatan Diri
a. Defenisi
Meningitis adalah radang dari selaput otak (arachnoid dan piamater).
Bakteri dan virus merupakan penyebab utama dari meningitis. Meningitis
disebabkan oleh berbagai macam organisme, tetapi kebanyakan pasien dengan
meningitis mempunyai faktor predisposisi seperti fraktur tulang tengkorak,
infeksi, operasi otak atau sum-sum tulang belakang. Seperti disebutkan di atas
bahwa meningitis itu disebabkan oleh virus dan bakteri, maka meningitis dibagi
menjadi dua bagian besar yaitu : meningitis purulentadan meningitis serosa.
Bakteri yang paling sering menyebabkan meningitis adalah haemofilus
influenza, Nersseria,Diplokokus pnemonia, Sterptokokus group A, Stapilokokus
Aurens, Eschericia colli, Klebsiela dan Pseudomonas. Virus yang paling sering
menyebabkan meningitis yaitu, tipe dari meningitis ini sering disebut aseptik
meningitis. Ini biasanya disebabkan oleh berbagai jenis penyakit seperti;
gondok, herpez simplek dan herpez zoster(Indah, 1999).
Manifestasi Klinis, pada awal penyakit,terjadi kelelahan, perubahan
daya ingat, sesuai dengan cepatnya perjalanan penyakit pasien menjadi stupor,
sakit kepala/nyeri, reaksi pupil terhadap cahaya. Photofobia apabila cahaya
diarahkan pada mata pasien, adanya disfungsi pada saraf III, IV, dan VI,
Pergerakan motorik pada masa awal penyakit biasanya normal dan pada tahap
lanjutan bisa terjadi hemiparesis, hemiplegia, dan penurunan tonus otot, refleks
Brudzinski dan refleks Kernig (+) pada bakterial meningitis dan tidak terdapat
pada virus meningitis, nausea, vomiting, demam,takikardia, kejang yang bisa
disebabkan oleh iritasi dari korteks cerebri atau hiponatremia, dan penurunan
kesadaran(Indah, 1998).
CARA MENILAI KESADARAN atau GLASGOW COMA SCALE (GCS). "GCS" Adalah skala yang dipakai untuk menentukan atau menilai tingkat kesadaran pasien, mulai dari keadaan sadar penuh hingga keadaan koma.
Pada pemeriksaan Kesadaran atau GCS, ada 3 fungsi (E,V,M) yang hurus
diperiksa, masing-masing fungsi mempunyai nilai yang berbeda-beda, untuk
1. E : eyes/ mata nilai total 4
2. V : Verbal nilai total 5
3. M : Motorik nilai total 6
Respon pasien yang perlu diperhatikan mencakup 3 hal yaitu reaksi
membuka mata , bicara dan motorik. Hasil pemeriksaan dinyatakan
dalam derajat (score) dengan rentang angka 1 – 6 tergantung
responnya.
Eye (respon membuka mata) :
(4) : spontan
(3) : dengan rangsang suara (suruh pasien membuka mata).
(2) : dengan rangsang nyeri (berikan rangsangan nyeri, misalnya
menekan kuku jari)
(1) : tidak ada respon
Verbal (respon verbal) :
(5) : orientasi baik
(4) : bingung, berbicara mengacau ( sering bertanya berulang-ulang )
disorientasi tempat dan waktu.
(3) : kata-kata saja (berbicara tidak jelas, tapi kata-kata masih jelas,
namun tidak dalam satu kalimat. Misalnya “aduh…, bapak…”)
(2) : suara tanpa arti (mengerang)
(1) : tidak ada respon
Motorik (respon motorik) :
(5) : melokalisir nyeri (menjangkau & menjauhkan stimulus saat
diberi rangsang nyeri)
(4) : withdraws (menghindar / menarik extremitas atau tubuh
menjauhi stimulus saat diberi rangsang nyeri)
(3) : flexi abnormal (tangan satu atau keduanya posisi kaku diatas
dada & kaki extensi saat diberi rangsang nyeri).
(2) : extensi abnormal (tangan satu atau keduanya extensi di sisi
tubuh, dengan jari mengepal & kaki extensi saat diberi rangsang
nyeri).
(1) : tidak ada respon
Hasil pemeriksaan tingkat kesadaran berdasarkan GCS disajikan
dalam simbol E…V…M… Selanutnya nilai-nilai dijumlahkan. Nilai
GCS yang tertinggi adalah 15 yaitu E4V5M6 dan terendah adalah 3
yaitu E1V1M1.
Tingkat kesadaran adalah ukuran dari kesadaran dan respon
seseorang terhadap rangsangan dari lingkungan, tingkat
kesadarankesadaran dibedakan menjadi:
1. Compos Mentis (conscious), yaitu kesadaran normal, sadar
sepenuhnya, dapat menjawab semua pertanyaan tentang keadaan
sekelilingnya.
2. Apatis, yaitu keadaan kesadaran yang segan untuk berhubungan
dengan sekitarnya, sikapnya acuh tak acuh.
3. Delirium, yaitu gelisah, disorientasi (orang, tempat, waktu),
memberontak, berteriak-teriak, berhalusinasi, kadang berhayal.
4. Somnolen (Obtundasi, Letargi), yaitu kesadaran menurun, respon
psikomotor yang lambat, mudah tertidur, namun kesadaran dapat
pulih bila dirangsang (mudah dibangunkan) tetapi jatuh tertidur
5. Stupor (soporo koma), yaitu keadaan seperti tertidur lelap, tetapi
ada respon terhadap nyeri.
6. Coma (comatose), yaitu tidak bisa dibangunkan, tidak ada respon
terhadap rangsangan apapun (tidak ada respon kornea maupun
reflek muntah, mungkin juga tidak ada respon pupil terhadap
cahaya)( Weinstock, doris, 2010).
Cara menilai Kekuatan Otot
Kemampuan otot untuk berkontraksi dan menghasilkan tenaga. Ada
banyak hal yang membatasi kekuatan otot, seperti, operasi, bedrest lama,
akibat penyakit tertentu atau cedera. Kurangnya latihan fisik atau
olahraga juga dapat menurunkan kekuatan otot, yang dapat menyebabkan
mudah mengalami cedera ketika beraktivitas.
SKALA KETERGANTUNGAN
Ketergantungan total
+4 : Pasien membutuhkan semua kebutuhan yang diperlukan dan
pasien tidak dapat membantu sama sekali.
+3 : Perawat menyediakan seluruh kebutuhan yang diperlukan
pasien. Mengatur posisi pasien. Pasien dapat membantu.
+2 : Perawat menyediakan seluruh kebutuhan yang diperlukan
pasien. Pasien dapat melakukan sendiri
Masalah yang sering muncul pada pasien dengan diagnosa Meningitis :
Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan peningkataN tekanan
intracranial, resiko terhadap cedera berhubungan dengan fungsi otak
sekunder terhadap penurunan kesadaran, resiko terjadi kejang ulang
berhubungan dengan hipertermi, kurangnya pengetahuan keluarga
sehubungan keterbataaan informasi(Indah, 1998), gagal jantung kongestif,
trauma kranioserebral, mobilitas fisik, perubahan persepsi sensori,
sepsis/septikimia, gangguan kejang/epilepsy, ansietas.
1. Pemberian Cairan intravena
2. Melakukan koreksi asam basa dan elektrolit (jika ada gangguan)
3. Pemberian obat Anti kejang
4. Pemberian Kortikosteroid : Dexamethason
5. Pemberian antibiotik spektrum luas : Cephalosphorin
Defisit perawatan diri merupakan suatu kondisi pada seseorang yang
mengalami kelemahan kemampuan dalam melakukan atau melengkapi aktivitas
perawatan diri secara mandiri seperti mandi (hygiene), berpakaian/berhias,
makan dan BAB/BAK (toileting) (Fitria, 2009).
