M AN I FESTASI N EUROLOGI K SH OCK SEPSI S
D r I SKAN D AR JAPARD I
Fa k u lt a s Ke dok t e r a n Ba gia n Be da h
Un ive r sit a s Su m a t e r a Ut a r a
Pe n da h u lu a n
Shock sepsis adalah suat u sindrom a klinik dim ana akhir- akhir ini sangat populer. Kondisi ini um um nya t erj adi dirum ah sakit sebagai kom plikasi serius dari penyakit yang sudah ada pada pasen t ersebut . Shock sepsis m em punyai angka m ort alit as yang t inggi yait u ant ara 40- 90% ( Bone, 1987) .
Sepsis sebagai kom plikasi dari penyakit lain yang berat yait u keganasan, sirhosis hat i, diabet es, payah ginj al, pasen t irah baring lam a, pasen yang m endapat kan pengobat an sit ot oksik, sert a pasen yang m em akai kat et er dannasogast ric t ube. I nfeksi nasokom ial ini adalah penyebab t ingginya kej adian sepsis. Menurut Pet ersdorf ( 1991) dari seluruh pasen yang diraw at di RS 5% diant aranya t erkena infeksi. I nfeksi nasokom ial yang sering dit em ukan adalah saluran kem ih ( 40% ) , infeksi luka operasi ( 25% ) , infeksi saluran nafas ( 15% ) .
Penyebab t ersering dari shock sepsis ini adalah infeksi gram negat if 30- 80% , infeksi gram posit if 6- 24% , sedangkan penyebab lain adalah virus dan j am ur ( Glauser, 1991) . I nfeksi gram negat if biasanya berasal dari infeksi t rakt us urinarius, t rakt us biliaris, t rakt us digest ivus, dari paru dan dapat j uga dari infeksi kulit , t ulang dan sendi t api kurang sering. Sepsis akibat bakt eri gram posit if biasanya berasal dari infeksi kulit , t rakt us respirat orius, dapat j uga berasal dari abses m et ast ase. Sepsis karena j am ur oport unist ik sering t erdapat pada pasen yang m endapat kan pengobat an im unosupresan dan pasen pasca operasi ( Root , 1991) .
Unt uk lebih m em aham i sepsis dan shock sepsis berikut ini akan dibahas m engenai epidem iologi, definisi, pat ogenesa, gej ala klinis dan pengobat annya.
Epide m iologi
Dalam kurun w akt u 23 t ahun yang lalu bakt erim ia karena infeksi bakt eri gram negat if di AS yait u ant ara 100.000- 300.000 kasus pert ahun, t et api sekarang insiden ini m eningkat ant ara 300.000- 500.000 kasus pert ahun ( Bone 1987, Root 1991) . Shock akibat sepsis t erj adi karena adanya respon sist em ik pada infeksi yang seirus. Walaupun insiden shock sepsis ini t ak diket ahui nam un dlam beberapa t ahun t erakhir ini cukup t inggi Hal ini disebabkan cukup banyak fakt or predisposisi unt uk t erj adinya sepsis ant ara lain diabet es m elit us, sirhosis hat i,alkoholism us,leukem ia, lim fom a, keganasan, obat sit ot oksis danim unosupresan, nut risiparent eral dan sonde, infeksi t rakt us urinarius dan gast roint est inal. Di AS shock sepsis adalah penyebab kem at ian yang sering di ruang I CU.
