KADAR FIBRINOGEN PADA PENDERITA
PENYAKIT JANTUNG KORONER YANG
DILAKUKAN ANGIOGRAFI
TESIS
RETTA KRISTINA SIHOMBING
107111004/ PK
PROGRAM MAGISTER KLINIK - SPESIALIS ILMU
PATOLOGI KLINIK FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA / RSUP H. ADAM
KADAR FIBRINOGEN PADA PENDERITA
PENYAKIT JANTUNG KORONER YANG
DILAKUKAN ANGIOGRAFI
T E S I S
Untuk memperoleh gelar Magister Kedokteran Klinik di Bidang
Ilmu Patologi Klinik / M. Ked (Clin.Path) pada Fakultas
Kedokteran
Universitas Sumatera Utara
RETTA KRISTINA SIHOMBING
107111004 / PK
PROGRAM MAGISTER KLINIK - SPESIALIS ILMU
PATOLOGI KLINIK FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA / RSUP H. ADAM
MALIK MEDAN
Judul Tesis : Kadar Fibrinogen Pada Penderita Penyakit Jantung Koroner yang Dilakukan Angiografi
Nama Mahasiswa : Retta Kristina Sihombing Nomor Induk Mahasiswa : 107111004
Program Magister : Magister Kedokteran Klinik Konsentrasi : Patologi Klinik
Menyetujui Komisi Pembimbing
Dr. Zulfikar Lubis, SpPK-K
Pembimbing I
Dr. Isfanuddin Nya Kaoy, SpJP-K
Pembimbing II
Disahkan oleh :
Ketua Departemen Patologi Klinik Ketua Program Studi Departemen FK-USU/RSUP H. Adam Malik Patologi Klinik FK-USU/
Medan RSUP H. Adam Malik Medan
Prof. dr. Adi Koesoema Aman, Sp.PK-KH
NIP. 19491011 1979 01 1 001 NIP. 19480711 1979 03 2 001
Prof.DR.dr.Ratna Akbari Ganie, Sp.PK-KH
Tanggal : 20 September 2014
PANITIA PENGUJI TESIS
Ketua : Prof. dr. Adi Koesoema Aman, Sp.PK-KH ...
Anggota : 1. Prof. DR. dr. Ratna Akbari Ganie, Sp.PK-KH ...
2.dr. Zulfikar Lubis, SpPK-K ...
3.dr. Isfanuddin Nya Kaoy SpJP-K ...
4. dr. Ricke Loesnihari, MKed(ClinPath), Sp.PK-K ...
5. Prof. Herman Hariman, Ph.D, Sp. PK-KH ...
6. Prof.dr.Burhanuddin Nasution, SpPK-KN,KGEH ……….…………..
UCAPAN TERIMA KASIH
Puji dan syukur atas segala kasih karunia Tuhan Yesus Kristus yang telah memberikan berkat dan rahmatNya sehingga saya dapat mengikuti dan menyelesaikan Program Pendidikan Dokter Spesialis Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara dan dapat menyelesaikan tesis saya yang berjudul
Selama penulis mengikuti pendidikan dan proses penyelesaian penelitian untuk karya tulis ini, penulis telah banyak mendapat bimbingan, petunjuk, bantuan dan pengarahan serta dorongan baik moril dan materil dari berbagai pihak sehingga penulis dapat menyelesaikan pendidikan dan karya tulis ini
“Kadar Fibrinogen Pada Penderita Penyakit Jantung Koroner yang Dilakukan Angiografi”. Tesis ini disusun sebagai salah satu persyaratan dalam menyelesaikan pendidikan Magister Kedokteran Klinik di bidang Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
Penulis menyadari penelitian dan penulisan tesis ini masih jauh dari kesempurnaan sebagaimana yang diharapkan. Oleh sebab itu dengan segala kerendahan hati, penulis mengharapkan masukan yang berharga dari semua pihak untuk perbaikan di masa yang akan datang.
Pada kesempatan ini, perkenankanlah penulis menyampaikan penghargaan dan ucapan terima kasih yang sebesar – besarnya kepada : 1. Prof. Dr. Adi Koesoema Aman, Sp.PK-KH, sebagai Ketua
2. Prof. DR. dr. Ratna Akbari Ganie, SpPK-KH, sebagai Ketua Program Studi di Departemen Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang memberikan kesempatan kepada saya sebagai peserta Program Magister dan Program Pendidikan Dokter Spesialis Patologi Klinik serta beliau juga telah banyak membimbing, mengarahkan dan memotivasi saya sejak awal pendidikan sampai selesai.
3. dr. Zulfikar lubis SpPK-K sebagai pembimbing pertama saya juga sebagai Kepala Instalasi Laboratorium Patologi Klinik RSUP Haji Adam Malik Medan
4. dr. Isfanuddin Nya Kaoy, SpJP (K) sebagai pembimbing kedua saya dari Departemen Kardiologi dan Kedokteran Vaskular Universitas Sumatera Utara / RSUP Haji Adam Malik Medan yang telah banyak membantu dan memudahkan saya dalam menyelesaikan pembuatan tesis saya ini. Rasa terima kasih sebesarnya saya sampaikan kepada beliau yang telah banyak memberikan bimbingan, petunjuk, arahan, bantuan dan dorongan dalam pendidikan.
yang telah banyak memberikan bimbingan, petunjuk, pengarahan, bantuan dan dorongan selama dalam pendidikan terutama dalam penelitian, proses penyusunan sampai selesainya tesis ini.
5. dr. Ricke Loesnihari, Mked (ClinPath), SpPK(K), sebagai Sekretaris Program Studi Departemen Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara atas bimbingan dan arahan dalam pendidikan dan penyelesaian tesis ini.
7. Prof. Dr. Burhanuddin Nasution, SpPK-KN, KGEH, yang banyak memberikan bimbingan dan pengarahan selama pendidikan dan menyelesaikan penulisan tesis ini.
8. Kepada seluruh guru guruku, Dr. Muzahar, DMM, SpPK-K, Dr. Tapisari Tambunan, SpPK-KH, Dr. Ozar Sanuddin SpPK-K, Dr.
Farida Siregar SpPK, Dr Nelly Elfrida SpPK, Dr. Ida Adhayanti,
SpPK, Dr. Ginno Tan, PhD, Sp.PK, dan Prof. Iman Sukiman (Alm),
SpPK-KH, yang telah banyak memberikan bimbingan dan pelajaran, selama saya mengikuti pendidikan Spesialis Patologi Klinik dan selama penyelesaian tesis ini.
9. Kepada Drs. Abdul Jalil Amri A. M. Kes yang telah memberikan bimbingan, arahan di bidang statistik dari mulai penelitian sampai selesainya tesis saya, terimakasih banyak saya ucapkan.
10. Ucapan terimakasih juga saya ucapkan kepada seluruh teman-teman sejawat pada Program Pendidikan Dokter Spesialis Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Khususnya kepada sahabat-sahabatku dr. Juli Pasaribu, dr. Yuliana Sarly Sinabutar, dr. Nuryanti, MKed (ClinPath), dr. Maruhum Nur, dr. Marlina, dr. Efi
Ramadhani, dr. Evi Musafni, dr. Zulfadli, dr. Darul Amani, terima kasih atas dukungan kalian semua untuk kebersamaan, pengertian, kisah serta masa-masa indah yang pernah kita jalani bersama sebagai teman seangkatan.
11. Kepada seluruh analis dan pegawai di Instalasi Patologi Klinik RSUP H.Adam Malik Medan, terutama Mbak Sri Asih. Terimakasih juga saya ucapkan kepada Yoyok, yang banyak membantu dalam urusan administrasi dibagian Patologi Klinik, serta semua pihak yang tidak dapat saya sebutkan satu persatu, atas bantuan dan kerja sama yang diberikan kepada saya, sejak mulai pendidikan dan selesainya tesis ini.
Pusat H. Adam Malik Medan, yang telah memberikan kesempatan dan menerima saya untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis Patologi Klinik dan memberikan kemudahan dalam menggunakan fasilitas dan sarana Rumah Sakit dalam menunjang pendidikan keahlian yang saya jalani.
13. Hormat dan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada Bapak Walikota Medan dan Bapak Kepala Dinas Kesehatan Kota Medan
yang telah memberikan izin tugas belajar kepada saya untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis Patologi Klinik di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
14. Terimakasih serta cinta yang tak terhingga saya sampaikan kepada ayahanda St.Drs.Marihot Sumurung Sihombing dan ibunda tercinta Tiurma Riana Br Siregar yang telah membesarkan, memberikan kasih sayang, mendidik serta mendorong dan memberikan bantuan serta selalu tanpa bosan-bosannya mendoakan dan mendukung saya selama menjalani pendidikan. Juga untuk mertua saya ibunda Ulinar br. Sianturi terima kasih atas dukungan, kasih sayang dan doanya selama saya menjalani pendidikan. Tidak ada satu kata pun yang dapat mewakili perasaan ananda atas cinta dan kasih sayang kalian selain ucapan terimakasih
16. Kepada abang dan kakak saya yang tercinta : Dr. Panusunan Sihombing SpB FISH/ Purnama Situmeang SE, Eva Sihombing SE
Ak/ Ir. Sangap Harianja, Evi Sihombing SPd/ Erik Samosir SE, Ir.
GP Ronald Sihombing, MM/ Ir. Sandra Delima Lumbanraja danjuga buateda saya Gloria Simanjuntak danadik saya Henri JosuaSihite, SE saya ucapkan terima kasih atas doa dan segala dukungan yang kalian berikan. Semoga Tuhan Yesus Kristus selalu menyertai kalian.