Defisit perawatan diri menggambarkan suatu keadaan seseorang yang
mengalami hambatan kemampuan untuk melakukan aktivitas perawatan diri,
seperti mandi, berganti pakaian, gambarkan sebagai Defisit perawatan diri
total.Namun, diagnosis tersebut dapat di klasifikasikan dalam masalah yang
lebih spesifik, dengan batasan karakteristiknya masing-masing;
masalah-masalah ini dapat berdiri sendiri atau dalam berbagai kombinasi, seperti Defisit
perawatn diri: makan dan Defisit perawatan diri: mandi/hygiene dan makan.
Defisit perawatan diri sering kali di sebabkan oleh intoleransi aktivitas,
Hambatan fisik, Nyeri, Ansietas, atau gangguan kognitif atau persepsi
(misalnya, Defisit perawatan diri: makan +2 yang berhubungan dengan
disorientasi). Sebagai etiologi, Defisit perawatan diri dapat menyebabkan
depresi , Ketakutan terhadap ketergantungan, dan Ketidakberdayaan (misalnya,
Ketakutan menjadi ketergantungan total yang berhubungan dengan defissit
perawatan diri total +2 sekunder akibat kelemahan residual karena stroke).
Defisit perawatan diri harus di gunakan hanya untuk memberi label pada
kondisi-kondisi tersebut, fokusnya untuk mendukung atau meningkatkan
kemampuan perawatn diri pasien. Hasil dan Kriteria evaluasi untuk diagnosis ini
harus menyatakan adanya peningkatan fungsi. Oleh karena itu, jika diagnosis
ini digunakan untuk menyatakan ketidakmampuan dalam perawatan, tidak ada
harapan untuk pencapaian hasil yang telah ditetapkan. Fokus intervensi
keperawatan dalam hal ini terdiri atas dua: (1) untuk meningkatkan kemampuan
pasien melakukan perawatan diri, dan (2) untuk membantu pasien dengan
keterbatasan dan melakukan perawatan yang tidak dpat dilakukan pasien (NIC,
b. Jenis-Jenis Perawatan Diri
1. Kurang perawatan diri : Mandi / kebersihan
2. Kurang perawatan diri (mandi) adalah gangguan kemampuan untuk
melakukan aktivitas mandi/kebersihan diri.
3. Kurang perawatan diri : Mengenakan pakaian / berhias.
4. Kurang perawatan diri (mengenakan pakaian) adalah gangguan kemampuan
memakai pakaian dan aktivitas berdandan sendiri.
5. Kurang perawatan diri : Makan
6. Kurang perawatan diri (makan) adalah gangguan kemampuan untuk
menunjukkan aktivitas makan
7. Kurang perawatan diri : Toileting
8. Kurang perawatan diri (toileting) adalah gangguan kemampuan untuk
melakukan atau menyelesaikan aktivitas toileting sendiri (Nurjannah, 2004).
c. Tanda dan Gejala Defisit Perawatan Diri
Adapun tanda dan gejala defisit perawatan diri menurut Fitria (2009) adalah
sebagai berikut:
a. Mandi/hygiene
Klien mengalami ketidakmampuan dalam membersihkan badan,
memperoleh atau mendapatkan sumber air, mengatur suhu atau aliran air
mandi, mendapatkan perlengkapan mandi, mengeringkan tubuh, serta masuk
dan keluar kamar mandi.
b. Berpakaian/berhias
Klien mempunyai kelemahan dalam meletakkan atau mengambil
potongan pakaian, menanggalkan pakaian, serta memperoleh atau menukar
pakaian. Klien juga memiliki ketidakmampuan untuk mengenakan pakaian
dalam, memilih pakaian, menggunakan alat tambahan, menggunakan
kancing tarik, melepaskan pakaian, menggunakan kaos kaki,
mempertahankan penampilan pada tingkat yang memuaskan, mengambil
pakaian dan mengenakan sepatu.
c. Makan
Klien mempunyai ketidakmampuan dalam menelan makanan,
menggunakan alat tambahan, mendapatkan makanan, membuka container,
memanipulasi makanan dalam mulut, mengambil makanan dari wadah lalu
memasukkannya ke mulut, melengkapi makan, mencerna makanan menurut
cara yang diterima masyarakat, mengambil cangkir atau gelas, serta
mencerna cukup makanan dengan aman.
d. BAB/BAK (toileting)
Klien memiliki keterbatasan atau ketidakmampuan dalam mendapatkan
jamban atau kamar kecil, duduk atau bangkit dari jamban, memanipulasi
pakaian untuk toileting, membersihkan diri setelah BAB/BAK dengan tepat,
dan menyiram toilet atau kamar kecil.
d. Penyebab Kurang Perawatan Diri
Penyebab kurang perawatan diri adalah kelelahan fisik dan penurunan
kesadaran (Tarwoto dan Wartonah, 2000).
Menurut Depkes (2000), penyebab kurang perawatan diri adalah:
1. Faktor prediposisi
a. Perkembangan: Keluarga terlalu melindungi dan memanjakan klien
sehingga perkembangan inisiatif terganggu.
b. Biologis: Penyakit kronis yang menyebabkan klien tidak mampu
melakukan perawatan diri.
c. Sosial: Kurang dukungan dan latihan kemampuan perawatan diri.
d. lingkungannya. Situasi lingkungan mempengaruhi latihan kemampuan
dalam perawatan diri.
2. Faktor presipitasi
Yang merupakan faktor presipitasi Defisit perawatan diri adalah
penurunan motivasi, kognisi atau perceptual, cemas, lelah/lemah
yang dialami individu sehingga menyebabkan individu kurang
mampu melakukan perawatan diri. Menurut Depkes (2000 : 59)
faktor – faktor yang mempengaruhi personal hygiene yang
a. Body image
Gambaran individu terhadap dirinya sangat mempengaruhi
kebersihan diri, misalnya dengan adanya perubahan fisik sehingga
individu tidak peduli dengan kebersihan dirinya.
b. Praktik sosial
Pada anak – anak selalu dimanja dalam kebersihan diri maka
kemungkinan akan terjadi perubahan pada personal hygiene.
c. Status sosial ekonomi
Personal hygiene memerlukan alat dan bahan seperti sabun, pasta
gigi, sikat gigi, shampoo, alat mandi yang semuanya memerlukan
uang untuk menyediakannya.
d. Pengetahuan
Pengetahuan personal hygiene sangat penting karena
pengetahuan yang baik dapat meningkatkan kesehatan. Misalnya
pada pasien diabetes melitus ia harus menjaga kebersihan kakinya.
e. Budaya
Di sebagian masyarakat jika individu sakit tertentu tidak boleh
dimandikan.
f. Kebiasaan seseorang
Ada kebiasaan orang yang menggunakan produk tertentu dalam
perawatan diri seperti penggunaan sabun, shampoo dan lain – lain.
g. Kondisi fisik atau psikis
Pada keadaan tertentu / sakit kemampuan untuk merawat diri
berkurang dan perlu bantuan untuk melakukannya.
e. Dampak yang sering timbul pada masalah Defisit Perawatan Diri
1. Dampak fisik
Banyak gangguan kesehatan yang diderita seseorang karena tidak
terpeliharanya kebersihan perorangan dengan baik, gangguan fisik yang
sering terjadi adalah gangguan integritas kulit, gangguan membrane mukosa
2. Dampak psikososial
Masalah sosial yang berhubungan dengan personal hygiene adalah
kebutuhan rasa nyaman, kebutuhan dicintai dan mencintai, kebutuhan harga
diri, aktualisasi diri dan gangguan interaksi social.
