Sindroma Depresi Pasca Persalinan Di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan

(1)

SINDROMA DEPRESI PASCA PERSALINAN

DI RUMAH SAKIT UMUM PUSAT

HAJI ADAM MALIK MEDAN

TESIS

Diajukan Untuk Melengkapi Persyaratan Untuk Mencapai Keahlian Dalam Bidang Ilmu Kedokteran Jiwa pada Fakultas Kedokteran

Universitas Sumatera Utara

OLEH :

LAILA SYLVIA SARI

No. Register CHS : 16700

DEPARTEMEN PSIKIATRI

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

MEDAN

Juli 2009

(2)

UCAPAN TERIMA KASIH

Segala puji dan syukur saya panjatkan ke hadirat Allah SWT Yang

Maha Pengasih Lagi Maha Penyayang, Tuhan Yang Maha Kuasa, karena

berkat Ridho dan Karunia-Nya penulisan tesis ini dapat diselesaikan.

Tesis ini disusun untuk melengkapi tugas-tugas yang ada sebelumnya

dan memenuhi salah satu syarat untuk melengkapi keahlian dalam bidang

Ilmu Kedokteran Jiwa. Sebagai manusia terutama sebagai pelajar dalam

pendidikan, saya menyadari bahwa tesis ini banyak kekurangannya dan

masih jauh dari sempurna, namun demikian besar harapan saya kiranya

tulisan ini dapat bermanfaat dalam menambah perbendaharaan bacaan

khususnya tentang :

“Sindroma Depresi Pasca Persalinan

di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan”

Dengan selesainya laporan penelitian ini, perkenankanlah saya

menyampaikan ucapan terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya

kepada yang terhormat :

1. Rektor Universitas Sumatera Utara, Dekan Fakultas Kedokteran

Universitas Sumatera Utara, dan Ketua TKP PPDS I Fakultas Kedokteran

Universitas Sumatera Utara yang telah memberikan kesempatan kepada

saya untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu

Kedokteran Jiwa di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Medan.

2. Prof. dr. Syamsir BS, Sp. KJ (K), sebagai Ketua Departemen Psikiatri

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Medan dan sebagai

pembimbing penulis dalam menyelesaikan penelitian ini, yang penuh

kesabaran dan perhatian telah membimbing dan memberi pengarahan,

pengetahuan, dorongan, dukungan dan masukan-masukan yang berharga

di dalam menyelesaikan tesis ini dan selama penulis mengikuti pendidikan

spesialisasi.

3. Prof. dr. Bahagia Loebis, Sp. KJ (K), seba Penelitian Dennis dan

(3)

depresi pasca persalinan pada wanita di semua usia.6gai Ketua Program

Studi PPDS I Psikiatri Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

dan guru penulis yang telah banyak membimbing, memberikan

pengarahan, pengetahuan, dorongan, dukungan, dan memberikan

buku-buku bacaan yang berharga selama penulis menyelesaikan tesis ini dan

mengikuti pendidikan spesialisasi, baik dalam pertemuan formal maupun

informal.

4. dr. Yusuf R. Surbakti Sp.OG (K), sebagai pembimbing penulis dalam

menyelesaikan penelitian ini, yang penuh kesabaran dan perhatian telah

membimbing dan memberi pengarahan, pengetahuan, dorongan,

dukungan dan masukan-masukan yang berharga di dalam menyelesaikan

tesis ini.

5. dr. Harun T. Parinduri, Sp. KJ (K), sebagai guru yang penuh kesabaran

dan perhatian telah membimbing dan memberi pengarahan, pengetahuan,

dorongan, dukungan dan masukan-masukan yang berharga di dalam

menyelesaikan tesis ini dan selama penulis mengikuti pendidikan

spesialisasi.

6. dr. Raharjo Suparto, Sp. KJ, sebagai guru yang telah banyak memberikan

bimbingan dan pengetahuan selama penulis mengikuti pendidikan

spesialisasi.

7. dr. Marhanuddin Umar, Sp. KJ (K), sebagai guru yang telah banyak

memberikan bimbingan dan pengetahuan selama penulis mengikuti

pendidikan spesialisasi.

8. Prof. dr. M. Joesoef Simbolon, Sp. KJ (K), sebagai guru yang telah banyak

memberikan bimbingan dan pengetahuan selama penulis mengikuti

pendidikan spesialisasi, terutama di bidang Psikiatri Anak.

9. dr. Elmeida Effendy, Sp. KJ, sebagai Sekretaris Program Studi PPDS I

Psikiatri Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara dan guru

penulis yang telah banyak membimbing, memberikan pengarahan,

pengetahuan, dorongan, dan dukungan, selama penulis mengikuti

10. dr. Mustafa M Amin, Sp.KJ, sebagai guru yang telah banyak memberikan

bimbingan dan pengetahuan selama saya mengikuti pendidikan

(4)

11. dr. Vita Camelia, Sp.KJ, sebagai guru yang telah banyak memberikan

bimbingan dan pengetahuan selama saya mengikuti pendidikan

spesialisasi.

12. dr. Donald F. Sitompul, Sp. KJ; dr. Rosminta Girsang, Sp. KJ; dr. Artina R.

Ginting, Sp. KJ; dr. Sulastri Effendi, Sp. KJ; dr. Mariati, Sp. KJ; dr. Evawati

Siahaan, Sp. KJ; dr. Paskawani Siregar, Sp. KJ; dr. Citra J. Tarigan, Sp.

KJ; dr. Dapot P. Gultom, Sp. KJ; dr. Vera RB. Marpaung, Sp. KJ; dr.

Juskitar, Sp. KJ; dr. Herlina G, Sp. KJ; dr. Mawar G. Tarigan, Sp. KJ; dr.

Freddy SN, Sp. KJ; dr. Adhayani Lubis, Sp.KJ dan dr. Yusak P.S, Sp.KJ

dan dr. Juwita Saragih, Sp.KJ sebagai senior penulis yang telah

memberikan pengetahuan selama mengikuti pendidikan spesialisasi.

13. Direktur RSUP H. Adam Malik Medan, Direktur RSJD Pemerintah Propinsi

Sumatera Utara, Kepala Badan Pelayanan Kesehatan RS dr. Pirngadi

Medan, Direktur RS Tembakau Deli Medan, yang telah memberikan izin,

kesempatan dan fasilitas kepada penulis untuk belajar dan bekerja selama

mengikuti pendidikan spesialisasi.

14. Prof. DR. dr. Hasan Sjahrir, Sp. S (K), sebagai Ketua Departemen

Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, dr. Rusli

Dhanu, Sp. S (K), sebagai Ketua Program Studi PPDS I Neurologi

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, Prof. dr. Darulkutni

Nasution, Sp. S (K), dan dr. Puji PO. Sinurat, Sp. S, yang telah banyak

memberikan bimbingan dan ilmu pengetahuan kepada penulis selama

menjalani stase di Departemen Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas

Sumatera Utara.

15. Prof. dr. Habibah Hanum Nasution, Sp. PD (K), sebagai Kepala Divisi

Psikosomatik Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran

Universitas Sumatera Utara, yang telah banyak membimbing penulis

selama menjalani stase di Divisi Psikosomatik Departemen Ilmu Penyakit

Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

16. dr. Arlinda Sari Wahyuni, M. Kes, sebagai konsultan statistik dalam

penelitian ini, yang telah banyak meluangkan waktu untuk membimbing

dan berdiskusi dengan penulis dalam penelitian ini.

17. Teman-teman sejawat peserta PPDS I Psikiatri Fakultas Kedokteran

(5)

EH, dr. M. Surya H, dr. Silvy AH, dr. Victor EP, dr. Siti Nurul H, dr. Lailan

Sapinah, dr. Herny Taruli, dan dr. Mila AH, dr. Ira Dania, dr. Ricky W

Tarigan, dr. Baginda H, dr. M. Yusuf, dr. Superida Ginting, dr. Ferdinan

Leo, dr. Lenni Crisnawati, dr. Saulina Dumaria, dr. Hanip Fahri, yang telah

banyak memberikan masukan berharga kepada penulis melalui

diskusi-diskusi dan kritik-kritik baik dalam pertemuan formal maupun informal,

serta selalu memberikan dorongan yang membangkitkan semangat

penulis dalam menyelesaikan pendidikan spesialisasi ini.

18. Dokter Muda, perawat, pegawai RSUP. H. Adam Malik, RS dr. Pirngadi

Medan, RS Tembakau Deli Medan, dan BLUD RSJ Pemerintah Propinsi

Sumatera Utara, yang telah membantu penulis selama mengikuti

19. Kedua orangtua penulis yang sangat penulis hormati dan sayangi : H.

Syahir Sulaiman (alm) dan Hj. Hafsyah (almh) demikian juga kepada

kakak-kakak, abang-abang, Joumel A.P.D, R. Adawiyah, Alm. Syahrial,

Alm. Dr. Guntur PS, SpB, dr. Syahriani, Syahrizal, Iqbal B.Harahap,SH,

Syachriwannie, Edyan Rachman,SE, MSi, Sri Rachmaini, Isfan Fachri,

SE, MSP, Syafrida Hafni, SE, MSi, Syachri A.Tiani, dan adik penulis Iman

D. Lintang, SE dan Yunita Zahara, SE, beserta seluruh keponakan, yang

telah begitu banyak memberikan dukungan, kasih sayang, penghiburan

serta semangat dan doa yang tak putus-putusnya.

