TESIS
HUBUNGAN ANTARA
TUMOR INFILTRATING
LYMPHOCYTES
DENGAN GAMBARAN
KLINIKOPATOLOGIS PADA PASIEN
TRIPLE
NEGATIVE BREAST CANCER
DI BALI
I PUTU ARI GUNAWAN
PROGRAM PASCASARJANA
UNIVERSITAS UDAYANA
TESIS
HUBUNGAN ANTARA
TUMOR INFILTRATING
LYMPHOCYTES
DENGAN GAMBARAN
KLINIKOPATOLOGIS PADA PASIEN
TRIPLE
NEGATIVE BREAST CANCER
DI BALI
I PUTU ARI GUNAWAN NIM. 1014028207
PROGRAM MAGISTER
PROGRAM STUDI ILMU BIOMEDIK
PROGRAM PASCASARJANA
UNIVERSITAS UDAYANA
DENPASAR
HUBUNGAN ANTARA
TUMOR INFILTRATING
LYMPHOCYTES
DENGAN GAMBARAN
KLINIKOPATOLOGIS PADA PASIEN
TRIPLE
NEGATIVE BREAST CANCER
DI BALI
Tesis untuk memperoleh Gelar Magister
Pada Program Magister, Program Studi Ilmu Biomedik Program Pascasarjana Universitas Udayana
I PUTU ARI GUNAWAN NIM : 1014028207
PROGRAM MAGISTER
PROGRAM STUDI ILMU BIOMEDIK
PROGRAM PASCASARJANA
UNIVERSITAS UDAYANA
DENPASAR
Lembar Pengesahan
TESIS INI TELAH DISETUJUI PADA TANGGAL 30 MARET 2016
Pembimbing I, Pembimbing II,
Prof. Dr. dr. Tjakra Wibawa Manuaba, MPH, Sp.B (K)Onk, FinaCS. Dr. dr. Ketut Widiana, Sp.B (K)Onk NIP. 194808241975031002 NIP. 195707031985111001
Mengetahui,
Ketua Program Magister Ilmu Biomedik Direktur
Program Pascasarjana Program Pascasarjana
Universitas Udayana Universitas Udayana
Tesis Ini Telah Diuji pada Tanggal 30 Maret 2016
Panitia Penguji Tesis Berdasarkan SK Rektor Universitas Udayana No.1279/UN14.4/HK/2016, Tanggal 24 Maret 2016
Ketua : Prof. Dr. dr. Tjakra Wibawa Manuaba, MPH, Sp.B (K)Onk ,FinaCS. Anggota :
1. Dr. dr. Ketut Widiana, Sp.B (K)Onk 2. Dr. dr. I Wayan Sudarsa, Sp.B(K) Onk
UCAPAN TERIMA KASIH
Pertama-tama perkenankanlah penulis mengucapkan terima kasih dan puji syukur ke hadapan Ida Sang Hyang Widhi Wasa karena atas Asung Kerta Wara Nugraha-Nya tesis yang berjudul “Hubungan antara Tumor Infiltrating Lymphocytes dengan Gambaran Klinikopatologis Pada Pasien Triple Negative Breast Cancer di Bali” dapat diselesaikan.
Terima kasih kepada Direktur RSUP Sanglah Denpasar, dr. A.A. Sri Saraswati, M.Kes, atas kesempatan dan fasilitas yang diberikan untuk melanjutkan pendidikan di Bagian/SMF Ilmu Bedah dan melakukan penelitian di RSUP Sanglah Denpasar. Terima kasih yang sebesar-besarnya kepada Kepala BagianIlmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Udayana, Prof. Dr. dr. Sri Maliawan, SpBS(K), Kepala SMF Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Udayana, dr. I.B.Darma Putra, SpB-KBD serta Ketua Program Studi Pendidikan Dokter Spesialis I (KPS PPDS-I) Bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RSUP Sanglah Denpasar, dr. I Ketut Wiargitha, SpB(K) Trauma. Terima kasih kepada penguji, Dr. dr. I Wayan Sudarsa, SpB(K)Onk, Dr. dr. Tjokorda Gede Bagus Mahadewa, SpBS, M.kes, dr. I Gede Budhi Setiawan, SpB(K)Onk. Terima kasih kepada Prof. Dr. dr. I.B. Tjakra Wibawa Manuaba, MPH, SpB(K)Onk, selaku pembimbing pertama, Dr. dr. I Ketut Widiana, SpB(K)Onk, selaku pembimbing kedua, yang telah banyak memberikan dorongan, semangat, bimbingan dan saran dalam penyusunan karya akhir ini.
Terima kasih yang sebesar-besarnya kepada semua Kepala Divisi dan Staf Bagian/SMF Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RSUP Sanglah Denpasar serta seluruh tenaga paramedis dan nonmedis di Unit Rawat Jalan dan Unit Rawat Inap yang telah membimbing, membantu dan memberikan dukungan sehingga memungkinkan penulis menyelesaikan pendidikan.
Terima kasih juga penulis sampaikan kepada semua teman-teman residen, terutama teman seangkatan: dr. Caryl Augustine Johanna, dr. D.P. Oka Pertama, dr. Yulius Wimbo Sinadhi, dr. A.A.B. Tananjaya Wiyasa, dr. Sarwan Wibawa Mohan, dr. Muhammad Robby Cahyadi, dr. I Komang Yose Antara, dr. Amrul Marpaung, atas dorongan, dukungan semangat, motivasi, dan kerjasamanya dalam senang dan sedih selama menempuh pendidikan.
Rasa hormat dan terimakasih yang mendalam juga penulis sampaikan kepada ayahanda Drs. I Ketut Alit, Msi dan Ibunda Ni Ketut Sunarti, SE, sebagai orang tua yang telah mengasuh, membesarkan, dan mendidik tanpa pamrih. Rasa hormat juga saya sampaikan kepada kedua mertua sayaDr. dr. I Wayan Sudarsa, SpB(K)Onk dan Dr. dr. Luh Mas Rusyati Sudarsa, Sp.KK, yang memberi dukungan selama menempuh pendidikan. Kepada istri tercinta, dr. Prima Sanjiwani Saraswati Sudarsa, SpKK dan adik saya, I Made Chandra Hadinata, ST, tanpa dukungan,dan pengorbanan kalian selama ini, akan sulit bagi penulis untuk dapat menyelesaikan pendidikan ini.
Penulis menyadari sepenuhnya bahwa karya tulis akhir ini jauh dari sempurna, maka oleh sebab itu dengan segala kerendahan hati penulis tetap mohon petunjuk dan saran perbaikan sehingga hasil yang tertuang dalam karya akhir ini dapat bermanfaat bagi ilmu kedokteran dan pelayanan kesehatan.
Denpasar, 30 Maret 2016
ABSTRAK
HUBUNGAN ANTARA TUMOR INFILTRATING LYMPHOCYTES DENGAN GAMBARAN KLINIKOPATOLOGIS PADA PASIEN TRIPLE
NEGATIVE BREAST CANCER DI BALI
Karsinoma payudara masih menjadi masalah kesehatan di seluruh dunia. Karsinoma payudara yang tidak mengekspresikan reseptor estrogen, progesteron dan Her2/neu disebut dengan Triple Negative Breast Cancer (TNBC).Triple Negative Breast Cancer bersifat agresif dan memiliki angka mortalitas yang lebih tinggi dibandingkan dengan subtipe karsinoma payudara lainnya.Subtipe ini cenderung memiliki infiltrasi limfosit yang tinggi. Tumor Infiltrating Lymphocytes (TIL)adalah penilaian histopatologi dari jumlah dan pola sebaran limfosit pada jaringan tumor.Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui hubungan antara ekspresiTIL dengan gambaran klinikopatologis TNBC.