B. Asuhan Keperawatan Kasus pada masalah Defisit perawatan diri 1. Pengkajian
Tahap pengkajian dalam proses keperawatan merupakan proses dinamis
yang terorganisasi dan , meliputi tiga aktivitas dasar yaitu , mengumpulkan data
secara sistematis, memilah dan mengatur kembali data dan mendokumentasikan
data (Wartonah, 2006).
1) Batasan Karakteristik
Menurut Carpenito (2009), adapun batasan karakteristik pada
masalah personal hygiene adalah sebagai berikut :
a. Defisit kemampuan untuk makan secara mandiri.
b. Defisit kemampuan untuk mandi secara mandiri (termaksuk
membasuh seluruh tubuh, menyisir rambut, menyikat gigi,
melakukan perawatan kulit, dan kuku, dan memakai riasan )
c. Defisit kemampuan untuk berpakaian sendiri (termaksuk
memakai pakaian yang biasa atau bukan pakaian tidur)
d. Defisit untuk melakukan eliminasi secara mandiri.
Terdapat beberapa komponen yang harus di perhatikan oleh
seorang perawat dalam mengkaji kebutuhan defisit perawatan diri (NIC,
NOC & NANDA, 2012).
a. Kaji membran mukosa oral dan kebersihan tubuh setiap hari
b. Kaji kondisi kulit saat mandi
c. Bantuan perawatan diri: Mandi/Hygiene (NIC): Pantau
kebersihan kuku sesuai kemampuan perawatan diri pasien.
d. Kaji tingkat energi dan toleransi terhadap aktivitas
e. Kaji kemampuan untuk mengunyah dan menelan
2) Faktor Yang Berhubungan a. Citra tubuh (Body Image)
Penampilan umum pasien dapat menggambarkan pentingnya personal
hygiene pada orang tersebut. Citra tubuh merupakan konsep subjektif
seseorang tentang penampilan fisiknya. Personal hygiene yang baik
akan mempengaruhi terhadap peningkatan citra tubuh individu (Stuart
& Sudeen, 1999 dalam setiadi, 2005). Body image seseorang
berpengaruhi dalam pemenuhan personal hygiene karena adanya
perubahan fisik sehingga individu tidak peduli terhadap kebersihannya
( Departemen kesehatan RI, 2000)
b. Praktik sosial
Kelompok-kelompok sosial wadah seorang pasien berhubungan
dapat mempengaruhi bagaimana pasien dalam pelaksanaan praktik
personal hygiene. Pada anak-anak selalu dimanja dalam kebersihan
diri, maka kemungkinan akan terjadi perubahan pola personal hygiene
( Departemen Kesehatan RI, 2000).
c. Status sosial ekonomi
Menurut Friedman (1998) dalam Pratiwi (2008), pendapatan
keluarga akan mempengaruhi kemampuan keluarga untuk
menyediakan fasilitas dan kebutuhan-kebutuhan yang diperlukan
untuk menunjang hidup dan kelangsungan hidup keluarga. Sumber
daya ekonomi seseorang mempengaruhi jenis dan tingkatan praktik
personal hygiene. Untuk melakukan personal hygiene yang baik
dibutuhkan sarana dan prasarana yang memadai, seperti kamar mandi,
peralatan mandi, serta perlengkapan mandi yang cukup (mis. sabun,
sikat gigi, sampo, dll) ( Departemen Kesehatan RI, 2000).
d. Pengetahuan
Pengetahuan tentang personal hygiene sangat penting, karena
pengetahuan yang baik dapat meningkatkan kesehatan dan
pengetahuan tentang pentingnya hygiene dan implikasinya bagi
kesehatan akan mempengaruhi praktik hygiene ( Departemen
Kesehatan RI, 2000). Kendati demikian, pengetahuan itu sendiri
tidaklah cukup, pasien juga harus termotivasi untuk memelihara
pentingnya personal higene dan memiliki motivasi akan selalu
menjaga kebersihan dirinya untuk mencegah diri dari keadaan sakit
(Notoatmodjo, 1998 dalam pratiwi, 2008).
e. Kebudayaan
Kebudayaan dan nilai pribadi mempengaruhi kemampuan
perawatan personal hygiene sebab eseorang dari latar belakang
kebudayaan yang berbeda akan mengikuti praktek perawatan personal
higiene yang berbeda ( Departemen kesehatan RI, 2000). Dalam
merawat pasien dengan praktik higiene yang berbeda, perawat
menghindari pembuat keputusan atau mencoba untuk menentukan
standar kebersihannya (Potter & Perry, 2005).
f. Kebiasaan dan kondisi fisik seseorang
Menurut Potter & Perry (2005), setiap pasien memiliki keinginan
individu dan pilihan tentang kapan untuk mandi, bercukur, dan
melakukan perawatan rambut. Orang yang menderita penyakit tertentu
atau yang menjalani operasi seringkali kekurangan energi fisik atau
ketangkasan untuk melakukan personal higiene. Seorang pasien yang
menggunakan gips pada tangannya atau menggunakan traksi
membutuhkan bantuan untuk mandi yang lengkap. Kondisi jantung,
neurologis, paru-paru, dan metabolik yang serius dapat melemahkan
atau menjadikan pasien tidak mampu dan memerlukan perawatan
personal higiene total.
3) Pemeriksaan fisik
Menurut Wartonah ( 2006 ), pemeriksaan fisik yang perlu dilakukan
pada masalah personal hygiene yang merupakan salah satu masalah dari
Defisit perawatan diri adalah :
1. Rambut
a. kesuburan rambut
b. Keadaan rambut yang mudah rontok
c. Keadaan rambut yang kusam
d. Keadaan tekstur
2. Kepala
b. Ketombe
c. Berkutu
d. Adakah eritema
e. Kebersihan
3. Mata
a. Apakah sclera ikterika
b. Apakah konjugtiva pucat
c. Kebersihan mata
d. Apakah gatal atau mata merah
4. Hidung
a. Adakah pilek
b. Adakah alergi
c. Adakah perdarahan
d. Adakah perubahan penciuman
e. Kebersihan hidung
f. Bagaimana membran mukosa
g. Adakah septum deviasi
5. Mulut
a. Keadaan mukosa mulut
b. Kelembabannya
c. Adakah lesi
d. Kebersihan
6. Gigi
a. Adakah karang gigi
b. Adakah karies
c. Kelengkapan gigi
d. Pertumbuhan
e. Kebersihan
7. Telinga
a. Adakah kotoran
b. Adakah lesi
c. Bagaimana bentuk telinga
8. Kulit
a. Kebersihan
b. Adakah lesi
c. Keadaan turgor kulit
d. Temperatur
e. Teksturnya
f. Pertumbuhan bulu
9. Kuku tangan dan kaki
a. Bentuknya bagaimana
b. Warnanya
c. Adakah lesi
d. Pertumbuhannya
10.Genetalia
a. Kebersihan
b. Pertumbuhan rambut pubis
c. Keadaan kulit
d. Keadaan lubang uretra
e. Keadaan skrotum, testis pada pria
f. Cairan yang dikeluarkan
2. Analisa data
Data dasar adalah kumpulan data yang berisikan mengenai status kesehatan
klien, kemampuan klien mengelola kesehatan terhadap dirinya sendiri, dan hasil
konsultasi dari medis atau profesi kesehatan terhadap dirinya sendiri, dan hasil
konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya. Data fokus adalah tentang
perubahan-perubahan atau respon klien terhadap kesehatan dan masalah
kesehatanya serta hal-hal yang mencakup tindakan yang dilaksanakan terhadap
klien (Sigit, 2010).
Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang dilakukan
secara sistematis untuk menentukan masalah-masalah, serta kebutuhan
keperawatan dankesehatan lainnya. Pengumpulan informasi merupakan tahap
awal dalam proses keperawatan. Dari informasi yang terkumpul, di dapatkan data
digunakan untuk menentukan diagnosis keperawatan, merencanakan asuhan
keperawatan, serta tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah klien.
Pengumpula data dimulai sejak pasien masuk rumah sakit (initial assessment),
selama klien dirawat secara terus menerus (on going assessment), serta
pengakajian ulang untuk menambah/melangkapi data re-assessment (Sigit, 2010).
1. Tujuan pengumpulan data
a. Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan klien.
b. Untuk menetukan masalah keperawatan dan kesehatan klien.
c. Untuk menilai keadaan kesehatan klien.
d. Untuk membuat dan menentukan keputusan yang tepat dalam
menetukan langkah-langkah berikutnya.
2. Tipe data
1. Data Subjektif
Data yang didapatkan dari klien sebagai suatu situasi dan kejadian.
Informasi tersebut tidak bias ditentukan oleh perawat, mencakup
persepsi, perasaan, ide klien terhadap status kesehatannya, misalnya
tentang nyeri, perasaan lemah, ketakutan, kecemasan, frustasi, mual,
perasaan malu (Sigit, 2010).
2. Data objektif
Data yang dapat di observasi dan diukur, dapat diperoleh
menggunakan panca indera (lihat, dengar, cium, sentuh/raba) selama
pemeriksaan fisik. Misalnya frekuensi nadi, pernafasan, tekanan darah,
berat badan, tingkat kesadaran (Sigit, 2010).
3. Sumber data
1. Sumber data primer: klien adalah sumber utama data (primer) dan perawat dapat menggali informasi yang sebenarnya mengenai masalah
kesehatan klien.
mengalami gangguan keterbatasan dalam berkomunikasi atau kesadaran
yang menurun, misalnya klien bayi atau anak-anak, atau dalam kondisi
tidak sadar.
3. Sumber data lainnya:
a. Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya: catatan kesehatan
terdahulu dapat digunakan sebagai sumber informasi yang dapat
mendukung rencana tindakan perawatan.
b. Riwayat penyakit: pemeriksaan fisik dan catatan perkembangan
merupakan riwayat penyakit yang diperoleh dari terapis. Informasi
yang diperoleh adalah hal-hal yang difokuskan pada identifikasi
patologis dan untuk menentukan rencana tindakan medis.
c. Konsultasi: kadang terapis memerlukan konsultasi dengan anggota
tim kesehatan spesialis, khususnya dalam menentukan diagnose
medis atau dalam merancanakan dan melakukan tindakan medis.
Informasi tersebut dapat diambil guna membantu menegakkan
diagnosa.
d. Hasil pemeriksaan diagnostic: seperti hasil pemeriksaan
laboratorium dan tes diagnostic, dapat digunakan perawat sebagai
data objektif yang dapat disesuaikan dengan masalah kesehatan
klien. Hasil pemeriksaan diagnostic dapat digunakan membantu
mengevaluasi keberhasilan dari tindakan keperawatan.
e. Perawat lain: jika klien adalah rujukan dari pelayanan kesehatan
lainnya, maka perawat harus meminta informasi kepada perawat
yang telah merawat klien sebelumnya. Hal ini untuk kelanjutan
tindakan keperawatan yang telah diberikan.
f. Klien/Keluarga klien: untuk mendapatkan data dasar klien yang
komprehensif, perawat melakukan pengkajian terhadap
klien/keluarga klien.
g. Kepustakan: Perawat dapat membaca literatur yang berhubungan
dengan masalah klien. Memperoleh literatur sangat membantu
perawat dalam memberikan asuhan keperawatan yang benar dan
4. Metode pengumpulan data
a. Wawancara: Wawancara memberikan data yang perawat dapatkan dari
pasien ataupun keluarga pasien melalui percakapan dan pengamatan.
Data dapat di kumpulkan selama satu periode kontak atau lebih dan
harus mencakup semua data yang relevan. Pengorganisasian dan
perbaikan data ini membantu dalam identifikasi berkelanjutan tentang
kebutuhan-kebutuhan perawatan pasien dan diagnosa keperawatan.
Semua pihak dalam proses wawancara harus mengetahui bahwa data
yang di kumpulkan di gunakan dalam perencanaan perawatan pasien.
b. Pemeriksaan fisik: Selama aspek pengumpulan informasi ini, perawat
melatih kemampuan perseptual dan observasional, dengan menggunakan
indera penglihatan, pendengaran, sentuhan, dagan penciuman. Lama dan
kedalaman setiap pengkajian fisik tergantung pada kondisi pasien
sekarang dan kemendesakan situasi, tetapi biasanya mencakup inspeksi,
palpasi, perkusi, auskultas. Dalam buku ini data pengkajian fisik di
perlihatkan dalam data dasar pasien sebagai data objektif (Doenges,
Moorhouse, Geissler).
c. Observasi: Observasi memberikan data yang perawat butuhkan dari
pasien melalui pengamatan. Data yang di peroleh dari pengamatan di
kumpulkan dalam perencanaan perawatan pasien.
3. Rumusan Masalah
Rumusan masalah ini bertujuan untuk mendeskripsikan masalah apa yang
akan dicapai dalam penelitian.
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada gangguan Defisit
Masalah yang sering timbul pada kebutuhan
Defisit perawatan diri.
perawatan diri (NIC NOC & NANDA, 2014) yaitu: Defisit perawatan diri total
berhubungan dengan kerusakan neuromuskular di tandai dengan tingkat
ketergantungan pasien, pasien tidak mampu untuk mandi sendiri, tidak mampu
mengganti pakaian , tidak mampu berpindah ke toilet, tidak mampu mengambil
4. Perencanaan
Individu akan berpartisipasi secara fisik atau verbal dalam kegiatan makan,
mandi, berpakaian, eliminasi.
Dx. Defisit perawatan diri total berhubungan dengan kerusakan
neuromuskular di tandai dengan tingkat ketergantungan pasien, pasien tidak
mampu untuk mandi sendiri, tidak mampu mengganti pakaian , tidak mampu
berpindah ke toilet, tidak mampu mengambil makanan sendiri.
DS:
- Pasien tidak mampu mengungkapkan keluhan yang dirasakan
DO:
- Pasien membutuhkan mandi lengkap: tidak dapat membantu sama sekali
pasien di pakaikan baju, pasien di bantu secara total makan, perawat
melakukan perawatan setelah BAB & BAK
- Perawat melakukan seluruh tidakan
Tujuan:
- Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan keluarga pasien tetap
menjaga perawatan diri yang bersih
- pasien mampu mempertahankan kebersihan pribadi dan penampilan yang
rapi secara mandiri dengan atau tanpa alat bantu
- Pasien merawat mulut dan gigi secara mandiri dengan atau alat bantu
- Pasien mampu merawa kulit, rambut, dan kuku
- Menunjukkan asupan makanan dan cairan yang adekuat.
Kriteria hasil :
- Kondisi klien tetap bersih dan rapi
- Penampilan pasien bersih dan rapi
- Kondisi kuku pendek, bersih, kulit tidak kering, rambut bersih dan tidak
berbau
- Tidak terdapat karies pada gigi dan mulut bersih, bibir tidak kering
- Asupan makanan dan cairan adekuat
- Perineal
Intervensi:
2. Kaji integritas kulit, catat perubahan pada turgor, gangguan warna, hangat
local.