20. Buat suamiku tercinta dr. Muhammad Firmansyah dan anak-anakku,

Muhammad Farras Shadiq dan Fakhira Alana Shabira, yang telah

memberikan semangat, dorongan, dukungan, perhatian dan

pengertian, waktu serta doa untuk penulis untuk menyelesaikan

(6)

Akhirnya penulis hanya mampu berdoa dan bermohon semoga Allah SWT

memberikan rahmat-Nya kepada seluruh keluarga, handai tolan dan sahabat

yang tidak dapat saya sebutkan satu persatu, baik secara langsung maupun

tidak langsung, yang telah banyak memberikan bantuan, baik moril maupun

materil, saya ucapkan terima kasih.

Medan, Juni 2009

Penulis

(7)

ABSTRAK

Tujuan Penelitian : Tujuan umum dari penelitian ini adalah untuk mengetahui sindroma depresi pasca persalinan (DPP) dengan menggunakan kuesioner

Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) dan tujuan khususnya adalah untuk mengetahui proporsi sindroma depresi pasca persalinan dan hubungannya dengan karakteristik demografik, problema psikososial, riwayat depresi sebelumnya dan hubungan riwayat depresi pada keluarga dengan depresi pasca persalinan dan agar ibu-ibu pasca persalinan yang memiliki sindroma depresi dapat dirujuk ke Departemen Psikiatri untuk mendapatkan penilaian dan perawatan lebih lanjut.

Metode Penelitian : Penelitian ini merupakan penelitian analitik dengan pendekatan

cross sectional untuk menilai apakah terdapat sindroma depresi pasca persalinan dan apakah sindroma depresi pasca persalinan tersebut berbeda berdasarkan usia, status perkawinan, pendidikan, pekerjaan, pendapatan, jumlah anak dan problema psikososial.

Sampel adalah 50 ibu-ibu pasca persalinan yang melahirkan spontan di kamar bersalin Bagian / SMF Obstetrik dan Ginekologi RSUP Haji Adam Malik Medan diambil secara consecutive sampling. Penelitian dilakukan dari bulan Januari sampai dengan Mei 2009. Data-data dikumpulkan dengan cara seluruh sampel penelitian EPDS, dan analisa statistik menggunakan uji hipotesis chi kuadrat, Fisher exact test

dan uji regresi logistik untuk mencari faktor risiko.

Hasil Penelitian : Penelitian ini mendapatkan hasil bahwa wanita pasca persalinan yang mengalami sindroma DPP sebanyak 16% dan yang tidak mengalami sindroma dpp sebanyak 84%. Terdapat perbedaan bermakna sindroma depresi pasca persalinan berdasarkan kelompok pekerjaan, tingkat pendidikan, stresor psikososial dan riwayat depresi sebelumnya . Tidak terdapat perbedaan bermakna pada sindroma depresi pasca persalinan berdasarkan umur, status perkawinan, penghasilan, jumlah anak, dan riwayat keluarga.

Kesimpulan : Terdapat perbedaan bermakna sindroma depresi pasca persalinan berdasarkan kelompok pekerjaan, tingkat pendidikan, stresor psikososial dan riwayat depresi sebelumnya .

(8)

DAFTAR ISI

Hal

UCAPAN TERIMA KASIH ...i

ABSTRAK...vi

DAFTAR ISI...vii

DAFTAR TABEL...x

DAFTAR SINGKATAN...xi

DAFTAR LAMPIRAN...xii

BAB 1. PENDAHULUAN...1

1.1. Latar belakang...1

1.2. Rumusan masalah...4

1.3. Hipotesis...4

BAB 2. TUJUAN PENELITIAN...5

2.1. Tujuan penelitian...5

2.1.1. Tujuan Umum...5

2.1.2. Tujuan Khusus...5

2.2. Manfaat Penelitian...5

BAB 3. TINJAUAN PUSTAKA...6

3.1. ETIOLOGI...6

3.1.1. Faktor Psikososial...6

3.1.2. Faktor Biologik...7

3.2. GEJALA KLINIS...10

3.3. SKRINING UNTUK GANGGUAN MOOD PASCA PERSALINAN...11

BAB 4. KERANGKA KONSEP...13

BAB 5. METODE PENELITIAN...14

5.1. Desain Penelitian...14

5.2. Tempat dan Waktu Penelitian...14

5.3. Populasi Penelitian...14

5.4. Sampel dan Cara Pemilihan Sampel...14

5.4.1. Sampel Penelitian...14

(9)

5.5. Kriteria Inklusi dan Eksklusi...15

5.5.1. Kriteria Inklusi...15

5.5.2. Kriteria Eksklusi...15

5.6. Besar Sampel...15

5.7. Cara Kerja...16

5.8. Identifikasi Variabel...16

5.9. Rencana Manajemen dan Analisis Data ...16

5.10. Definisi Operasional...17

BAB 6. KERANGKA OPERASIONAL...19

BAB 7. HASIL PENELITIAN...20

7.1. Karakteristik Peserta Penelitian...20

7.2. Angka Kejadian Sindroma Depresi Pasca Persalinan Berdasarkan Skor EPDS...21

7.3. Angka Kejadian Sindroma Depresi Pasca Persalinan Berdasarkan Problema Psikososial ...21

7.4. Angka Kejadian Sindroma Depresi Pasca Persalinan Berdasarkan Riwayat Depresi Sebelumnya...22

7.5. Angka Kejadian Sindroma Depresi Pasca Persalinan Berdasarkan Riwayat Depresi Pada Keluarga...22

7.6. Hubungan Angka Kejadian Sindroma Depresi Pasca Persalinan Berdasarkan Karakteristik Subjek Penelitian...23

a. Umur...23

b. Pendidikan...24

c. Pekerjaan...24

d. Penghasilan...24

e. Status perkawinan...24

f. Jumlah anak...25

7.7. Hubungan Angka Kejadian Sindroma Depresi Pasca Persalinan Dengan Problema Psikososial...25

7.8. Hubungan Angka Kejadian Sindroma Depresi Pasca Persalinan Dengan Riwayat Depresi Sebelumnya...26

(10)

7.10.Faktor Risiko Yang Paling Berperan Untuk Terjadinya Sindroma

Depresi Pasca Persalinan...27

BAB 8. PEMBAHASAN...28

8.1. Angka Kejadian Sindroma Depresi Pasca Persalinan Berdasarkan Skor EPDS...28

8.2 Hubungan Angka Kejadian Sindroma Depresi Pasca Persalinan Berdasarkan Karakteristik Subjek Penelitian...29

a. Umur...29

b. Pendidikan...29

c. Pekerjaan...30

d. Penghasilan...30

e. Status perkawinan...30

f. Jumlah anak...31

8.3. Hubungan Angka Kejadian Sindroma Depresi Pasca Persalinan Dengan Problema Psikososial...31

8.4. Hubungan Angka Kejadian Sindroma Depresi Pasca Persalinan Dengan Riwayat Depresi Sebelumnya...32

8.5. Hubungan Angka Kejadian Sindroma Depresi Pasca Persalinan Dengan Riwayat Depresi Pada Keluarga...32

8.6. Faktor Risiko Yang Paling Berperan Untuk Terjadinya Sindroma Depresi Pasca Persalinan...33

BAB 9. KESIMPULAN DAN SARAN...34

9.1. Kesimpulan...34

9.2. Saran...34

DAFTAR PUSTAKA...35

LAMPIRAN 1...37

LAMPIRAN 2...39

LAMPIRAN 3...40

LAMPIRAN 4...41

(11)

DAFTAR TABEL

Tabel 1. Gejala Depresi Mayor Postpartum...11

Tabel 2 Karakteristik pasien dengan sindroma depresi pasca persalinan

berdasarkan umur, tingkat pendidikan, pekerjaan, penghasilan, status

perkawinan dan jumlah anak...20

Tabel 3. Frekuensi kejadian sindroma depresi pasca persalinan berdasarkan

skor EPDS...21

Tabel 4 Karakteristik pasien dengan sindroma depresi pasca persalinan

berdasarkan problema psikososial...21

Tabel 5. Karakteristik pasien dengan sindroma depresi pasca persalinan

berdasarkan riwayat depresi sebelumnya...22

berdasarkan riwayat depresi pada keluarga...22

Tabel 7. Hubungan antara karakteristik subjek dengan angka kejadian

sindroma depresi pasca persalinan...23

Tabel 8. Hubungan antara problema psikosial dengan kejadian sindroma

depresi pasca persalinan...25

Tabel 9. Hubungan angka kejadian sindroma depresi pasca persalinan

dengan riwayat depresi sebelumnya...26

Tabel 10.Hubungan antara angka kejadian sindroma depresi pasca

persalinan dengan riwayat depresi pada keluarga...26

Tabel 11. Faktor Risiko Yang Paling Berperan Untuk Terjadinya Sindroma

Depresi Pasca Persalinan...27

(12)

DAFTAR SINGKATAN

AS : Amerika Serikat

DPP : depresi pasca persalinan

DSM IV : fourth edition diagnostic and statistical manual of mental

disorder

ECT : electro convulsive therapy

EPDS : Edinburgh Postnatal Depression Scale

FK-USU : Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

IPT : Interpersonal Psychotherapy

PMS : Premenstrual Syndrome

PPDGJ III : Pedoman Penggolongan dan Diagnosis gangguan Jiwa di

Indonesia edisi ketiga

RSUP-HAM : Rumah Sakit Umum Pusat - Haji Adam Malik

SD : Sekolah Dasar

SMP : Sekolah Menengah Pertama

SLTA : Sekolah Lanjutan Tingkat Atas

(13)

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1...37

Lampiran 2...39

Lampiran 3...40

Lampiran 4...41

(14)

BAB 1

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Kehamilan, persalinan dan menjadi seorang ibu merupakan peristiwa

dan pengalaman penting dalam kehidupan seorang wanita.

