PEN AN GAN AN I N TRACRAN I AL AVM S
D r I SKAN D AR JAPARD I
Fa k u lt a s Ke dok t e r a n Ba gia n Be da h
Un ive r sit a s Su m a t e r a Ut a r a
I . Pe n da h u lu a n
Harvey Cushing pada t ahun 1928 m enulis pengalam an m engoperasi cerebro vasculer m alform asi, ia m engat akan bahw a cat at an operasi yang dilaporkan t idak hanya m enunj ukkan kesia- siaan dari operasi angiom a, t et api j uga resiko yang serius dari gangguan fungsi cort ical. Bila lesi ini dit em ukan secara t idak sengaj a sebaiknya dibiarkan.
Sej ak pengalam an Harvey Cushing yang kesulit an m enangani operasi cerebro vasculer m alform asi, t eknik operasi cerebro vasculer berkem bang sedikit dem i sedikit sehingga banyak operai yang sulit dilaporkan dapat dilakukan dengan sukses, sesuai dengan perkem bangan m icrosurgical t eknik, neuro anest esiologi endovascular t herapy dan st reot act ic radio surgery, t idak kalah pent ingnya adalah penget ahuan Biology dan Pat hology anat om y.
I I . Em br iology pe m bu lu h da r a h ot a k
Ge st a t ion a l Age
D e ve lopm e n t a l Eve n t
Week 3 Appearance of prim ordial endot helium - lined vascular plexi
Week 4 I nt ernal carot id art eries begin t o form
Week 5 Basilar and vert ebral art eries begin t o form ; Prim it ive head veins and dural plexus form
Week 6 Developm ent of carot id and basilar art erial branches; Pial veins appear
Week 7 Circle of w illis com plet e; first indicat ion of adult pat t ern dural sinuses; capillary precursors begin t o penet rat e t he hem ispheres
I I I . Kla ssifik a si ce r e br o va scu le r m a lfor m a si.
Ket epat an diagnosa j enis cerebro vasculer m alform asi sangat pent ing dalam pem ilihan j enis t indakan yang dilakukan, t iap varian cerebro vasculer m alform asi sangat berbeda st rukt ur fisiologi, gej ala klinik dan anam nesisnya. Beberapa klasifikasi cerebro vasculer m alform asi t elah diperkenalkan, t et api yang dit erim a secara luas adalah yang dikem ukakan oleh Mc. Corm ick. Mc. Corm ick m engklasifikasikan cerebro vasculer m alform asi ke dalam 4 t ipe:
a. Art erio venous m alform asi ( AVMS) b. Venous m alform asi
c. Cavernous m alform asi d. Teleangio ect asis
Pa t ology of ce r e br o va scu le r m a lfor m a si
AVM Ca ve r n ou s m a lfor m a si
Ve n ou s m a lfor m a si
Te le n gie c t
Vascular com ponent
Art eries, Thin- w alled dysplast ic vesseis, art erialized
Thick and t hin Hyalim ixed
Proliferat ion of sm all venous channels Proliperat i on of enlarge capillar Parenchym alc com ponent Dysplast ic brain t issue, prom inent gliosis
Vessels
t ight ly packed w it hout int ervering parenchym al, surrounding gliosis
Norm al Norm al
Hem osiderin Shape
Com m on Globular, conical wit h apex t ow ard vent ricle
Alm ost
alw ays round, m ulberry
Rare Um brella or m ushroom Rare Diffuse, irregular Size Locat ion
< 1 t o > 9 cm
All regions
1 t o 5 cm All regions
1 t o 5 cm Cerebral hem ispheres cerebellum
Tiny Pons m ost Com m on
Clin ica l a n d Ra diogr a ph ic Fe a t u r e s of va scu la r m a lfor m a t ion s
AVM Ar t e r iove n o u s Fist u la
Ca ve r n ou s M a lfor m a t ion
Ve n ou s M a lfor m a t ion
Te la n gie
Clinical Manifest at ion s Risk of Hem orrhage
Hem orrhage > seizure 2 – 4 % annualy
Mass effect , CHF,
Hem orrhage unusual Rare