Akhir kata, penulis mengharapkan semoga penelitian dan karya tulis/ tesis ini dapat bermanfaat bagi kita semua. Amin.
Medan, Januari 2015
Penulis,
DAFTAR ISI
Halaman
Lembar Pengesahan Tesis ………... i
Lembar Penetapan Panitia Penguji ………. ii
Ucapan Terima Kasih ………. iii
Daftar Isi ……….. viii
Daftar Gambar dan Tabel………. ………xii
Daftar Lampiran …. ..……….... xiii
Daftar Singkatan …...………. xiv
Abstrak ... xv
BAB II. TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Aterosklerosis ... 7
2.2. Fibrinogen ... 11
2.2.1. Fungsi ... 13
2.2.2. Produksi dan Metabolisme ... 14
2.2.3. Patofisiologi FibrinogenPada Kardiovaskular 15 2.2.4. Fibrinogen dan Aterogenesis ... 17
2.2.6. Faktor – faktor yang mempengaruhi
kadar plasma fibrinogen ... 21
2.2.7. Metoda Pemeriksaan Kadar Fibrinogen ... 23
2.3. Angiografi Koroner ... 23
2.4. Kerangka Konsep ... 25
BAB III. METODOLOGI PENELITIAN 3.1. Desain Penelitian ... 26
3.2. Tempat dan Waktu Penelitian ... 26
3.3. Populasi dan Sampel Penelitian ... 26
3.4. Sampel Penelitian ... 27
3.4.1. Cara Pengambilan Sampel Penelitian ... 27
3.4.2. Besar Sampel ... 27
3.5. Kriteria Penelitian ... 28
3.5.1. Kriteria Inklusi ... 28
3.5.2. Kriteria Eksklusi ... 28
3.6 Batasan Operasional ... 28
3.7. Bahan dan Cara Kerja ... 29
3.7.1. Bahan yang diperlukan……….... 29
3.7.2. Anamnese dan Pemeriksaan Fisik…………. 30
3.7.3. Pengambilan dan Pengolahan Sampel……. 30
3.7.4. Prosedur Kalibrasi dan Pemeriksaan Fibrinogen……… . 31
3.7.5. Pemantapan Kualitas ... 33
3.8. Masalah Etika (Ethical Clearance) dan Persetujuan Setelah Penjelasan (Informed Consent) ... 34
3.9. Analisa Data Statistik... 35
3.10. Perkiraaan biaya penelitian………35
BAB IV. HASIL PENELITIAN……… 37
BAB V. PEMBAHASAN……… 40
BAB VI. KESIMPULAN DAN SARAN……… 43
DAFTAR PUSTAKA ... 44
DAFTAR GAMBAR DAN TABEL
Gambar 2.1. Formasi Sel Busa ... 10
Gambar 2.2. Struktur Fibrinogen ... 13
Gambar 2.3. Sistem Koagulasi ... 19
Gambar 2.4. Trombus Pada Pembuluh Darah ... 21
Gambar 3.1. Kurva Kalibrasi Fibrinogen ... 32
Tabel 1. Distribusi Karakteristik Pasien………. 38
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1 Lembar Penjelasan Kepada Calon Subjek Penelitian Lampiran 2 Data Pasien
DAFTAR SINGKATAN
Apo B : Apoliprotein B CRP : C-reactive protein CD : Cluster Differentiation
DM : Diabetes Melitus
EC : Endothelial Cell
GP : Glikoprotein
HDL-c : High Density Lipoprotein-c
HMWK : High Molecular Weight Kininogen HSP- 60 : Heat Shock Protein
MCP – 1 : Monocyte Chemoattractant Protein-1 MM – LDL : Minimally Modified - LDL
PAI-1 : Plasminogen Activator Inhibitor -1 PAF : Platelet Activity Factor
PPAR-γ : Peroxisome Proliferator-Activated Receptor-γ SMC : Smooth Muscle Cell
SR : Scavenger Receptor
TD : Tekanan Darah
TNF-α : Tumor Necroting Factor α TLR-4 : Toll-Like Receptor 4
Kadar Fibrinogen Pada Penderita Penyakit Jantung Koroner
Yang Dilakukan Angiografi
Retta Kristina Sihombing1, Isfanuddin Nyak Kaoy2, Zulfikar Lubis1
Abstrak
1. Bagian Patologi Klinik,Fakultas Kedokteran, Universitas Sumatera Utara
/RSUP H.Adam Malik Medan, 2 .Bagian Kardiologi dan Kedokteran Vaskular
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara / RSUP H.Adam Malik Medan
Pendahuluan: Fibrinogen merupakan salah satu faktor koagulasi yang berperan pada pembentukan trombus. Banyak penelitian melaporkan bahwa kadar fibrinogen yang relatif tinggi berperan pada terjadinya trombosis pada arteri koroner (miokard infark) selain akibat aterosklerosis koroner itu sendiri. Aterosklerosis diketahui dengan pemeriksan angiografi. Tujuan penelitian ini untuk mengetahui apakah kadar fibrinogen pada pasien PJK (Penyakit Jantung Koroner ) dengan stenosis >70% lebih tinggi dibandingkan dengan stenosis ≤70%.
Metode: Metode penelitian obsevasi analitik secara potong lintang di RSUP H.Adam Malik Medan, selama Agustus-November 2013. Subjek penelitian adalah pasien-pasien yang diduga PJK dan dilakukan tindakan angiografi di Departemen Kardiologi dan Kedokteran Vaskular. Kriteria PJK adalah apabila hasil angiografi menunjukkan stenosis pada arteri koroner >70% dan non PJK stenosis ≤70% sebagai kelompok kontrol. Sampel darah diambil dalam rentang waktu < 24 jam sebelum dilakukan angiografi dan diperiksa kadar fibrinogennya di Departemen Patologi Klinik.
Hasil: Selama penelitian ini diperoleh 24 orang dengan stenosis > 70%, dan 20 orang dengan stenosis ≤70%. Dari hasil analisa statistik diperoleh perbedaan yang signifikan kadar fibrinogen pasien non PJK (266,85±47,644) dibandingkan pada pasien dengan PJK (315,17±80,184) dengan p<0,05.
Pembahasan: Fibrinogen merupakan komponen yang sangat penting pada kaskade koagulasi dan merupakan salah satu protein fase akut. Penelitian terdahulu menyatakan kenaikan fibrinogen berperan dalam terjadinya aterogenesis dan perkembangan penyakit kardiovaskular yang merupakan faktor risiko PJK.
Kesimpulan: Didapati perbedaan bermakna kadar fibrinogen pada kelompok PJK dibanding kelompok non PJK
Kata kunci : PJK, angiografi, fibrinogen
Fibrinogen Levels in Coronary Heart Disease Patients
with
Angiography
Retta Kristina Sihombing1, Isfanuddin Nyak Kaoy2 , Zulfikar Lubis1 1Clinical Pathology Specialist Program of FK USU/RSUP.H.Adam Malik
Medan,2Department Of Cardiology and Vascular FK USU/RSUP.H.Adam Malik
Abstract
Background: Fibrinogen is a coagulation factor that plays a role in thrombus formation. Many studies have reported that relatively high levels of fibrinogen plays a role in the occurrence of thrombosis in the coronary arteries (myocardial infarction). Atherosclerosis is known by angiographic examination.
Objective: The purpose of this study to determine whether the levels of fibrinogen in CHD patients with stenosis >70% higher than the ≤70% stenosis.
Methods: This analytical cross-sectional study was conducted in H.Adam Malik hospital, during August -November 2013. Subjects were patients with suspected CHD and angiography performed. Criteria for CHD when angiography showed coronary artery stenosis >70% as cases and group ≤70% stenosis as a control. Blood samples were taken 24 hours before angiography to checked fibrinogen levels.
Results: In this study, we found significant differences in fibrinogen level between non-CHD (266.85±47,644) and CHD patients (315.17±80.184) with
p<0.05.
Discussion: Fibrinogen is a very important component in the coagulation cascade and is one of the acute phase proteins.The increase in fibrinogen level plays a role in atherogenesis and the development of cardiovascular disease.
Conclusion:. There were a significant difference in the levels of fibrinogen in CHD group compared to the non CHD
Kadar Fibrinogen Pada Penderita Penyakit Jantung Koroner
Yang Dilakukan Angiografi
Retta Kristina Sihombing1, Isfanuddin Nyak Kaoy2, Zulfikar Lubis1
Abstrak
1. Bagian Patologi Klinik,Fakultas Kedokteran, Universitas Sumatera Utara
/RSUP H.Adam Malik Medan, 2 .Bagian Kardiologi dan Kedokteran Vaskular
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara / RSUP H.Adam Malik Medan
Pendahuluan: Fibrinogen merupakan salah satu faktor koagulasi yang berperan pada pembentukan trombus. Banyak penelitian melaporkan bahwa kadar fibrinogen yang relatif tinggi berperan pada terjadinya trombosis pada arteri koroner (miokard infark) selain akibat aterosklerosis koroner itu sendiri. Aterosklerosis diketahui dengan pemeriksan angiografi. Tujuan penelitian ini untuk mengetahui apakah kadar fibrinogen pada pasien PJK (Penyakit Jantung Koroner ) dengan stenosis >70% lebih tinggi dibandingkan dengan stenosis ≤70%.