Peristiwa-peristiwa itu mempunyai makna yang berbeda-beda bagi setiap wanita

maupun keluarganya. Bagi banyak wanita, peristiwa-peristiwa itu bermakna

positif dan merupakan fase transisi yang menyenangkan ke tahap baru dalam

siklus kehidupannya. Namun sebagaimana tahap transisi lain ke kehidupan,

peristiwa itu dapat pula menimbulkan ”stres”, sehingga respons yang terjadi

dapat berupa kebahagiaan, maupun sebaliknya, seperti krisis lain dalam

kehidupan, dapat menyebabkan kekecewaan.1 Faktor stresor psikososial

akan selalu dialami oleh setiap individu dalam kehidupannya. Stresor yang

dialami dapat mempengaruhi individu baik secara psikologis maupun biologis.

Adanya stresor yang dialami individu akan menimbulkan manifestasi klinik

individual. Dampak stres terhadap manifestasi psikologis adalah dalam

bentuk emosi dan manifestasi emosi tersebut dapat bermacam-macam antara

lain marah, ansietas, depresi, rasa bersalah dan rasa malu.2

Gangguan psikiatri yang timbul setelah persalinan telah diketahui sejak

era Hippocrates.3 Selama periode sesudah melahirkan / pasca persalinan

(post partum) hingga 85% wanita mengalami beberapa tipe gangguan mood.

Pada kebanyakan wanita simtom-simtom tersebut adalah transien dan relatif

ringan; namun, beberapa wanita mengalami gangguan mood yang persisten.4

Dari penelitian Wrate et al dan Cogill et al diperoleh data bahwa dari 2500

kelahiran per tahun, didapatkan tujuh kasus baru dengan depresi per minggu,

sehingga menurut mereka depresi pasca persalinan merupakan salah satu

komplikasi medik yang sering terjadi, dengan risiko-risiko yang dapat

diantisipasi baik pada ibu maupun anaknya. Penelitian lain juga mendapatkan

data bahwa depresi pasca persalinan berdampak negatif terhadap kualitas

hubungan dini ibu-anak, dan lain-lain.3

Depresi pasca persalinan merupakan masalah substansial yang

mempengaruhi ibu dan keluarganya. Diperkirakan bahwa satu dari sepuluh

(15)

melahirkan; beberapa dari ibu-ibu tersebut mengalami simtom-simtom depresi

yang memerlukan penilaian dan pengobatan.5 Dennis, Janssen & Singer,

pada tahun 2004 menemukan prevalensi depresi pasca persalinan pada

wanita dari semua usia menunjukkan sekitar 20%–28% selama periode

segera (immediate) setelah melahirkan. Sedangkan penelitian Hudson dan

kawan-kawan mendapatkan ibu-ibu yang mengalami depresi pasca

persalinan yang baru melahirkan dalam 3 bulan pertama menunjukkan 53%

hingga 56%. 6

Beberapa penelitian dari Asia Selatan mencatat angka penting dari

depresi pasca persalinan. Penelitian kohort oleh Patel dan kawan-kawan

mendapatkan prevalensi 23% diantara wanita yang mendatangi rumah sakit

diwilayah Goa, India. Chandran dan kawan-kawan dari Tamil Nadu, India

mencatat prevalensi dan insiden yaitu 19,8% dan 11%. Rahman dan

kawan-kawan dari Pakistan melaporkan prevalensi sebanyak 28%.

Penelitian-penelitian ini menunjukkan bahwa ibu yang depresi memiliki tingkat

kemampuan yang lebih rendah, dan lebih dari setengahnya tetap mengalami

depresi selama paling sedikit enam bulan. 7

Di negara barat depresi pasca persalinan merupakan komplikasi

medis persalinan yang paling banyak ditemukan, dibanding di negara timur

dengan prevalensi yang lebih rendah. Keadaan ini disebabkan oleh

perbedaan faktor psikokultural, kesulitan diagnosis, kekurangan instrumen

diagnosis, dan ketidaktahuan dari ibu bersalin.8 Di Amerika Serikat (AS),

depresi pasca persalinan merupakan komplikasi persalinan yang paling

sering, dimana terjadi pada 13% (1 dari delapan) wanita yang melahirkan.9

Angka kejadian depresi pasca persalinan di Indonesia mencolok

tingginya dibandingkan dengan angka kejadian di negara-negara lain di Asia.

Prevalensi depresi pasca persalinan hasil penelitian di bangsal kebidanan

RSUP DR. Sardjito Yogyakarta memperoleh angka 11,3% untuk depresi

ringan, 1,9% untuk depresi sedang dan 0,5% untuk depresi berat.8

Penelitian Dennis dan kawan-kawan mendapatkan pendapatan yang

sedikit, pendidikan dibawah SLTA, adanya riwayat depresi sewaktu hamil,

kehamilan yang tidak diinginkan atau direncanakan, dan berpisah dari

pasangannya, semuanya berkontribusi pada depresi pasca persalinan pada

(16)

Studi Caldwell dan Antonucci menemukan pada sampel 48 ibu-ibu

remaja bahwa usia, dukungan status sosial ekonomi keluarga, secara

signifikan berhubungan dengan simtom-simtom depresi pasca persalinan.6

Birkeland dan kawan-kawan meneliti depresi pasca persalinan dengan

menggunakan Edinburg Postnatal Depression Scale (EPDS) yang merupakan

self report untuk mengukur simtom depresi mendapatkan skor EPDS 0,83.6

Patricia Hannah dan kawan-kawan meneliti 217 pasien depresi pasca

persalinan dengan menggunakan EPDS pada hari ketiga dan minggu

keenam pasca persalinan, mendapatkan adanya korelasi positif yang

signifikan dari kedua skor tersebut, bersama-sama dengan profil gejala yang

sama. Dari 25 wanita menderita depresi pasca persalinan (skor EPDS

minggu keenam ≥ 13), 17 memiliki gejala-gejala yang sama pada minggu

pertama pasca persalinan (skor EPDS hari ketiga adalah 10).10

Studi Cox dan kawan-kawan mendapatkan bahwa usia rata-rata

depresi pasca persalinan adalah 26 tahun, 75% menjalani kelahiran normal,

15% menjalani secsio sesarea dan 10% menjalani kelahiran forcep. Sebagian

besar sudah menikah (81%), sedangkan 13% memiliki mitra permanen.

Hanya 6% yang merupakan orangtua tunggal. 11

Mengingat tingginya prevalensi depresi pasca persalinan serta dampak

negatif yang dapat terjadi apabila seorang ibu mengalami depresi pasca

persalinan, peneliti tertarik melakukan penelitian ini dengan harapan

memperoleh data apakah terdapat sindroma depresi pasca persalinan di

(17)

1.2. Rumusan masalah

a. Berapakah proporsi sindroma depresi pasca persalinan di RSUP-HAM

Medan?

b. Apakah terdapat hubungan antara karakteristik demografik (umur,

status perkawinan, jumlah anak, tingkat pendidikan, pekerjaan,

penghasilan), dengan sindroma depresi pasca persalinan di

RSUP-HAM Medan?

c. Apakah terdapat hubungan antara problema psikososial dengan

sindroma depresi pasca persalinan di RSUP-HAM Medan?

d. Apakah terdapat hubungan riwayat depresi sebelumnya dengan

sindroma depresi pasca persalinan?

e. Apakah terdapat hubungan riwayat depresi pada keluarga dengan

sindroma depresi pasca persalinan?

1.3. Hipotesis

a. Terdapat hubungan antara karakteristik demografik (umur, status

perkawinan, jumlah anak, tingkat pendidikan, pekerjaan, pendapatan),

dengan sindroma depresi pasca persalinan di RSUP-HAM Medan.

b. Terdapat hubungan antara problema psikososial dengan sindroma

depresi pasca persalinan di RSUP-HAM Medan.

c. Terdapat hubungan antara riwayat depresi sebelumnya dengan

sindroma depresi pasca persalinan

d. Terdapat hubungan riwayat depresi pada keluarga dengan sindroma

(18)

BAB 2

TUJUAN PENELITIAN

2.1. Tujuan Penelitian

2.1.1. Tujuan umum

Untuk mengetahui sindroma depresi pasca persalinan dengan menggunakan kuesioner Edinburgh Postnatal Depression Scale

(EPDS).

