SI N D ROM A H EPATOREN AL
SRI M ARYAN I SUTAD I
Fa k u lt a s Ke dok t e r a n Ba gia n I lm u Pe n ya k it D a la m
Un ive r sit a s Su m a t e r a Ut a r a
Pe n da h u lu a n
Dalam beberapa t ahun t erakhir ini, t elah diket ahui bahw a sindrom a hepat orenal ( SHR) m erupak an k om plikasi t erm inal pada pasien sirosis hat i dengan ascit es.
Tim bulnya gagal ginj al t anpa adanya gej ala klinis dan bukt i hist ologis yang diket ahui sebagai peny ebab t im bulny a gagal ginj al t ersebut . 1, 2.
Pada SHR k elainan y ang dij um pai pada ginj al hany a berupa k egagalan fungsi t anpa dit ansai dengan k elainan anat om i. Hal ini dapat dibuk t ikan bila ginj al t ersebut dit ansplant asik an pada penderit a lain y ang t idak didapat i k elainan hat i, m ak a fungsi ginj al t ersebut ak an k em bali norm al at au penderit a y ang m engalam i SHR dilak uk an t ranspalant asi hat i m ak a fungsi ginj alny a ak an k em bali norm al.3.
Selain perubahan fungsi ginj al, penderit a SHR j uga dit andai dengan perubahan sirkulasi art eri sist em ik dan akt ifit as sist im vasoact ive endogen y ang berperan dalam t erj adinya hipoperfusi ke ginj al. Dengan alsan ini SHR m erupakan kum pulan pat ofisiologi yang unik unt uk diket ahui hubungan ant ara sirkulasi sist em ik dan fungsi ginj al sert a pengaruh fact or v asok onst rikt or dan v asodilat or pada sirkulasi ginj al 4, 5.
SHR dilaporkan pert am a sek ali oleh Aust in Flint dan Frerichs ( 1863) , y ang m asing- m asing m elaporkan t im bulny a oligura pada pasien- pasien sirosis dengan asit es, m ereka t idak m enem ukan adanya perubahan hist ology ginj al yang nyat a pada pem erik saan post m ort em . Pierre Vesin salah sat u penelit i t ent ang aspek k linis fungsi ginj al pada sirosis, m engusulkan definisi SHR dengan nam a t erm inal “ fungt ional rernal failure” . Beliau m enek ank an gagal ginj al pada SHR t idak berhubungan dengan kerusakan st rukt ur ginj al dan berkem bangnya sindrom a ini m erupak an k eadaan t erm inal dan orrev ersible pada sirosis dengan asit es 1. Pada t ahun 1956, Hecker dan Sherlock m elaporkan sem bilan pasien penyakit hat i bersam aan dengan gagal ginj al y ang dit andai dengan prot ein uria dan ekskresi NA+ yang rendah.
D e fe n isi
Defenisi Sindrom a Hepat o Renal yang diusulkan oleh I n t e r n a t ion a l Ascit e s Clu b ( 1994) adalah sindrom a k linis y ang t erj adi pada pasien peny ak it hat i k ronik dan kegagalan hat i lanj ut sert a hipert ensi port al yang dit andai oleh penurunan fungsi ginj aldan abnorm alit as y ang ny at a dari sirkulasi art eri dan ak t ifit as sy st em vasoact ive endogen. Pada ginj al t erdapat vasokonst riksi yang m enyebabkan laj u filt rasi glom erulus rendah, dim ana sirkulasi diluar ginj al t erdapat v asodilasi art eriol yang luas m enyebabkan penurunan resist ensi vaskuler sist em ik t ot al dan hipot ensi. Meskipun sindrom a hepat orenal lebih um um t erdapat pada penderit a dengan sirosis lanj ut , hal ini dapat j uga t im bul pada penderit a peny ak it hat i k ronik at au peny ak it hat i ak ut lain sepert i hepat it is alk oholik at au k egagalan hat i ak ut 3.
I n side n
m elaporkan insiden SHR pada penderit a sirosis hat i dengan ascit es y ang diraw at m encapai 10% k asus.