Metode: Metode penelitian obsevasi analitik secara potong lintang di RSUP H.Adam Malik Medan, selama Agustus-November 2013. Subjek penelitian adalah pasien-pasien yang diduga PJK dan dilakukan tindakan angiografi di Departemen Kardiologi dan Kedokteran Vaskular. Kriteria PJK adalah apabila hasil angiografi menunjukkan stenosis pada arteri koroner >70% dan non PJK stenosis ≤70% sebagai kelompok kontrol. Sampel darah diambil dalam rentang waktu < 24 jam sebelum dilakukan angiografi dan diperiksa kadar fibrinogennya di Departemen Patologi Klinik.
Hasil: Selama penelitian ini diperoleh 24 orang dengan stenosis > 70%, dan 20 orang dengan stenosis ≤70%. Dari hasil analisa statistik diperoleh perbedaan yang signifikan kadar fibrinogen pasien non PJK (266,85±47,644) dibandingkan pada pasien dengan PJK (315,17±80,184) dengan p<0,05.
Pembahasan: Fibrinogen merupakan komponen yang sangat penting pada kaskade koagulasi dan merupakan salah satu protein fase akut. Penelitian terdahulu menyatakan kenaikan fibrinogen berperan dalam terjadinya aterogenesis dan perkembangan penyakit kardiovaskular yang merupakan faktor risiko PJK.
Kesimpulan: Didapati perbedaan bermakna kadar fibrinogen pada kelompok PJK dibanding kelompok non PJK
Fibrinogen Levels in Coronary Heart Disease Patients
with
Angiography
Retta Kristina Sihombing1, Isfanuddin Nyak Kaoy2 , Zulfikar Lubis1 1Clinical Pathology Specialist Program of FK USU/RSUP.H.Adam Malik
Medan,2Department Of Cardiology and Vascular FK USU/RSUP.H.Adam Malik
Abstract
Background: Fibrinogen is a coagulation factor that plays a role in thrombus formation. Many studies have reported that relatively high levels of fibrinogen plays a role in the occurrence of thrombosis in the coronary arteries (myocardial infarction). Atherosclerosis is known by angiographic examination.
Objective: The purpose of this study to determine whether the levels of fibrinogen in CHD patients with stenosis >70% higher than the ≤70% stenosis.
Methods: This analytical cross-sectional study was conducted in H.Adam Malik hospital, during August -November 2013. Subjects were patients with suspected CHD and angiography performed. Criteria for CHD when angiography showed coronary artery stenosis >70% as cases and group ≤70% stenosis as a control. Blood samples were taken 24 hours before angiography to checked fibrinogen levels.
Results: In this study, we found significant differences in fibrinogen level between non-CHD (266.85±47,644) and CHD patients (315.17±80.184) with
p<0.05.
Discussion: Fibrinogen is a very important component in the coagulation cascade and is one of the acute phase proteins.The increase in fibrinogen level plays a role in atherogenesis and the development of cardiovascular disease.
Conclusion:. There were a significant difference in the levels of fibrinogen in CHD group compared to the non CHD
Key words: CHD, angiography, fibrinogen
BAB I
PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
Aterosklerosis koroner adalah kondisi patologis arteri koroner yang mengakibatkan perubahan struktur dan fungsi arteri serta penurunan volume aliran darah ke jantung. Proses aterosklerosis merupakan penyebab tersering Penyakit Jantung Koroner.1 Aterosklerosis diketahui dengan melakukan pemeriksaan invasif yang dikenal dengan angiografi koroner atau kateterisasi jantung.
Kateterisasi jantung adalah suatu pemeriksaan penunjang dengan memasukkan kateter ke dalam sistem kardiovaskular untuk memeriksa keadan anatomi dan fungsi jantung.
2
3 Prosedur kateterisasi jantung yang
Beberapa studi tentang hubungan faktor risiko Penyakit Jantung Koroner (PJK) dengan lesi aterosklerosis telah dilakukan. Pada tahun 2010, studi konsekutif 200 pasien yang dilakukan oleh Trianti M,dkk. Didapatkan hubungan antara faktor risiko PJK dengan lokasi lesi aterosklerosis pada arteri koronaria. Telah ditemukan beberapa faktor yang dikenal sebagai faktor risiko yang meningkatkan kerentanan terhadap terjadinya aterosklerosis koroner menurut American Heart Association”s, faktor risiko PJK dibagi menjadi faktor risiko mayor dan minor. Faktor risiko mayor kemudian dibagi menjadi faktor risiko yang tidak dapat diubah (nonmodifiable risk factor), dan yang dapat diubah (modifiable risk factor) . Umur, jenis kelamin, dan keturunan (termasuk ras) merupakan faktor risiko yang tak dapat diubah. Sedangkan faktor risiko yang dapat diubah yaitu merokok, tinggi kolesterol dalam darah, hipertensi, kurang aktifitas fisik, berat badan lebih dan obesitas, serta diabetes.
PJK menjadi penyebab kematian pertama pada Negara maju dan negara – negara berkembang. Estimasi kejadian Penyakit Jantung Koroner (PJK) pada tahun 2006 di Amerika 700.000 orang mendapatkan serangan baru pertama kali dan kira-kira 500.000 orang dengan serangan berulang. Serangan pertama kali terjadi rata – rata pada usia 65,8 tahun pada pria dan 70,4 tahun pada wanita, 50% pada pria dan 63% pada wanita meninggal tiba-tiba karena PJK tanpa simtom awal. Di Indonesia dari Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) yang dilakukan secara
berkala oleh Kementerian Kesehatan menunjukkan bahwa penyakit kardiovaskuler memberikan kontribusi sebesar 19,8% dari seluruh penyebab kematian pada tahun 1993 dan meningkat menjadi 24,4 % pada tahun 1998.
Hasil Survey WHO (2002) umur 15 sampai 59 terjadi prevalensi kematian karena PJK sebanyak 1.332.000 jiwa. Umur diatas 60 tahun terjadi prevalensi kematian sebanyak 5.825.000 jiwa di seluruh dunia.
6
Pada beberapa penelitian secara prospektif melaporkan bahwa fibrinogen merupakan faktor risiko untuk terjadinya PJK dan mereka membuktikan bahwa peningkatan kadar fibrinogen berhubungan dengan terjadinya penyakit jantung koroner. Proses aterosklerotik merupakan dasar mekanisme utama terjadinya PJK. Kelainan dinding pembuluh darah, perubahan aliran darah dan perubahan daya beku darah mempunyai peranan untuk terjadinya trombosis.
7
8,9,10 Fibrinogen
Kamath dalam penelitiannya mendapatkan dari 1511 laki-laki berkulit putih yang berusia antara 40 - 64 tahun dan diikuti selama 5 tahun terdapat 109 orang yang menderita penyakit jantung iskemik dan peningkatan plasma fibrinogen dihubungkan dengan peningkatan risiko terjadinya penyakit jantung koroner.
Penelitian Ernst menyatakan bahwa peningkatan plasma fibrinogen juga mempertinggi resiko untuk terjadinya PJK, demikian juga dengan Tarallo yang juga menyatakan fibrinogen sebagai faktor independen PJK.
11
Stone MC dkk meneliti dari 505 laki-laki yang berusia 40 – 69 tahun setelah diikuti selama 7 tahun, ditemukan 40 orang dengan kasus infark miokard. Dengan analisis multivariate plasma fibrinogen menjadi bukti yang sangat kuat sebagai faktor risiko kejadian kardiovaskuler.
12,13
Thompson SG dan Cooper J menyatakan plasma fibrinogen adalah faktor risiko yang kuat dan independen untuk terjadinya infark miokard dan kematian tiba-tiba terutama pada pasien-pasien dengan penyakit arteri koronaria. Kadar fibrinogen merupakan bukti yang sangat kuat berhubungan dengan terjadinya penyakit koronaria.
14
Penelitian PROCAM ( Prospective Cardiovasculer Munster ) mengatakan bahwa dengan adanya peningkatan kadar fibrinogen disertai peningkatan kadar LDL kolesterol maka resiko PJK menjadi 6 kali lipat.
15
Jastrzebska dkk mengatakan bahwa kadar fibrinogen > 3,5 g/L bersama-sama dengan faktor von willenbrand juga merupakan faktor resiko untuk PJK pada laki-laki, terutama pada anak laki-laki yang ayahnya pernah menderita infark miokard.
David Green dkk pada tahun 2008 dalam penelitiannya mendapatkan bahwa adanya peningkatan konsentrasi fibrinogen pada orang yang berusia antara 25-37 tahun yang menderita penyakit kardiovaskuler
17
18
1.2.Perumusan Masalah
Dari uraian beberapa laporan yang disebutkan diatas ingin diketahui apakah ada perbedaan kadar fibrinogen pada pasien-pasien PJK yang dilakukan angiografi koroner dengan stenosis >70% dibandingkan dengan stenosis ≤ 70% sebagai kelompok pembanding.
1.3.Hipotesa Penelitian
1.4 Tujuan Penelitian
1.4.1 Tujuan Umum
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui apakah kadar fibrinogen pada pasien-pasien PJK ( stenosis > 70% ) lebih besar dibandingkan dengan stenosis ≤ 70% pada tindakan angiografi koroner.
1.4.2Tujuan Khusus
Untuk mengetahui apakah ada hubungan antara kadar fibrinogen pada pasien-pasien PJK ( stenosis >70% ) dan stenosis ≤ 70 %.
1.5. Manfaat Penelitian
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. ATEROSKLEROSIS
Istilah aterosklerosis berasal dari bahasa Yunani, athere berarti lemak, oma berarti masa dan skleros berarti keras.