2.1.2. Tujuan khusus

a. Untuk mengetahui proporsi sindroma depresi pasca persalinan.

b. Untuk mengetahui hubungan antara karakteristik demografik (umur,

status perkawinan, jumlah anak, tingkat pendidikan, pekerjaan,

pendapatan) dengan sindroma depresi pasca persalinan di

RSUP-HAM Medan.

c. Untuk mengetahui hubungan antara problema psikososial dengan

sindroma depresi pasca persalinan di RSUP-HAM Medan.

d. Untuk mengetahui hubungan antara riwayat depresi sebelumnya

dengan sindroma depresi pasca persalinan

e. Untuk mengetahui hubungan riwayat depresi pada keluarga dengan

2.2. Manfaat Penelitian

a. Hasil penelitian ini diharapkan dapat memberikan gambaran

informasi tentang sindroma depresi pasca persalinan di RSUP-HAM

Medan, sehingga wanita pasca persalinan bisa mendapatkan

perawatan yang lebih adekuat tidak hanya untuk persalinannya saja

tapi juga untuk sindroma depresinya.

b. Hasil penelitian ini diharapkan dapat meningkatkan hubungan

kerjasama antara Departemen Obstetri dan Ginekologi FK-USU dan

Departemen Psikiatri FK-USU.

c. Hasil penelitian ini juga dapat dilanjutkan untuk bahan penelitian

lanjutan yang sejenis atau penelitian lain yang memakai penelitian ini

(19)

BAB 3

TINJAUAN PUSTAKA

Depresi pasca persalinan atau depresi post partum adalah gangguan

depresi yang terjadi selama periode pasca persalinan dan biasanya

didiagnosa sekitar 4 sampai 12 minggu setelah melahirkan. 7

Menurut Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – fourth

edition (DSM-IV), dikatakan episode depresi berhubungan dengan onset

pasca persalinan jika dimulai pada minggu keempat setelah persalinan.

Gambaran gejala depresi pasca persalinan sama dengan depresi yang tidak

berhubungan dengan persalinan.9

Prevalensi seumur hidup untuk depresi berat pada populasi umum

adalah sekitar 10%, pada wanita sekitar 25%.8 Paling sedikit 10% dari wanita

menderita gangguan mood yang berhubungan dengan periode postpartum.12

Sedangkan angka prevalensi depresi pasca persalinan bervariasi antara 1

permil sampai 15% dari angka ibu melahirkan tergantung berat ringannya

gangguan mental yang menjadi objek penelitian. Penelitian lainnya

mendapatkan prevalensi depresi pasca persalinan yang lebih tinggi, yaitu

23,3% - 36,7%.8 Depresi pasca persalinan terjadi pada sekitar 1 dari 10

wanita hamil dan biasanya tidak terdiagnosa.13

3.1. ETIOLOGI

Sampai saat ini masih belum ada kesepakatan diantara para ahli tentang

faktor yang menjadi penyebab dari depresi pasca persalinan.14 Diduga

disebabkan oleh beberapa faktor yang saling mempengaruhi antara lain : 14

a. Faktor Psikososial

b. Faktor Biologik

3.1.1. Faktor Psikososial

Pitt menyatakan bahwa depresi pasca persalinan merupakan

gangguan spesifik yang dibedakan dari gangguan depresi klasik. Beliau

menyebutkan dengan ”depresi atipik” yang lebih merupakan respons terhadap

stres non spesifik dibandingkan dengan perubahan yang bersifat biologik

(20)

Penelitian keadaan psikososial dari depresi pasca persalinan

meyakinkan adanya hubungan antara keadaan tertentu yang terjadi selama

kehamilan dengan timbulnya depresi post partum. Kumar, Rabson, Watson

dan kawan-kawan, Cox dan kawan-kawan menyatakan bahwa faktor - faktor

psikososial yang berkorelasi dengan timbulnya sindroma depresi pasca

persalinan antara lain: 14

a. Konflik dalam perkawinan, yang meliputi :

1).Adanya ketegangan yang kronis diantara pasangan yang

menyebabkan timbulnya rasa permusuhan antara pasangan tersebut.

2).Riwayat adanya ketidakstabilan emosi pada isteri atau suami yang

menyebabkan kurangnya dukungan akan kelahiran bayi mereka.

3).Pada wanita yang berusia tua, yang mengharapkan kelahiran

anaknya.

b. Sikap ambivalen atau keraguan yang besar terhadap kehamilan dan

keinginannya untuk mempunyai anak.

c. Riwayat pernah menderita gangguan depresi sebelumnya dan, atau

reaksi terhadap kejadian tertentu dalam kehidupannya, termasuk stres

akibat melahirkan anak.

d. Stres lingkungan

Teori psikoanalitik menekankan pentingnya hubungan awal antara

individu tersebut dengan ibunya. Birchnell, melakukan penelitian terhadap

50 wanita depresi dibandingkan dengan 40 wanita sebagai kontrol,

ditemukan adanya hubungan signifikan antara ikatan awal wanita depresi

dengan ibunya yang buruk dengan timbulnya depresi dikemudian hari

pada wanita tersebut.14

3.1.2. Faktor Biologik

Penelitian yang beraliran biologik, yang dipelopori oleh Dalton,

menyatakan bahwa depresi pasca persalinan disebabkan oleh perubahan

hormonal, terutama penurunan tajam dari sirkulasi progesteron dalam masa

puerpural.14

Hormon-hormon yang diduga berperan terhadap timbulnya depresi

postpartum antara lain, adalah estrogen, progesteron, kortisol dan hormon

(21)

yang cepat dari konsentrasi beberapa hormon. Selama 48 jam pertama

persalinan konsentrasi estrogen, progesteron dan kortisol menurun. Telah

diketahui keterlibatan hormon steroid dalam patogenesis gangguan mood non

puerperal. Beberapa peneliti menduga peranan hormon tersebut terhadap

timbulnya gangguan tiroid cukup tinggi dan menurun secara drastis setelah

pasca persalinan. 14

Disamping peran hormonal tersebut diatas, pada masa pasca

persalinan juga dapat terjadi disfungsi tiroid.14 Fungsi tiroid juga memainkan

peranan penting dalam pengaturan mood pada wanita.15 Disfungsi tiroid

(hipothyroidisme atau hyperthyroidisme) dapat menimbulkan gejala-gejala

psikiatrik, namun belum ada laporan secara pasti bahwa terdapat hubungan

timbulnya depresi pasca persalinan dengan keadaan disfungsi tiroid.8 Ruth

Freeman dan kawan-kawan dalam penelitiannya terhadap 212 wanita pasca

bersalin menemukan prevalensi disfungsi tiroid sebesar 1,9%, sedangkan

pada penelitian lain yang dilakukan oleh Amino dan kawan-kawan terhadap

30 wanita pasca bersalin ditemukan disfungsi tiroid sebesar 5,5%. Angka

kejadian disfungsi tiroid bervariasi sesuai dengan daerahnya. Kasus

terbanyak dilaporkan terjadi di Jepang yaitu 4,3% wanita pasca persalinan 3

bulan pertama dan juga di daerah Amerika Utara. 14

Selain faktor hormonal dan faktor genetik, faktor biologis seperti

perubahan amin biogenik (serotonin, norepinefrin, dan dopamin) serta

prekursornya dan sistem adenosin fosfat juga terlibat dalam terjadinya depresi

pasca persalinan. 8

Telah dilaporkan 3 dari 18 wanita normal yang diteliti pada hari kedua

sampai hari kelima pasca persalinan yang dihubungkan dengan plasma

triptofan dan konsentrasi kortisol, ternyata menunjukkan peningkatan afek,

tetapi tidak sampai hipomania. Kemampuan mengikat reseptor alpha 2

adenoreseptor dipengaruhi oleh konsentrasi estrogen dan progesteron. Pada

ibu-ibu pasca bersalin dengan afek yang depresif dijumpai peningkatan

kapasitas alpha 2 adenoreseptor dibandingkan dengan ibu-ibu yang tidak

merasakan perasaan sedih, sehingga meningginya sensitivitas adenoreseptor

inilah yang kemudian dihubungkan dengan etiologi depresi. 8

Perubahan metabolisme amin biogenik erat hubungannya dengan

(22)

penurunan ekskresi norepinefrin di air kemih dan peningkatan insidensi

neurosis dan depresi. Gangguan metabolisme indole amine diimplikasikan

sebagai penyebab timbulnya depresi. Sintesa 5 – OH tryptamin di otak

menurun, sehingga kadar plasma bebas triptofan menjadi rendah.8

Handley dan kawan-kawan melaporkan terjadinya penurunan plasma

triptofan berhubungan dengan defisiensi piridoksin. Oleh karena beragamnya

faktor etiologi dan rumitnya interaksi antar berbagai faktor tersebut maka

sangat sulit untuk mengidentifikasi faktor risiko yang pasti berperan dalam

timbulnya depresi pasca persalinan, dan sulit untuk menentukan secara pasti

karakteristik wanita yang akan mengalami depresi pasca persalinan.8

Beberapa faktor yang diduga menempatkan wanita pasca bersalin

pada risiko tinggi mengalami depresi, antara lain : 16

a. Dukungan sosial yang buruk, yang berarti tidak mempunyai seseorang

yang dipercaya untuk membantu atau mencurahkan pikiran dan

perasaan dengan teman karib

b. Peristiwa kehidupan yang serius dan multipel, seperti misalnya

hubungan dengan keluarga atau rekan kerja yang sulit, perpindahan,

pekerjaan baru atau perubahan besar, kematian orang yang dicintai,

masalah keuangan yang serius.

c. Riwayat premenstrual syndrome (PMS) sebelumnya, gangguan

menstruasi, dan atau kesulitan untuk hamil.

d. Riwayat kekerasan waktu kecil, termasuk kekerasan emosional, fisik

dan seksual.

e. Gangguan tiroid atau riwayat keluarga dengan gangguan tiroid.

f. Infeksi jamur yang kronik, atau penggunaan antibiotik atau steroid yang

sering yang menyebabkan pertumbuhan jamur di usus.

g. Diet rendah lemak, rendah protein atau kurang nutrisi lain, atau

morning sickness yang berat, yang menyebabkan malnutrisi.

h. Hubungan dengan ibu yang tidak harmonis.

i. Memiliki ibu yang mengalami depresi pasca persalinan.

j. Penggunaan kontrasepsi oral atau suntikan segera setelah melahirkan,

penghentian pemberian air susu ibu (ASI) segera setelah melahirkan,

(23)

k. Peningkatan berat badan selama hamil dan penurunan berat yang

sedikit setelah melahirkan.

l. Pengalaman melahirkan yang traumatis, termasuk operasi caesar yang

tidak diharapkan atau prematur.

m. Kepulangan yang dini dari rumah sakit (kurang dari 24-40 jam).

n. Perselisihan perkawinan (marital discord).

o. Kehamilan yang tidak diinginkan.

p. Wanita yang melahirkan bayi pertama di atas usia 30 tahun.

