RAD I KULOPATI TH ORAKALI S
D r I SKAN D AR JAPARD I Fa k u lt a s Ke dok t e r a n
Ba gia n Be da h
Un ive r sit a s Su m a t e r a Ut a r a
I . PEN D AH ULUAN
Radik ulopat i m erupak an k eadaan t erj adiny a gangguan pada radiks/ serabut saraf, yang sesuai dengan dist ribusi serabut sarafnya dan m eny ebabk an ny eri radik uler, dapat disert ai dengan parest hesia dan rasa raba y ang berkurang, gangguan m ot orik ( cram , at ropi t w iching dan refleks fisiologi yang m enurun) sert a nyeri pada vert ebra
Radik ulopat i dapat t erj adi pada sem ua bagian radik s m edula spinalis dan y ang bany ak dilaporkan adalah rupt ur/ herniasi pada diskus int ervert ebralis pada segem en cervikalis at au lum balis, sedang pada segm en/ radiks t horak alis j arang yang dilaporkan
Keadaan y ang dapat m eny ebabk an t erj adiny a radik ulopat i t erut am a pada segm en/ radiks t horakalis, ant ara lain Tum or m edula spinalis, rupt ur/ herniasi diskus t horakalis, Arakhnoidit is, t raum a,spondilit is,radiokulopat i diabet ika t horak is, herpes zost er.Manifest asi k linik dari radik ulopat i t horak alis sering t erdiagnosa peny ak it pulm onal at au abdom inal, sehingga pent ing m enget ahui gej ala dan perj alan penyakit nya.
I I . AN ATOM I RAD I KS TH ORAKALI S
Nervus t horakalis t erdiri dari 12 pasang nervus spinalis yang berasal dari segm en m edula spinalis dan t erlet ak diant ra v ert ebrae cervikalis k e t uj uh dan v ert ebrae t horak alis k e sem bilan. Pada um um ny a serabut - serabut saraf ini m em pert ahank an hubungan segm ent al sesuai dengan dist ribusi serabut saraf, danm asing- m asing bercabang m enj adi:
! Ba gia n post e r ior , t e r dir i da r i: o Ca ba n g m e dia l:
# Mem berikan cabang pendek k e ot ot - ot ot punggung sebelah m edial dan k ulit punggung sam pai linea m id clav ikula
o Ca ba n g la t e r a l:
# Mem ebrikan cabang ke ot ot sakrospinal
# Enam cabang nervus t horak alis bagian baw ah j uga m em berikan cabang sensorik k e bagian lat eral punggung baw ah
! Ba gia n a n t e r ior , t e r dir i da r i: o N. I nt ercost alis:
o Cabang sensorik lat eral
# Unt uk perm uk aan k ulit lat eral badan
o Cabang ant erior:
# Enam cabang N.t horak alis baw ah j uga m em persarafi ot ot - ot ot dinding abdom en
V a r ia si An a t om i
# Port io m ayor N. t horakalis 1 m em asuki pleksus brakhialis
# N. Thorak alis 2 dan 3 m em berikan cabang- cabang sensorik k eak sila dan sisi m edial lengan
# N. t horakalis 12 m em berikan cabang ke pleksus lum balis
# 3 at au 4 N. t horak alis m ensuplai serabut k e perifer diaphragm a dan m .serrat us post erior inferior
Pe r sa r a fa n pa da pe r m u k a a n k u lit
Gam baran persarafan k ulit y ang disuplai oleh N. Thorak alis segm en m edula spinalis adalah:
T1 – T6 : bagian ant erior perm uk aan dada T4 : garis papila m am as
T7 – T9 : abdom en at as
T11, T12 sert a L1 : abdom en bagian baw ah
Fu n gsi da r i N . Th or a k a lis
Dilaksanakan oleh m uskulus di regin t horakalis dan abdom en, yait u elevasi dari iga, ekspirasi, gerak an pada abdom en, ant eriorlek si dan lat erofleksi dari t ulang belak ang
Te st da r i Ot ot
# M. I nt ercost alis
o Dipersarafi serara segm ent al
o Sukar di evaluasi kelainannya # M. Rect us abdom inalis
o Dipersarafi dari T5- T12
o Test y ang dapat dilak uk an adalah t anda Beevor’s, y ait u gerakan dari um bilikus ke at as at au t ert arik pada sat u sisi,pada saat pasen disuruh sit up ( t anda gerak an t idak sim et ris dari bagian ant erior abdom en)
Re fle k D in din g Pe r u t
Term asuk kat egori reflek superfisial. Reaksi reflek adalah ot ot t ert arik ke arah um bilikus, sedangkan keadaan yang m em pengaruhi reflek ant aralain obesit as, perut t egang, perut t erlalu k endur, pasen t idak rilek s.