Pada aterosklerosis terjadi pengerasan dinding arteri akibat penimbunan berbagai komponen termasuk lipid, kristal kolesterol dan garam-garam kalsium yang mengakibatkan arteri menjadi kaku. Proses ini pada akhirnya akan menyebabkan penyempitan lumen arteri.
19
20
Menurut definisi WHO, aterosklerosis merupakan kombinasi dari perubahan tunika arteri, yang meliputi penimbunan lemak dan karbohidrat, yang diikuti oleh terbentuknya jaringan fibrosis, kalsifikasi dan disertai perubahan pada tunika media arteri.
Aterosklerosis bukanlah suatu penyakit yang berdiri sendiri, tetapi merupakan suatu proses patogenesis terjadinya infark, baik secara serebral maupun miokard. Aterosklerosis merupakan hasil interaksi yang kompleks dari berbagai faktor, meliputi disfungsi endotel, perekrutan monosit, inflamasi, proliferasi sel otot polos, akumulasi dan oksidasi lipid, nekrosis, kalsifikasi dan trombosis. Aterosklerosis itu sendiri bukanlah suatu penyakit yang berbahaya, tetapi apabila plak aterosklerosis ruptur
proteksi maka dapat menyebabkan terjadinya trombosis.22,23 Kerusakan endotel menimbulkan perubahan permeabilitas endotel, perubahan sel endotel atau perubahan hubungan antara sel endotel dengan jaringan ikat di bawahnya. Sel endotel dapat terlepas sehingga terjadi hubungan langsung antara komponen darah dengan dinding arteri. Kerusakan endotel akan menyebabkan pelepasan growth factor yang akan merangsang masuknya monosit ke lapisan intima pembuluh darah. Demikian pula halnya lipid akan masuk ke dalam pembuluh darah melalui transport aktif dan pasif. Monosit pada dinding pembuluh darah akan berubah menjadi makrofag oleh Macrophage Colony Stimulating Factor
(M-CSF), akan memfagosit kolesterol LDL, sehingga akan terbentuk sel busa “foam sel”, yang akan menjadi fatty streak (prekusor plak aterosklerosis) dan selanjutnya akan menjadi plak fibrosa. Aterosklerosis biasanya terjadi pada arteri-arteri dengan aliran dan tekanan yang tinggi, seperti jantung, otak, ginjal dan aorta, khususnya pada percabangan arteri.
Penyakit Jantung Koroner atau penyakit jantung iskemik adalah penyakit jantung yang timbul akibat penyumbatan sebagian atau total dari satu atau lebih pembuluh darah koroner dan atau cabang-cabangnya, sehingga aliran darah dalam pembuluh darah menjadi tidak adekuat lagi, akibatnya dinding otot jantung mengalami iskemia dan dapat sampai infark , karena oksigenasi otot jantung sangat tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolisme sel-selnya.
24,25
PJK adalah penyakit jantung akibat ketidakseimbangan antara kebutuhan dan suplai oksigen menyebabkan iskemia pada miokardium. Penyebab utama iskemia pada PJK adalah aliran darah yang tidak memadai akibat penyempitan arteri koroner sebagai komplikasi adanya aterosklerosis.
Proses aterosklerosis merupakan dasar mekanisme utama timbulnya Penyakit Jantung Koroner. Aterosklerosis bukan suatu penyakit
tetapi merupakan suatu sindroma yang disebabkan berbagai keadaan yang disebut faktor risiko. Beberapa penelitian prospektif pada dekade terakhir ini menyebutkan bahwa fibrinogen merupakan parameter terbaru
sebagai faktor risiko yang mempengaruhi terjadinya aterosklerosis. Pada umumnya terjadi oklusi Oklusi trombosis pada arteri koroner yang mengalami plak ateromatous. Oklusi tersebut biasanya disebabkan oleh
adanya perubahan pada plak ateroma yang menyebabkan tertutupnya lumen arteri koronaria secara mendadak. Ini disebabkan karena area tersebut sering terdapat gangguan aliran darah sehingga mengurangi aktivitas molekul ateroprotektif endotel seperti nitrit oksida (NO) dan menyebabkan ekspresi vascular cell adhesion molecule-1 (VCAM-1). Pada disfungsi endotel dan aterosklerosis terjadi inflamasi disertai adanya
tanda inflamasi antara lain IL-6, TNF-α, PAI-1 dan pada orang dengan obesitas dapat terjadi resistensi insulin dan hipertensi. Terjadi kenaikan
trigliserida menimbulkan ateroma yang dengan aktivasi trombosit dapat terjadi keadaan “protrombotic state” hingga menimbulkan trombus.24,25
Gambar 2.1 Formasi Sel Busa ( Osterud, 2003 )
informasi tentang lokasi lesi, derajat obstruksi, ada tidaknya sirkulasi kolateral serta derajat penyempitan atau oklusi arteri koroner pada penderita PJK. Dilakukan dengan kateterisasi arterial dengan anastesi lokal. Biasanya pada arteri femoralis, arteri radialis atau brakialis. Lesi yang sering tampak pada angiogram koroner adalah stenosis atau oklusi oleh ateroma yang bervariasi derajat luas dan beratnya.31,32 Penyakit arteri koroner yang signifikan didefinisikan sebagai penyempitan lumen proksimal > 70% baik di arteri desendens anterior kiri, arteri sirkumfleksa, atau arteri koroner kanan atau cabang utama kiri. Pasien kemudian diklasifikasikan sebagai memiliki single, double, or triple vessel disease.33
2.2. FIBRINOGEN
Fibrinogen adalah glikoprotein dengan berat molekul 340 kDa, dengan nilai normalnya di plasma sekitar 1,5-3 g/L. Kompleks proteinnya berisi dua set dari tiga rantai polipeptida, yaitu rantai Aα, Bβ, dan γ. Ketiga
pasang rantai ini dihubungkan oleh ikatan disulfida di N terminal. Molekul fibrinogen ini terbagi atas 2, domain D yang letaknya di bagian ujung dan domain E yang terletak di bagian tengah atau diantara kedua domain D dari molekul fibrinogen tersebut, yang diikat oleh ikatan disulfide.
Proses perubahan fibrinogen menjadi fibrin terdiri dari 3 tahap yaitu tahap enzimatik, polimerisasi dan stabilisasi. Pada tahap enzimatik, melalui peranan trombin yang merubah fibrinogen menjadi fibrin yang larut, selanjutnya dipecah menjadi 2 fibrinopeptida A dan 2 fibrinopeptida B. Tahap polimerisasi, yang pertama terjadi pelepasan fibrinopeptida A yang menyebabkan agregasi side to side kemudian dilepaskan fibrinopeptida B yang akan mengadakan kontak dengan unit-unit monomer lebih kuat sehingga menghasilkan bekuan yang tidak stabil. Tahap selanjutnya adalah stabilisasi dimana ada penambahan trombin, faktor XIIIa dan ion kalsium sehingga terbentuk unsoluble fibrin yang stabil.
Trombin menyebabkan aktivasi faktor XIII menjadi XIIIa yang berperan sebagai transamidinase. Faktor XIIIa menyebabkan ikatan silang (cross-linked) fibrin monomer yang saling berdekatan dengan membentuk ikatan kovalen yang stabil (fibrin mesh). Rantai α dan γ berperan dalam
Gambar 2.2 Struktur Fibrinogen ( Mosesson, 1997 )
2.2.1 Fungsi Fibrinogen
Fibrinogen pertama kali dikenal bukan hanya peranannya dalam hemostasis tetapi ia juga dibutuhkan untuk kepentingan reaksi inflamasi. Fibrinogen merupakan suatu reaktan fase akut, dengan kadar yang meningkat selama inflamasi. Selama keadaan ini, fungsi fibrinogen sebagai jembatan molekul dalam interaksi sel-sel. Fibrin dan fibrinogen merupakan suatu matriks yang dapat membuat modulasi respon selular melalui suatu jenis dari jenis sel yang berbeda meliputi sel endotel, sel epitel, leukosit, platelet dan fibriblast.41
Fibrinogen merupakan suatu glikoprotein yang sangat penting pada proses pembekuan yang disintesa di hati, terdapat didalam trombosit alfa granul dan larut di dalam plasma. Fibrinogen merupakan protein fase akut dimana kadarnya akan meningkat sebagai respon terhadap terjadinya infeksi, peradangan, stress, tindakan bedah, trauma, nekrosis jaringan, akibat peningkatan kadar fibrinogen ini akan menyebabkan peningkatan viskositas plasma dan peningkatan agregasi trombosit serta agregasi eritrosit.11
2.2.2 Produksi dan Metabolisme Fibrinogen
Fibrinogen terutama diproduksi oleh hepatosit dan dalam jumlah kecil diabsorbsi oleh megakariosit dan dikumpulkan di dalam α granul
makrofag yang aktif atau sel endotel yang rusak dan mekanisme umpan balik berhubungan dengan terbentuknya produk degradasi fibrinogen, berbagai mekanisme lain mungkin juga terlibat.42
Konsentrasi fibrinogen dalam plasma 150-400 mg/dl, yaitu sekitar 75% dari fibrinogen yang beredar. Sekitar 10-25 % didistribusikan ekstravaskuler di dalam cairan interstitial dan getah bening. Waktu paruh biologis fibrinogen sekitar 3-5 hari (±100 jam).Penghancuran fibrinogen berlangsung terus menerus dan kemungkinan terjadi perubahan fibrinogen menjadi derivate yang larut dengan berat molekul yang rendah, yaitu sekitar 20 % dari fibrinogen plasma yang kemungkinan karena adanya thrombin dan plasmin. Sebagian mekanisme dan metabolisme fibrinogen belum jelas, diduga terjadi di hati. Fibrinogen yang berada di dalam α granul trombosit diabsorbsi ke permukaan trombosit dan dilepas
bila terjadi aktivasi trombosit.43
2.2.3.Patofisiologi Fibrinogen Pada Kardiovaskular
peranan untuk terjadinya trombosis dan peningkatan terjadinya suatu aterogenesis. Peningkatan agregasi trombosit berperan untuk terjadinya pembentukan aterosklerotik dimana fibrinogen akan mengikat reseptor-reseptor pada mambran trombosit dan hal ini akan memulai terjadinya agregasi dari trombosit. Selanjutnya fibrinogen tersebut langsung berintegrasi dengan lesi aterosklerotik dan fibrinogen tersebut akan diubah menjadi fibrin dan Fibrin Degradation Products ( FDP ), mengikat LDL yang membutuhkan banyak fibrinogen. Fibrinogen dan FDP akan merangsang migrasi dan proliferasi sel otot polos yang akan menyebabkan terjadinya pembentukan dari plak. Peran fibrinogen sebagai reaksi fase akut juga dipertimbangkan peranannya pada aterosklerotik dimana peranannya hampir sama dengan proses inflamasi yang akan ditunjukkan dengan peningkatan dari protein fase akut dan beberapa variable lain pada respon fase akut.44
James Stecc dalam penelitiannya menyatakan ada beberapa mekanisme dimana fibrinogen dapat meningkatkan risiko Kardiovaskular yaitu:
1. 45
2.