Tabel- 1: Tipe organism e yang didapat dan angka m ort alit as pada sepsis dan shock sepsis
Pe n e lit ia n
Tipe Bon e I spa n i Ca la n dr a
J M J M J M
Gram negat if 30% 36% 60% 49% 80% 55%
Gram posit if 15% 29% 24% 89% 6% 40%
Mixed/ fungi 1% 100% 16% 75% 4% 50%
Tak diket ahui 53% 28% - - - - - - - - 10% 11%
( dikut ip dari Glauser, 1991)
Ket erangan: J = Jum lah ; M = Mort alit a
Bone dat a m engenai sindrom a sepsis , I spani dan Calandra = shock sepsis
D e fe n isi
Shock sepsis adalah suat u sindrom a klinik akibat adanya invasi akut kedalam oleh organism e t ert ent u at au produk t oksiknya ( Root 1991; Reynart 1991) . Menurut Dobb 91991) , shock sepsis adalah suat u sindrom a sepsis yang disert ai m enurunnya t ekanan darah lebih dari 40 m m Hg dari baseline, dan m em berikan respon t erhadap pem berian cairan infus dan obat . Pada Tabel- 2 dapat dilihat perbedaan ant ara sindrom a sepsis dan shock sepsis
Ta be l- 2 : Pe r be da a n sin dr om a se psis da n sh ock se psis
Sin dr om a se psis Sh ock se psis
Takipneu, respirasi 20x/ m Takikardi 90x/ m
Hipert erm i 38 C Hipot erm i 35,6 C Hipoksem ia
Peningkat an lakt at plasm a
Oliguria, Urine 0,5 cc/ kgBB dalam 1 j am
Sindrom a sepsis dit am bah dengan gej ala:
Hipot ensi 90 m m Hg
Tensi m enurun sam pai 40 m m Hg dari baseline dalam w akt u 1 j am
Mem baik dengan pem berian cairan danpenyakit shock hipovolem ik, infark m iokard dan em boli pulm onal sudah disingkirkan
( Dikut ip ari Glauser, 1991)
Dalam suat u penellit ian dim ana bakt eri disunt ikkan pada perit oneal binat ang percobaan, shock sepsis baru t eradi set elah 12- 24 j am kem udian, dan binat ang yang bert ahan didapat kan perbaikan hem odinam ik dalam w akt u 7- 10 hari ( Parrillo, 1990) . Jadi suat u shock sepsis harus m elew at i fase bakt erim ia, sepsis, sindrom a sepsis.
[image:2.612.94.515.107.223.2] [image:2.612.92.523.404.555.2]Et iologi
Shock sepsis dapat disebabkan oleh infeksi bakt eri gram negat if 70% ( pseudom onas auriginosa, klebsiella, ent erobakt er, echoli, prot eus) . I nfeksi bakt eri gram posit if 20- 40% ( st afilokokus aureus, st ret okokus, pneum okokus) , infeksi j am ur dan virus 2- 3% ( dengu ehem orrhagic fever, herpes viruses) , prot ozoa ( m alaria falciparum ) .
Sedangkan pada kult ur yang sering dit em ukan adalah pseudom onas, disusul oleh st apilokokus dan pneum okokus. Shock sepsis yang t erj adi karena infeksi gram negat if adalah 40% dari kasus, sedangkan gram posit if adalah 5- 15% dari kasus ( Root , 1991) .
Pa t oge n e sis
Terj adinya shock sepsis dapat m elalui dua cara yait u akt ivasi lint asan hum oral dan akt ivasi cyt okines. Lipopolisakarida ( LPS) yang t erdapat pada dinding bakt eri gram negat if dan endot oksinnya sert a kom ponen dinding sel bakt eri gram posit if dapat m engakt ifkan:
• Sist im kom plem en
• Mem bent unk kom pleks LPS dan prot ein yang m enem pel pada sel m onosit
• Fakt or XI I ( Hagem an fakt or)
Sist im kom plem en yang sudah diakt ifkan akan m erangsang net rofil unt uk saling m engikat dan dapat m enem pel ke endot el vaskuler, akhirnya dilepaskan derivat asam arakhidonat , enzim lisosom superoksida radikal, sehingga m em berikan efek vasoakt if lokal pada m ikrovaskuler yang m engakibat kan t erj adi kebocoran vaskuler. Disam ping it u sist im kom plem en yang sudah akt if dapat secara langsung m enim bulkan m eningkat nya efek kem ot aksis, superoksida radikal, ensim lisosom . LBP- LPS m onosit kom pleks dapat m engakt ifkan cyt okines, kem udian cyt okines akan m erangsang neut rofil at au sel endot el, sel endot el akan m engakt ifkan fakt or j aringan PARASI T- I NH- 1. Sehingga dapat m engakibat kan vasodilat asi pem buluh darah dan DI C. Cyt okines dapat secara langsung m enim bulkan dem am , perobahan- perobahan m et abolik dan perobahan horm onal.
Fakt or XI I ( Hagem an fact or) akan diakt ivasi oleh pept idoglikan dan asam t eikot yang t erdapat pada dinding bakt eri gram posit if. Fakt or XI I yang sudah akt if akan m eningkat kan pem akaian fakt or koagulasi sehingga t erj adi dissem inat ed int ravascular coagulat ion ( DI C) . Fakt or XI I yang sudah akt if akan m erobah prekallikrein m enj adi kalikrein, kalikrein m erobah kininogen sehingga t erj adi pelepasan hipot ensive agent yang pot ensial bradikinin, bradikinin akan m enyebabkan vasodilt asi pem buluh darah.