# Refleks epigast rik: T5 – T7
o Dari st ernum → um bilikus/ cost ae/ m am ae → um bilikus secara diagonal
# Refleks abdom inal bagian at as/ supra um bilikus: T7 – T9
o Pada kw adran at as abdom inal dilakukan rangsangan dari uj ung st ernum ,secara diagonal/ horizont al m enurun dankeluar
o St im ulasi dari kulit abdom en yang sesuai dengan level um bilikus dari lat eral ke dinding abdom en
# Reflek abdom inal bagian baw ah/ infra um bilikal at au reflek supra publik: T11 – L1
o Pada k uadran baw ah abdom inal dari supra pubis secara diagonal digores k eat as dan k ebaw ah
I I I . PEN YEBAB D AN PERJALAN AN PEN YAKI T
! Tu m or M e du la Spin a lis
Tum or m edula spinalis insidenny a ant ara 0.9- 2.5 per 100.000 penduduk . Diperkirak an 25% t um or t erlet ak di segm en servikal, 55% di segem en t horak al dan 20% di lum bosak ral
Tum or m edula spinalis um um nya bersifat j inak ( onset biasanya gradual) dan 2/ 3 pasen di operasi ant ara 1- 2 t ahun set elah onset gej ala. Gej ala pert am a dari t um or m edula spinocerebellar pent ing dik et ahui k arena dengan t indakan operai sedini m ungkin dapat m encegah kecacat an. Perj alanan peny ak it dari t um or spinalis m enurut Cassierre y ait u:
Per t am a : pada j angka w akt u yang lam a diket em ukannya sindr om r adikuler unilat eral
Kedua : Sindrom a Brow n Sequard
Ket iga : Kom presi dari m edula spinalis yang kom plit at au paralisis bilat eral Keluhan pert am a dari t um or m edula spinalis dapat berupa ny eri radikuler, nyeri vert ebrae, at au nyeri funikuler. Secara st at ist ik adanya nyeri radik uler m erupak an indik asi pert am a adany a SOL pada k analis spinalis dan disebut pseudo neuralgia pre phase. Dilaporkan 68% k asus t um or spinal sifat nyerinya radikuler, laporan lain m enyebut kan 60% berupa nyeri radikuler, 24% nyeri funikuler dan 16% nyerinya t idak j elas. Nyeri radikuler dipikirkan disebabk an oleh t um or m edula spinalis bila:
o Lokasi nyeri radikuler diluar daerah predileksi unt uk t erj adi HNP sepert i C5- 6,7, L3- 4, L5 dan S1
o Ny eri radik uler hebat dan berkepanj angan
o Ny eri radik uler t erdapat pada pasen dengan Von Reckling hausen’s neurofibrom at osis, m est i didiagnosa sebagai neurinom a, sam pai t erbuk t i sebalikny a
o Ny eri radik uler, disert ai dengan gej ala t rak t us piram idalis
Tum or m edula spinalis yang sering m enyebabkan nyeri radikuler adalah t um or y ang t erlet ak int radural ekst ra m eduller, sedang t um or int ram eduler j arang m enyebabkan nyeri radikuler. Pada t um or ekst ra dural sifat ny eri radik ulerny a biasany a hebat dan m engenai beberapa radik s.