Pa t ofisiologi
Hal y ang sam a dit em uk an pada SHR adalah v asok onst riksi ginj al y ang rev ersible dan hipot ensi sist em ik. Keberadaan v asok onst riksi ginj al y ang ny at a pada penderit a SHR t elah dit unj uk k an dengan beberapa m et ode eksplorasi t erm asuk art eriografi ginj al, klirens para am inohipuric acid dan yang t erbaru ult rasonografi Doppler. Pem ak aian beberapa t ek nik ini m endapat k an beberapa perubahan dalam perfusi ginj al y ang berkesinam bungan pada penderit a sirosis dengan ascit es, dan SHR adalah ak hir dari spect rum ini 2,3,7. Peny ebab ut am a dari v asok onst riksi ginj al ini belum dik et ahui secara past i, t api k em ungk inan m elibat k an bany ak fact or ant ara lain perubahan syst em hem odinam ik, m eningginya t ekanan vena port a, peningkat an v asok onst rikt or dan penurunan v asodilat or y ang berperan dalam sirkulasi di ginj al ( Tabel 1) 2, 5.
Teori hipoperfusi ginj al m enggam barkan m anisfest asi dari kekurangan pengisian sirkulasi art eri t erhadap adanya vasodilasi pem buluh darah splanik. Pengurangan pengisian art eri ini ak an m enst im ulasi baroresept or m engak t ifkan v asok onst rikt or ( sepert i rennin angiot ension dan syst em saraf sim pat is) 1.
Tabel 1. Fak t or- fak t or Vasoak t if secara pot ensial berperan dalam pengat uran perfusi ke ginj al pada pendeerit a sindrom a hepat orenal 3.
Vasok onst rikt or
Angiot ension I I
Norepineprine
Neuropept ide Y
Endot helin Adenosine
Cyst einyl leukot rines
F2- isoprost anes Vasodilat ors :
Prost aglandins Nit ric oxide
Nat riuret ic pept ides
Kallikrein – kinin syst em
V a k t or V a sok on st r ik t or 3 ,4
Sist em rennin – angiot ension dan syst em saraf sim pat ik, beberapa dari syst em ut am a yang m em punyai efek vasokonst riksi pada sirkulasi ginj al berperan sebagai m ediat or ut am a v asok onst riksi ginj al pada sindrom a hepat orenal. Ak t ifit as dari syst em vasokonst ruksi ini m eningkat pada penderit a dengan sirosis dan ascit es, t erut am a penderit a dengan sindrom a hepat orenal dan berkolerasi t erbalik dengan aliran darah ginj al dan laj u filt rasi glom erulus. Kadar horm on ant i diuret ic at au vasopressin m eninggi pada penderit a SHR karena st im ulasi non osm olar, w alaupun sering t im bul hiponat rem ia.
Subst ansi v asoact iv e lainny a sepert i adenisin,F2 – isoprost anes dapat j uga sebagai fact or y ang m em pengaruhi pat ogenesa v asok onst riksi ginj al dalam SHR, t api m ek anism e y ang past i m asih belum dik et ahui. Ak hir ini disebut k an endot ok sin dan sit ok in j uga berperan dalam t im bulny a v asok onst riksi ginj al y ang pot en daan SHR t im bul set elah infek si bak t eri y ang berat pada sirosis. Hal ini diduga k at rena peningkat an t ranslokasi bakt eri dan port osyst em ic shunt ing. Bagaim anapun peran endot ok sin dan sit ok in dalam disfungsi ginj al pada sirosis m asih m erupak an perdebat an.