3.2. GEJALA KLINIS

Gejala klinis depresi bervariasi antara lain : afek sedih, mood disforik,

insomnia, anhedonia, labil dan iritabel. Gejala ini lebih memberat pada sore

hari dan juga timbul perasaan bersalah karena merasa tidak mampu

menyayangi dan mengasuh bayinya. Kadang-kadang mereka juga mengeluh

adanya gangguan konsentrasi dan memori serta gangguan fisik seperti lemah

dan letih sehingga penderita kehilangan kemampuan untuk melakukan

kesenangan yang biasa dilakukan sebelumnya. 8

Ambivalensi dan perasaan penolakan terhadap anaknya sering

ditemukan, dan dalam bentuk yang sangat berat dapat terjadi disfungsi yang

lebih berat. Ide tentang bunuh diri pernah dilaporkan dan merupakan

kedaruratan psikiatrik yang perlu diantisipasi.8

Banyak wanita mengalami depresi ringan selama minggu-minggu

pertama pasca persalinan, yaitu suatu keadaan normal yang dapat terjadi

pada 30-85% wanita pasca persalinan yang disebut dengan postpartum

blues (baby blues). Selama terjadi postpartum blues pada wanita tersebut

tidak selalu didapatkan psikopatologi, namun pada beberapa wanita hal ini

dapat berkembang menjadi depresi pasca persalinan, apabila pada wanita

tersebut terdapat riwayat gangguan mood sebelumnya, atau jika sebelumnya

terdapat riwayat depresi pasca persalinan. Pada kasus seperti ini perlu

dilakukan monitoring ketat oleh karena keadaan postpartum blues dapat

(24)

Tabel 1. Gejala depresi mayor postpartum 13

Mood depresi

Kehilangan minat dan kesenangan

Gangguan tidur (insomnia atau hipersomnia) Kehilangan berat badan

Kehilangan energi Agitasi atau retardasi

Perasaan tidak berharga atau inappropiate guilt

Kesulitan berkonsentrasi, atau indecisiveness

Pikiran berulang untuk bunuh diri atau kematian.

Dikutip dari : Epperson CN. Postpartum Major Depression : Detection and Treatment. American

Family Physician 1999 ; 59 : 3.

3.3. SKRINING UNTUK GANGGUAN MOOD PASCA PERSALINAN

Selain berdasar pada kriteria diagnosis, pemeriksaan klinis psikiatrik

yang meliputi wawancara dan observasi, untuk keperluan skrining terhadap

gangguan depresi pada wanita pasca persalinan yang berada dalam risiko

tinggi dapat dilakukan dengan memakai skala penilaian.8 Untuk pemeriksaan

skrining rutin dapat dibantu dengan alat pemeriksaan psikiatrik yang telah

didisain oleh Cox dan kawan-kawan yaitu Edinburgh Postnatal Depression

Scale (EPDS).14

Edinburgh Postnatal Depression Scale merupakan suatu alat skrining

yang dilakukan sendiri, yang dapat meningkatkan secara signifikan deteksi

depresi pasca persalinan, dibandingkan evaluasi klinik rutin (35,4 % vs 6,3%;

P=0,001).17 Edinburgh Postnatal Depression Scale dikembangkan oleh Cox

dan kawan-kawan pada tahun 1987 di Inggris, khususnya untuk

mengidentifikasi wanita yang mengalami depresi postnatal. 18 Nilai skor

prediksi negatif yang tinggi untuk EPDS (0,97 dalam satu studi), merupakan

pertimbangan penting sebagai alat screening untuk meniadakan diagnosa bila

hasilnya negatif.17

Edinburgh Postnatal Depression Scale adalah suatu kuesioner untuk

mengevaluasi ada tidaknya simtom depresi pada seseorang, yang berupa self

report scale terdiri dari kumpulan 10 pertanyaan, masing-masing skala

mengukur intensitas simtom depresi dari 0 sampai 3 ( ya, hampir sepanjang

(25)

Penerjemahan skala EPDS ke dalam bahasa Indonesia telah dilakukan

dan telah divalidasi di Jakarta. Hasil dari studi validasi ini telah membuktikan

bahwa instrumen ini dalam bahasa Indonesia lebih sahih dan reliable untuk

digunakan pada wanita Indonesia.19 Validasi EPDS di Indonesia untuk wanita

pasca melahirkan dianggap positif bila didapati skor EPDS lebih dari 10.18,19

Untuk deteksi dini EPDS dapat digunakan dalam minggu pertama

pasca persalinan dan bila hasilnya meragukan pengisian dapat diulangi dua

minggu kemudian. Tetapi pada penelitian Alfiben dan kawan-kawan tidak

didapati perbedaan yang bermakna dalam jumlah kejadian DPP pada saat 48

jam dan 2 minggu pasca persalinan (p< 0,05) dan disimpulkan bahwa

penilaian EPDS untuk mendeteksi adanya sindroma DPP yang dilakukan

pada 48 jam pasca persalinan dapat dijadikan tolok ukur untuk melakukan

intervensi dalam upaya mengatasi berlanjutnya sindroma DPP sedini

mungkin.18

(26)

BAB 4

KERANGKA KONSEP

Wanita Pasca Persalinan Spontan

Karakteristik Demografi

Problema Psikososial

Riwayat Depresi Sebelumnya

Riwayat Depresi Pada Keluarga

(27)

BAB 5

METODE PENELITIAN

5.1. Desain Penelitian

Penelitian ini merupakan penelitian analitik dengan pendekatan cross

sectional untuk menilai apakah terdapat sindroma depresi pasca

persalinan dan apakah sindroma depresi pasca persalinan tersebut

berbeda berdasarkan usia, status perkawinan, pendidikan, pekerjaan,

pendapatan, jumlah anak dan problema psikososial, riwayat depresi

sebelumnya dan riwayat depresi pada keluarga. 20,21

5.2. Tempat dan waktu penelitian :

Tempat penelitian : Bangsal Rawat Inap Obstetri dan Ginekologi RSUP

Haji Adam Malik Medan.

Waktu penelitian : Bulan Januari 2009 - Juni 2009

5.3. Populasi penelitian

Populasi target :

Wanita pasca persalinan berusia ≥20 tahun.

Populasi terjangkau :

Wanita pasca persalinan, berusia ≥20 tahun di bangsal Rawat Inap

Obstetrik dan Ginekologi RSUP Haji Adam Malik Medan

5.4. Sampel dan Cara pemilihan sampel

5.4.1. Sampel penelitian :

Wanita pasca persalinan yang melahirkan spontan di kamar bersalin

Bagian / SMF Obstetri dan Ginekologi RSUP Haji Adam Malik Medan.

5.4. 2 Cara pemilihan sampel :

Pemilihan sampel dengan cara consecutive sampling yaitu semua

subjek yang datang dan memenuhi kriteria pemilihan dimasukkan

(28)

5.5.Kriteria inklusi dan eksklusi

5.5.1 Kriteria Inklusi :

a. Ibu pasca melahirkan anak I,II,III,IV, atau lebih

b. Persalinan pada kehamilan aterm (≥ 37 minggu) dengan partus

spontan

c. Bayi lahir hidup dan tidak cacat

d. Berusia ≥ 20 tahun

e. Pertama sekali kontak dengan peneliti

f. Kooperatif dan mau mengisi kuesioner.

5.5. 2. Kriteria eksklusi :

a. Mengalami gangguan psikiatrik berat lainnya sebelum ikut penelitian

b. Mengalami gangguan organik lainnya.

5.6. Estimasi besarsampel

Besar sampel tunggal untuk estimasi proporsi suatu populasi

menggunakan ketepatan absolut dengan rumus yang digunakan adalah :

Zα2PQ

n =

d2

Z_α= Nilai batas bawah dari tabel Z yang besarnya tergantung pada nilai

α yang ditentukan ; untuk nilai α = 0,05 → Zα = 1,96

P = Proporsi depresi pasca persalinan 14%

q = 1-p : 1-0,14 = 0,86

d = ketepatan penelitian (tingkat ketepatan absolut yang dihendaki) = 0,1

(1,96)2 x (0,14) x (0,86)

n =

(0,1)2

(29)

5.7. Cara kerja

Pemilihan pasien wanita pasca persalinan dilakukan dengan cara

consecutive sampling dan memenuhi kriteria inklusimengisi persetujuan

secara tertulis untuk ikut ke dalam penelitian setelah mendapatkan

penjelasan yang terperinci dan jelas dan selanjutnya subjek penelitian

mengisi kuesioner EPDS. Hasil dari setiap kuesioner EPDS yang diisi

oleh pasien kemudian dilihat apakah mengalami sindroma depresi atau

tidak. Selanjutnya melalui uji statistik dilihat apakah terdapat perbedaan

antara sindroma depresi yang dialami pasien dengan umur, status

perkawinan, pendidikan, pekerjaan, pendapatan, jumlah anak dan

problema psikososial, riwayat depresi pada keluarga dan riwayat depresi

sebelumnya.