Terj adinya kebocoran kapiler, akum ulasi net rofil dan perobahan- perobahan m et abolik, perobahan horm onal, vasodilat asi, DI C akan m enim bulkan sindrom a sepsis. Hipot ensi respirat ory dist ress syndrom e, m ult iple organ failure akhirnya kem at ian.
M a n ife st a si Klin ik
hepat obiller, dan disfungsi susunan saraf pusat sepert i t erlihat pada t abel berikut ( Dobb, 1991)
Ta be l- 3 : M u lt iple Or ga n Fa ilu r e
DI C FDP≥ 1: 40 at au D- dim ers ≥2,0 dengan rendahnya
plat elet
Mem anj angnya w akt u:
- prot rom bin
- part ial t hrom boplast in - perdarahan
Respirot ary Dist r. Syndrom e
Hipoksem ia
Acut e Renal Failure Kreat inin > 2,0 ug/ dl Na. Urin 40 m m ol/ L
Kelainan prerenal sudah disingkirkan Hepat obilier disfunct ion Bil.> 34 um ol/ L ( 2,0 m g/ dL)
Harga alk. Fosfat ase, SGOT, SGPt dua kali harga norm al
Cent ral Nervous Syst em Disf.
GCS < 15
( Dikut ip dari Dobb ( 1991)
Pada penelit ian para ahli didapat kan bahw a t am bah banyak disfungsi organ akan m eningkat kan angka m ort alit as akibat sepsis. Pada susunan saraf pusat karena t erganggunya perm eabelit as kapiler m enyebabkan t erj adinya odem ot ak peninggian t ekanan int rakranial akan m enyebabkan t erj adinya dest ruksi seluler at au nekrosis j aringan ot ak ( Plum , 1983) . Tet api defisit neurologik fokal dapat t erj adi akibat m eningkat nya aggregasi plat elet dan erit rosit sehingga m enyum bat aliran darah serebral. Sedangkan DI C dapat m engakibat kan t erj adinya perdarahan int ra serebral.
Gangguan neurologis akibat shock sepsis dapat diket ahui dengan adanya:
- dem an akut - nyeri kepala - m ual, m unt ah
- kesadaran dapat m enurun m ulai dari som nolent sam pai kom a - defisit neurologik fokal biasanya j arang t erj adi
- pada keadaan yang berat dapat dit em ukan gangguan gerakan okuler,
gangguan refleks pupil, nafas cheynest oke ( Plum 1983, Adam s 1989)
Pe n goba t a n
Unt uk penanganan dan pengobat an sepsis dan shock sepsis diperlukan t indakan yang agresif t erhadap penyebab infeksi, hem odinam ik, fungsi respirasi. Unt uk m em perbaiki perfusi dan oksigenasi organ vit al. Jika perlu dipasang CVP unt uk m engukur secara akurat volum e cairan, cardiac out put , dan resist ensi perifer sehingga dapat dim onit or pem berian cairan dan t ekanan darah ( Root , 1991) .
[image:4.612.99.515.130.341.2]Unt uk pengobat an shock sepsis perlu diperhat ikan obat yang esensial ( hem odinam ik, ant ibiot ik, vasopressor) , kont roversial ( kort ikost eroid, heparin dan opiat ant agonis) , m asa m endat ang ( ant ibodi m onoklonal) .
Pe r ba ik a n h e m odin a m ik.
Banyak pasen shock sepsis t erj adi penurunan volum e int ravaskuler, sebagai respon pert am a harus diberikan cairan j ika t erj adi penurunan t ekanan darah. Cairan koloid dan krist aloid t ak diberikan. Jika disert ai anem ia berat perlu t ransfusi darah dan CVP dipelihara ant ara 10- 12 m m H 0.
Unt uk m encapai cairan yang adekuat pem berian pert am a 1 L- 1,5 L dalam w akt u 1- 2 j am . Jika t ekanan darah t idak m em baik dengan pem berian cairan m aka perlu dipert im bangkan pem berian vasopressor sepert i dopam in dengan dosis 5- 10 ug/ kgBB/ m enit
Pe m a k a ia n An t ibiot ik
Set elah diagnosa sepsis dut egakkan, ant ibiot ik harus segera diberikan, dim ana sebelum nya harus dilakukan kult ur darah, cairan t ubuh, dan eksudat . Pem berian ant ibiot ik t ak perlu m enunggu hasil kult ur. Unt uk pem ilihan ant ibiot ik diperhat ikan dari m ana kum an m asuk dan dim ana lokasi infeksi, dan diberikan t erapi kom binasi unt uk gram posit if dan gram negat if.