Fibrinogen terikat secara spesifik pada platelet yang aktif melalui glikoprotein IIb / IIIa
3.
Peningkatan kadar fibrinogen merupakan kontributor utama terhadap viskositas plasma.
2.2.4. Fibrinogen dan Aterogenesis
Dari beberapa penelitian mendapatkan bahwa deposit fibrin akan memprakarsai aterogenesis dan menambah pertumbuhan dari plak. Dari berbagai mekanisme ditemukan bahwa fibrinogen dan metabolismenya dapat menyebabkan kerusakan pada endotel. Pada lapisan intima dari arteri, fibrin akan menstimulasi proliferasi sel dan melalui ikatan fibronectin akan menstimulasi migrasi dan adhesi dari sel. Fibrinogen degradation products pada intima arteri akan merangsang mitogenesis dan sintesa kolagen, menarik leukosit dan merubah permeabilitas endotel dari pembuluh darah. Pada plak yang telah lanjut fibrin akan mengikat LDL sehingga terjadi akumulasi lipid pada lesi yang aterosklerotik.11,46
2.2.5 Fibrinogen dan Trombogenesis
suatu senyawa glikoprotein yang berfungsi untuk menghubungkan antara trombosit dan fibrinogen yang akan menjadi benang-benang fibrin (fibrin mesh) oleh pengaruh trombin sehingga terbentuklah trombus.47
Gambar 2.4 Trombus pada pembuluh darah ( Ross, 1999 )
2.2.6 Faktor – faktor yang mempengaruhi kadar plasma fibrinogen
Hipertensi
Pada penderita Hipertensi menurut penelitian Framingham study selalu terjadi peningkatan kadar fibrinogen dibandingkan dengan pada orang yang memiliki tekanan darah normal.11 Pada penelitian ini defenisi operasional untuk Hipertensi bila TD sistole ≥ 140 mmHg dan TD diastole ≥ 90 mmHg pada seseorang yang
percobaan memperlihatkan bahwa free fatty acid ( FFA) dapat menekan biosintesa dari fibrinogen. Kecepatan sintesa fibrinogen di hati ditingkatkan oleh glukosa dan FFA, terutama palmitat. Kadar fibrinogen yang tinggi pada hipertensi dan dislipidemia merupakan faktor resiko untuk terjadinya penyakit-penyakit kardiovaskular.
Diabetes Mellitus
Diabetes Mellitus merupakan penyakit yang kompleks yang melibatkan berbagai organ. Framingham study juga memperlihatkan adanya korelasi positif antara kadar fibrinogen plasma dengan kadar gula darah.48,11,49
Indeks Masa Tubuh ( IMT)
Konsentrasi plasma fibrinogen mempunyai korelasi secara positif dengan IMT. Kadar plasma fibrinogen secara signifikan meningkat pada pasien-pasien dengan IMT > 30 kg/m2 dibandinngkan dengan IMT < 25 kg/m2 .11
Merokok
yang merupakan efek dari merokok berperan dalam peningkatan kadar plasma fibrinogen. Bertambahnya setiap rokok yang dihisap/ hari meningkatkan rata-rata plasma fibrinogen 35 mg/dl. Pada penelitian Framingham selama lebih dari 10 tahun diikuti pada kedua jenis kelamin terdapat peningkatan yang progresif dari nilai plasma fibrinogen > 180-450 mg/dl pada perokok dibanding dengan tidak perokok.50,13
2.2.7. METODA PEMERIKSAAN KADAR FIBRINOGEN
Untuk dapat melakukan pemeriksaan fibrinogen di laboratorium dapat dipakai dengan beberapa metoda. Metoda yang digunakan di Instalasi Patologi Klinik adalah Clauss. Metoda ini pertama kali dibuat oleh Clauss pada tahun 1957. Metoda ini didasarkan pada kecepatan terbentuknya bekuan dari plasma sitrat yang diencerkan setelah penambahan trombin. Waktu yang dibutuhkan untuk terbentuknya bekuan setelah penambahan enzim trombin kedalam plasma yang diencerkan dibandingkan terhadap pooled standard plasma yang konsentrasi fibrinogennya sudah dikalibrasi terhadap reference plasma.34,51
2.3. Angiografi Koroner
penyempitan atau oklusi arteri koroner pada penderita PJK. Dilakukan dengan kateterisasi arterial dengan anastesi lokal, biasanya pada arteri femoralis, arteri radialis atau brakialis.
Penyakit arteri koroner yang signifikan didefinisikan sebagai penyempitan lumen proksimal > 70% baik di arteri desendens anterior kiri, arteri sirkumfleksa, atau arteri koroner kanan atau cabang utama kiri. Pasien kemudian diklasifikasikan sebagai memiliki single, double, or triple vessel disease.
Kateter dimasukkan di bawah kontrol spesialis kardiologi ke ventrikel kiri dan arteri koronaria kiri dan kanan, kemudian dimasukkan kontras media. Lesi yang sering tampak pada angiogram koroner adalah stenosis atau oklusi oleh ateroma yang bervariasi derajat luas dan beratnya, dengan kemungkinan adanya sirkulasi kolateral. Lokasi, morfologi dan beratnya lesi stenosis dapat dianalisis lebih rinci, dan dapat memberikan informasi penting untuk rencana tindakan selanjutnya.
33 Single vessel disease yaitu luas penyempitan pada 1
pembuluh epikardial utama ≥70%, double vessel disease yaitu luas penyempitan pada 2 pembuluh epikardial utama atau tiap pembuluh ≥70%, sedangkan triple vessel disease luas penyempitan pada 3
2.4. Kerangka Konsep
↑ Fibrinogen
↑ Reaktivitas
pembuluh darah
↑ Kekentalan
darah
Kerusakan pada endotel
BAB 3
METODE PENELITIAN
3.1. Desain Penelitian
Desain penelitian ini observasional dengan metoda pengumpulan data secara cross sectional. Pengukuran variable dilakukan hanya satu kali.
3.2. Tempat dan Waktu Penelitian
Penelitian dilakukan di Departemen Patologi Klinik dan bekerja sama dengan Departemen Kardiologi dan Kedokteran Vaskular Universitas Sumatera Utara / RSUP Haji Adam Malik Medan.
Penelitian dilakukan pada bulan Agustus 2013 sampai dengan November 2013. Penelitian dihentikan bila jumlah sampel minimal tercapai atau waktu pengambilan sampel telah mencapai tiga bulan.
3.3. Populasi dan Sampel Penelitian
Populasi penelitian ini adalah pasien-pasien yang dilakukan angiografi koroner di Departemen Kardiologi dan Kedokteran Vaskular RSUP. H. Adam Malik Medan dengan indikasi PJK dan diperoleh gambaran angiografi dengan stenosis > 70% dan sebagai pembanding adalah pasien-pasien dengan gambaran stenosis ≤ 70% . Diagnosis stenosis PJK dilakukan oleh Spesialis Kardiologi.
3.4.1. Cara Pengambilan Sampel Penelitian
Pengambilan sampel dilakukan secara konsekutif terhadap semua populasi yang dilakukan angiografi koroner. Jumlah sampel minimal sesuai perkiraan jumlah sampel atau sampai batas waktu pengumpulan sampel yang ditetapkan.