Fa k t or V a sodila t or
Sebuah penelit ian pada penderit a dengan sirosis at au percobaan pada binat ang m em perlihat k an bahw a sint esa fact or v asodilat or local pada ginj al m em aikan peran y ang pent ing dalam m em pert ahank an perfusi ginj al dengan m eelindungi sirkulasi ginj al dari efek yang m erusak dari fact or vasokonst rikt or. Mek anism e v asodilat or ginj al y ang paling pent ing adalah prost aglandin ( PGs) . PGs m em bent uk sit em yang unik dim ana ginj al m am pu m engim bangi efek peningkat an kadar vasokonst r ikt or t anpa m er usak fungsi sit em iknya. Bukt i yang paling kuat m eny okong peran PGs ginj al dalam m em pert ahank an perfusi ginj al pada sirosis dengan asciet es diperoleh dari penelit ian yang m enggunakan obat non st eroid aant i inflam asi unt uk m engham bat pem bent ukan prost aglandin ginj al. Pem berian NSAI Ds, sek alipun dalam dosis t unggal pada penderit a sirosis hat i dengan ascit es m enyebabkan penurunan yang nyat a dalam aliran darah ginj al dan laj u filt rasi glom erulus, y ang perubahanny a m eny erupai k ej adian dalam SHR pada penderit a dengan ak t ifit as v asok onst rikt or y ang ny at a, t et api t idak at au sedik it efek pada penderit a dengan ak t ifit as v asok onst rikt or y ang ny at a, t et api t idak at au sedik it at au sedik it efek pada penderit a t anpa ak t ifit as v asok onst rikt or. Vasodilat or ginj al lainny a y ang m ungk in berpart isipasi dalam m em pert ahank an perfusi ginj al pada sirosis adalah nit rit oksida. Jik a produk si nit rit oksida dan PGs diham bat secara t idal langsung dalam percobaan sirosis dengan ascit es t erj adi penurunan perfusi ginj al 3,4. Vasodilat or lain yang m ungkin m em pengaruhi pengat uran perfusi ginj al pada sirosis adalah nat riuret ic pept ide. Gulberg dk k m enem uk an peningk at an j um lah C Type nat riuret ic pept ide ( CNP) di urin penderit a sirosis dan gagal ginj al fungsional, selanj ut nya dit em ukan hubungan yang t erbalik ant ara CNP di urin dengan ekskresi nat rium urin,CNP ini berperan dalam pengat uran keseim bangan nat rium . Penem uan ini m em buk t ik an ak t ifit as v asodilat or ginj al m eningk at pada sirosis dan berperan dalam pengat uran perfusi ginj al, t erut am a pada ak t ifit as y ang berlebihan dari m ekanism e vasokonst r ikt or ginj al 8.
Sist e m sa r a f sim pa t is 4
St im ulasi syst em saraf sim pat is sangat t inggi pada penderit a SHR dan m enyebabkan vasokonst riksi ginj al dan m eningkat nya ret ensi nat rium . Hal ini t elah diperlihat k an oleh beberapa penelit i adany a peningk at an sek resi k at ek olam in di pem buluh darah ginj al dan splanik. Kost reva dkk m engam at i vasokonst ruksi pada art eiol afferent ginj al m enim bulkan penurunan aliran darah ginj al dan GFR dan m eningk at k an peny erapan air dan nat rium di t ubulus.
Pa t oge n e sia 3 ,9
penurunan pem bent uk an at au pelepasan v asodilat or y ang dihasilkan hat i y ang dapat m eny ebabk an pengurangan perfusi ginj al dan pada percobaan binat ang diperlihat k an bahw a hat i m engat ur fungsi ginj al m elalui refleks hepat orenal. Teori kedua m enerangkan bahw a hipoperfusi ginj al berhubungan dengan perubahan pat ogenet ik dalam syst em hem odinam ik dan SHR adalah bent uk t erak hir dari pengurangan pengisian art eri pada sirosis. Hipot esis ini m enerangk an bahw a k ek urangan pengisian sirkulasi art eri bert anggung j aw ab t erhadap hipoperfusi y ang buk an sebagai ak ibat penurunan v olum e v askuler, t et api v asodilat asi art eriolar y ang luar biasa t erj adi t erut am a pada sirkulasi splanik . Hal ini dapat m eny ebabk an ak t ifasi y ang progresif dari m ediat or baroresept or syst em v asok onst rikt or ( Gam bar1) , y ang m ana dapat m enim bulk an v asok onst ruk si t idak hany a pada sirkulasi ginj al t et api j uga pada pem buluh darah y ang lain. Splanik dapat bebas dari efek v asok onst rikt or dan vasodilasi dapat bert ahan, kem ingkinan karena adanya rangsangan vasodilat or local yang sangat kuat . Tim bulnya hipoperfusi ginj al m enyebabkan SHR dapat t erj adi sebagai ak ibat ak t ifit as y ang m ak sim al v asok onst rikt or sist em ik y ang t idak dapat dihalangi oleh v asodilat or, penurunan ak t ifit as v asodilat or at au peningk at an produk si v asok onst rikt or ginj al at au k eduany a.