3. Mandikan klien
4. Gunakan losion pada kulit setelah mandi
5. Lakukan perawatan diri berpakaian
6. Lakukan perawatan oral: hygiene
7. Lakukan perawatan diri: makan
8. Lakukan perawatan perineal setelah setiap kali buang air kecil dan buang
air besar
9. Lakukan perawatan luka
10. Berikan posisi nyaman dan ubah posisi minimal 2 jam sekali
11. Instruksi klen untuk mengangkat badannya setiap 15 menit saat klien
duduk
12. Gunakan kasur udara yang dapat di bolak balik untuk tempat tidur klien
13. Lakukan tindakan-tindakan tersebut di atas untuk mengurangi risiko
munculnya dekubitus lain
14. Tawarkan pemberian analgesik 30 menit sebelum latihan rentang gerak
15. Ajarkan klien latihan rentang gerak spesifik pada bahu dan lengan kiri
16. Buat jadwal latihan aktif di antara waktu makan dan mandi
17. Cegah ulkus dekubitus pada individu yang berisiko mengalami luka ulkus
dekubitus
18. Oleskan zat topikal atau manipulasi alat untuk meningkatkan integritas
kulit dan meminimalkan kerusakan kulit
19. Cegah komplikasi luka dan meningkatkan penyembuhan luka
20. Fasilitasi penggunaan postur dan pergerakan dalam aktivitas sehari-hari
untuk mencegah keletihan dan ketergantungan atau cedera
muskuloskeletal
Rasional:
1. Mengurangi resiko kerusakan integritas kulit karena gesekan dari alat tidur
pasien
2. kondisi kulit dipengaruhi oleh sirkulasi, nutrisi dan imobilisasi. Jaringan
dapat menjadi rapuh dan cenderung beresiko terjadi infeksi. Dan nutrisi
3. Pembersihan mengangkat minyak yang berlebihan, keringat, sel kulit mati,
dan kotoran yang meningkatkan perkembangan bakteri
4. Emolsien menghaluskan kulit dan mencegah kehilangan kelembaban
5. Memberikan rasa nyaman kepada pasien dan menampilkan penampilan
yang rapi dan bersih
6. Meningkatkan dan menjaga kebersihan oral hygiene dan memberikan rasa
nyaman
7. Meningkatkan asupan nutrisi dan cairan yang adekuat
8. Sekresi keringat yang berlebihan dari kelenjar apokrin di daerah aksila dan
pubis menyebabkan bau yang tidak sedap. Mandi meminimalkan bau.
Sekresi yang terakumulasi pada permukaan kulit sekitar genitalia berperan
sebagai tempat penyimpanan infeksi.
9. Mencegaah terjadinya infeksi, perluasan luka, dan pembentukan saluran
sinus
10. Tekanan yang di gunakan lebih lama, lebih besar beresiko terjadi
kerusakan kulit. Tekanan mengurangi atau menghalangi sirkulasi, yang
menghilangkan oksigen dan nutrisi pada jaringan
11. Perubahan distribusi berat badan setiap 15 menit saat klien duduk akan
menghilangkan tekanan
12. Mendistribusikan tekanan pada area yang lebih luas dan tidak
menimbulkan tekanan pada tulang
13. Klien dekubitus berisiko tinggi untuk timbulnya ulkus baru dan
memerlukan tindakan keperawatan preventif yang teliti untuk mencegah
lebih banyaknya ulkus
14. Aktivitas analgesik akan maksimal pada saat klien memulai latihan
15. Pendidikan memberikan klien kesempatan dan pengetahuan untuk
menjaga dan meningkatkan rentang gerak
16. Hal ini akan mendukung frekuensi latihan pada sendi yang terkena dan
mengurangi risiko perkembangan kontraktur
17. Mencegah terjadinya ulkus dekubitus yang lebih parah
18. Zat topikal yang di oleskan pada bagian luka akan mempercepat proses
penyembuhan luka
19. Mencegah terjadinya komplikasi luka yang lebih parah
B. Asuhan Keperawatan Kasus 1. Pengkajian
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN USU
FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT
I BIODATA IDENTITAS PASIEN
Nama : An. R
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 8 tahun
Status Perkawinan : Belum Menikah
Agama : Kisten Khatolik
Pendidikan : Tidak sekolah
Pekerjaan : Belum Bekerja
Alamat : Desa Suka Tigapanah Kab. Karo
Tanggal Masuk RS : 27 Mei 2014
No. Register : 04.01.01.201400008661.001
Ruangan/Kamar : Ruang III, Melati I
Golongan Darah : -
Tanggal Pengkajian : 2 Juni 2014
Tanggal Operasi : Belum ada rencana operasi
Diagnosa Medis : Meningitis
II KELUHAN UTAMA :
- Ibu pasien mengatakan anak nya tidak sadarkan diri, dengan keadaan hygiene
pada pasien kurang: kuku panjang dan kurang bersih, kulit kering, rambut kotor
dan berbau khas: amis, luka dekubitus dengan diameter 6 cm pada bagian
oksipital, luka lecet dengan diameter 3 cm pada bagian punggung dan kaki
III RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya tiba-tiba tidak sadarkan diri,
kemudian karena kondisi pasien, keluarga membawa pasien kerumah sakit Bina
Kasih. Pada saat dilakukan pengkajian pasien masih tidak dasarkan diri. Pada
saat pengkajian perawat menanyakan dimana lokasi penyakit dan apakah
menyebar, dan ibu pasien mengatakan tidak tahu dan mengatakan akibat
penyakit anaknya ini, pasien tidak mampu menngerakkan seluruh tubuh, dan
tidak mampu berkomunikasi. Waktu kejadian penyakit pasien terjadi tiba-tiba.
IV RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dialami
Ibu klien mengatakan An. R pernah mengalami penyakit ayan
B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan
Ibu pasien mengatakan An. R dibawa berobat kampung
C.Pernah dirawat/dioperasi
Ibu klien mengatakan An. R tidak pernah dirawat dirumah sakit ataupun
dioperasi.
D.Lama dirawat Tidak pernah dirawat
E. Alergi
Ibu pasien mengatakan An. R, ada mengalami riwayat alergi makanan, binatang,
dan cuaca
F. Imunisasi
Ibu pasien mengatakan An. R tidak mendapatkan imunisasi dasar
V RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA A. Orang tua
Ibu pasien mengatakan orang tua dari An. R tidak ada yang mengalami riwayat
sakit keturunan maupun kronis
B. Saudara kandung
Ibu pasien mengatakan saudara An. R tidak ada yang mengalami riwayat sakit
C. Penyakit keturunan yang ada
Ibu pasien mengatakan keluarga tidak ada yang menderita penyakit keturunan
D.Anggota keluarga yang meninggal
Ibu klien mengatakan keluarganya tidak ada yang meninggal
VI RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL
Klien tidak mampu menjelaskan persepsinya terhadap penyakitnya karena
penurunan kesadaran dan kondisi pasien yang belum bisa berkomunikasi.
- Gambaran diri
Pasien tidak mampu mengungkapkan gambaran dirinya, data diperoleh dari
ibu pasien dan ibu pasien berharap supaya An. R cepat sembuh
- Ideal diri
Ibu pasien mengatakan An. R ingin menjadi anak yang bisa membanggakan
orang tuanya
- Harga diri
Ibu pasien mengatakan anaknya menerima keadaan dirinya apa ada nya
- Peran diri
Ibu pasien mengatakan An.R sebagai anak
- Identitas
Ibu pasien mengatakan An. R adalah anak terakhir dari tiga bersaudara
Keadaan emosi
Tidak di lakukan pengkajian karena kondisi penurunan kesadaran pasien
Hubungan social
Data diperoleh dari ibu pasien,
- Orang yang berarti : Ibu An. R mengatakan orang yang berarti bagi anaknya
adalah keluarganya.