Penelitian ini merupakan penelitian analitik potong-lintang pasien yang dilakukan di RSUP Sanglah Denpasar-Bali selama Januari 2013 - April 2015. Sebanyak 46 pasien dengan TNBC ikut serta dalam penelitian ini, dengan 33 sampel (71,7 %) memiliki TIL rendah dan13 sampel (28,3 %) memiliki TIL tinggi. Terdapat perbedaan proporsi yang bermakna antara ekspresi TIL dengan ukuran tumor (p<0,005). namun tidak didapatkan perbedaan proporsi yang bermakna antara ekspresi TIL dengan stadium klinis TNBC (p>0,05) dan dengan grade histopatologis TNBC (p>0,05).
TIL yang tinggi berhubungan dengan diameter tumor yang lebih kecil, hal ini menggambarkan respon imun bekerja sehingga dapat menahan pertumbuhan tumor. Mekanisme potensial yang menyebabkan infiltrasi limfosit cenderung tinggi ialah karena TNBC merupakan subtipe karsinoma payudara yang bersifat imunogenik dan memiliki instabilitas genetik dan peningkatan mutasi.
Dari penelitian ini disimpulkan bahwa ekspresi TIL yang tinggi secara signifikan berhubungan dengan ukuran tumor yang lebih kecil pada TNBC namun ekspresi TIL tidak berhubungan secara signifikan dengan stadium klinis dan grade histopatologis pada kanker payudara subtipe TNBC.
ABTRACT Negative Breast Cancer commonly has more lymphocytic infiltration. Tumor infiltration lymphocytes (TIL) count is a histopathological measure of lymphocytes number and distribution in the tumor’s tissues. This study was intended to understand the relation between TIL and clinicopathology aspect of TNBC. significant differences between TIL and clinical stadium of TNBC (p>0,005) nor histopathological grade of TNBC (p>0,005).
Higher expression of TIL suggesting a stronger immune response against the tumor and so expected to inhibit the growth of tumor and thus a smaller diameter of the tumor. The potential mechanism might be because TNBC is an highly immunogenic cancer that has a genetic instability and increased mutational load.
This study concluded that higher expression of TIL significantly related to smaller tumor diameter but not significantly related to clinical stadium and histopathological grade in TNBC subtype of breast cancer.
DAFTAR ISI
2.2.3 Limfosit……….. 23
2.2.3.1 Limfosit T………. 23
2.2.3.2 Limfosit B………. 27
2.2.4 Sel Natural Killer……… 28
2.2.5 Makrofag……….. 28
2.3 Respon Imunitas pada Karsinoma Payudara………. 29
2.4 Kemampuan Tumor untuk Menghindari Sistem Imun…….. 31
2.5 Tumor Infiltrating Lymphocytes………..……… 33
BAB III KERANGKA BERPIKIR, KONSEP DAN HIPOTESIS PENELITIAN... 36
4.2 Tempat dan Waktu Penelitian…………... 40
4.3 Populasi……….……….. 40
4.8 Definisi Operasional Variabel………..…….. 42
4.9 Hubungan antar Variabel Penelitian……….... 44
4.10 Prosedur Penelitian………... 44
4.11 Alur Penelitian……….. 46
4.12 Rencana Analisis Data……… 47
4.13 Etika Penelitian……….. 47
5.1 Karakteristik Subyek……… 49
5.2 Hubungan Antara Ekspresi TIL dengan Ukuran Tumor…. 51 5.3 Hubungan Antara Ekspresi TIL dengan Stadium Klinis TNBC……… 52
5.4 Hubungan Antara Ekspresi TIL dengan Grade Histopatologis TNBC………. 54
5.5 Pembahasan……… 55
5.5.1 Hubungan Antara TIL dgn Diameter Tumor TNBC………... 59
5.5.2 Hubungan Antara TIL dengan Stadium Klinis TNBC………... 60
5.5.3 Hubungan Antara TIL dengan Grade Histopatologis TNBC………... 61
BAB VI SIMPULAN DAN SARAN……… 66
6.1 Simpulan……… 66
6.2 Saran……….. 66
DAFTAR PUSTAKA……….. 67
DAFTAR GAMBAR
Gambar Halaman
2.1 Tipe-tipe antigen tumor yang dapatdikenaliolehsel-sel T… 21
2.2 AktivasiLimfosit T………..……… 25
2.3 Mekanisme Cross-Priming………. 28
3.1 KerangkaTeoriPenelitian……… 40
3.2 KerangkaKonsepPenelitian……… 41
4.1 SkemaHubunganAntarVariabel………. 47
4.2 SkemaAlurPenelitian……….. 49 5.1 KarakteristikPenderita TNBC berdasarkan Diameter Tumor…. 53
DAFTAR TABEL
Tabel Halaman
2.1 Stadium Klinis Karsinoma Payudara……… 33 2.2 Kriteria Derajat Diferensiasi menurut Elston dan Ellis………… 34
5.1 KarakteristikSubjek……….. 54
5.2.1 Perbedaan Proporsi Antara Kelompok TIL dengan Ukuran Tumor…… 57 5.2.2 Korelasi Antara Kelompok TIL dengan Diameter Tumor……….. 58 5.3.1 Perbedaan Proporsi Antara Kelompok Ekspresi TIL dengan
Kelompok Stadium………. 59
5.3.2 Korelasi Antara Kelompok Ekspresi TIL dengan Kelompok Stadium… 60 5.4.1 Perbedaan Proporsi Antara Kelompok Ekspresi TIL dengan
Kelompok Grade Histopatologis………. 61 5.4.2 Korelasi Antara Kelompok Ekspresi TIL dengan Kelompok
DAFTAR SINGKATAN
APC : Antigen Presenting Cells
BCR : B cell receptor
CTL : Cytotoxic T cell Lymphocyte
DC : Dendritic cell
EGFR : epidermal growth factor receptor
ER : estrogen receptor
IBC : inflammatory breast cancer
IFN : Interferon
Ig :imunoglobulin
IL : interleukin
LABC : locally advance breast cancer
LPBC : lymphocyte-predominant breast cancer
MHC : Major Histocompatibility Complex
NK : natural killer
PCR : pathological complete response
PR : progesteron receptor
TCR : T cell receptor
TH1 : T-helper 1 TH2 : T-helper 2
TIL : tumor infiltrating lymphocytes
TNBC : triple negative breast cancer
TNF : Tumor Necrosis Factor
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1 Etical Clearance………. 73
Lampiran 2 Surat Ijin……… 74
Lampiran 3 Persetujuan Penelitian……… 75
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang Masalah
Karsinoma payudara pada wanita masih menjadi masalah kesehatan yang utama di seluruh dunia dan menempati keganasan terbanyak pada wanita baik di negara maju maupun negara berkembang. Karsinoma payudara juga merupakan penyebab kematian akibat keganasan yang tersering pada wanita diseluruh dunia.
Karsinoma payudara merupakan karsinoma yang paling sering didiagnosis pada wanita dan merupakan penyebab kematian karena kanker yang paling tinggi di seluruh dunia dengan insiden sebanyak 1,7 juta kasus dan 521.900 kematian pada 2012. Insiden karsinoma payudara di Uni Eropa adalah sekitar 109.9/100.000 pertahun dengan angka kematian sebesar 38,4/100.000 pertahun (Pestalozzi dan Castiglione, 2008; Torreet al, 2015). Di Amerika Serikat, karsinoma payudara pada wanita merupakan penyebab kematian yang terkait keganasan nomor dua terbanyak pada tahun 2007 dimana dinyatakan bahwa terdapat 180.150 kasus baru dan 40.460 pasien meninggal karena keganasan tersebut (Hayat et al, 2008).
karsinoma payudara. Laju mortalitas pada negara-negara ini juga mengalami peningkatan, banyak disebabkan oleh perubahan gaya hidup dan terlambatnya pengenalan terhadap program skrining karsinoma payudara yang efektif dan pada beberapa kasus, akses penatalaksanaan yang terbatas (Torreet al, 2015).