Sirosis hati
Vasodilatasi arteri splanik
Arterial underfilling
Sintesa factor vasodilator Baroreseptor Sntesa factor vasokonstriktor Intra renal Aktifitas factor vasokonstriktor intra renal
Sistemik
Vasokonstriksi renal
SHR
Gambar 1 : Patogenesa sindroma hepatorenal.9
Ga m ba r a n Klin is
Mek anism e k linis penderit a SHR dit andai dengan k om binasi ant ara gagal ginj al, gangguan sirkulasi dan gagal hat i. Gagal ginj al dapat t im bul secara perlahan at au progresif dan biasany a diikut i dengan ret ensi nat rium dan air y ang m enim bulkan ascit es, edem a dan dilut ional hyponat rem ia, yang dit andai oleh ekresi nat rium urin yang rendah dan pengurangan kem am puan buang air ( oliguri –anuria ) . Gangguan sirkulasi sist em ik y ang berat dit andai dengan t ek anan art eri y ang rendah, peningkat an cardiac out put , dan penurunan t ot al t ahanan pem buluh darah sist em ik ( Tabel 2) 3, 4.
Gam baran k linis dari urem ia j arang dij um pai, begit u j uga dengan analisa urin dalam k eadaan norm al 10.
Tipe I dit andai oleh peningk at an y ang cepat dan progresif dari BUN ( Blood urea nit rogen) dan kreat inin serum yait u nilai kreat inin > 2,5 m g/ dl at au penurunan k reat inin k lirens dalam 24 j am sam pai 50% , k eadaan ini t im bul dalam beberapa hari hingga 2 m inggu. Gagal ginj al sering dihubungkan dengan penurunan yang progresif j um lah urin,
Tabel 2. Gangguan hem odinam ik y ang sering dit em uk an pada sindrom a hepat orenal
3
.
Cardiac out put m eninggi Tekanan art erial m enurun
Tot al t ahanan pem buluh darah sist em ik m enurun Tot al v olum e darah m eninggi
Ak t ifasi syst em v asok onst rikt or m eninggi Tekanan port al m eninggi
Port osyst em ic shunt ing
Tekanan pem buluh darah splanik m enurun Tekanan pem buluh darah ginj al m eninggi Tekanan art eri brachial dan fem oral m eninggi Tahanan pem buluh darah ot ak m eninggi
ret ensi nat rium dan hiponat rem i . Penderit a dengan t ipe ini biasany a dalam k ondisi k linik y ang sangat berat dengan t anda gagal hat i lanj ut sepert i ikt erus, ensefalopat i at au koagulopat i. Tipe ini um um pada sirosis alkoholik berhubungan dengan hepat it is alk oholik, t et api dapat j uga t im bul pada sirosis non alk oholik. Kira- k ira set engah k asus SHR t ipe ini t im bul spont an t anpa ada fact or presipit asi y ang dik et ahui, k adang- k adang pada sebagian penderit a t erj adi hubungan sebab ak ibat y ang erat dengan beberapa k om plikasi at au int ervensi t erapi ( sepert i inv ek si bak t eri, perdarahan gast roint est inal, parasint esis) . Spont aneus bact erial perit onirt is ( SBP) adalah penyebab um um dari penurunan fungsi ginj al pada sirosis. Kira- kira 35% penderit a sirosis dengan SBP t im bul SHR t ipe I .