- Hubungan dengan keluarga : Ibu An. R mengatakan hubungan An. R
dengan keluarga sangat baik terlihat dari ibu dan kakak pasien yang selalu
mendampingi dan saudara yang datang menjenguk pasien
- Hubungan dengan orang lain : Ibu An. R mengatakan hubungan An. R
dengan orang lain/teman baik
- Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain: Ibu An. R mengatakan An.
R tidak mampu berhubungan dengan orang lain/teman karena pasien tidak
VII PEMERIKSAAN FISIK A.Keadaan umum
Pasien mengalami penurunan kesadaran dengan GCS 8; E:3 V:3 M:2
dan keadaan hygiene pada pasien kurang: kuku panjang dan kurang bersih, kulit
kering, rambut kotor dan berbau khas, luka dekubitus dengan diameter 6 cm
pada bagian oksipital, luka lecet dengan diameter 3 cm pada bagian punggung
dan kaki bagian kanan (ekstremitas bawah) bibir kering, lidah kurang bersih.
B.Tanda-tanda vital
- Suhu tubuh : 37, 5º C
C.Pemeriksaan Head to toe Kepala
- Bentuk : Oval dan pada daerah oksipital terdapat lesi & luka
dekubitus dengan diameter 6 cm.
- Ubun-ubun : Fontanel An. R tidak cekung
- Kulit kepala : Kulit kepala An. R tampak kotor, dan terdapat luka
dekubitus pada bagian oksipital dengan diameter 6 cm
Rambut
- Penyebaran dan keadaan rambut : Penyebaran pada rambut merata dan
menyeluruh, keadaan rambut kusam dan kotor
- Bau : Berbau khas, amis
- Warna kulit : Sawo matang
Wajah
- Warna kulit : Sawo matang
- Struktur wajah : Simetris, tidak ada kelainan pada wajah
Mata
- Kelengkapan dan kesimetrisan : Lengkap, simetris kiri kanan
- Konjungtiva dan sclera : Konjungtiva tidak anemis, dan sclera
tidak ikterus
- Pupil : Isokor, reflek terhadap cahaya baik,
normal
- Cornea dan iris : Tidak ada kelainan
Hidung
- Tulang hidung dan posisi septum nasi : Normal dan simetris
- Lubang hidung : Normal dan simetris kiri kanan
- Cuping hidung : Tidak terdapat pernafasan cuping
hidung
Telinga
- Bentuk telinga : Simetris kiri dan kanan, tidak ada
kelainan
- Ukuran telinga : Ukuran telinga normal, simetris kiri &
kanan
- Lubang telinga : Tidak terdapat serumen pada lubang
telinga keadaan telinga normal tidak ada masalah
- Ketajaman pendengaran : Berespon suara dengan membuka mata
Mulut dan faring
- Keadaan bibir : Mukosa kering dan pucat
- Keadaan gusi dan gigi : Gigi tampak kurang bersih dan gusi
berwarna kemerahan
- Keadaan lidah : Lidah terlihat kurang bersih
- Orofaring : Tidak di temuka n adanya kelainan
Leher
- Posisi trachea : Normal posisi trachea di bagian medial
- Thyroid :Tidak terdapat pembesaran kelenjar tyroid
- Suara :Kurang jelas
- Kelenjar limfe :Tidak di temukan adanya pembesaran
- Vena jugularis :Tidak di temukan adanya pembesaran
pada vena jugularis
Pemeriksaan integument
- Kebersihan : Kulit tampak kotor
- Warna : Warna kulit sawo matang
- Turgor : Turgor pada kulit kembali cepat
- Kelembaban : Kulit pasien tampak kering
- Kelainan pada kulit : Terdapat dekubitus pada bagian oksipital
dan luka lecet pada bagian ekstremitas bawah dan bagian punggung bagian
kanan pada daerah yang tertekan, seperti: dipunggung, kaki, dan dibagian
kepala
- Tanda kesulitan bernafas : Tidak ada tanda kesulitan saat bernafas
Pemeriksaan paru : Pasien terpasang Oksigen 1 liter/i
- Palpasi getaran suara : Vocal premitus, normal kiri dan kanan
- Perkusi : Normal, resonan
- Auskultasi
Suara nafas : Vesikuler
Suara tambahan :Tidak ada suara tambahan
Pemeriksaan jantung
- Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
- Palpasi : Tidak ada kelainan
- Perkusi : Suara pekak
- Auskultasi : Bunyi jantung lup dup dan frekuensi 92x/
menit
Pemeriksaan abdomen
- Inspeksi (bentuk, benjolan) : Simetris, tidak terdapat massa
- Auskultasi : Tidak ada kelainan, peristaltik usus
normal : 9 x /m
- Perkusi : Tympani, normal
Pemeriksaan kelaMIn dan daerah sekitarnya - Genetalia
rambut pubis : Tidak terdapat adanya rambut pubis
lubang uretra : Normal, tidak ada kelainan
- Anus dan perineum
lubang anus : Normal, tidak ada kelainan
kelainan pada anus : Tidak ada kelainan
perineum :Tidak ada kelainan
Pemeriksaan muskuloskletal/ekstremitas
- Kesimetrisan : Otot simetris kanan kiri
- Kekutan otot : 1
- Edema : Tidak terdapat edema
Pemeriksaan neurologi (Nervus cranialis)
- Nervus Olfaktorius/N I : tidak di lakukan pengkajian
- Nervus Optikus/N II : pasien dapat membuka mata, tetapi tidak
mampu mengatakan apakah pasien dapat melihat tulisan atau tidak dalam
jarak 1 m
- Nervus Okulomotorius/N III, Trochlearis/N IV, Abdusen/ N VI: Reaksi pupil
kecil saat dilakukan pencahayaan, normal tidak ada masalah
- Nervus Trigeminus/ N V: tidak dilakukan pengkajian
- Nervus Fasialis/ N VII : Pasien tidak mampu menahan tekanan pada pipi
saat melakukan penekanan
- Nervus Vestibulocochlearis/ N VIII: Pasien tidak mampu berdiri, pasien
bedrest total.