3.4.2. Besar Sampel
Perkiraan besar sampel minimum dan subjek yang diteliti dipakai rumus uji hipotesa dua kelompok tidak berpasangan.
n1 = n2 ≥ 2
Keterangan:
n = Besar sampel minimum
= Deviat baku Alpha untuk α = 0,05 1,96
= Deviat baku Beta untuk β = 0,10 1,282
σ = Standart deviasi fibrinogen = 0,73
µ1 - µ2 = Beda rerata yang bermakna, ditetapkan sebesar = 0,15 18
Jumlah sampel yang dibutuhkan
n1 = n2 ≥ 2
3.5. Kriteria Penelitian
3.5.1. Kriteria Inklusi
1. Bersedia ikut dalam penelitian 2. Seluruh pasien indikasi PJK
3. Pasien berumur lebih dari 40 tahun dimana insiden PJK terbanyak.
3.5.2. Kriteria Eksklusi
1. Pasien hamil
2. Pasien dengan penyakit hati
3. Pasien dengan inflamasi dan infeksi sistemik
3.6 Batasan Operasional
1. Penyakit Jantung Koroner
jantung sangat tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolism otot jantung. Proses pembentukan ateroma ini disebut aterosklerosis. PJK bermakna didefinisikan sebagai adanya stenosis > 70% pada arteri koroner utama yang dibuktikan dari pemeriksaan angiografi.
2. Fibrinogen
Adalah glikoprotein dengan berat molekul 340 kDa, yang disintesis di hati, dengan nilai normalnya di plasma sekitar 1,5-3 g/l. Fungsinya adalah membentuk bekuan darah pada proses koagulasi dan meningkatnya viskositas darah. Hiperfibrinogenemia mempunyai peranan untuk terjadinya thrombosis dan peningkatan terjadinya suatu aterogenesis.
3.7. Bahan dan Cara Kerja
3.7.1. Bahan yang diperlukan
Bahan yang diperlukan dalam penelitian ini adalah darah EDTA dan darah dengan antikoagulan
3.7.2. Anamnese dan Pemeriksaan Fisik
▪ Pengambilan sampel
Sampel diambil pada pasien melalui vena mediana cubiti tanpa stasis vena yang berlebihan. Tempat punksi vena terlebih dahulu dibersihkan dengan alkohol 70 % dan dibiarkan kering, kemudian dilakukan punksi.
Pengambilan darah dilakukan dengan menggunakan spuit disposibel sebanyak 6,6 cc lalu dibagi atas dua bagian yaitu:
▪ 3,6 cc dimasukkan dalam tabung plastic yang berisi 0,4 cc
antikoagulan Na-citrat 3,8 % untuk pemeriksaan kadar fibrinogen. ▪ 3 cc sisanya pada tabung kedua dengan antikoagulan EDTA
untuk pemeriksaan darah lengkap dan Laju Endap Darah ( LED ).
▪ Pengolahan sampel
▪ Darah dengan antikoagulan Na-citrat 3,8% ( dengan
perbandingan 9:1 ) disentrifugasi dengan kecepatan 2500 g selama 15 menit. Kemudian plasma segera dipisahkan dari darah untuk pemeriksaan fibrinogen dan diperiksa dalam waktu 4 jam. Plasma dapat disimpan dalam freezer pada temperatur -20°C dan plasma tersebut harus cepat dicairkan untuk mencegah denaturasi dari fibrinogen tersebut.
▪ Pemeriksaan dilakukan berdasarkan metode Clauss dengan alat
trombin. Waktu yang dibutuhkan untuk terbentuknya bekuan setelah penambahan trombin ke dalam plasma yang diencerkan sebanding kadar fibrinogen dalam plasma.
Bahan pemeriksaan menggunakan plasma sitrat. Reagensia fibroquant yang terdiri dari trombin reagen, Owren’s veronal buffer (pH7,4), fibrinogen calibrator. Menggunakan alat Coatron A4.
3.7.4. Prosedur Kalibrasi dan Pemeriksaan Fibrinogen
▪ Prosedur Kalibrasi
Pembuatan kurva kalibrasi ini dilakukan secara otomatis dengan alat Coatron A4. Prosedur dalam pembuatan kurva kalibrasi :
1. Trombin dicampur dengan 500 µl suspensi kaolin dan 500 µl air suling, tunggu 5 menit, jangan dikocok tetapi goyangkan perlahan-lahan sampai homogen biarkan selama 10 menit
2. Kalibrator fibrinogen dicampur dengan 1 cc air suling, tunggu 5 menit, jangan dikocok tetapi goyangkan perlahan-lahan sampai homogen dan biarkan selama 10 menit
3. Masukkan menu rutin
4. Masukkan larutan kalibrator ke dalam cup sampel 5. Program alat untuk test kalibrasi
Gambar 3.1 Kurva Kalibrasi fibrinogen
1. Larutkan sampel plasma dengan owrens buffer 1: 8
2. Masukkan sejumlah reagent Fibroquant thrombin dan washing solution.
3. Program alat untuk mengukur kadar fibrinogen plasma
Interpretasi Hasil :
1. Konsentrasi fibrinogen didalam 1 : 8 larutan plasma menggambarkan 100% konsentrasi fibrinogen dari sampel
2. Sampel dengan hasil Fibrinogen mean error ( FME) harus dilakukan pemeriksaan ulang.
4. Sampel dengan Konsentrasi fibrinogen < 80 mg/dl harus diulang dengan 1 : 4 larutan plasma, dan hasilnya dibagi dua
5. Sampel dengan konsentrasi > 600 mg/dl harus diulang dengan membuat larutan plasma 1 : 12 , dan hasilnya dikalikan dua
6. Nilai target yang diharapkan adalah 150 – 400 mg/dl
3.7.5. Pemantapan Kualitas
Pemantapan kualitas dilakukan untuk menjamin ketepatan hasil pemeriksaan dalam batas yang dapat dipercaya (valid). Sebelum dilakukan pemeriksaan harus dilakukan kalibrasi terhadap alat-alat yang digunakan, agar penentuan konsentrasi zat yang belum diketahui seakurat mungkin tidak bergantung dari lot reagen, kondisi reagen dan kondisi analyzer.
No Tanggal Pemeriksaan
Kelompok Pemeriksaan
Kontrol (mg/dl) Nilai Target (mg/dl)
1. 27 – 02 - 2014 N= 9 240 150 - 400
2. 06 – 03 - 2014 N= 19 260 150 - 400
3. 19 – 03 - 2014 N= 8 220 150 - 400
4. 28 – 03 - 2014 N= 8 267 150 - 400
3.8. Masalah Etika (Ethical Clearance) dan Persetujuan Setelah
Penjelasan (Informed Consent)
Ethical Clearance diperoleh dari Komite Penelitian Bidang Kesehatan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Informed Concent diminta secara tertulis dari subjek penelitian atau diwakili oleh keluarganya yang ikut bersedia dalam penelitian setelah mendapat penjelasan mengenai maksud dan tujuan penelitian.
3.9. Analisa Data Statistik
stenosis > 70% dan PJK dengan stenosis ≤ 70% digunakan uji independent t test karena data yang didapat berdistribusi normal.
3.10. Perkiraan biaya penelitian
Pengadaan alat tulis Rp 500.000,-
Pengadaan reagensia Rp 10.000.000,-
Pengadaan alat-alat disposibel Rp 500.000,-
Pengolahan hasil statistik Rp 500.000,-
Biaya tak terduga Rp 500.000,-
3.11. Kerangka Operasional
Pasien direncanakan angiografi koroner
Fibrinogen
Pemeriksaan Angiografi Koroner
Stenosis > 70 % Stenosis ≤ 70 %
BAB 4
HASIL PENELITIAN
Dari hasil angiografi 44 pasien yang dilibatkan dalam penelitian, 24 orang ditemukan dengan stenosis > 70% yang ditetapkan sebagai PJK dan merupakan subyek penelitian dan 20 orang ditemukan dengan stenosis ≤ 70% yang merupakan kelompok kontrol ( normal ) . Peserta penelitian terdiri dari 32 ( 73% ) laki-laki dan 12 ( 27% ) perempuan dengan usia rerata untuk kelompok kasus 55,92± 5,81 dan kelompok kontrol 56,50±7,72. Dalam penelitian ini pada kelompok kasus dijumpai seorang penderita perempuan.
Berdasarkan kelompok umur, pada kedua kelompok terbanyak pada rentang usia 50 sampai 59 tahun 21(47%) dan yang paling sedikit terdapat pada kelompok umur diatas atau sama dengan 70 tahun 2(6%) yang semua dari kelompok kontrol.
Riwayat hipertensi didapatkan sebanyak 31 pasien ( 70% ) dan 13 pasien ( 30%) non hipertensi. Dari 31 pasien yang ada riwayat hipertensi didapatkan 24 pasien pada kelompok kasus dan ada 7 pasien dari kelompok kontrol. Dari kelompok kasus didapatkan semua penderita ada riwayat hipertensi.
Tabel 4.2. Kadar fibrinogen pada pasien yang dilakukan angiografi
Angiografi Jumlah (N)
Fibrinogen
(Mean ± SD)
P value
Stenosis > 70
%
( Kasus PJK )
24 315,17±80,18
P < 0,05 Stenosis ≤ 70
%
( Kontrol )
20 266,85±47,64
BAB 5
PEMBAHASAN
Aterosklerosis pada dasarnya merupakan gabungan tiga komponen penting yaitu: ateroma, sklerosis yang merupakan ekspansi jaringan fibrosa dan inflamasi yang melibatkan aktifitas monosit atau makrofag, limfosit T dan sel mast. Adanya komponen inflamasi pada proses aterosklerosis ini mendorong pemikiran baru tentang Penyakit Jantung Koroner (PJK). Dengan pemahaman tersebut PJK juga merupakan penyakit inflamasi ( low grade chronic inflammatory disease ) yang berpengaruh pada kadar fibrinogen. Peran fibrinogen dalam proses inflamasi menunjukkan potensi fibrinogen bsebagai biomarker dini Penyakit Jantung Koroner.55 Dari beberapa penelitian epidemiologi membuktikan bahwa peningkatan dari kadar plasma fibrinogen dihubungkan dengan peningkatan resiko kejadian penyakit kardiovaskular seperti Penyakit Jantung Koroner. Kamath dkk mendapatkan bahwa kenaikan kadar fibrinogen berperan dalam terjadinya aterogenesis dan perkembangan penyakit kardiovaskular yang secara sigifikan dihubungkan dengan kadar plasma fibrinogen dan dalam penelitiannya mendapatkan bahwa plasma fibrinogen merupakan faktor risiko pada penderita Penyakit Jantung Koroner.11
Hubungan antara peningkatan kadar fibrinogen dengan infark miokard telah diteliti tahun 1954 oleh Losner dkk. Penelitian selanjutnya juga banyak yang menunjukkan adanya hubungan antara kadar fibrinogen dengan faktor risiko kardiovaskular dan terjadinya penyakit kardiovaskular.