Tu m or Ek st r a M e du lle r
o Tum or ini t um buh di radik s danm eny ebabk an ny eri radik uler k ronik progresif,dapat m endahului gej ala lain
N e u r in om a
o Berasal dari radik dorsalis
o Kej adiannya ± 30% dri t um or ekst ra m eduler
o 2/ 3 k asus k eluhan pert am any a berupa ny eri radik uler, biasany a pada sat u sisi dan dialam i dalam beberapa bulan sam pai t ahun, sedangk an gej ala lanj ut t erdapat t anda t rak t us piram idalis
o 39% lok asiny a disegm en t horak al
M e n in giom a
o ± 80% t erlet ak di regio t horak alis dan ±60% pada w anit a usia pert engahan
o Pert um buhan lam bat , sering beberapa t ahun
o Pada ± 25% k asus t erdapat ny eri radik uler, t et api lebih sering dengan gej ala t rak t us piram idalis dibaw ah lesi, dan sifat ny eri radik ulus biasany a bilat eral dengan j arak w ak t u t im bul gej ala lain lebih pendek
Tu m or I n t r a m e du le r
Lebih sering m enyebabkan nyeri funikuler, dan sifat nyerinya difus, rasa t erbakar dan m enusuk,kadang- kadang bert am bah dengan rangsangan ringan sepert i elect rick shock like pain
Tu m or Ek st r a D u r a l
o Sebagian besar m erupak an t um or m et ast ase, y ang m eny ebabk an kom presi pada m edula spinalis
o Sebagian besar t um or m et ast ase t erlet ak di segm en t horak alis
o Ny eri radik uler dapat m erupak an gej ala aw al pada 30% t et api k em udian set elah beberapa hari, m inggu/ bulan diikut i dengan gej ala m ielopat i
o Nyeri biasanya lebih dari 1 radiks, yang m ulanya hilang dengan ist irahat , t et api m ak in lam a m ak in m enet ap/ persist en, sehingga dapat m erupak an gej ala ut am a, w alaupun t erdapat gej ala y ang berhubungan dengan t um or prim er
o Ny eri pada t um or m et ast ase ini dapat spont an, dan sering bert am bah dengan perkusi ringan pada v ert ebrae, ny eri dem ik ian lebih dikenal dengan nyeri vert ebrae.
! H e n ia si D isk u s I n t e r v e r t a br a lis Se gm e n Th or a k a lis
Dilaporkan pert am a kali pada t ahun 1938, adanya herniasi diskus int ervert ebralis segm en t horakalis akibat t raum a m edula spinalis. Merupakan k eadaan j arang k arena v ert ebrae t horak alis relat if st abil. Kej adianny a diperkirak an 2- 3 k asus/ 1000 pasen dengan HNP at au 1 pasen per sat u j ut a penduduk / t ahun
Klinik sukar t erdiagnosa, karena m anifest asi kliniknya kom plek dan sering t erdiagnosa dengan hist eri, peny ak it pulm onal at au abdom inal
Et iologi
o Fak t or t raum a w alaupun m asih dalam k ont rov ersi, t et api dari penelit ian 14- 63% kasus t erdapat riw ayat t raum a m edula spinalis, dan diduga sebagai fak t or pencet us
o Proses degenerat if
Le v e l H e r n ia si D isk u s Th or a k a lis
Pada penelit ian Currier dari 258 pasen dengan herniasi diskus t horak alis, t erdapat 34 k asus ant ara T8- L1, dan paling puncak pada T11- T12, ± 26% kasus.
Pa t oge n e sis
Gangguan neurologi m erupakan akibat sekunder dari herniasi diskus t horakalis, karena t erj adi kom presi dan insufisiensi vaskuler
Keadaan anat om i dari m edula spinalis segm en t horak al m em perm udah m enyebabkan t erj adi m anipulasi dan t raum a, karena kanalis spinalis segm en t horak al k ecil dan padat , dem ik ian pula suplai darag k e segm en t horak al t erut am a t horak al 4- 9 m erupak an zona k rit is
Pe r j a la n a n pe n ya k it
Gej ala herniasi diskus t horak alis t idak spesifik, t ergant ung dari lok asi, uk uran lesi dan dur asi t er j adinya kom pr esi. Tindakan oper asi dilakukan kar ena t erdapat gej ala neurologis yang progresif at au nyeri yang m enet ap dan m enghebat .