Penduduk Asia mencakup 57% dari seluruh populasi dunia dan insiden karsinoma payudara meningkat secara cepat di negara-negara Asia. Karsinoma payudara di Asia banyak terjadi pada usia muda (Telliet al, 2011). Di Indonesia sendiri, karsinoma payudara merupakan penyakit kanker kedua terbanyak setelah kanker serviks. Sedangkan di Bali khususnya, karsinoma payudara merupakan keganasan nomor tiga terbanyak setelah kanker serviks dan kanker nasofaring (Tjindarbumi dan Mangunkusumo, 2004). Berdasarkan pengamatan di RSUP Sanglah Denpasar, terdapat kecenderungan usia penderita kanker payudara lebih mudadibandingkan dengan di negara maju, dimana 30-35% penderita kanker payudara stadium III berusia di bawah 40 tahun (Sudarsa, 2000; Manuaba, 2006; Susilo, 2008).
Secara tradisional karsinoma payudara dibagi menjadi ER (Estrogen Receptor) positif dan ER negatif. Karsinoma payudara ER positif khususnya juga mengekspresikan PR (Progesteron Receptor) sehingga dapat diterapi dengan pemberian selective ER Modulator (Tamoxifen) dan Aromatase Inhibitor. Sekitar 15-20% karsinoma payudara juga mengalami amplifikasi atau overekspresi onkogen Her2/neu. Karsinoma payudara yang tidak mengekspresikan reseptor estrogen, progesteron dan Her2/neu disebut dengan Triple Negative Breast
Cancer (TNBC). Pada tahun 2010 diperkirakan 170.000 kasus karsinoma payudara merupakan TNBC, dimana prevalensi tertinggi adalah pada wanita keturunan afrika-amerika premenopause sebanyak 39% (Brewster et al, 2014; Khan et al, 2010).
Triple Negative Breast Cancer bersifat agresif dan memiliki mortalitas yang lebih tinggi dibandingkan dengan subtipe karsinoma payudara lainnya. Karsinoma payudara tipe ini memiliki karakter proliferasi sel yang tinggi, differensiasi sel yang jelek, dan pada banyak kasus mengalami mutasi pada TP53 Tumor Supressor Gene. Triple Negative Breast Cancer sering terjadi pada usia lebih muda dan memiliki survival yang buruk dibandingkan dengan subtipe karsinoma payudara lainnya. Rekurensi TNBC meningkat pada tiga tahun pertama setelah terdiagnosis dan mengalami penurunan setelah delapan tahun. Faktor resiko terjadinya TNBC adalah umur muda (<26 tahun) saat kehamilan pertama, paritas yang tinggi, tidak menyusui atau menyusui dalam waktu yang singkat, jumlah anak yang menyusui kecil, umur muda saat menarche, penggunaan obat-obatan untuk menekan laktasi, dan BMI yang tinggi (Tan dan Wolff, 2014; Bauer
et al, 2007).
Triple Negative Breast Cancer merupakan ranah penelitian yang penting karena karsinoma tipe ini memiliki prognosis yang buruk untuk disease freesurvival dan overall survival, sampai saat ini tidak ada targetingtherapy yang spesifik untuk TNBC, terjadi pengelompokan kasus TNBC pada wanita premenopause dan wanita keturunan afrika, dan adanya overlapping yang signifikan dari fenotipe karsinoma payudara dengan mutasi BRCA 1 dengan fenotipe TNBC (Khan, 2010).
Peranan yang mendasar dari sistem kekebalan tubuh ialah untuk memelihara homeostasis jaringan dengan melakukan immunosurveilancesecara berkelanjutan dan menginisiasi reaksi inflamasi yang melibatkan koordinasi dari sistem kekebalan innate dan adaptive. Transformasi neoplastik mengubah struktur jaringan yang dapat menginduksi respon imun untuk mengeliminasi tumor. Tumor-tumor yang malignan umumnya disertai dengan infiltrasi dari sel-sel imun ke daerah dimana terjadi proliferasi dari sel tumor. Sel-sel imun yang menginfiltrasi tumor sering diamati, namun komposisi dari sel-sel yang terlibat sangat bervariasi tergantung dari tipe tumor dan organnya. Beberapa publikasi melaporkan efek dari infiltrasi dari limfosit pada tumor solid (Salgado et al, 2014;Calabró et al, 2009; Loi, 2014.).
respon terhadap terapi. Sistem imunitas dapat mempengaruhi prognosis karsinoma payudara. (Galon et al, 2006 ;Salgado et al, 2014; Adams et al, 2014; Demaria, 2011).
Kepentingan klinis infiltrasi sel-sel imun pada tumor telah menjadi suatu topik yang menarik dari studi karsinoma payudara, khususnya pada TNBC karena peningkatan infiltrat sel-sel imun dapat menjadi faktor prediksi baik pada respon terhadap kemoterapi dan peningkatan survival. Mekanisme potensial yang menyebabkan infiltrasi limfosit cenderung tinggi pada TNBC ialah karena TNBC merupakan subtipe karsinoma payudara yang bersifat imunogenik karena adanya instabilitas genetik dan peningkatan mutasi. Tumor-tumor pada pasien dengan TNBC cenderung memiliki instabilitas kromosom dibandingkan dengan subtipe yang lain. Gen-gen yang termutasi akan mengkode protein-protein yang terlihat berbeda dan dapat menarik sel-sel imun sehingga menyebabkan infiltrasi limfosit pada TNBC cenderung tinggi (Disis dan Stanton, 2015).
Tumor-tumor dengan infiltrasi limfosit lebih dari 50% disebut dengan
lymphocyte-predominant breast cancer (LPBC) dan memiliki prognosis yang paling baik. Triple Negative Breast Cancer cenderung merupakan suatu LPBC. Adanya peningkatan tumor infiltrating lymphocytes (TIL) pada TNBC berhubungan dengan peningkatan disease-free dan overall survival serta
pathologic complete response pada terapi neoadjuvan (Disis dan Stanton, 2015; Adams et al, 2014; Gingras, 2015; Loi, 2013; Mohammed, 2012 ).
walaupun informasi detail mengenai subpopulasi dari sel-sel imun tersebut masih belum mencukupi.
1.2 Rumusan Masalah
1. Apakah ekspresi TIL/Tumor Infiltrating Lymphocytes yang tinggi berhubungan dengan ukuran tumor yang lebih kecil pada TNBC.
2. Apakah ekspresi TIL/Tumor Infiltrating Lymphocytes yang tinggi berhubungan dengan stadium klinis yang tinggi pada TNBC.
3. Apakah ekspresi TIL/Tumor Infiltrating Lymphocytes yang tinggi berhubungan dengan Grade histopatologiyang tinggi pada TNBC
1.3Tujuan Penelitian
1.3.1 Tujuan Umum
Mengetahui hubungan antara adanya Tumor Infiltrating Lymphocytes
(TIL) dengan gambaran klinikopatologis TNBC. 1.3.2 Tujuan Khusus
1. Mengetahui bahwa ekspresi TIL/Tumor Infiltrating Lymphocytes yang tinggi berhubungan dengan ukuran tumor yang lebih kecil pada TNBC.
2. Mengetahui bahwa ekspresi TIL/Tumor Infiltrating Lymphocytes yang tinggi berhubungan dengan stadium klinis yang tinggi pada TNBC.
1.4Manfaat Penelitian
1.4.1 Manfaat Ilmiah
Memberikan informasi mengenai peranan Tumor Infiltrating Lymphocytes (TIL) pada TNBC.
1.4.2. Manfaat Klinis
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Epidemiologi Karsinoma Payudara
Karsinoma payudara adalah masalah kesehatan yang utama diseluruh dunia. karsinoma ini merupakan keganasan yang paling banyak terjadi pada wanita baik di negara berkembang maupun di negara maju. Karsinoma payudara merupakan penyebab utama kematian karena kanker yang terjadi pada wanita secara global dan merupakan kanker dengan angka kejadian kedua terbanyak setelah kanker paru-paru. Sekitar 55% seluruh kasus karsinoma payudara terjadi di negara berkembang, namun laju insiden meningkat secara cepat di negara maju. Pada tahun 2012 diperkirakan sebanyak 1,7 juta kasus terdiagnosis karsinoma payudara dengan angka kematian sebesar 521.900 (Ferlay et al, 2008; Torre et al, 2012).