Infarction ( PRIME ) ditemukan adanya hubungan peningkatan kadar fibrinogen dengan kejadian infark miokard pada laki-laki dewasa yang tidak menderita PJK.56 AtheroGene study yang meneliti pasien PJK menunjukkan bahwa fibrinogen merupakan faktor risiko dan peningkatan kadar fibrinogen dapat meningkatkan kematian.Pada Cardiovascular Health Study ( CHS ) study yang meneliti kelompok usia ≥65 tahun mendapatkan bahwa fibrinogen dapat memprediksi kematian pada laki-laki tetapi tidak pada perempuan.
Rane et al juga melaporkan ada kenaikan kadar fibrinogen yang signifikan ( p<0,05 ) pada pasien Coronary Artery Disease dari 25.000 pasien yang diperiksa usia 45-79 tahun yang dibandingkan antara kelompok kasus PJK dan kelompok kontrol. Peningkatan kadar fibrinogen dapat merupakan indikator faktor risiko untuk penyakit kardiovaskular dan proses aterosklerosis yang lanjut pada populasi orang sehat. Salah satu teori yang dikemukakan Ross R et al bahwa peningkatan kadar fibrinogen dapat menjadi indikator risiko PJK karena fibrinogen sebagai protein fase akut menunjukkan adanya proses inflamasi pada dinding pembuluh darah.
57
47
Pada penelitian ini juga didapati ada 31 peserta penelitian dengan riwayat hipertensi. Secara klinis peningkatan tekanan darah yang kronik dapat menyebabkan kerusakan jantung, pembuluh darah dan ginjal, akan tetapi pada stadium awal tidak menimbulkan gangguan fungsi. Batas tingkat tekanan darah yang menyebabkan gangguan kardiovaskular tidak
BAB 6
KESIMPULAN DAN SARAN
6.1. Kesimpulan
Pada penelitian ini dijumpai perbedaan bermakna antara kadar fibrinogen penderita PJK ( stenosis > 70% ) yaitu 315,17±80,18 dengan kelompok kontrol ( stenosis ≤ 70% ) yaitu 266,85±47,64 ( p < 0,05 )
6.2. Saran
DAFTAR PUSTAKA
1. Risk score profiles. Framingham Heart Study ( Internet). 2012. (cited 2012 Feb 5) Available from:
2. Silvia Loraine, 2006 a. Penyakit Aterosklerotik Koroner. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Volume I. Edisi VI. Penerbit Buku Kedokteran EGC Jakarta hal 576-612
3. Price SA. Prosedur diagnostik penyakit kardiovaskular. Dalam: Wijaya C editor. Patofisiologi konsep klinis proses-proses penyakit. Edisi 4. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 1994: 515-523 4. Hollinger I. Mitinach A. Cardiac catheterization and other
radiographic examination. Pediatric Cardiac Anesthesia. 4. ed Lippincott Williams and Walkins 2005; 7: 112-135
5. Trianti M, Xanthos T, Lacovidou N, et al. Relationship between individual cardiovascular risk factors and localization of coronary atherosclerotic lesions. Heart and Lung: The journal of acute and critical care, 2010
8. Hasan R. Obat – obat anti agregasi trombosit pada PJK, UPF Ilmu Penyakit Dalam FK – USU / RSUP H. Adam Malik Medan, 1997 : 1 – 5
9. Irmalita. Infark Miokard. Dalam buku ajar Kardiologi. FKUI. Jakarta, 1996:173-77
10. Setiabudy R. Patofisiology thrombosis; dalam hemostasis dan thrombosis. Patologi Klinik FKUI/ RSCM. Jakarta, 1992:26-35
11. Kamath S, Lip GYH. Fibrinogen: biochemistry, epidemiology, and determinants. Hemostasis Thrombosis and Vascular Biology. University of Medicine Birmingham, 2003: 712-23
12. Harjai KJ. Potential New Cardiovascular Risk Factors: Left Ventricular Hyperthrophy, Homocystein, Lipoprotein (a), Triglycerides, Oxidative Stress and Fibrinogen. Annal of Internal Medicine, 1999; 131 (5): 376-86
13. Tarrallo P. Reference Limit of Plasma Fibrinogen. Eur. J. Clin. Chem. Clin. Biochem, 1992; 30(11): 745-51
14. Stone MC, Thorp Jm. Plasma fibrinogen a major coronary risk factor; J Roy Coll Gen Prac 1985: 565-9
15. Cooper J, Douglas AS. Fibrinogen Levels as a Predictor of Mortality in Survivors of Myocardial Infarction. Fibrinolysis Vol.5 no.2,1991: 105-8
Coronary Heart Disease and Family History, The Scottisth Heart Health Study. British Heart Journal, 1993; 69: 338-42
17. Jastrzebska M., Foltynska A., Tourbus-Lisiecka B., Chelstowski K., Piechul-Mroz J. et al. Fibrinogen and von Willebrand Factor Levels in Relation to Lipid Profile and Blood Presure in Children Whose Fathers Have a History of Premature Myocardial Infarction. Polish Heart Journal, 2002; 6(5)
18. Green David, Foiles Nancy, Chan Cheeling et al. Elevated fibrinogen levels and subsequent subclinical atherosclerosis: The CARDIA Study. Atherosclerosis 202 (2009) 623 – 631
19. Thompson GR. A handbook of Hyperlipidemia. London: Merc & Co.1990
20. Fargenbaum J. Aterosclerosis 2003. Available from
21. Widjaya DJ. Perkembangan penyelidikan Mutakhir Faktor Risiko Stroke. Kumpulan Makalah Simposium Continuing Medical Education The 6th
22. Marcovina SM, Koschinsky ML. Lipoprotein (a): Structure, Measurement and Clinical Significance In: Rifai N, Warnick RG, Dominiczak MH. Handbook of Lipoprotein Testing 2009. P: 283 – 313
Perdossi Course on Stroke. Jakarta.1999
24. Packard RR, Libby P. Inflamation in atherosclerosis: from vascular biology to biomarker discovery and risk prediction. Clin chem.. 2008, p: 24 – 28
25. Hansson GK. Inflammation , atherosclerosis and coronary artery disease. N engl J Med. 2005.p: 1685 – 95
26. Hunziker PR. Bedside quantification of atherosclerosis severity for cardiovascular risk stratification: a prospective cohort study, J Am Coll Cardiol. 2002; 39:702-9
27. Feskens EJ, Kromhouts D. Glucosa tolerance and risk of cardiovascular disease: the Zutphen study. J Clin Epidemiol. 2002; 45: 1327 – 34
28. Jennings PE. The mechanism of diabetic macroangiopathy. Diabetographia. International Medical Publication 2003; 11: 4 – 6 29. Osterud B, Bjorklid E. Role of monocytes in atherogenesis.