Secara kronologis, keluhan berupa nyeri yang sesuai dengan dist ribusi radik s, j uga dapat disert ai dengan gangguan sensorik dan rasa lelah, m ungk in t erdapat gangguan- gangguan sensorik dan rasa lelah, m ungk in t erdapat gangguan bow el dan blader, dan gej ala dpat t im bul dari beberapa bulan sam pai bebrapa t ahun. Dari penelit ian Arce dan Dohm an, dari 79 pasen dengan herniasi disk us t horak alis, 59% t erdapat ny eri radik uler, 24% ada gangguan sensorik, 17% gangguan m ot orik dan pada 2% k asus gangguan bow el dan bladder, sedang gej ala lebih lanj ut ± 90% m engalam i k om presi dari m edula spinalis.
Keluhan nyeri biasanya unilat eral dan berkem bang secara progresif lam bat , unt uk beberapa saat relat if st abil at au m engalam i rem isi. Arseni dan Nash m engem uk ak an dua pola dari gej ala, pert am a t erj adi pada pasen usia m uda dengan riw ayat t raum a dan nyeri punggung, keluhan kem udian m enj adi m y elopat i. Kedua t erj adi pada pasen pert engahan um ur, dengan riw ay at t raum a y ang t ak j elas, k em ungk inan m engalam i proses degenerat if dari diskus, gej ala kom presi dri m edula spinalis berkem bang lam bat .
Dilaporkan pula t erdapat kalsifikasi dari diskus t horakalis, t anpa gej ala pada di regio t horak olum bal
! Ar a k h n oidit is
Spinal arak hnoidit is m erupak an k eadaan dim ana pada m ulany a t erj adi proses inflam asi dri piam at er dan arak hnoid y ang selanj ut ny a t erj adi prolit erasi dari fibroblast dan deposit k olagen dengan ak ibat t erj adi k om presi dari radiks
Kej adianny a 1/ 8 dari t um or int ra spinal. ± 14% k asus dit em uk an pada segm en cervikal dan t horak al
Et iologi
Keluhan dari arak hnoidit is dapat cepat t im bul at au perj alanan penyakit nya kronis. Yang m ula- m ula dikeluhkan adalah nyeri yang spont an dan m em punyai kw alit as yang m enusuk, sifat nyeri t idak j elas dist ribusinya, dan dapat diikut i dengan peny ebaran radik uler at au dist ribusiny a berbercak . Kadang- k adang gam baran pasen dengan spinal arak hnoidit is suk ar dibedak an dengan radikulopat i lainnya, karena nyeri yang dialam i m ula- m ula dipunggung dan m enyebar ke ekst rem it as.
Perj alanan penyakit selanj ut nya, secara khronik progresif t im bul gej ala upper m ot or neuron.