Insiden karsinoma payudara di Uni Eropa adalah sekitar 109.9/100.000 pertahun dengan angka kematian sebesar 38,4/100.000 pertahun (Pestalozzi dan Castiglione, 2008). Diperkirakan pada tahun 2007 terdapat 180.510 kasus karsinoma payudara baru dan 40.460 pasien akan meninggal oleh penyakit tersebut di Amerika Serikat (DeSantis, 2007).
Antara tahun 1980 sampai akhir 1990, terjadi peningkatan karsinoma payudara sebanyak 30% pada negara-negara barat, yang disebabkan oleh karena perubahan faktor-faktor reproduksi dan penggunaan terapi hormon untuk menopause. Namun pada awal tahun 2000 terjadi penurunan insiden karsinoma payudara disebabkan oleh menurunnya penggunaan terapi hormon di negara yang sebelumnya banyak memakainya seperti Amerika Serikat, Perancis, dan Australia. Penurunan angka kematian dari karsinoma payudara juga terjadi di Amerika Utara dan negara-negara Eropa pada tahun 1990an yang disebabkan oleh karena deteksi dini dengan mamografi serta penanganan yang lebih baik (Torre et al, 2012).
Insiden karsinoma payudara mengalami peningkatan pada negara-negara Amerika Selatan, Afrika dan Asia. Penyebabnya masih belum dapat dipahami sepenuhnya namun diperkirakan oleh karena perubahan pola reproduksi, peningkatan obesitas, menurunnya aktifitas fisik dan adanya kegiatan skrining karsinoma payudara. Laju mortalitas pada negara-negara ini juga mengalami peningkatan, banyak disebabkan oleh perubahan gaya hidup dan terlambatnya pengenalan terhadap program skrining karsinoma payudara yang efektif dan pada beberapa kasus, akses penatalaksanaan yang terbatas (Torre et al, 2012).
dilahirkan semakin menurun dan umur saat melahirkan pertama semakin meningkat. Di lain pihak umur menarche semakin menurun yang merupakan faktor resiko terjadinya karsinoma payudara (Pollán et al, 2010).
Pada wanita usia dibawah 30 tahun, karsinoma payudara merupakan penyebab kematian oleh karena kanker sebanyak 5 sampai 7% di negara maju. Karsinoma payudara pada wanita muda memiliki sifat yang lebih agresif diantaranya ukuran tumor yang lebih besar, insiden tumor berdiferensiasi buruk yang lebih tinggi, KGB positif, laju proliferasi yang tinggi, ekspresi HER2 yang lebih tinggi, dan tidak adanya reseptor endokrin sehingga karsinoma payudara pada usia muda berhubungan dengan prognosis yang lebih buruk (Pollán et al, 2010).
2.1.1 Triple Negative Breast Cancer/TNBC
Pada studi yang dilaporkan oleh USA’s Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) California Cancer Registry, didapatkan bahwa insiden TNBC lebih tinggi pada wanita keturunan Afrika/Afrika-Amerika dibandingkan dengan ras yang lain pada semua umur (Brewster et al, 2014). Triple Negative Breast Cancer berhubungan dengan Ras Afrika-Amerika, usia muda, stadium yang tinggi saat terdiagnosa, dan outcome yang buruk dibandingkan dengan subtipe karsinoma payudara lainnya (Filho et al, 2012).
(39%) dibandingkan dengan wanita kulit putih dengan umur yang sama (16%) atau wanita Afrika-Amerika postmenopause (14%). Fenomena yang mirip didapatkan oleh Bowen et al di inggris pada pasien-pasien dengan karsinoma payudara dimana didapatkan 22% dari wanita kulit hitam mengalami TNBC dibandingkan dengan 15% pada wanita kulit putih (Brewster et al, 2014).
Huo et al menginvestigasi distribusi subtipe molekular tumor-tumor invasif pada wanita di berbagai daerah di Senegal dan Nigeria mendapatkan bahwa tipe karsinoma yang mendominasi merupakan TNBC termasuk Basal Like
TNBC sebanyak 27%. Studi kasus yang dilakukan pada 1216 wanita dengan karsinoma payudara di Soweto, Afrika Selatan mendapatkan 90 % penderita adalah wanita kulit hitam dan 20% dari karsinoma payudara yang diderita merupakan TNBC. Frekuensi TNBC didapatkan paling tinggi pada wanita usia 50-59 tahun dan lebih tinggi pada wanita keturunan Afrika dibandingkan dengan suku yang lain (OR 2.2, 95% CI 1.1-3.8). studi lebih kecil yang berbasis rumah sakit melaporkan prevalensi TNBC yang lebih tinggi pada wanita Ghaina (79%) dibandingkan dengan wanita Afrika-Amerika (32%) dan Amerika kulit putih (10%) (Brewster et al, 2014).
Suatu korelasi yang jelas ditemukan antara usia muda saat terdiagnosis dengan TNBC. Pada suatu studi berbasis populasi yang besar pada 6.370 pasien, wanita dengan TNBC secara signifikan berusia dibawah 40 tahun (Metzger-Filho
2.1.2 Biologi Molekuler TNBC
Triple Negative Breast Cancer terjadi pada sekitar 6% sampai 28% dari keseluruhan karsinoma payudara (Tan dan Wolff, 2014). Karakteristik dari TNBC terlihat mirip dengan karsinoma payudara basal-like, termasuk bahwa TNBC dan
basal-like carcinoma cenderung terjadi pada usia muda (<50 tahun), wanita Afrika-Amerika, dan secara signifikan lebih agresif dibandingkan dengan subgrup molekular lainnya. Dari sudut pandang patologi, perbedaan antara TNBC dengan non-TNBC adalah mayoritas dari triple-negative carcinoma secara histologis merupakan grade 3, high-grade invasive ductal carcinoma of no special type, metaplastic carcinomas, dan medullary cancers. Agresivitas dari TNBC dapat terlihat dari rekurensinya yang tinggi antara tahun pertama dan ketiga dan mayoritas kematian terjadi pada lima tahun pertama (Tan and Wolf, 2014).
Mayoritas TNBC merupakan suatu invasive ductal carcinoma, sedangkan subtipe histologis yang lainnya antara lain: medullary, adenoid cystic, dan karsinoma metaplastik. Terdapat juga subtipe molekular TNBC yang sulit untuk dibedakan dengan marker standar pada praktek klinis seperti subgroup claudin-low tumors, interferon rich, dan normal-breast-like (Tan dan Wolf, 2014).
payudara, termasuk sitokeratin high-molecular-weight ‘basal’ (CK;CK5/6, CK14 dan CK17), vimentin, p-cadherin, αB crystallin, fascin dan caveolin 1 dan 2 (Reis-Filho dan Tutt, 2008).
Karsinoma payudara basal-like meliputi 15% dari keseluruhan karsinoma payudara. Lebih banyak terjadi pada pasien berusia muda, sering tidak mengekspresikan reseptor – reseptor hormon dan HER2, dapat juga memperlihatkan imunohistokimia p53 dan mutasi gen TP 53. Pada lebih dari 85% kasus mengekspresikan gen-gen yang berhubungan dengan proliferasi dan
epidermal growth factor receptor (EGFR) pada >60% kasus (Reis-Filho dan Tutt, 2008).
Secara morfologi, karsinoma payudara basal-like memiliki karakteristik
grading histologis yang tinggi, indeks mitosis yang tinggi, adanya zona nekrosis sentral, dan infiltrasi limfosit yang jelas. Lebih lanjut, adanya elemen-elemen metaplasia dan tanda-tanda medullary/atypical medullary secara signifikan lebih banyak terjadi pada karsinoma payudara basal-like daripada karsinoma payudara tipe lainnya. Pada suatu studi memperlihatkan bahwa >90% karsinoma payudara metaplastik dan juga karsinoma payudara medullary secara konsisten memperlihatkan fenotipe basal-like (Reis-Filho dan Tutt, 2008).