- Nervus Glossopharingeus/N IX, Vagus/N X: Pasien tidak mampu
mengunyah, menelan, dan membuka mulut dengan baik
- Nervus Asesoris/N XI : tidak dilakukan pengkajian
Fungsi motorik
- Identifikasi sentuhan :Pasien dapat mengidentifikasi sentuhan
saat dilakukan pengakajian dengan membuka mata
- Tes tajam tumpul : Tidak dilakukan pengkajian
- Panas dingin : Tidak dilakukan pengkajian
VIII POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI I. Pola makan dan minum
- Frekuensi makan/hari : 3x sehari
- Nafsu/selera makan : An. R terpasang NGT
- Nyeri ulu hati : Tidak dilakukan pengkajian
- Alergi : Tidak ada alergi terhadap makanan
- Waktu pemberian cairan/minum : Sesuai dengan kebutuhan 50-60 cc per
hari
- Masalah makan dan minum : terpasang selang NGT
II. Perawatan diri/personal hygiene
- Kebersihan tubuh : tubuh pasien tampak kotor
- Kebersihan gigi dan mulut : gigi tampak kurang bersih dan bibir
tampak kering
- Kebersihan kuku (kaki dan tangan): kuku pasien terlihat panjang dan kotor
III. Pola kegiatan/Aktivitas
Kegiatan Mandiri Sebahagian Total
Mandi
Makan
BAK
Gantian pakaian
IV. Pola eleminasi 1. BAB
• Pola BAB : 1-2 x/hari
• Karakter feses : Lembek, kuning, berbau khas
• Riwayat pendarahan : Tidak ada kelainan
• BAB terakhir : Tidak ada, pasien belum BAB
pada saat di lakukan pengkajian
• Diare : Klien tidak mengalami diare
• Penggunaan laksatif : Kidak ada penggunaan laksatif
2. BAK
• Pola BAK : 2-3kali sehari
• Karakter urine : Jernih, berbau khas
• Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : Tidak ada kelainan
• Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih: Tidak ada riwayat penyakit
ginjal
• Upaya mengatasi masalah : Tidak di temukan adanya
2. ANALISA DATA
- Pasien tampak kurang
bersih, seperti : kuku
panjang, kotor, rambut
beraroma khas, kurang
bersih, kulit terlihat
kering, dan terdapat luka
dekubitus, bibir kering
dan pucat, gigi kurang
bersih
ekstremitas bawah dan
punggung dengan
dimeter 3 cm dan ulkus
dekubitus pada bagian
oksipital dengan
diameter 6 cm
Defisit perawatan diri
Imobilisasi Fisik
Penekanan tubuh yang
3. DS: -
DO:
- Pasien tidak mampu
bergerak dan
mekakukan aktivitas
(bedrest total)
- Keadaan umum
lemah dan
penurunan kesadaran
GCS 8
Infeksi selaput otak
Kelemahan dan
penurunan kesadaran
Keterbatasan melakukan
aktivitas
Gangguan Mobilisasi
3. RUMUSAN MASALAH 1. Defisit perawatan diri 2. Kerusakan integritas kulit
3. Gangguan mobilisasi
4. DIAGNOSA KEPERAWATAN (PRIORITAS)
1. Depisit perawatan diri total berhubungan dengan kerusakan neuromuskular di tandai dengan tingkat ketergantungan pasien, pasien tidak
mampu untuk mandi sendiri, tidak mampu mengganti pakaian , tidak mampu
5. PERENCANAAN KEPERAWATAN & RASIONAL
No Diagnosa keperawatan Perencanaan keperawatn
1. Defisit perawatan diri Tujuan :
Dalam 2×24 jam pasien mampu memenuhi
kebutuhan hygiene mandi, makan, berpakaian, dan
toileting.
Kriteria hasil :
Kondisi klien tetap bersih dan rapi
Penampilan pasien bersih, rapi
Kondisi kuku pendek, bersih, kulit tidak kering,
rambut bersih dan tidak berbau
Tidak terdapat karies pada gigi dan mulut bersih,
bibir tidak kering dan pasien merasa nyaman.
Intervensi Rasional
- Ganti alas tidur pasien laken, sarung
bantal
- Kaji integritas kulit, catat perubahan
pada turgor, gangguan warna, hangat
lokal
- Mandikan pasien
- Gunakan losion pada kulit setelah
mandi
- Mengurangi resiko kerusakan
integritas kulit karena gesekan
dari alat tidur pasien.
- kondisi kulit dipengaruhi oleh
sirkulasi, nutrisi dan imobilisasi.
Jaringan dapat menjadi rapuh
dan cenderung untuk infeksi dan
rusak.
- Pembersihan mengangkat
minyak yang berlebihan,
keringat, sel kulit mati, dan
kotoran yang meningkatkan
perkembangan bakteri.
- Emolsien yang menghaluskan
kulit dan mencegah kehilangan
- Keringkan kulit dengan teliti setelah
setiap selesai mandi
- Lakukan perawatan perineal setelah
setiap kali buang air kecil dan besar
- Ubah posisi secara teratur (minimal
setiap 2 jam)
- Lakukan perawatan diri oral hygiene
- Instruksi klen untuk mengangkat
badannya setiap menit saat klien
duduk
- Gunakan kasur udara yang dapat di
bolak balik untuk tempat tidur klien
- Lakukan tindakan-tindakan tersebut
di atas untuk mengurangi risiko
munculnya dekubitus lain
- Tawarkan pemberian analgesik 30
menit sebelum latihan rentang gerak
- Kelembaban yang berlebihan
menyebabkan maserasi kulit,
yang meningkatkan
perkembangan bakteri
- Sekresi keringat yang berlebihan
dari kelenjar apokrin di daerah
aksila dan pubis menyebabkan
bau yang tidak sedap. Sekresi
yang terakumulasi pada
permukaan kulit sekitar genitalia
berperan sebagai tempat
penyimpanan infeksi
- Tekanan yang di gunakan lebih
lama, lebih besar beresiko
terjadi kerusakan kulit.
- Meningkatkan dan menjaga
kebersihan oral hygiene dan
memberikan rasa nyaman
- Perubahan distribusi berat badan
setiap 15 menit saat klien duduk
akan menghilangkan tekanan
- Mendistribusikan tekanan pada
area yang lebih luas dan tidak
menimbulkan tekanan pada
tulang
- Klien dekubitus berisiko tinggi
untuk timbulnya ulkus baru dan
memerlukan tindakan
keperawatan preventif yang teliti
untuk mencegah lebih
banyaknya ulkus
- Aktivitas analgesik akan
- Ajarkan klien latihan rentang gerak
spesifik pada bahu dan lengan kiri
- Buat jadwal latihan aktif di antara
waktu makan dan mandi
- Cegah ulkus dekubitus pada individu
yang berisiko mengalami luka ulkus
dekubitus
- Oleskan zat topikal atau manipulasi
alat untuk meningkatkan integritas
kulit dan meminimalkan kerusakan
kulit
- Cegah komplikasi luka dan
meningkatkan penyembuhan luka
- Fasilitasi penggunaan postur dan
pergerakan dalam aktivitas
sehari-hari untuk mencegah keletihan dan
ketergantungan atau cedera
muskuloskeletal
memulai latihan
- Pendidikan memberikan klien
kesempatan dan pengetahuan
untuk menjaga dan
meningkatkan rentang gerak
- Hal ini akan mendukung
frekuensi latihan pada sendi
yang terkena dan mengurangi
risiko perkembangan kontraktur
- Mencegah terjadinya ulkus
dekubitus yang lebih parah
- Zat topikal yang di oleskan pada
bagian luka akan mempercepat
proses penyembuhan luka
- Mencegah terjadinya komplikasi
luka yang lebih parah
- Menghindari terjadinya cedera
6. IMPLEMENTASI dan EVALUASI KEPERAWATAN IMPLEMENTASI dan EVALUASI KEPERAWATAN
No
Dx
Hari/
Tanggal
Implementasi Evaluasi
1. Selasa/ 3
juni 2014
- Mengkaji :- HR - RR
- Suhu tubuh
- Mengganti alas tidur laken,
sarung bantal
- Mengkaji integritas kulit, catat
perubahan pada turgor, gangguan
warna, hangat local
- Lakukan perawatan diri hygiene,
potong kuku
- Memandikan pasien
- Melakukan perawatan oral
hygiene
- Mengeringkan kulit dengan teliti
setelah setiap kali pembersihan.