! Spon dilit is Tu be r k u losa
o Adany a ny eri radikuler pada spondilit is TBC, dapat m erupakan gej ala dini
o Prosesnya sering di vert ebrae t horakalis, sehingga nyeri radikulernya berupa ny eri int er kost alis
o Keadaan ini kadang t idak t erdiagnosa, sehingga diberi t erapi sim t om at ik saj a
o Pada perj alanan peny akit selanj ut ny a dapat kom presi dari m ed spinalis
! H e r pe s Zost e r
o Menyebabkan neuropat i perifer set elah reakt ivasi virus zost er yang dorm an
o Secara pat ologi, virus m eliput i ganglion dorsalis dari m edula spinalis
o Sebagian kasus t erj adi pada usia 50 t ahun, kem ungkinan berhubungan dengan gangguan im unit as
o Karakt erist iknya adalah t erj adinya nyeri yang dalam , unilat eral, dengan lok asi sesuai dist ribusi derm at om dari erupsi k ulit , danny eri bert am bah bila disent uh at au bat uk
o Terj adiny a post herpet ik neuralgia, sebagian besar k urang dari 8 bulan, dan pada 5- 10% k asus t erdapat ny eri y ang persist en set elah 6 bulan infeksi
! Ra dik u lopa t i D ia be t ik a Th or a k a lis
o Term asuk k lasifikasi a sim et rikal neuropat i diabet ika, ( neuropat i t runkus)
o Sering didapat pada pasen DM yang lam a pada usia diat as 50 t ahun
o Keluhanny a ak ut diaw ali dengan ny eri disest hesia pada perut at au dada y ang unilat eral, sehingga dapat m eny erupai k egaw at an drurat k ardiak at au int ra abdom en
o Ak ibat adany a hipest esia/ hiperest esi pada bagian ant erior dada at au perut disert ai dengan k elem ahan ot ot dinding perut y ang unilat eral m enyebabkan abdom en pada sisi t ersebut lebih m enonj ol
I V . GAM BARAN KLI N I S
Pada radikulopat i t horakalis , hilangnya fungsi nervus t horakalis agak sulit dalam m enent ukan lokasi lesi. Dem ikian pula paralisis dari ot ot - ot ot t horakalis sulit dalam m enent ukan lokasi lesi. Dem ikian pula paralisis dari ot ot -ot -ot t horakalis sulit t erdiagnosa. Kelainan dari radikulopat i t horakalis, m ungkin dapat dik et ahui dengan adany a gangguan sensorik lebih dari 2 radik s secara segm ent al.
Nyeri radikuler sesuai dengan dist ribusi serabut saraf, nyeri t erasa t aj am , at au bersam a dengan ny eri t um pul, dan bert am bah dengan bat uk , m engedan. Pada ny eri radik uler y ang t erlet ak di segm en t horak al, gej alany a m irip dengan peny ak it int ra t horak al at au int ra abdom inal, sehingga sering m enyebabkan salah diagnosa
I lu st r a si
o Ny eri radik uler sek it ar dada k iri, dibuat diagnosa angina pect oris
o Ny eri pada T 7/ 8 k anan diduga gangguan pada k ant ung em pedu
o Ny eri pada T7 k iri diduga gast rit is
o Ny eri pada T11- 12 k anan diduga appendisit is
Pada k asus t ert ent u adany a ny eri int ercost al y ang persist en perlu dipikirkan kem ungkinan t um or m edula spinalis. Selain it u pada segm en t horak al dapat t erj adi ny eri y ang m elingk ar sepert i k orset dan biasany a t erj adi pada t raum a m edula spinalis m id t horak al. Ny eri secara segm ent al j uga dapat disebabk an oleh herpes zost er.
Radik ulopat i y ang m eliput i segm en radik s T1- 2 dapat dik et em uk an sindrom horner. Sedangkan pada t horakal baw ah dapat m enyebabkan parasilis parsial at au t ot al dari ot ot - ot ot abdom en, reflek abdom en m enurun/ m enghilang pada quadran y ang t erkena dan dapat dik et em uk an t anda Beevor
V . D I AGN OSA
Diagnosa radik ulopat i t horak alis, suk ar unt uk dit egak k an secara dini, dan biasany a pasen dat ang dan diraw at bila ada t anda- t anda m ielopat i. Pem eriksaan penunj ang yang diperlukan dalam m em bant u m enegakkan diagnosa radik ulopat i t horak alis ant ara lain:
o La bor a t or iu m :
o Gula darah yang berhubungan dengan diabet ik neuropat i
o Pem eriksaan darah yang berhubungan dengan t um or prim er
o Lu m ba l pu n k si
o Biasany a dilak sanak an bersam aan dengan m ielografi, unt uk m enget ahui t ingginya konsent rasi album in didalam liquor, yang dit ent uk an oleh ada at au t idak adany a blok
o Ele k t r om y ogr a fi ( EM G)
o Pem erik saan ini m em bant u dalam m endiagnosa radik ulopat i
o Terdapat perubahan dari pola persarafan M. Rect us Abdom inis at au ot ot Paraspinal
o Ra diologi
o Fot o t horak s, m encari fok us prim er
o Dapat m enget ahui apak ah t erdapat perubahan dari besar, bent uk dan st rukt ur dari vert ebrae t horakalis, sert a diskus int ervert ebralis, apak ah t erdapat perubahan dari pedik el
o M ie logr a fi
o Dapat m enegt ahui lok asi t um or danm em bedak an t um or ekst ra m eduler dan int ra m eduler sert a ekst ra dural
o Menget ahui adanya herniasi diskus t horakalis
o Mem berikan gam baran k has pada arak hnoidit is
o C.T.M .M .