Department of Biochemistry, Institude of Medical biology, Faculty of Medicine University of Tiomso, Norway. 2003. P: 1077 – 8
30. Hills L.D. and Braundwald; E: Coronary - artery Spasm. N. Engl. J. Med 2001; 299: 695
31. Davies, M. J. Intramyocardial platelets aggregation in patient with unstable angina suffering sudden ischemic cardiac death. Circulation. 2001; 73: 418
33. Mannering D, Bennett ED, Ward DE, Dawkins K, Dancy M, Valantine H, et al. Accurate detection of triple vessel disease in patients with exercise induced ST segment depression after infarction. Br Heart J; 1987:57:133-8
34. Goodnight SH., Hathaway WE. Abnormalities of fibrinogen In Disorders of Hemostasis and Trombosis A Clinical Guide. Ed. 2. Mc Graw Hill companies Ne 2001; 18: 175 – 78
35. Greenberg CS., Orthner CL. Blood Coagulation and Fibrinolysis in Wintrobe’s Clinical Haematology 9th
36. Hoffman R, Benz EJ, Shattil SJ, Furie B, Silberstein LE, McGlave P, Heslop H. Hematology: Basic principles and practice. 5rd ed. Philadelphia 2007: Churcill Livingstone Inc. p: 1827, 2046-7
ed. Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia, 2002:495
37. Mosesson MW. Fibrinogen & Fibrin Polymerization: The Binding Events That Accompanya Fibrin Generation and Fibrin Clot Assembly. Blood Coagulation Fibrinolisis. 1997. P : 257 - 67
38. Giangrande PLF. Fibrinogen Deficiency 2010, available at:
39. Ziedins KB, Orfeo T, Jenny NS, et al. Blood Coagulation and Fibrinolisis. In: Greer JP, et al, (Eds). Wintrobe’s Clinical Haematology, 11 th
41. Cote HCF, Lord ST, Pratt KP.y – Chain Dysfibrinogemias: Molecular Structure – Function Relationship of naturally Occuring Mutations in the y Chain of Human Fibrinogen. The Journal Of The American Society of Haematology, Oct 1998:92(7)
42. Roberts HR, Monroe DM, Hoffman M. Molecular Biochemistry Of The Coagulation Factors and Pathways of Haemostasis. In: Beutler E, Litchman MA, Coller BS, Kipps TJ, Eds. Williams Haematology, 6 th
43. Richard A, Mc Person. Specific Protein. In: Davey FR, Nakamura RM Eds. Henry JB. Clinical Diagnosis by Laboratory Methods Philadelphia, 19
ed. New York: Mc Graw Hill, 2001: :1423-5
th
44. Ernst E, Resch KL. Fibrinogen as a Cardiovascular Risk factor A Meta – Analysis and Review of the Literature. European heart journal 1993; 118: 956-63
ed WB Saunders Company, 1996;237-240
45. Stecc JJ, Silbershatz H. Association of Fibrinogen with Cardiovascular Risk Faktor and Cardiovascular diseases In the Framingham Offspring Population. Circulation 2000; 1634-38
46. Smith EB. Fibrinogen, fibrin and fibrin degradation product inrealition to atherosclerosis. Clin Haematol 1986; Vol 15: 355-70 47. Ross, Epstein FH. Atherosclerosis an inflammatory disease. N Engl
48. Kannel WB, Wolf PA, Castell, Agostino RB. Fibrinogen and risk of cardiovascular diseases. The Framingham Study In The Journal of the American Medical Association 1987; Vol.258: 1-15
49. Nito I. Correlation between Cortisol level and myocardial infarction mortality among ICCU patients during first seven days in hospital. Acta Medica Indosianna, 2004: 8-10
50. Frohlich M, Sund M. Independent association of various smoking characteristics with markers of systemic inflammation in men In European Heart Journal 2003; Vol 24: 1365-72
51. Martin AS, Steininger CA, Koepke J. Routine and special laboratory evaluation of coagulation In Clinical hematology. Principles, Procedurs, Correlation Ed 2. Lippincott Philadelphia New York 1998; 49: 639-40
52. Wood S. What’s “ normal ? “ Little consensus on CAD extent, severity among Ontario angiographers 2011
53. Bayes-Ganis A, maleo J, Santalo M, Oliver A, Guindo J, Badimon L, et al. Early diagnostic marker of Coronary ischaemia in patients with chest pain. Am Heart J 2000; 140: 379-84
55. Gabay C. and Kushner I. Acute-Phase Proteins and other Systemic Responses to Inflammation. The New England Journal of Medicine, 1999; 340(6): 448-454
56. Luc G, Bard JM, Juhan-Vague I, Ferrieres J, Evans A, Amouyel P, Arveiler D, Fruchart JC, Ducimetiere P.C-reactive protein, interleukin-6, and fibrinogen as predictors of coronary heart disease: The PRIME study. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2003;23: 1255-1261
57. Sinning JM, Bickel C, Messow CM, Schnabel R, Lubos E. Impact of C-reactive protein and fibrinogen on cardiovascular prognosis in patients with stable angina pectoris: the AtheroGene study.
LAMPIRAN 1
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Selamat Pagi/Siang, Bapak/Ibu
Pada hari ini, saya dr. Retta Kristina Sihombing yang sedang menjalani pendidikan dokter spesialis patologi klinik di FK USU, ingin menjelaskan kepada Bapak/Ibu tentang penelitian yang akan saya lakukan tentang “Kadar Fibrinogen pada Penderita Penyakit Jantung Koroner yang dilakukan Angiografi”. Penelitian ini dilakukan untuk mengetahui nilai diagnostik kadar serum fibrinogen tehadap angiografi pada penyakit jantung koroner.
Saya akan mencatat identitas Bapak/Ibu : nomor rekam medis, nama, jenis kelamin, pekerjaan dan alamat. Penelitian ini dilakukan dengan mengambil darah sebanyak 3 ml pada daerah lipat tangan.
Manfaat penelitian ini adalah untuk mengetahui pemeriksaan non invansif yang lebih mudah dan murah dalam mendiagnosa penyakit jantung koroner sehingga dapat dilakukan penanganan yang lebih cepat dan tepat.
Penelitian ini tidak menimbulkan hal-hal yang berbahaya bagi Bapak/Ibu sekalian. Namun, bila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan selama penelitian berlangsung, yang disebabkan oleh perlakuan yang dilakukan pada penelitian ini, saya akan bertanggung jawab untuk memberikan pertolongan/biaya/pengobatan/membantu mengatasi masalah/efek samping tersebut.
Keikutsertaan Bapak/Ibu dalam penelitian ini adalah suka rela. Bila keterangan yang saya berikan masih belum jelas atau ada hal-hal yang belum jelas, Bapak/Ibu dapat langsung bertanya kepada saya. Kerahasiaan data Bapak/Ibu akan tetap saya jaga. Setelah Bapak/Ibu memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini, diharapkan Bapak/Ibu yang telah terpilih pada penelitian ini dapat mengisi dan menandatangani lembar persetujuan penelitian. Atas bantuan dan kerjasama Bapak/ibu, saya ucapkan terimakasih.
Nama : dr. Retta Kristina Sihombing Telepon : 08126569521
LAMPIRAN 2
Departemen Patologi Klinik FK USU/RSUP H. Adam Malik Medan
FORMULIR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :………..
Umur :………..tahun
Jenis Kelamin : Pr Lk
Pekerjaan :………..
Alamat :………..
………
Nomor telepon :………..
Setelah mendapat keterangan secukupnya serta menyadari manfaat dan resiko penelitian yang berjudul Kadar Fibrinogen pada Penderita Penyakit Jantung Koroner yang Dilakukan Angiografi, dan memahami bahwa subjek dalam penelitian ini sewaktu-waktu dapat mengundurkan diri dalam keikutsertaannya, maka saya setuju ikut serta dalam penelitian ini dan bersedia berperan serta dengan mematuhi semua ketentuan yang telah disepakati.
Medan, ……… 2013
Mengetahui, Yang menyatakan, Peneliti Saksi, Peserta Penelitian
LAMPIRAN 3
Data Pribadi
STATUS PASIEN
Nama :... Umur : ...tahun MR:... Jenis Kelamin : Pr Lk
Alamat :... Suku Bangsa :... Pekerjaan :...
Anamnesa
Keluhan Utama :... ... ... RPT :... RPO :... Riw. Keluarga :...
Pemeriksaan Fisik
Tekanan Darah : ...mmHg Temperatur : ...°C Heart Rate : ...x/mnt Respirasi Rate : ...x/mnt
Pemeriksaan Angiografi
Pemeriksaan Laboratorium
No Nama MR Umur Sex Stenosis FibrinogenTD sist TD diast
1 Aliren 592003 61 laki-laki 90 342 190 90
2 Musfizar 587969 58 laki-laki 99 200 170 80
3 Misto 589653 53 laki-laki 90 370 190 100
4 Buah 590173 58 laki-laki 100 501 200 100
5 Zainal 589066 49 laki-laki 80 248 200 100
6 Makhmud 511884 65 laki-laki 80 320 180 80
7 Dermawan 590646 57 laki-laki 100 321 190 90
8 Sukarman 590804 62 laki-laki 100 260 170 80
9 Syaiful 590798 47 laki-laki 80 363 190 90
10 Sumarno 590792 56 laki-laki 100 270 170 80
11 Agus 591654 55 laki-laki 90 305 190 100
12 Sumiati 591362 48 perempua 90 262 180 90
13 Ali 590119 63 laki-laki 90 289 190 90
14 Jon 476710 51 laki-laki 99 339 200 100
15 Rahadi 597227 50 laki-laki 80 381 190 90
16 Endi 555164 45 laki-laki 90 223 180 80
17 Rosman 590435 59 laki-laki 95 315 170 80
18 Jurman 592557 52 laki-laki 95 313 190 90
19 Samsir 590195 53 laki-laki 90 398 190 90
20 Daulat 592857 61 laki-laki 95 247 180 89
21 Amarullah 592792 54 laki-laki 80 188 170 80
22 Asli 592007 58 laki-laki 80 249 180 80
23 Suharyadi 416452 61 laki-laki 100 363 200 100
24 Edyson 591292 66 laki-laki 99 497 200 100
25 Merry 104547 51 perempua 30 320 170 100
26 Hamidar 594874 55 perempua 20 263 160 90
27 Rumadi 593306 72 perempua 20 240 120 70
28 Rosima 593751 70 perempua 30 195 160 90
29 Maimunah 591577 59 perempua 30 226 120 90
30 Asbi 595274 51 laki-laki 30 287 120 80
31 Law 594771 63 perempua 20 272 120 80
32 Ema 593566 64 perempua 20 280 120 80
33 Roslawar 592993 55 perempua 20 291 120 80
34 Mariah 593259 55 perempua 30 323 180 100
35 M. Syarif 592713 61 laki-laki 30 341 120 70
36 Bonar 590030 45 laki-laki 50 197 150 80
37 Eliston 372073 46 laki-laki 30 275 275 90
38 Ahmad 590951 63 laki-laki 50 241 241 80
39 Dewan 591678 55 laki-laki 40 244 244 80
40 Parlindun 594408 52 laki-laki 30 361 361 70
41 Aslimah 504305 49 perempua 30 179 179 80
42 Linda 591752 46 perempua 30 260 260 80
43 Yusman 592529 55 laki-laki 70 264 264 80