Definisi TNBC bergantung pada pemeriksaan patologi sedangkan istilah
ekspresi yang tinggi dari gen Erb-B2(HER2). Kompleksitas dan biaya yang diperlukan untuk melakukan profilling ekspresi gen membatasi penggunaannya pada praktek klinik (Metzger-Filho et al, 2012).
Beberapa studi telah mengembangkan metode imunohistokimia untuk mendiagnosa subtipe basal-like yang didefinisikan secara genetika. Sitokeratin basal (CKs; CK5/6 dan/atau CK 17) dapat mengidentifikasi basal-like breast cancer yang dikenal dengan profilling ekspresi gen pada studi awal. Pemeriksaan imunohistokimia yang paling sering digunakan untuk mengidentifikasi subtipe
basal-like pada studi terdahulu diantaranya adanya suatu triple negativity (ER negatif, PR negatif dan HER2 negatif), sitokeratin basal (CK5/6, CK14 dan CK 17), epidermal growth factor receptor (EGFR), dan C-kit (CD117) (Metzger-Filho et al, 2012).
Heterogenitas dari pola pengecatan sitokeratin dan tidak adanya batasan definisi yang jelas merupakan faktor-faktor yang membatasi penggunakan metode imunohistokimia. Sampai saat ini tidak ada standar yang jelas mengenai penggunaan metode imunohistokimia untuk mengidentifikasi karsinoma basal-like, membatasi penggunaannya pada praktek klinis (Metzger-Filho et al, 2012).
2.2 Imunologi Tumor
Didalam sel kanker terjadi suatu disregulasi gen yang menyebabkan perubahan ekspresi berbagai molekul permukaan, gangguan transkripsi dan translasi berbagai jenis molekul protein intraseluler maupun berbagai substansi yang disekresikan, sehingga sel atau jaringan tumor, yang pada dasarnya berasal dari jaringan sendiri (self cell), menjadi asing atau immunogenic. Oleh karena itu sistem imun yang normal seharusnya mampu mengenali sel-sel abnormal tersebut dan dapat memusnahkannya. (Abbas, 2010)
Konsep Immune surveilance yang dikemukakan oleh Macfarlane Burnet pada tahun 1950 menyatakan bahwa fungsi fisiologis dari sistem imun adalah untuk mengenali dan menghancurkan klon dari sel-sel yang bertransformasi sebelum berubah menjadi sel tumor maupun yang sudah menjadi sel tumor. (Abbas, 2010)
Interaksi antara sistem imun dengan tumor terjadi dalam tiga fase diantaranya: eliminasi, equilibrium, dan escape. Pada fase eliminasi respon inflamasi akut memicu terjadinya remodeling stroma dan angiogenesis yang menginisiasi sel-sel imunitas natural (makrofag, sel-sel dendritik, sel-sel NK, ) kedalam microenvironment tumor. Pengenalan sel-sel tumor yang telah bertransformasi oleh sel-sel tersebut diatas merupakan pengaruh dari produksi sitokin proinflamasi, khususnya Interleukin 12 (IL-12) dan Interferon- (IFN- ). Sitokin-sitokin ini selanjutnya akan mengaktivasi sel-sel imunitas natural/innate
bening yang mendrainase tumor, untuk mempresentasikan antigen tersebut kepada sel-sel T CD4+ dan T CD8+ naif. Sel-sel T yang teraktivasi ini akan melakukan ekspansi ke lingkungan microenvironment tumor dan memfasilitasi kematian sel tumor. Respon dari tumor terhadap reaksi imun tersebut dapat terjadi suatu eradikasi tumor atau terjadi evolusi dari varian-varian sel tumor untuk menghindari/escape respon imun dan tumor tetap berkembang. Selama fase Equilibrium, inflamasi bergeser dari inflamasi akut ke inflamasi kronik, yang justru menyebabkan sel-sel tumor dapat menghindar/escape dari mekanisme
immune surveillance dan mengarah pada pertumbuhan tumor. Mekanisme yang memicu pertumbuhan tumor diantaranya ialah inhibisi sel-sel T yang spesifik terhadap antigen tumor (Tumor antigen-specific T cells) oleh sel-sel T regulator intratumoral, adanya pergeseran aktivitas dari respon imun anti tumor oleh sel T
helper tipe 1 (TH1) menjadi respon imun protumoral oleh sel T helper tipe 2 (TH2), dan produksi faktor-faktor soluble yang diproduksi oleh sel-sel tumor yang dapat secara langsung menghambat fungsi sel dendritik dan sel-T saat memicu terjadinya angiogenesis dan remodeling stroma. (Cimino-Mathews, 2015)
2.2.1 Antigen Tumor
Terdapat beberapa karakteristik interaksi antara antigen tumor dan respon imun pada tumor yang merupakan hal mendasar untuk dapat memahami imunitas tumor (Abbas, 2010)
Host, tumor dapat memicu terjadinya respon imun. Studi-studi histopatologi menunjukkan bahwa banyak tumor dikelilingi oleh limfosit T, Sel Natural Killer (NK), dan makrofag. Adanya infiltrasi limfosit pada beberapa tipe melanoma dan karsinoma payudara merupakan faktor prediktif untuk prognosis yang lebih baik. (Abbas, 2010)
2. Respon imun sering gagal untuk menghentikan pertumbuhan tumor. Terdapat beberapa penyebab kenapa imunitas anti-tumor tidak dapat mengeradikasi sel-sel yang mengalami transformasi. Pertama, sel-sel tumor berasal dari sel Host yang memiliki struktur mirip dengan sel-sel normal. Kebanyakan tumor hanya mengekspresikan sedikit antigen yang dapat dikenali sebagai antigen nonself , yang membuat banyak tumor imunogenitasnya lemah. Tumor-tumor yang merangsang timbulnya respon imun yang kuat diantaranya adalah; tumor-tumor yang disebabkan oleh virus-virus onkogenik dimana protein virus merupakan suatu antigen asing, dan tumor-tumor yang diinduksi pada binatang yang disebabkan oleh bahan karsinogen kuat, yang dapat menimbulkan mutasi pada gen-gen sel normal. Tumor-tumor yang timbul spontan cenderung menginduksi respon imun yang lemah dan bahkan mungkin tidak terdeteksi. (Abbas, 2010)
3. Sistem imun dapat diaktivasi melalui stimulus eksternal untuk dapat secara efektif membunuh sel-sel tumor dan mengeradikasi tumor. (Abbas, 2010) Beberapa variasi antigen tumor pada manusia maupun binatang yang dapat dikenali oleh Limfosit T dan B telah dapat diidentifikasi. Klasifikasi terkini dari antigen tumor adalah berdasarkan pola ekspresi dari antigen. Antigen yang diekspresikan oleh sel-sel tumor tetapi tidak oleh diekspresikan oleh sel-sel normal disebut sebagai tumor-specific antigens. Antigen tumor yang juga diekspresikan oleh sel-sel normal disebut dengan tumor associated antigen. (Abbas, 2010)
Antibodi anti-tumor tidak dapat mengenali peptida yang berasosiasi dengan MHC/Major Histocompatibility Complex sebagaimana antigen dikenali oleh sel-sel T. Antigen-antigen tumor yang dikenali oleh sel-sel T merupakan faktor utama yang menginduksi imunitas tumor. Terdapat beberapa tipe antigen yang dapat dikenali oleh sel-sel T (Gambar 2.1), diantaranya adalah: (Abbas, 2010)
masuk ke jalur class II antigen-processing didalam APC/ Antigen-Presenting Cells yang telah memfagosit sel-sel tumor mati. Karena gen-gen yang telah berubah ini tidak terdapat didalam sel normal, peptida yang berasal darinya dapat menstimulasi respon sel T dari host. (Abbas, 2010) 2) Antigen-antigen tumor mungkin diproduksi oleh gen-gen yang termutasi
secara random yang produk-produknya tidak berhubungan dengan fenotipe yang bertransformasi. (Abbas, 2010)
3) Antigen-antigen tumor mungkin merupakan suatu protein-protein seluler normal yang diekspresikan secara abnormal pada sel-sel tumor dan menimbulkan respon imun. Banyak antigen seperti ini telah diidentifikasi pada tumor, seperti pada melanoma diantaranya adalah tyrosinase, suatu ensim yang diperlukan pada biosintesis melanin yang hanya diekspresikan pada melanosit normal atau melanoma. Baik klon sel T CD8+ CTL-MHC I dan CD4+-MHC II dapat mengenali peptida dari tyrosinase. (Abbas, 2010) 4) Antigen-antigen kanker/testis merupakan protein-protein yang
diekspresikan pada gamet dan trofoblast, dan berbagai tipe kanker, tetapi tidak pada jaringan somatik normal. (Abbas, 2010)
berhubungan dengan kanker serviks. Pada tumor-tumor yang diinduksi oleh virus DNA ini protein-protein antigen yang dikode oleh virus terdapat di nukleus, sitoplasma, atau membran plasma sel tumor. Protein yang disintesa secara endogen ini dapat diproses oleh MHC kelas I dan diekspresikan pada permukaan sel tumor. Karena peptida virus ini merupakan antigen asing, tumor-tumor yang diinduksi oleh virus DNA termasuk tumor yang imunogenik. (Abbas, 2010)
2.2.2 Imunitas Innate dan Adaptif pada tumor
Sel-sel pada sistem imun innate (neutrofil, monosit, makrofag dan
antigen-presenting cells (APC) dan adaptive (limfosit T dan B) berperan dalam respon terhadap patogen dan ancaman yang lain. Sel-sel limfosit T dan B memerlukan sel-sel imunitas innate untuk dapat mengidentifikasi protein-protein imunogenik, selanjutnya sel-sel imunitas adaptive memproduksi sitokin yang mengoptimalisasi fungsi limfosit. Limfosit selanjutnya dapat mengenali sel-sel yang mengekspresikan protein-protein asing dan membunuh sel-sel tersebut (Disis dan Stanton, 2015).