SHR Tipe I adalah k om plikasi dengan prognost ic y ang sangat buruk pada penderit a sirosis, dengan m ort alit as m encapai 95% . Rat a- rat a w k t u harapan hidup penderit a ini k urang dari dua m inggu, lebih buruk dari lam any a hidup disbanding dengan gagal ginj al akut dengan penyebab lainnya.
2 . Sin dr om a H e pa t or e n a l Tipe I I
Tipe I I SHR ini dit andai dengt an penurunan y ang sedang dan st abil dari laj u filt rasi glom erulus ( BUN dibaw ah 50 m g/ dl dan k reat inin serum < 2 m g / dl) . Tidak sepert i t ipe I SHR, t ipe I I SHR biasany a t erj adi pada penderit a dengan fungsi hat i relat if baik. Biasany a t erj adi pada penderit a dengan ascit es resist en diuret ic. Diduga harapan hidup penderit a dengan k ondisi ini lebih panj ang dari pada SHR t ipe I .
D ia gn osis 3 ,4 ,6
Tidak ada t es yang spesifik unt uk diagnost ik SHR. Krit eria diagnost ik yang dianut sek arang adalah berdasark an I nt ernat ional Ascit es Club’s Diagnost ic Crit eria of Hepat orenal Syndrom e ( Tabel 3) .
Tabel 3. Krit eria Mayor diagnost ik SHR berdasarkan I nt ernat ional Axcit es Club 4
2. GFR rendah, kerat in serum > 1,5 m g/ dl at au kreat inin klirens 24 j am < 40 m l/ m nt .
3. Tidak ada syok,infeksi bak t eri sedang berlangsung, k ehilangan cairan dan m endapat obat nefrot oksik .
4. Tidak ada perbaik an fungsi ginj al dengan pem berian plasm a ekspander 1,5 lt r dan diuret ic ( penurunan kreat inin serum m enj adi < 1,5 m g/ dl at au peningkat an kreat inin klirens m enj adi > 40 m l/ m nt )
5. Prot einuria < 0,5 g/ hari dan t idak dij um pai bst ruk t if uropat i at au peny ak it parenkim ginj al secara ult rasonografi.
Krit eria t am bahan :
1. Volum e urin < 500 m l / hari 2. Nat rium urin < 10 m eg/ lit er
3. Osm olalit as urin > osm olalit as plasm a 4. Erit rosit urin < 50 / lpb
5. Nat rium serum < 130 m eg / lit er
Sem ua krit erua m ayor harus dij um pai dalam m enegakkan diagnosa SHR, sedangkan crit eria t am bahan m erupakan pendukung unt uk diagnosa SHR. Beberapa pakt or predict or unt uk t im bulnya SHR pada penderit a sirosis dengan ascit es dapat dilihat pada t able 4.
Tabel 4. fact or predict or t im bulny a SHR pada sirosis dengan ascit es 3
Peningkat an ringan BUN dan at au kreat inin serum Menurunnya ekskresi air set elah pem berian cairan Ekskresi nat rium urin yang rendah
Hipot ensi art erial
Ak t ifit as plasm a rennin m eninggi Kadar norepinefrin plasm a t inggi Refrak t er ascit es
Tidak ada hepat om egali
Peningkat an vascular resist ive index ginj al
Pe n a t a la k sa n a a n 1 - 3
Dengan m enget ahui beberapa fact or pencet us unt uk t im bulnya SHR pada penderit a sirosis dengan ascit es m ak a k it a dapat m encegah t im bulny a gagal ginj al pada penderit a ini. Pem berian plasm a ekspander set elah parasint esis dalam j um lah besar, t erut am a album in, m engurangi insiden SHR. Begit u pula pem berian ant ibiot ik unt uk m encegah SBP pada penderit a sirosis hat i dengan resiko t inggi unt uk t im bulny a k om plikasi ini ak an m engurangi insiden SHR. Ada beberapa m odalit as t erapi digunak an pada penderit a dengan SHR dengan efek y ang hany a sedik it at au t idak ada sam a sek ali.