5.8. Identifikasi variabel

Variabel bebas : karakteristik demografik (umur, pendidikan, status

perkawinan, pekerjaan, pendapatan, jumlah anak), problemapsikososial,

riwayat depresi pada keluarga dan riwayat depresi sebelumnya..

Variabel tergantung: sindroma depresi pasca persalinan yang dinilai

dengan menggunakan kuesioner EPDS.

5.9. Rencana manajemen dan analisis data

Hasil yang didapat disusun dalam tabel distribusi, dilihat proporsi pasien

pasca persalinan yang memiliki sindroma depresi. Untuk mencari

hubungan antara sindroma depresi pasca persalinan dengan

karakteristik demografik dan riwayat depresi sebelumnya, riwayat

keluarga yang mengalami depresi dan problema psikososial digunakan

uji hipotesis chi-square dan fisher exact test. Hubungan dikatakan

bermakna bila p < 0,05. Dan selanjutnya akan dilakukan uji regresi

logistik untuk mencari faktor risiko. Pengolahan dan analisis statistik dari

data dilakukan secara komputerisasi dengan menggunakan alat bantu

(30)

5.10. Definisi operasional

a. Pasien pasca persalinan adalah ibu-ibu yang bersalin setelah 48-72

jam di bangsal Rawat Inap Obstetri dan Ginekologi RSUP Haji

Adam Malik Medan.

b. Pasca persalinan adalah waktu setelah keluarnya hasil konsepsi

yang dapat hidup ke dunia luar hingga hari ke 42.

c. Partus spontan adalah proses lahirnya bayi pada letak belakang

kepala dengan tenaga ibu sendiri tanpa bantuan alat-alat serta tidak

melukai ibu dan bayi yang umumnya berlangsung kurang 24 jam.

d. Depresi adalah suatu sindroma klinis yang terdiri dari sifat mood

yang menurun (perasaan sedih yang menyakitkan), kesulitan dalam

berpikir, dan retardasi psikomotor.

e. Simtom depresif adalah gejala depresif yang dinilai berdasarkan

kuesioner Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS).

f. Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) adalah suatu

kuesioner untuk mengevaluasi ada tidaknya simtom depresi pasca

persalinan pada seseorang, yang berupa self report scale terdiri

dari kumpulan 10 pertanyaan, setiap pernyataan skala mengukur

intensitas simtom depresi dari 0 sampai 3 ( ya, hampir sepanjang

waktu hingga tidak, tidak sama sekali), total skor dari 0 hingga 30.

Skor sama dengan atau kurang dari 10 tidak mengalami depresi

pasca persalinan dan skor lebih dari 10 mengindikasikan depresi

pasca persalinan.

g. Umur : lamanya hidup sejak lahir yang dinyatakan dalam satuan

tahun. Dikelompokkan dalam 5 kategori, yaitu : 20-24 tahun, 25-29

tahun, 30-34 tahun, 35-39 tahun, ≥40 tahun.

h. Pendidikan : jenjang pengajaran yang telah diikuti atau sedang

dijalani responden melalui pendidikan formal. Pendidikan dibagi

atas SD (Sekolah Dasar), SMP (Sekolah Menengah Pertama),

SLTA (Sekolah Lanjutan Tingkat Atas), Diploma, Sarjana atau yang

lebih tinggi.

i. Status perkawinan : ditentukan apakah subjek masih dalam ikatan

perkawinan (menikah) atau tidak dalam ikatan perkawinan ( belum

(31)

j. Pekerjaan adalah suatu kegiatan yang mendapatkan upah.

k. Pendapatan perbulan, ditentukan berdasarkan, pendapatan kurang

dari Rp. 500.000, pendapatan antara ≥ Rp. 500.000 sampai Rp.

1000.000, pendapatan diatas Rp. 1.000.000.

l. Problema psikososial adalah suatu keadaan / peristiwa yang

menyebabkan perubahan dalam kehidupan seseorang sehingga

orang tersebut terpaksa melakukan adaptasi untuk mengatasi

stress yang timbul.

m. Problema psikososial terdiri dari masalah yang berkaitan dengan

primary support group (dukungan keluarga), masalah berkaitan

dengan lingkungan sosial, masalah pendidikan, masalah pekerjaan,

masalah perumahan, masalah ekonomi, masalah akses ke

pelayanan kesehatan, masalah berkaitan dengan interaksi hukum/

kriminal, serta masalah psikososial dan lingkungan lain.

n. Mengalami gangguan psikiatrik lainnya adalah psikosis yaitu

(32)

BAB 6

KERANGKA OPERASIONAL

Kriteria Inklusi

Kriteria Eksklusi

Karakteristik Demografi

Problema Psikososial

Riwayat Depresi Sebelumnya

Riwayat Depresi Pada Keluarga

Kuesioner EPDS Wanita Pasca

Bersalin Spontan

Sindroma Depresi Pasca Persalinan

Analisis Data

(33)

BAB 7

HASIL PENELITIAN

Peserta penelitian berjumlah 50 orang ibu pasca persalinan spontan

yang dirawat inap di bangsal Obstetri dan Ginekologi Rumah Sakit Umum

Pusat Haji Adam Malik Medan. Pengambilan sampel dimulai bulan Maret

2009 sampai dengan bulan Juni 2009. Penyajian hasil-hasil penelitian ini

dalam bentuk tabel-tabel distribusi frekuensi.

7.1. Karakteristik Peserta Penelitian

berdasarkan umur, tingkat pendidikan, pekerjaan, penghasilan, status

perkawinan dan jumlah anak

Karakteristik

responden Jumlah (n=50) %

Umur

Pekerjaan Tidak bekerja Bekerja

Dari tabel 2 diatas terlihat bahwa sampel didominasi oleh kelompok umur

(34)

berpenghasilan antara Rp 500.000., - Rp 1.000.000., (58%), berstatus kawin

(96%), dan dengan jumlah anak 2 (32%).

7.2. Angka Kejadian Sindroma Depresi Pasca Persalinan Berdasarkan

Skor EPDS

Tabel 3. Frekuensi kejadian sindroma depresi pasca persalinan berdasarkan

skor EPDS

Dari tabel 2 diatas dilihat bahwa dari 50 orang subjek penelitian didapati skor

EPDS ≤ 10 sebanyak 42 orang (84%) dan skor EPDS > 10 sebanyak 8 orang

(16%).

Problema Psikososial.

berdasarkan problema psikososial

Problema psikososial Frekwensi %

Ekonomi

Dari tabel 4 diatas dilihat bahwa dari 50 orang subjek penelitian didapati 27

orang (54%) mengalami problema psikososial masalah ekonomi, diikuti

masalah lingkungan sebanyak 17 orang (34%) dan masalah rumah tangga 6

(35)

Riwayat Depresi Sebelumnya.

berdasarkan riwayat depresi sebelumnya

Riwayat depresi

sebelumnya Frekwensi %

Tidak ada

Ada 47 ₃

94 6

Jumlah 50 100

orang (94%) tidak pernah mengalami riwayat depresi sebelumnya dan 3

orang (6%) mengalami riwayat depresi sebelumnya.

Riwayat Depresi Pada Keluarga.

berdasarkan riwayat depresi pada keluarga

Riwayat depresi

pada keluarga Frekwensi %

Tidak ada Ada

46 4

92 8

Jumlah 50 100

orang (92%) tidak ada riwayat depresi pada keluarga dan 4 orang (8%) ada

(36)

7.6. Hubungan Angka Kejadian Sindroma Depresi Pasca Persalinan

Berdasarkan Karakteristik Subjek Penelitian

Tabel 7. Hubungan antara karakteristik subjek dengan angka kejadian

(37)

a. Umur

Dari tabel 7 diatas dilihat bahwa yang mengalami sindroma depresi pasca

persalinan terbanyak pada usia 25-29 tahun dan usia 30-34 tahun

masing-masing sebanyak 3 orang (37,5% ) dan pada kelompok tidak depresi

terbanyak pada usia 30-34 tahun sebanyak 14 orang (33,33%). Tidak

terdapat hubungan yang bermakna antara usia dengan angka kejadian

depresi pasca persalinan (p=0.881).

b. Pendidikan

persalinan terbanyak berpendidikan Perguruan Tinggi sebanyak 4 orang

(50%) dan pada kelompok tidak depresi terbanyak berpendidikan SMA

sebanyak 22 orang (52,4%). Terdapat hubungan yang bermakna antara

pendidikan dengan angka kejadian depresi pasca persalinan (p=0,009).

c. Pekerjaan

persalinan sama banyak yang bekerja dan tidak bekerja yaitu masing-masing

4 orang (50%) dan pada kelompok tidak depresi terbanyak adalah yang tidak

bekerja sebanyak 37 orang (88,1%). Terdapat hubungan yang bermakna

antara pekerjaan dengan angka kejadian depresi pasca persalinan (p=0,01).

d. Penghasilan

Dari tabel 7 diatas dilihat bahwa yang mengalami depresi pasca persalinan

berpenghasilan diatas Rp 1 juta sebanyak 6 orang (75%) dan pada kelompok tidak depresi terbanyak adalah berpenghasilan Rp 500 ribu sampai Rp 1 juta sebanyak 27 orang (64,3%). Tidak terdapat hubungan yang bermakna antara

penghasilan dengan angka kejadian depresi pasca persalinan (p=0,061).

e. Status Perkawinan

persalinan adalah kawin sebanyak 8 orang (100%) dan pada kelompok tidak

(38)

Fisher exact test tidak terdapat hubungan yang bermakna antara status

perkawinan dengan angka kejadian depresi pasca persalinan (p=1,000).

f. Jumlah anak

Dari tabel 7 diatas dilihat bahwa yang mengalami sindroma depresi

pasca persalinan mempunyai jumlah anak 1 sebanyak 4 orang (50%) dan

pada kelompok tidak depresi terbanyak adalah jumlah anak 2 sebanyak 14

orang (33,3%). Tidak terdapat hubungan yang bermakna antara jumlah anak

dengan angka kejadian depresi pasca persalinan (p=0,152).