Seizure > Hem orrhage Low unless
I ncident ial: Rar e Hem orrhage Bare Except of cerebellar lesions Usually Rarely bi St em Hem orri
Heredit ary lases Flow
Radiographic Feat ures CT MRI
Medium - High I sodense, cont rast Enhancing Signal void ± flow art ifact
High I sodence, cont rast Enhancing Signal void ± flow art ifact
Very low Hyperdense, slight
Cont rast enhanching Mixed signal int ensit y w it h low int ensit y rings
Low I sodence, cont rast enhancing Signal void
Very low Negat ive
Negat ive
Angiography Enlarged feeding art eries,
m idus early drairing veins
Enlarge feeding
art eries, no m idus, oft en dilat ed
draining vein
Bare vendus fooling, usually negat ive
Gaput m edusae and draining venous t runk vendus phase
Negat ive
Spe t z le r M a r t in AVM Gr a din g Syst e m
Gr a de d Pe a t u r e Poin t s
Size:
• Sm all ( < 3 cm )
• Medium ( 3 – 6 cm )
• Large ( > 7 cm )
1 2 3 Eloquence of Adj acent Brain
• Non- Eloquent
• Eloquent
0 1 Pat t ern of venous Drainage
• Superficial only
• Deep
0 1
Ga m ba r a n k ln ik :
Haem orrhage spont an : 41 – 79% , paling sering I CH Dapat j uga SDH, SAB : 5 – 10% . I VH
Kej ang ± 11 – 33% , gej ala lainnya head ache Progressive neurological defisit dan gagal j ant ung
D ia gn osis:
Pe n a n ga n a n AVM :
Keput usan pengobat an AVM m erupakan hal yang sulit , apakah seorang harus dioperasi konservat if at au di radio t erapi.
Hal ini harus m em pert im bangkan beberapa fakt or: 1. Fakt or pasien
a. Um ur
b. Keadaan um um dan kondisi klinik pasien c. Pekerj aan dan kebiasaan
2. Fakt or Lesi a. Lokasi b. Tipe lesi 3. Pengalam an Surgeon
Operasi AVM sebaiknya dilakukan secara efekt if. Pada keadaan t ert ent u pasien dat ang dalam keadaan I CH yang besar dapat dilakukan operasi em ergency unt uk m enghilangkan m ass effect . Pada pasien yang keadaan klinis baik dan st abil dapat dit erapi konservat if selam a 3 – 4 m inggu set elah it u dilakukan excisi.
Pe r sia pa n Ope r a si:
1. Operasi dilakukan dengan m ikroskop unt uk m elihat st rukt ur dengan j elas 2. Bipolar kaut er digunakan unt uk koagulasi pem buluh darah j uga digunakan
unt uk diseksi pem buluh darah 3. Suct ion m ikro
4. I rigasi
5. Mikro clip dan t em porary clip 6. Ult rasound
Te k n ik Ope r a si:
1. I dent ificat ion and elim inat ion of feeding vessels 2. Circum ferent ial dissect ion
3. Dissect ion of t he apex
4. Final vascular pedicle and rem oval 5. Absolut e hem ost asis
H a sil Ope r a si:
Early Surgical Result in Art eriovenous Malform at ion Surgery
Gr a de N u m be r of Pa t t e n t s
Good Fa ir Poor D e a d
I I I I I I I V V
38 70 76 72 37
38 67 60 53 2
0 3 11 13 8
8 0 5 4 17
0 0 1 1 0
D AFTAR PUSTAKA
Ca r t e r L.P., Spe t z le r R.F. 1 9 9 5. Neurovascular surgery. Mc. Graw Hill, p. 875- 900
Gr e e n Be r g, M .S. 1 9 9 7 . Hand book of neuro surgery vol. 2. 4t h ed. Green Berg
Graphics, p. 868- 873
Te w Vn Love r e n . 1 9 9 4 . At las of operat ive m icro neuro surgery. Vol. 1. W.B. Sounders, p. 225- 308
W ik in s R.H ., Re n ga ch a r y SS. 1 9 9 6. Neuro surgery. Vol. 2. Mc Graw - Hill, p. 2519-2527
Tin da ll G.T. e t a ll. 1 9 9 6 . The Pract ice of neuro surgery. Vol. 2. William & Wilkins, p. 2261- 2271
Ya sa r gil M D . 1 9 8 7. Micro neuro surgery. New York : George Thiem e Verlag, p. 213- 283