V a sodila t or 4
Obat - obat an dengan ak t ifit as v asodilat or, t erut am a PGs t elah dipak ai pada penderit a dengan SHR dalam usaha unt uk m enurunkan resist ensi vaskuler ginj al. Pem berian PGs int ra v ena at au pengobat an dengan m isoprost ol ( analog PGs oral ak t if) pada penderit a sirosis hat i dengan SHR t idak diikut i dengan perbaik an fungsi renal.
m enyebabkan peningkat an yang ringan pada aliran darah ginj al t anpa perubahan yang berart i dalam laj u filt rasi glom erulus. Pem berian ant agonis endhot helin spesifik segera berhubungan dengan perbaik an fungsi ginj al pada pasien dengan SHR.
Va sok on st r ik t or
Hipoperfusi ginj al pada SHR pada sirosis dipik irkan berhubungan dengan pengurangan pengisian sirkulasi art eri , vasokonst riksi t elah digunakan dalam usaha m em perbaiki perfusi ginj al dengan m enaikkan resist ensi vaskuler sist em ik dan m enekan akt ifit as vasokonst rikt or sist em ik. Pem berian vasokonst rikt or segera ( norepinefrin, angiot ension I I , ornipressin) pada pasien sirosis dengan ascit es dan SHR m enyebabkan vasokonst riksi art eri,yang m ana m eningkat kan t ekanan art eri dan resist ensi v askuler sist em ik. Vasok onst rikt or pada dosis y ang digunak an pada penelit ian y ang dipublikasikan dan pem berian pada periode w ak t u y ang singk at , hanya m enyebabkan perubahan yang ringan at au t idak ada dalam aliran darah ginj al m eskipun perubahan yang m engunt ungkan dalam pengam at an di sirkulasi sist em ik m ungkin berhubungan baik dengan efek vasokonst riksi obat pada sirkulasi ginj al at au ak t ifit as y ang m enet ap dari v asok onst rikt or 12, 13. Kom binasi pem berian v asok onst rikt or ( ornipressin, norepenephrine) dan v asodilat or ginj al ( dopam ine,prost acyclin) j uga gagal m em perbaiki fungsi ginj al 14.
Penelit ian Guevara dkk m enunj ukkan bahw a pem berian kom binasi ornipressin dengan penam bahan volum e plasm a dengan alm um in m em perbaiki fungsi ginj al dan m enorm alk an perubahan hem odinam ik pada pasien sirosis dengan SHR. Tiga hari pengobat an dengan ornipressin dan album in dapat m enorm alk an ak t ifit as y ang berlebihan dari rennin – angiot ension dan syst em saraf sim pat is, peningk at an k adar nat riuet ik pept ide art eri dan hany a m em perbaiki sedik it fungsi ginj al. Pem berian ornipressin dan album in selam a 15 hari, perbaikan fungsi ginj al dij um pai dengan peningk at an aliran darah ginj al dan laj u filt rasi glom erulus. Terapi ini dapat digunak an dengan k ew aspadaan y ang t inggi, pada beberapa pasien hal ini t idak dilanj ut kan karena kom plikasi iskem ik 15. Angeli dk k m em berikan Midodrine dan Ocreot ide pada 13 penderit a SHR t ipe I , set elah 20 hari pengobat an didapat k an penurunan akt ifit as plasm a renin, vasopressin dan glukagon. 1 penderit a bert ahan hidup sam pai 472 hari, 1 penderit a dilak uk an t ransplant asi hat i dan y ang lain m eninggal set elah 75 hari karena gagal hat i 16.
Pe r it on e ov e n ou s sh u n t
Perit oneovenous shunt t elah digunakan secarasporadis pada m asa yang lau di dalam pelaksanaan pasien- pasien SHR dengan sirosis. Pem asangan shunt m eny ebabk an aliran y ang t erus m enerus cairan ascit es dari rongga perit oneum k e sirkulasi sist em ik yang berperan dalam m eningkat kan curah j ant ung ( cardiac out put ) dan penam bahan v olum e int rav ask uler. Efek hem odinam ik dari perit oneovenous shunt dihubungkan dengan penekanan yang nyat a dari akt ifit as syst em v asok onst rikt or, peningk at an ekskresi nat rium dan beberapa k asus m em perbaiki aliran darah ginj al dan laj u filt rasi glom erulus, hal nilah yang m enyebabkan rasionalisasi t indak an pada penderit a SHR 3.