Imunitas adaptive berbeda dengan imunitas innate karena imunitas
adaptive memiliki kemampuan untuk mengenal antigen dan menyimpan memori terhadap paparan antigen sebelumnya. Respon terhadap antigen pertama kali dikenal sebagai respon imun primer yang di mediasi oleh limfosit naif. Bila terjadi paparan kembali terhadap antigen yang sama dan memberi respon, dikenal sebagai respon imun sekunder dimana respon imun ini akan lebih cepat dan lebih kuat dalam mengeliminasi antigen dibandingkan dengan respon imun primer (Abbas dan Licthman, 2004).
Limfosit T mengenali protein antigen setelah berikatan dengan peptida
Major Histocompatibility Complex (MHC) yang terdapat pada permukaan
Limfosit T, BCR untuk limfosit B) dengan antigen yang sesuai serta limfosit juga harus mendapatkan tambahan sinyal-sinyal ko-stimulan. Proses ini dikenal sebagai presentasi antigen dan umumnya APC dapat menyediakan sinyal antigen dan sinyal ko-stimulasi. Reseptor BCR pada limfosit B mampu merespon antigen secara utuh, namun reseptor TCR pada limfosit T hanya mampu merespon sebagian fragmen kecil dari antigen. Oleh karena itu APC akan memproses terlebih dahulu antigen dengan molekul besar menjadi fragmen yang kecil, baru kemudian dipresentasikan pada sel T. Karena reseptor sel T yang spesifik terhadap antigen hanya mengenali fragmen antigen yang berikatan dengan molekul antigen-presenting spesifik yang disajikan oleh MHC, antigen yang terdegradasi ini akan di presentasikan pada sel T melalui mekanisme MHC pada permukaan APC, seperti MHC kelas I, MHC kelas II atau molekul CD1 (Ostrand-Rosenberg et al, 2002).
Proses pengolahan antigen dimulai dari pengambilan antigen oleh APC (sel dendritik, sel monosit, sel B) baik melalui jalur endogen maupun eksogen, kemudian diolah di APC, lalu diekspresikan dengan atau tanpa molekul antigen-presenting dan bantuan sinyal ko-stimulan pada APC. (Ostrand-Rosenberg et al, 2002).
merupakan molekul membran protein yang mempresentasikan antigen kepada limfosit T-CD4, baik Th1 maupun Th2. Major Histocompatibility Complex kelas II di presentasikan oleh APC seperti sel dendritik, sel limfosit B, sel langerhans dan makrofag. Oleh karena sel T-CD4 membantu sel limfosit B dan T-CD8, maka presentasi antigen yang efektif oleh MHC kelas II sangat penting untuk membangkitkan imunitas seluler dan antibodi (Ostrand-Rosenberg et al, 2002). 2.2.3 Limfosit
2.2.3.1 Limfosit T
Setiap sel T mampu mengenali antigen spesifik yang berikatan dengan sel melalui
T-cell receptor (TCR) (Gambar 2.2). Sekitar 95% sel T, TCR mengandung rantai polipeptida α dan . Rantai α dan dari TCR mengenali peptida antigen yang telah dipresentasikan oleh molekul MHC pada permukaan APC. Setiap TCR berhubungan secara nonkovalen dengan kompleks molekul CD3 dan rantai ζ. CD3 dan protein ζ tidak berikatan dengan antigen, melainkan memberikan sinyal-sinyal transduksi pada sel T setelah TCR berikatan dengan antigen. Selain CD3 dan protein ζ, sel-sel T juga mengekspresikan sejumlah molekul nonpolimorfik yang memiliki fungsinya masing-masing, diantaranya CD4, CD8, CD2, integrin dan CD 28. CD4 diekspresikan pada 60% sel-sel CD3 matur sedangkan CD 8 diekspresikan pada 30% sel T.
molekul-molekul kostimulan B7-1 (CD80) dan B7-2 (CD86) yang diekspresikan oleh APC(Abbas, 2010).
Gambar 2.2 Aktivasi Limfosit T
Saat sel T teraktivasi oleh antigen dan kostimulator, sel T ini akan mensekresi protein yang disebut dengan sitokin. Dibawah pengaruh salah satu sitokin yaitu IL-2, sel-sel T akan berproliferasi menjadi sel-sel limfosit yang
antigen-spesific dalam jumlah yang besar. Sebagian sel T akan berdiferensiasi menjadi sel-sel efektor yang akan mengeliminasi antigen, sebagian lagi akan berdiferensiasi menjadi sel T memori, dengan durasi hidup yang panjang yang akan merespon paparan antigen berulang dengan cepat(Abbas, 2010).
NK. Terdapat dua subpopulasi CD4+ yang memiliki fungsi yang berbeda yang dapat dikenali dari jenis sitokin yang diproduksi. Sel T-helper-1 (TH1) mensintesis dan mensekresi 2 dan Interferon- (IFN- ) sementara sel TH2 memproduksi IL-4, IL-5 dan IL-13. Subset TH1 berfungsi memfasilitasi reaksi hipersensitifitas tipe lambat, aktivasi makrofag, dan sintesa antibodi opsonizing dan complement-fixing. Subset TH2 membantu sintesa beberapa antibodi dari kelas yang berbeda diantaranya IgE (di mediasi oleh IL-4 dan IL-13) dan dalam aktivasi eosinofil (di mediasi oleh IL-5). Sel-sel T CD8+ berfungsi sebagai sel sitotoksik yang membunuh sel lain(Abbas, 2010).