Dengan Problema Psikososial

Tabel 8. Hubungan antara problema psikosial dengan kejadian sindroma

depresi pasca persalinan

Depresi pasca persalinan x2 p

Tidak Ya Jumlah

(n=50) Karateristik subyek

n % n % Problema psikosial

Ekonomi 25 59,5 2 25,0 27 23,018 0,001

Rumahtangga 1 2,4 5 62,5 6

Lingkungan 16 38,1 1 12,5 17

pasca persalinan mengalami problema psikososial masalah rumah tangga

sebanyak 5 orang (62,5%) dan pada kelompok tidak depresi terbanyak

masalah ekonomi sebanyak 25 orang (59,5%). Terdapat hubungan yang

bermakna antara problema psikososial dengan angka kejadian depresi pasca

(39)

Dengan Riwayat Depresi Sebelumnya

Tabel 9. Hubungan angka kejadian sindroma depresi pasca persalinan

dengan riwayat depresi sebelumnya

Depresi pasca persalinan

persalinan mengalami riwayat depresi sebelumnya sebanyak 6 orang (75%)

dan pada kelompok tidak depresi mengalami riwayat depresi sebelumnya

sebanyak 41 orang (97,6%). Dengan uji Fisher exact test terdapat hubungan

yang bermakna antara riwayat depresi sebelumnya dengan angka kejadian

depresi pasca persalinan. (p=0,01).

Dengan Riwayat Depresi Pada Keluarga

Tabel 10. Hubungan antara angka kejadian sindroma depresi pasca

persalinan dengan riwayat depresi pada keluarga

Depresi pasca persalinan

Dari tabel 10 diatas dilihat bahwa yang mengalami depresi pasca persalinan

dengan tidak ada riwayat depresi pada keluarga sebanyak 6 orang (75%)

dan pada kelompok tidak depresi dengan tidak ada riwayat depresi pada

(40)

terdapat hubungan yang bermakna antara riwayat depresi pada keluarga

dengan angka kejadian depresi pasca persalinan (p=0,115).

7.10. Faktor Risiko Yang Paling Berperan Untuk Terjadinya Sindroma

Depresi Pasca Persalinan

Tabel 11. Faktor Risiko Yang Paling Berperan Untuk Terjadinya Sindroma

Depresi Pasca Persalinan

Variabel Prevalence Ratio (PR)

p 95% IntervalKepercayaan (IK) Paling Rendah Paling Tinggi Riwayat

depresi sebelumnya

13,67 0,044 1,068 174,812

Dari tabel 11 diatas dapat diamati bahwa faktor risiko yang paling berperan

untuk terjadinya sindroma depresi pasca persalinan adalah riwayat depresi

(41)

BAB 8

PEMBAHASAN

Penelitian “Sindroma Depresi Pasca Persalinan” ini merupakan suatu

penelitian analitik dengan pendekatan cross sectional. Tujuan umum dari

penelitian ini adalah untuk mengetahui sindroma depresi pasca persalinan

dengan menggunakan kuesioner EPDS dan tujuan khususnya adalah

mengetahui apakah sindroma depresi pasca persalinan berbeda berdasarkan

kelompok umur, pendidikan, pekerjaan, penghasilan, status perkawinan,

jumlah anak, riwayat depresi pada keluarga, riwayat depresi sebelumnya dan

problema psikososial serta deteksi dini wanita pasca persalinan yang memiliki

sindroma depresi dapat dirujuk ke Departemen Psikiatri untuk mendapatkan

penilaian dan perawatan lebih lanjut.

Hipotesis pada penelitian ini yang menyatakan bahwa sindroma

depresi pasca persalinan berbeda berdasarkan kelompok tingkat pendidikan,

pekerjaan dan problema psikososial terbukti .

8.1. ANGKA KEJADIAN SINDROMA DEPRESI PASCA PERSALINAN

BERDASARKAN SKOR EPDS

Dari tabel 3 diatas dilihat bahwa dari 50 orang subjek penelitian

didapati skor EPDS ≤ 10 sebanyak 42 orang (84%) dan skor EPDS > 10

sebanyak 8 orang (16%). Hal ini mirip dengan prevalensi depresi pasca

persalinan hasil penelitian di bangsal kebidanan RSUP DR. Sarjito

Yogyakarta memperoleh angka 11,3% untuk depresi ringan, 1,9% untuk

depresi sedang dan 0,5% untuk depresi berat.8 Dan penelitian Epperson Neil

di Amerika Serikat mendapatkan angka kejadian sebesar 15-25%. Sedangkan

penelitian di RSUP Cipto Mangunkusumo Jakarta didapati angka kejadian

depresi pasca persalinan sebesar 37,3%.12 Sementara penelitian Patricia

Hannah dan kawan-kawan mendapati 25 wanita (18%) mengalami sindroma

depresi pasca persalinan dengan skor EPDS >10), 17 orang diantaranya

memiliki gejala-gejala yang sama pada minggu pertama pasca persalinan

(skor EPDS hari ketiga adalah >10).10 Penelitian Hudson dan kawan-kawan

mendapatkan ibu-ibu yang mengalami depresi pasca persalinan yang baru

(42)

8.2. HUBUNGAN ANGKA KEJADIAN SINDROMA DEPRESI PASCA

PERSALINAN BERDASARKAN KARAKTERITIK SUBJEK PENELITIAN

a.Umur

pasca persalinan terbanyak pada umur 25-29 tahun dan umur 30-34 tahun

masing-masing sebanyak 3 orang (37,5% ) dan pada kelompok tidak depresi

terbanyak pada umur 30-34 tahun sebanyak 14 orang (33,33%). Tidak

terdapat hubungan yang bermakna secara statistik antara umur dengan

angka kejadian sindroma depresi pasca persalinan (p=0.881).

Hal ini sesuai dengan penelitian Dennis, Janssen & Singer

menemukan prevalensi depresi pasca persalinan pada wanita dari semua

umur menunjukkan sekitar 20%–28% selama periode segera (immediate)

setelah melahirkan.6 Barclay juga tidak mendapatkan hubungan yang

bermakna antara umur dengan kejadian depresi pasca persalinan.16

Studi Cox dan kawan-kawan mendapatkan bahwa umur rata-rata

depresi pasca persalinan adalah 26 tahun, sementara penelitian Epperson

Neil mendapatkan kelompok umur terbanyak adalah 18-44 tahun.13

b. Pendidikan

pasca persalinan terbanyak berpendidikan Perguruan Tinggi sebanyak 4

orang (50%) dan pada kelompok tidak depresi terbanyak berpendidikan SMA

sebanyak 22 orang (52,4%). Terdapat hubungan yang bermakna secara

statistik antara pendidikan dengan angka kejadian depresi pasca persalinan

(p=0,009).

Hasil penelitian ini berbeda dengan literatur mengatakan sindroma

depresi lebih sering terjadi pada tingkat pendidikan rendah dibandingkan

tingkat pendidikan tinggi23 dan penelitian Dennis dan kawan-kawan

mendapatkan depresi pasca persalinan berpendidikan dibawah SLTA.6 Dari

anamnesis yang dilakukan peneliti diketahui hal ini mungkin terjadi karena

dengan tingkat pendidikan yang lebih tinggi pada ibu pasca persalinan

menyebabkan mereka menaruh harapan atau standar hidup yang lebih tinggi,

(43)

c. Pekerjaan

pasca persalinan sama banyak yang bekerja dan tidak bekerja yaitu

masing-masing 4 orang (50%) dan pada kelompok tidak depresi terbanyak adalah

yang tidak bekerja sebanyak 37 orang (88,1%). Terdapat hubungan yang

bermakna secara statistik antara pekerjaan dengan angka kejadian depresi

pasca persalinan. (p=0,01).