Por t osy st e m ic sh u n t
m endapat pengobat an dengan TI PS adalah hepat ic encephalophat y dan obst ruk si dari st ent . Beberapa laporan y ang m elibat k an sej um lah pasien cendrung m em perlihat kan bahw a prosedur ini m eningkat kan fungsi ginj al pada pasien sirosis hat i dengan SHR y ang t idak dapat lagi unt uk dilak uk an t ransplant asi hat i. Penelit ian diat as m enunj ukkan bahw a TI PS m em berikan banyak keunt ungan pada penat alaksanaan SHR. Walaupun dem ikian, penggunaan TI PS m asih m em erlukan penelit ian kont rol unt uk dapat m erokom endasikan 3.
Guevara dk k m elak uk an TI PS pada 7 penderit a SHR t ipe 1 dan m eny im pulkan TI PS dapat m em perbaiki fungsi ginj al,m enurunk an ak t ifit as renin angiot ension dan syst em sar af sim pat is 17.
D ia lisa 1 ,1 8
Hem odialisa at au perit oneal dialisa t elah dipergunak an pada penat alak sanaan penderit a dengan SHR, dan pada beberapa k asus dilaporkan dapat m eningk at k an fungsi ginj al. Walupun t idak t erdapat penelit ian kont rol yang m engevaluasi efekt ifit as dari sialisa pada kasus ini, t et api pada laporan penelit ian t anpa kont rol m enunj ukkan efekt ifit as y ang buruk , k arena bany ak ny a pasien y ang m eninggal selam a pengobat an dan t erdapat insiden efek sam ping y ang cuk up t inggi. Pada beberapa pusat penelit ian hem odialisa m asih t et ap digunakan unt uk pengobat an pasien dengan SHR yang sedang m enunggu t ransplant asi hat i.
Tr a n spla n t a si H a t i 3 ,4 ,1 9 ,2 0
Transplant asi hat i ini secara t eori adalah t erapi y ang t epat unt uk penderit a SHR, yang dapat m enyem buhkan baik penyakit hat i m aupun disfungsi ginj alnya. Tindak an t ranspalnt asi ini m erupak an m asalah ut am a m engingat prognosis buruk dari SHR dan daft ar t unggu y ang lam a unt uk t indak an t ersebut di pusat t ransplant asi. Segera set elah t ransplant asi hat i, k egagalan fungsi ginj al dapat diam at i selam a 48 j am sam pai 72 j am . Set elah it u laj u filt rasi glom erulus m ulai m engalam i perbaik an.
Ke sim pu la n
1. SHR adalah kom plikasi dari penyakit hat i yang lanj ut yang dit andai t idak hanya gagal ginj al, t api j uga gangguan syst em hem odinam ik dan ak t ifit as syst em v asoak t if endogen.
2. Pat ogenesa SHR belum dik et ahui past i, t api diduga pengurangan pengisian sirkulasi art eriol sek under t erhadap sirkulasi v asodilasi art eriol di splanik , gangguan k eseim bangan ant ara fact or v asok onst rikt or dan v asodilat or.
3. Diangnosa SHR berdasark an I nt ernat ional Ascit es Club’s Diagnost ic Crit eria of Hepat orenal Sy ndrom e.
4. Pilihan pengobat an yang baik adalah t ransplant asi hat i
5. Pengobat an pendukung hanya diberikan j ika fungsi hat i dapat kem bali norm al at au sebagai j em bat an unt uk m enunggu t indak an t ransplant asi hat i.