Mekanisme utama dari imunitas tumor adalah destruksi sel tumor oleh TCD8+ CTL. Cytotoxic T-cell Lymphocyte (CTL) mempunyai kemampuan
surveillance dengan mengenali dan membunuh sel-sel yang memiliki potensi malignan yang mengekspresikan peptida yang berasal dari protein-protein mutan selular atau protein-protein viral onkogenik dan dipresentasikan berikatan dengan molekul MHC kelas I. Sel-sel CTL yang spesifik terhadap tumor dapat diisolasi dari hewan maupun manusia dengan tumor-tumor tertentu misalnya melanoma. Sel-sel mononuklear yang yang berasal dari infiltrat inflamasi pada tumor solid manusia juga mengandung CTL dengan kemampuan untuk membunuh sel tumor (Abbas, 2010).
diferensiasi sel-sel TCD8+. Sel-sel tumor atau antigennya diingesti oleh sel-sel APC host, terutama oleh sel-sel dendritik; antigen-antigen tumor akan diproses didalam APC dan peptida-peptida yang berasal dari antigen ini akan disajikan berikatan dengan molekul-molekul MHC kelas I untuk dikenali oleh sel-sel TCD8+. Sel APC mengekspresikan kostimulator yang memberikan sinyal-sinyal yang diperlukan untuk diferensiasi sel TCD8+menjadi sel CTL anti-tumor, dan sel APC mengekspresikan molekul-molekul MHC kelas II yang akan mempresentasikan antigen-antigen tumor yang telah diinternalisasi dan mengaktifkan sel-sel T CD4+ helper. Proses ini disebut dengan cross-presentation
atau cross-priming (Abbas, 2010).
Peranan sel-sel T CD4 helper dalam respon imunitas antitumor adalah dengan memproduksi sitokin untuk membantu perkembangan CTL. Sel-sel T
helper yang spesifik terhadap antigen tumor dapa mensekresi sitokin seperti TNF dan IFN- , yang dapat meningkatkan ekspresi MHC kelas I dari sel-sel tumor dan meningkatkan sensitivitas dari CTL untuk melisiskan sel tumor. IFN- juga dapat mengaktifkan makrofag untuk membunuh sel-sel tumor(Abbas, 2010).
2.2.3.2 Limfosit B
Sel-sel limfosit B mengenali antigen melalui B-Cell Receptor (BCR). Sel limfosit B naif mengekspresikan Imunoglobulin M (IgM) dan IgD pada permukaannya dan merupakan komponen antigen-binding pada BCR. Setelah distimulasi oleh antigen, sel B membentuk sel plasma yang mensekresi imunoglobulin yang merupakan mediator imunitas humoral sebagai tambahan pada imunoglobulin membran, kompleks BCR mengandung protein-protein nonpolimorfik transmembran yaitu Igα dan Ig . Mirip dengan fungsi CD3 pada TCR, Igα dan Ig tidak berikatan dengan antigen, tetapi membantu memberikan sinyal
transduksi. Sel limfosit B juga mengekspresikan molekul-molekul nonpolimorfik lainnya yang penting untuk fungsi sel limfosit B diantaranya, reseptor-reseptor komplemen, reseptor Fc, dan CD 40 (Abbas, 2004).
Sel-sel limfosit B diaktifkan oleh antigen protein maupun nonprotein. Hasil akhir dari aktivasi sel B adalah sel ini akan berdiferensiasi menjadi sel plasma yang mensekresi antibodi. Antibodi yang disekresi oleh sel plasma akan beredar dalam darah dan mampu menemukan, menetralisir serta mengeliminasi antigen (Abbas, 2004).
Kini antibodi banyak dipakai secara luas dalam pengenalan antigen, bahkan beberapa antibodi dipakai sebagai anti kanker seperti: Trastuzumab (anti-HER2/neu) pada karsinoma payudara, Rituximab (anti-B cell) pada Limfoma Non Hodgkin, 3F8 (anti-GD2) pada neuroblastoma dan 17-1a (anti-epithelial antigen
KSA) pada kanker kolon (Abbas, 2005).
2.2.4 Sel Natural Killer (NK)
Sel-sel NK dapat membunuh berbagai sel tumor, terutama sel yang tidak mengekspresikan MHC kelas I tetapi mengekspresikan ligand yang dapat mengaktivasi reseptor sel NK. Sel-sel NK memberi respon terhadap sel yang tidak mengekpresikan molekul MHC kelas I karena molekul MHC kelas I dapat menghambat sel NK. Beberapa tumor mengekspresikan MICA, MICB, dan ULB yang merupakan ligand untuk mengaktivasi reseptor NKG2D pada sel-sel NK. Kemampuan tumorisidal sel NK dapat ditingkatkan oleh sitokin diantaranya interferon dan interleukin (IL-2 dan IL-12) (Abbas, 2010).
2.2.5 Makrofag
Peranan makrofag pada imunitas anti-tumor diketahui secara in vitro, dimana makrofag yang teraktivasi dapat membunuh banyak sel-sel tumor secara lebih efisien daripada membunuh sel-sel normal. Namun penyebab makrofag dapat teraktivasi oleh tumor masih belum diketahui. Makrofag dapat membunuh sel tumor dengan beberapa mekanisme diantaranya; pelepasan enzim lisosom,
tumor necrosis factor (TNF), agen yang dapat menginduksi trombosis pada pembuluh darah tumor (Abbas, 2010).
2.3 Respon Imunitas pada Karsinoma Payudara
Sistem imun dikendalikan dengan menjaga keseimbangan sinyal-sinyal seluler yang menginisiasi respon imun dan yang secara aktif menghambat inflamasi yang diinduksi oleh imunitas. Kemampuan untuk menekan imunitas sangat penting untuk melindungi jaringan normal dari kerusakan lebih lanjut yang disebabkan oleh respon imun yang destruktif terhadap patogen. Sistem imunitas memiliki peranan yang kompleks dan integral dalam biologi karsinoma payudara. Sistem imunitas dapat berperan dalam mengeradikasi tumor dan juga sebaliknya dapat pula mendukung pertumbuhan tumor. Peranan yang kontradiktif ini memerlukan pemahaman yang mendalam mengenai sel efektor imunitas, sel tumor, sel-sel stroma, dan dan faktor-faktor lainnya. Kondisi tersebut diatas dapat dijelaskan melalui teori Immunoediting. Menurut teori immunoediting suatu varian tumor dapat bertahan dari mekanisme immune surveilance setelah mengalami suatu evolusi genetik, sementara yang tidak mampu bertahan dari immune surveilance
akan dieradikasi. (Disis dan Stanton, 2015; Cimino-Mathews, 2015).
Sel-sel imunitas natural/innate, diantaranya makrofag, granulosit, sel mast, sel dendritik (DC), sel NK (Natural Killer), merupakan pertahanan pertama terhadap patogen dan benda asing. Ketika homeostasis jaringan mengalami gangguan, makrofag jaringan dan sel mast akan mensekresi faktor-faktor lokal yaitu: sitokin, kemokin, mediator bioaktif dan protein-protein matrix-remodelling
mengalami kerusakan (inflamasi). Pada saat yang bersamaan sel dendritik akan mengambil antigen asing (termasuk antigen tumor) dan bermigrasi ke organ limfoid, dimana antigen tersebut akan di presentasikan ke sel-sel imunitas adaptif. Aktivasi imunitas natural berguna untuk mempersiapkan respon dari imunitas adaptif yang lebih akurat. Bila agen asing telah dimusnahkan, proses inflamasi akan mereda dan homeostasis jaringan akan kembali seperti semula (DeNardo dan Coussens, 2007).