Hal ini berbeda dengan literatur yang mengatakan bahwa tidak

mempunyai pekerjaan atau menganggur juga merupakan faktor risiko

terjadinya depresi.22 Kemungkinan hal ini dikarenakan pada ibu yang bekerja,

selain harus melakukan tugas di tempat kerja mereka juga tetap harus

melakukan tugas rumah tangga, sehingga tingkat sindroma depresi pasca

justru meningkat pada ibu yang memiliki pekerjaan.

d. Penghasilan

pasca persalinan berpenghasilan diatas Rp 1 juta sebanyak 6 orang (75%)

dan pada kelompok tidak depresi terbanyak adalah berpenghasilan Rp 500

ribu sampai Rp 1 juta sebanyak 27 orang (64,3%). Tidak terdapat hubungan

yang bermakna secara statistik antara penghasilan dengan angka kejadian

Hal ini berbeda dengan penelitian Dennis dan kawan-kawan

mendapatkan pendapatan yang sedikit berkontribusi pada depresi pasca

persalinan pada wanita di semua usia. 6 Kemungkinan hal ini disebabkan oleh

karena sebagian besar subyek penelitian adalah mereka yang berstatus

ekonomi rendah dan merupakan peserta Jaminan Kesehatan Masyarakat,

sehingga penghasilan yang rendah tidak menyebabkan problema bagi

mereka dalam menghadapi persalinan.

e. Status Perkawinan

Dari tabel 7 diatas dilihat bahwa yang mengalami depresi pasca

persalinan adalah kawin sebanyak 8 orang (100%) dan pada kelompok tidak

(44)

hubungan yang bermakna secara statistik antara status perkawinan dengan

angka kejadian depresi pasca persalinan (p=0,529).

Pada hasil penelitian ini didapatkan bahwa depresi pasca persalinan

yang paling banyak adalah kawin, hal ini sesuai dengan Studi Cox dan

kawan-kawan yang mendapatkan bahwa sebagian besar yang mengalami

depresi pasca persalinan adalah ibu yang menikah (81%), sedangkan 13%

memiliki mitra permanen. Hanya 6% yang merupakan orangtua tunggal. 11

Penelitian Dennis dan kawan-kawan mendapatkan berpisah dari

pasangannya berkontribusi pada depresi pasca persalinan pada wanita di

semua usia.6

Dari literatur dikatakan bahwa gangguan depresif berat sering dialami

individu yang tidak memiliki hubungan intepersonal yang erat atau yang

bercerai dibandingkan dengan yang menikah. Status perceraian

menempatkan seseorang pada risiko lebih tinggi untuk menderita depresi.

Depresi lebih sering pada orang yang tinggal sendiri bila dibandingkan

dengan yang tinggal bersama kerabat lainnya.22,23

f. Jumlah Anak

pasca persalinan mempunyai jumlah anak 1 sebanyak 4 orang (50%) dan

pada kelompok tidak depresi terbanyak adalah jumlah anak 2 sebanyak 14

orang (33,3%). Tidak terdapat hubungan yang bermakna secara statistik

antara jumlah anak dengan angka kejadian depresi pasca persalinan

(p=0,152).

Penelitian Pramudya mendapatkan depresi pasca persalinan yang

terbanyak berjumlah anak 1 sebanyak 25,6%.8 Sementara Morris JK dan

Barclay mendapatkan tidak adanya hubungan yang bermakna antara jumlah

paritas dengan kejadian depresi pasca persalinan. 5,9

8.3. HUBUNGAN ANGKA KEJADIAN DEPRESI PASCA PERSALINAN

DENGAN PROBLEMA PSIKOSOSIAL

(45)

sebanyak 5 orang (62,5%) dan pada kelompok tidak depresi terbanyak

masalah ekonomi sebanyak 25 orang (59,5%). Terdapat hubungan yang

bermakna secara statistik antara problema psikososial dengan angka

kejadian sindroma depresi pasca persalinan (p=0,01).

Penelitian meta analisis Beck mendapatkan bahwa masalah rumah

tangga seperti tidak ada dukungan keluarga atau suami, konflik perkawinan

merupakan prediktor depresi pasca persalinan.24 Dari literatur dikatakan

bahwa faktor lingkungan seperti pemaparan terhadap peristiwa hidup yang

penuh tekanan tampaknya memainkan peranan untuk menyebabkan

timbulnya sindrom depresif. Ketidakmampuan peranan sosial untuk

menyesuaikan diri dengan stresor sosial mengarah pada berkembangnya

depresi pada seseorang.23

8.4. HUBUNGAN ANGKA KEJADIAN DEPRESI PASCA PERSALINAN

DENGAN RIWAYAT DEPRESI SEBELUMNYA

pasca persalinan mengalami riwayat depresi sebelumnya sebanyak 6 orang

(75%) dan pada kelompok tidak depresi mengalami riwayat depresi

sebelumnya sebanyak 41 orang (97,6%). Terdapat hubungan yang bermakna

secara statistik antara riwayat depresi sebelumnya dengan angka kejadian

Penelitian Dennis dan kawan-kawan mendapatkan bahwa adanya

riwayat depresi sebelumnya juga berkontribusi pada depresi pasca persalinan

pada wanita di semua usia.6 Sedangkan penelitian meta analisis Beck

mendapatkan bahwa adanya riwayat depresi sebelumnya merupakan

prediktor depresi pasca persalinan.24 Birchnell, melakukan penelitian terhadap

50 wanita depresi dibandingkan dengan 40 wanita sebagai kontrol, ditemukan

adanya hubungan signifikan antara ikatan awal wanita depresi dengan ibunya

yang buruk dengan timbulnya depresi dikemudian hari pada wanita tersebut.14

8.5. HUBUNGAN ANGKA KEJADIAN SINDROMA DEPRESI PASCA

PERSALINAN DENGAN RIWAYAT DEPRESI PADA KELUARGA

(46)

orang (75%) dan pada kelompok tidak depresi dengan tidak ada riwayat

depresi pada keluarga sebanyak 40 orang (95,2%).Tidak terdapat hubungan

yang bermakna secara statistik antara riwayat depresi pada keluarga dengan

angka kejadian depresi pasca persalinan. (p=0,115).

Sementara penelitian di fakultas kedokteran universitas Yale

mendapatkan bahwa anak-anak dari orangtua yang depresi mendapatkan

rIsiko 3 kali lebih banyak mengalami gangguan depresi daripada anak-anak

dari orangtua yang tidak depresi.18

Dari literatur dikatakan bahwa riwayat keluarga yang menderita

gangguan depresi lebih tinggi pada subjek penderita depresi bila

dibandingkan dengan kontrol. Dengan perkataan lain, risiko depresi semakin

tinggi bila ada riwayat genetik dalam keluarga. 22

8.6. FAKTOR RISIKO YANG PALING BERPERAN UNTUK TERJADINYA

SINDROMA DEPRESI PASCA PERSALINAN

Dari tabel 11 diatas dapat diamati bahwa faktor risiko yang paling

berperan untuk terjadinya sindroma depresi pasca persalinan secara statistik

adalah riwayat depresi sebelumnya (PR= 13,67,IK 1,068 % sampai

174,812%). Hal ini berarti bahwa ibu pasca bersalin yang mempunyai riwayat

depresi sebelumnya mempunyai risiko 13,67 kali untuk mengalami sindroma

depresi pasca persalinan dibandingkan yang tidak mempunyai riwayat depresi

sebelumnya.

Hal ini sesuai dengan penelitian Elvira dan kawan-kawan yang

mendapati riwayat deprsesi sebelumnya adalah faktor risiko yang berperan

untuk terjadinya sindroma depresif pasca persalinan25 dan sesuai dengan

teori yang menyatakan bahwa gangguan mood cenderung memiliki

perjalanan penyakit yang panjang dan pasien cenderung mengalami

(47)

BAB 9

KESIMPULAN DAN SARAN

9.1. KESIMPULAN

Penelitian ini mendapatkan hasil bahwa wanita pasca persalinan yang

mengalami sindroma DPP sebanyak 16% dan yang tidak mengalami

sindroma DPP sebanyak 84%. Terdapat perbedaan bermakna sindroma DPP

berdasarkan tingkat pendidikan, kelompok pekerjaan, problema psikososial

dan riwayat depresi sebelumnya. Tidak terdapat perbedaan bermakna pada

terjadinya sindroma depresi pasca persalinan berdasarkan umur,

penghasilan, status perkawinan, jumlah anak, dan riwayat keluarga.

Sedangkan faktor risiko yang paling bermakna dalam menyebabkan depresi

pasca persalinan adalah adanya riwayat depresi sebelumnya.

9.2. SARAN

Melihat tingginya angka sindroma DPP, maka perlu dipertimbangkan

pentingnya penanganan yang bersifat menyeluruh dalam dampak psikologis.

Seperti juga di berbagai negara maju, perlu kiranya dipertimbangkan

keterlibatan Consultation Liaison Psychiatry sedini mungkin.

Perlunya peranan penyedia layanan kesehatan yang terkait langsung

seperti bidan, perawat, dokter umum, dokter ahli obstetri dan ginekologi,

maupun psikiater baik di poliklinik atau di bangsal untuk lebih menanggapi

adanya gejala-gejala depresi pada ibu-ibu pasca persalinan dengan

melakukan deteksi dini menggunakan instrumen yang tepat yaitu EPDS yang

telah divalidasi ke dalam bahasa Indonesia dan untuk peningkatan kualitas

hidup ibu-ibu pasca persalinan tersebut, selanjutnya perlu dipertimbangkan

adanya kerjasama yang lebih erat antara Departemen Obstetri Ginekologi