Kepust ak aan
1. Arroyo V.New Treat m ent for Hepat orenal Syndrom e. Liver Transplant at ion 2000; 6 ( 3) ht t p: / / hepat ology.aasldj ournals.org/ script s/ om .dll/ serve?art icle.ht m
2. Plat t JF,Ellis JH, Rubin JM et al. Renal Duplex Doppler Ult rasonography: A Noninv asive Predict or Of Kidney Dy sfunct ion and Hepat orenal Failure in Liv er Disease. Hepat ology 1994; 20: 362- 9.
3. Gines P, Arroy o V. Hepat orenal Sy ndrom e.J Am Soc Nephrol 1999; 10: 1833- 9 4. Dagher L, Moore K. The Hepat orenal Sy ndrom e. Gut 2001; 49: 729- 737
6. Mccorm ick P.A. I m proving Prognosis in Hepat orenal Sy ndrom e.Gut 2000; 47: 164- 7
7. Riv olt a R,Maggi A, Cazzaniga M et al. Reduct ion of Renal Cort ical Blood Flow Assessed by Doppler in cirrhot ic Pat ient s w it h Refract ory Ascit es. Hepat ology 1998; 28: 1235- 40
8. Gulberg V, Moller S, Gerbes Al,Henriksen JH. I ncreased Renal product ion of Nat riuret ic Pept ide ( CNP) in Pat ient s w it h Cirrhosis and Funt ional Renal Failure. Gut 2000; 47: 852- 7
9. Gines P,Esparrach GF, Arroyo V,. Ascit es and Renal Funt ionabnorm alit ies in Cirrhosis. Pat hogenesis and Treat m ent . Bosch J ( ed) Clinical Gast roent erology Port al Hypert ension,Vol.2, Baillere Tindal London. 1997: 365- 81
10. Sherlock S, Dooley J. Funt ional Renal Failure,I n: Disease of The Liver and Biliary Sy st em ( 9t h ed) .
11. Brensing KA, Text or J, Perz et al. Long Term out com e Aft er Transj ugular I nt rahepat ic Port osy st em ic w it h Hepot orenal Sy ndrom e : A Phase I I St udy . Gut 2000; 47: 288- 95
12. Girgrah N, Liu P, Collier J, Blendins L.Wong F. Haem odinam ic, Renal Sodium Handling, and Neurohum oral Effect s Of Acut e Adm inist rat ion of Low Dose Losart an,An Angiot ension D Recept or Ant agonost , I n Preascit ic Cirrhosis. Gut 2000; 46: 114- 20
13. Evrard P, Ruedin P, I nst alle E, Sut er MP.Low - Dose Ornipressin I m proves Renal Funct ion in The Hepat orenal Sy ndrom e. Crit ical Care Medicine 1994; 22: 363- 7 14. Gulberg V, Blizer M, Gerbers A.Long Term Therapy and Ret reat m ent of
Hepat orenal Sy ndrom e Type1 w it h Ornipressin and Dopam ine. Hepat ology 1999; 30: 870- 5
15. Guevara M,Gines P,Salm eron JM et al. Reversibilit y of Hepat orenal syndrom e by Prolonged Adm inist rat ion of Ornipressin and Plasm a Volum e Expansion. Hepat ology 1998; 27: 35- 41.
16. Angeli P,Volpin R, Gerunda G et al. Rev ersal of Type I Hepat orenal Sy ndrom e Wit h The Adm inist rat ion of Midodrine and Ocreot ide. Hepat ology 1999; 29: 1690- 7 17. Guevara M,Gines P,Bandi JC et al. Transgular I nt rahepat ic Port osyst em ic Shunt in
Hepat orenal Sy ndrom e : Effect on Renal Funct ion and Vasoact iv e Sy st em s. Hepat ology 1998; 28: 416- 22
18. Keller F,Wagner K,Lenz T et al. Hem odialy sis in Hepat orenal Sy ndrom e : Report in Tw o cases. Gut 1985; 26: 208- 211.( abst ract )
19. Krige JEJ,Beckingham I J.ABC of diseases og liver,pancreas and billiary syst em port al hipert ension- 2.Ascit es,encephalopat hy, and ot her condit ions.BMJ 2001; 322: 416- 8