Imunitas proinflamasi tipe I merupakan respon imun yang diperlukan untuk mengeliminasi kanker. Pada respon imun tipe I, limfosit T-helper CD4 yang disebut dengan Th1 mensekresi sitokin seperti interferon-gamma (IFN-gamma) dan TNF-alpha yang mengaktifkan dan meningkatkan fungsi lisis pada limfosit T-CD8. Sel-sel T tipe I memproduksi sitokin yang meningkatkanmolekul-molekul kostimulan pada APC, yang menyebabkan sel-sel pada sistem imun
innate dapat mempresentasikan protein-protein imunogenik kepada sel-sel T dengan lebih efektif. Sel-sel T CD8 bersifat sitolitik, dan bila telah berikatan dengan target melalui interaksi dengan peptida antigenik yang mengandung molekul-molekul major histocompatibility complex (MHC) pada permukaan target, dapat secara langsung melisiskan sel target atau menginduksi terjadinya
dengan jelas bahwa karsinoma payudara memiliki infiltrasi limfosit yang substansial dan semakin banyak infiltrasi sel T, prognosis akan semakin bagus. Karsinoma payudara memiliki beberapa mekanisme untuk menghambat infiltrasi limfosit diantaranya, sel-sel imun yang ditemukan pada microenvironment
karsinoma payudara merupakan sel-sel tipe II. Sel T CD4 tipe II mengekspresikan sitokin seperti IL-10 dan IL-6 yang menurunkan kemampuan imunitas destruktif (Disis dan Stanton, 2015; Gingras, 2015).
2.4 Kemampuan Tumor untuk Menghindari Sistem Imun
Tumor-tumor yang malignan memiliki kemampuan untuk menghindari atau melawan respon imun. Proses menghindar/evasion melibatkan beberapa mekanisme yang berbeda. Penelitian yang dilakukan pada tikus memperlihatkan bahwa respon imun terhadap sel-sel tumor akan menyebabkan timbulnya varian sel tumor dengan imunogenitas yang rendah, proses ini dinamakan “
tumor-editing”(Abbas, 2010).
Tumor editing didasari oleh pengertian timbulnya tumor-tumor yang dapat
“escape” dari immunosurveillance. Tumor editing dan escape dapat terjadi oleh
beberapa mekanisme (Abbas, 2010).
1. Antigen-antigen tumor dapat menginduksi terjadinya toleransi imunologi spesifik. Toleransi dapat terjadi karena antigen-antigen tumor merupakan
2. Sel-sel T regulator dapat menekan respon sel T terhadap tumor. Sel-sel T regulator meningkat jumlahnya pada individu dengan tumor dan sel-sel ini dapat ditemukan pada infiltrat seluler dari tumor-tumor tertentu (Abbas, 2010).
3. Tumor tidak mengekpresikan antigen-antigen yang menimbulkan respon imun. Pada tumor yang tumbuh dengan cepat (rapid growing) sering timbul varian tumor yang tidak mengekspresikan sel tumor. Laju mitosis yang tinggi dari sel-sel tumor dan instabilitas genetiknya menyebabkan sering terjadinya mutasi pada gen yang mengkode antigen tumor (Abbas, 2010).
4. Tumor tidak mengekspresikan kostimulator dan MHC kelas II sehingga tidak dapat menginduksi CTL. Kostimulator diperlukan untuk menginisiasi respon sel T dan molekul kelas II diperlukan untuk aktivasi sel T helper, yang diperlukan, pada keadaan tertentu, untuk membantu diferensiasi CTL. Proses induksi respon sel T yang spesifik terhadap tumor sering memerlukan mekanisme cross-priming oleh sel dendritik, yang mengekspresikan kostimulator dan molekul kelas II (Abbas, 2010). 5. Produk-produk dari sel-sel tumor dapat menekan respon imun anti-tumor.
6. Antigen pada permukaan sel tumor dapat disembunyikan dari sistem imun oleh molekul glikokaliks, misalnya mukopolisakarida yang mengandung (sialic acid). Proses ini disebut antigen masking (Abbas, 2010).
2.5 Tumor Infiltrating Lymphocytes (TIL)
Adanya suatu hubungan antara infiltrasi limfosit/Tumor-infiltrative Lymphocytes
(TIL) dengan prognosis karsinoma payudara telah menjadi perhatian para ahli sejak lama. Saat ini tingginya kadar TIL telah meraih perhatian yang besar karena dapat menjadi suatu biomarker prediktor suatu pathologic complete response
(pCR) setelah dilakukan kemoterapi neoadjuvant. Studi yang dilakukan oleh
German Breast Group, Denkert dkk memperlihatkan adanya suatu hubungan yang independen antara persentase TIL intratumoral dengan pCR pada 1058 pasien (odds ratio, 1,36; P=,01). Lymphocyte-predominant breast cancer (LPBC; yang didefinisikan sebagai infiltrasi limfosit pada stromal atau intratumoral lebih dari 60%) berhubungan dengan pCR yang tinggi (41,7% vs 12,8%;
P<,0005)(Gingras, 2015; Denkertet al, 2010.).
TIL dapat dibedakan menjadi dua yaitu limfosit intratumoral (limfosit yang berkontak langsung dengan sel-sel karsinoma) dan limfosit stromal ( limfosit yang tersebar di dalam stroma tumor tanpa adanya kontak langsung dengan sel-sel karsinoma.). TIL stromal sering didapatkan dalam jumlah yang lebih tinggi dan lebih mudah untuk diperiksa(Gingras, 2015; Denkertet al, 2010; Salgadoet al, 2014; Issa-Nummeret al, 2013).
dan <5% sel NK dan sel NK T. (Ahn, 2015; Gobertet al, 2009; Gu-trantien, 2013; Ruffel,2011).
Terdapat beberapa subgroup sel T dengan fungsinya masing-masing. Sel T CD8+/ sel T sitotoksik dapat menghancurkan sel-sel tumor melalui ikatan dengan MHC kelas I. Aktivitas sel T CD8+ sitotoksik ini diregulasi dan dapat diinkativasi oleh sel T regulator (Treg), Interleukin (IL) 10, dan sitokin lainnya. Sel T Helper/ T CD4+ (Sel Th) memediasi respon imun dari komponen sel darah putih lainnya. Sel T helper membantu maturasi sel B menjadi sel plasma dan sel B memori dan mengaktivasi sel T CD8+ dan makrofag. Sel-sel Th teraktivasi bila berikatan dengan peptida antigen yang diekspresikan oleh molekul MHC kelas II, yang terdapat pada permukaan sel APCs. Reaksi imunitas ini disebut dengan reaksi imunitas tipe II, yang berbeda dengan imunitas tipe I yang lebih banyak diperankan oleh sel T CD8+. Sesuai dengan sinyal yang diberikan oleh APC, sel-sel Th dapat berdeferensiasi menjadi berbagai tipe diantaranya Th1, Th2, Th3, Th17, Th9, atau Tumor- infiltrated follicular helper (Tfh) dan melepaskan sitokin-sitokin untuk memulai berbagai reaksi imun yang aktif. Diantara sel Th, sel Treg berperan dalam meregulasi respon imun adaptif(Ahn, 2015; Abbas, 2013).
berbeda didapatkan pada studi sel-sel T CD4+ yang masih inkonklusif. Sel Th1, merupakan sumber utama IFN- yang berhubungan dengan prognosis yang baik, sedangkan sel Th2 memiliki efek yang bertentangan dengan sel Th1 dan melemahkan respon antitumor(Ahn, 2015).
Studi-studi mengenai sel Treg CD4+ yang mengekspresikan FOXP3 masih kontroversial karena adanya sel Treg berhubungan baik dengan aktivitas imunosupresi dan imunostimulasi. Lebih lanjut ditemukan bahwa rasio sel T CD8+ dengan FOXP3 dapat digunakan untuk mengidentifikasi pasien-pasien dengan respon yang baik terhadap kemoterapi neoadjuvan pada Triple Negative Breast Cancer (TNBC)(Ahn, 2015).
Berbagai studi mengenai TIL telah banyak dilakukan baik studi adjuvan maupun neoadjuvan. Pada umumnya studi yang dilakukan dengan mengevaluasi TIL stromal dan intratumoral. Pemeriksaan TIL stromal memiliki nilai klinis yang lebih superior daripada TIL intratumoral. Salah satu temuan penting dari studi-studi tersebut ialah nilai prognostik dari TIL stromal pada TNBC. Korelasi yang positif dari peningkatan TIL stromal dengan survival outcome pada TNBC telah dilaporkan pada studi BIG 2-98(Ahn, 2015; Loi, 2013).