- Menggunakan losion pada kulit
setelah mandi
- Melakukan perawatan diri
berdandan
- Mengoleskan madu pada bibir
- Membantu melakukan
perawatan perineal setelah setiap
kali buang air kecil dan besar
- Melakukan perawatan diri makan
S: -
O:
- HR: 105 x/i
- RR: 26 x/i
- T: 35,5°C
- Tempat tidur bersih
- Kulit masih terlihat
kering, turgor
kembali cepat, dan
tidak ada tanda
perubahan warna
pada kulit
- Perineal bersih
- Kuku pendek, dan
bersih, bibir tidak
kering, rambut
panjang dan kotor
- A: Masalah teratasi
sebagian
- P: Intervensi di
lanjutkan:
- Mandikan klien
- Menggunakan losion
pada kulit setelah
mandi
- Lakukan perawatan
diri berpakaian/
berdandan
diri hygiene
- Lakukan perawatan
diri makan
- Lakukan perawatan
oral hygien
- dan anjurkan untuk
1. Rabu/
- Melakukan perawatan oral
hygiene
- Mengeringkan kulit dengan teliti
setelah setiap kali pembersihan
- Menggunakan losion pada kulit
setelah mandi
- Melakukan perawatan diri
berdandan
- Mengoleskan madu pada bibir
- Melakukan perawatan diri makan
S: -
pendek, bibir tidak
kering
- Penampilan pasien
bersih dan rapi,
rambut sudah
dicukur
- Mulut, gigi dan lidah
bersih
A: Masalah teratasi
sebagian
P: Intervensi di lanjutkan:
- Mandikan pasien
- mengoleskan losion
setelah mandi
- Lakukan perawatan
diri hygiene,
mengoleskan madu
pada bibir
- Ajarkan pada
keluarga pasien cara
memandikan,
perawatan diri
berpakaian dan
berdandan,
minimal 1 minggu
sekali, perawatan
oral hygiene,
melakukan
1. Kamis/ 5 juni
2014
- Mengkaji: - HR - RR
- Suhu tubuh
- Mengevaluasi tindakan yang di
ajarkan kepada keluarga pasien
- Memandikan pasien
- Melakukan perawatan oral
hygiene
- Menggunakan losion pada kulit
setelah mandi
- Melakukan perawatan diri
berdandan
- Lakukan perawatan diri hygiene,
mengoleskan madu pada bibir
- Melakukan perawatan diri makan
- Kulit lembab dan bersih,
tidak ada tanda
perubahan warna pada
kulit
- Kuku bersih dan pendek,
bibir tidak kering
- Penampilan pasien
bersih dan rapi, rambut
bersih dan sudah
dicukur
- Mulut, gigi dan lidah
bersih
A: Masalah teratasi
sebagian
P: Intervensi di lanjutkan:
- Tindakan
memandirikan
keluarga pasien:
- cara memandikan,
minimal 1 minggu
sekali, mengoleskan
BAB III
Kesimpulan dan Saran
A. Kesimpulan
Berdasarkan hasil penulisan Karya Tulis Ilmiah ini mengenai asuhan
keperawatan pada An. R dengan prioritas masalah kebutuhan dasar (Defisit
perawatan diri), penulis membahas tentang asuhan keperawatan yang dilakukan
pada An. R pada tanggal 2-6 juni 2014 di Ruang III melati 1 RSUD Pirngadi
Medan.
Keluhan utama yang diderita An. R, kelemahan umum, penurunan kesadaran
dengan GCS 8 ( E:3 M2: V:3 ) akibat infeksi pada selaput otak yang di sebabkan
bakteri meningococcus yang membuat tubuh lemah dan penurunan kesadaran, dan
belum bisa melakukan komunikasi.
Setelah di lakukan observasi, penulis mendapatkan masalah yang yang di alami An.
R yaitu : Depisit perawatan diri, Kerusakan integritas kulit dan Gangguan
mobilisasi. Kemudian penulis mendapatkan masalah yang paling prioritas
yaitu: Defisit perawatan diri total berhubungan dengan kerusakan
neuromuskular di tandai dengan tingkat ketergantungan pasien, pasien tidak
mampu untuk mandi sendiri, tidak mampu mengganti pakaian , tidak mampu
berpindah ke toilet, tidak mampu mengambil makanan sendiri, dan dilakukan
implementasi berdasarkan perencanaan tidakan, dan hasil evaluasi yang
didapatkan pada An. R, dengan gangguan pemenuhan dasar Defisit perawatan
diri teratasi sebagian dan intervensi dilanjutkan untuk memandirikan keluarga
pasien.
B. Saran
1. Perawat
Di harapkan kepada perawat mampu melakukan asuhan keperawatan
perawatan diri dengan baik serta melayani kebutuhan pasien dengan baik dan
2. Bagi institusi pendidikan
Di dalam institusi pendidikan dapat meningkatkan pengetahuan konsep
mengenai konsep Defisit perawatan diri dan asuhan keperawatan dalam
kebutuhan dasar manusia.
3. Untuk penulis
Agar dapat terus belajar mengenal, memahami, dan mengaplikasikan ilmu
yang telah di dapat dari masalah prioritas kebutuhan dasar Defisit perawatan diri
Daftar Pustaka
Carpenito, lynda, jual. (2009). Diagnosis Keperawatan Aplikasi pada Praktik Klinis
Jakarta: EGC., Edisi 9
Doengoes, Marilynn. E. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman untuk
Perencanaan dan Pedoman untuk Pendokumentasian Perawatan Pasien, Jakarta;
EGC
Nurjanah, I. (2004). Pedoman Penanganan Pada Gangguan Jiwa. Yogyakarta:
MocoMedika
Potter., Perry. (2005). Buku Ajar Fundamental Keperawatan Konsep, Proses, dan
Praktik Edisi keempat volume1, Jakarta: EGC
Potter., Perry. (2006). Buku Ajar Fundamental Keperawatan Edisi keempat volume2,
Jakarta: EGC
Sigit. (2010). Konsep dan Proses nyeri Edisi Pertama, Surakarta: Graha ilmu
Wartonah, Tawowoto. 2000. Kebutuhan Dasar Manusia, Jakarta: Salamba Medika
Wilkinson, Judith. M. (2006). Buku Saku Diagnosis Keperawatan dengan Intervensi
NIC dan Kriteria Hasil NOC, Jakarta: EGC
Wartonah, Tarwoto. (2006). Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan. Edisi
Lampiran
CATATAN PERKEMBANGAN
IMPLEMENTASI dan EVALUASI KEPERAWATAN No
Dx
Hari/
Tanggal
Waktu Implementasi Evaluasi
1. Selasa/ 3
- Mengganti alas tidur laken,
sarung bantal
- Mengkaji integritas kulit,
catat perubahan pada
turgor, gangguan warna,
hangat local
- Lakukan perawatan diri
hygiene, potong kuku
- Memandikan pasien
- Melakukan perawatan oral
hygiene
- Mengeringkan kulit dengan
teliti setelah setiap kali
pembersihan.
- Menggunakan losion pada
kulit setelah mandi
- Melakukan perawatan diri
berdandan
- Mengoleskan madu pada
bibir
- Membantu melakukan
perawatan perineal setelah
setiap kali buang air kecil
dan besar
- Melakukan perawatan diri
S: -
cepat, dan tidak
ada tanda
perubahan warna
pada kulit
- Perineal bersih
- Kuku pendek, dan
bersih, bibir tidak
kering, rambut
panjang dan kotor
- A: Masalah
teratasi sebagian
- P: Intervensi di
lanjutkan:
- Mandikan klien
- Menggunakan
losion pada kulit
setelah mandi
makan perawatan diri
berpakaian/
berdandan
- Lakukan
perawatan diri
hygiene
- Lakukan
perawatan diri
makan
- Lakukan
perawatan oral
hygien
- dan anjurkan
untuk mencukur