o Dapat m endet eksi kelainan int raspinal
o M .R.I .
o Mem berikan inform asi yang lenih sensit if, t erhadap lesi lesi pada m edula spinalis dan segm ennya.
V I . PEN ATALAKSAN AAN D AN PROGN OSA
Penat alak sanaan dan prognosa dari radik ulopat i t horak alis t ergant ung dari peny ebab. Pada t um or ekt ra m eduler t indak an operat if sedini m ungk in, dapat m encegah k ecacat an. Dem ik ian pula dengan herniasi diskus t horak alis, t indakan operat if m encegah perburukan dari defisit neurologi.
D AFTAR PUSTAKA
D e Jon g R. The neurologi exam inat ion. 4t h ed. Hagerst ow n: Harper & Row , 1979: 446- 448, 566- 568
Row la n d LP. Merrit t ’s t ext book of neurology. 7t h ed. Philadelphia : Lea &Febiger, 1984: 304- 309
Ada m ’s RD , V ict or M . Principles of neurology. 4t h ed. New York: McGraw Hill, 1989: 742- 745
Cu r r ie r BL e t a l. The spine. 1st ed. Singapore ; Black w ell, 1991: 655- 668
D u ss P. Topical diagnosis in neurology . 3t h ed. New York : Thiem e Verlag, 1983:
60- 65
Ch u z id JG, deGrot J. Correlat ive neuroanat om y. New York: Lange Medical Book,
1988: 85- 86,100
Gilr oy J. Basic neurology. 2nd ed. New York: McGraw Hill, 1992: 246- 247
Sim e on e FA. Youm ans neurological surgery. 3r d ed. Philadelphia: WB Saunders, 1990: 3531- 3568
W a lt on JN . Brains disease of t he nervus syst em . 9t h ed. Oxfor Universit y Press, 1985: 400- 410
M u lde r D W . Dale AJ. Spinal cord t um or and disks, in Berker AB. 9t h ed. Clinical neurology . Philadelphia: WB Saunders, 1987: 1- 25
Sch lia ck H . St ille D . Clinical sym t om at ology of int ra spinal t um or, in Vinken PJ ( ed) .
Tum or of t he spine and spinal cord. Am st erdam : Nord Holland, 1975: 23- 47
Ross JS. Thoracic disk herniat ion. MR I m aging, radiology , 1987: 165; 511- 515
M ooij JJA. Spinal arakhnoidit is; disease of coinoidance. Act a Neurochirurgica by
Spinger Verlag, 1980: 151- 160
W h isle r W W . Cronic spinal arakhnoidit is, in Vinken PJ & Bruyn, I nfect ions of t he
nervus syst em . . Am st erdam : Nord Holland, 1975: 262- 272
Sch e ld W M e t a l. I nfect ions of t he cent ral nervus syst em . New York ; Raven Press,
1991, 56- 59, 62
Bou lt on AM J. Diabet ic t horacic polyradikulopat hy present ing as abdom inal sw elling.
BMJ, 1984 ( 289) . 798
Lon gst r e t h GF e t a l. Abdom inal pain caused by diabet ic radik ulopat hy . Ann I nt ern