I n dik a si t e r a pi k om bin a si ya it u :
1. Sebagai t erapi pert am a sebelum hasil kult ur diket ahui
2. Pasen yang dapat im unosupresan, khususnya dengan net ropeni
3. Dibut uhkan efek sinergi obat unt uk kum an yang sangat pat ogen ( pseudom onas aureginosa, ent erokokus)
Pem berian kort ikost eroid pada binat ang percobaan yang dibuat sepsis dapat m enurunkan angka m ort alit as. Pada suat u st udi prospekt if pada m anusia pem berian dosis t inggi 30 m g m et il prednisolon/ kgBB dan diikut i 5 m g/ kgBB/ j am sam pai 9 j am pada ke dua st udi ini t idak didapat kan perikan angka m ort alit as ( Root , 1991) .
Pada penelit ian yang lain j uga didapat kan hasil yang sam a dan hanya dapat m em perbaiki keadaan shock t et api t idak m em perbaiki angka m ort alit as ( Sprung, 1984; Bone, 1987; Hinshaw 1987; Cohen, 1991) .
Nalokson suat u opiat ant agonis diberikan pada binat ang percobaan unt uk m encegah shock karena diinduksi oleh endot oksin ( Robert 1988; Root , 1991; Bone, 1992) . Pada m anusia dilakukan suat u st udi prospekt if dan didapat kan hasil yait u naloksan t idak m enaikkan t ekanan darah t et api dapat m engurangi penggunaan vasopressor ( Robert , 1988) .
DI C asim pt om at ik t idak m em but uhkan t erapi spesifik, j ika t erj adi perdarahan berat diperlukan penggant ian fakt or pem bekuan dan plat elet , penggunaan heparin dan fibrinolit ik lainnya m asih kont raversial.
Unt uk m asa m endat ang pengobat an dengan ant ibodi m onoklonal m erupakan harapan dan diharapkan dapat m enurunkan biaya pengobat an dan dapat m eningkat kan efekt ifit as. Pada binat ang percobaan pem berian TNF ant ibodi hanya efekt if bila diberikan sebagai profilak. Suat u st udi preklinik dengan ant ibodi CB0006 dan TNF ant ibodi lainnya dapat digunakan sebagai profilak dan m ungkin j uga dapat digunakan unt uk pengobat an w alaupun t erapeut ic w indow - nya sem pit .
Pr ogn osa
lainnya ( Root , 1991) . Masih t ingginya angka m ort alit as karena shock sepsis j uga t erlihat pada Tabel- 1.
D AFTAR PUSTAKA
Ada m s. Principles of neurology. New York: McGraw Hill,1989: 663- 676
Bon e e t a l. Sepsis and m ult iple organ failure . The 12t h Asia Pacific congress on diseases of t he chest Seul,1992: 8- 18
Bon e e t .a l. A cont rolled clinical t rial of high dose m et hylprednisolone in t he t reat m ent of severe sepsisand sept ic shock. The NEJM 317: 653- 658
Coh e n , Gla u se r . Sept ic shock: t reat m ent . Lancet , 1991 338: 736- 739
D obb G. Mult iple organ failure, w ords m ean w hat I say t hey m ean, in int ensive care w ord, 1991 8( 4) : 157- 159
Ex le y, Coh e n . Monoclonal ant ibody t o TNF in severe sept ic shock. Lancet , 1990 335 : 1275- 1277
Gla u se r e t a l. Sept ic Shock: pat hogenesis. Lancet 1991, 338: 732- 736
H in sh a w e t a l. The Effect of high dose glucort icoid t herapy on m ort alit y in pat ient s w it h clinical signs of syst em ic sepsis. The NEJM, 1987 317: 659- 665
H ock . La n ce t , 1988 : 699- 702
Pa r illo e t a l. Sept ic shock in hum ans. Annals of int ernal m edicine, 1991,113: 227-242
Pe t e r sdor f RG. An Approach t o infect ious disease, in Principles of int ernal m edicine. 12t h ed. New York: McGraw Hill, 1991: 757- 764
Plu m ,Posn e r . The diagnosis of st upor and com a. 3rd ed. FA davis,1983: 267- 269
Re yn a e r t , K. Sepsis syndrom e: new insight s int o it s pat hogenesis and t reat m ent , in int ensive and crit ical care digest , 1991 10( 3) , 50- 56
Robe r t s e t a l. Effect of prolonged naloxon infussion in sept ic s
Root , Ja cobs. Sept icem ia and sept ic shock, in principles o fint ernal m edicine. 12t h ed. New York: McGraw Hill, 1991: 502- 507
