Lampiran 1
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama : Joyce Teo Jia Le
Tempat/ Tanggal Lahir : Johor, Malaysia / 26 Juli 1994
Agama : Kristen
Alamat : No 103, Jalan Layang, Taman Perling 81200, Johor Bahru,Johor, Malaysia.
RiwayatPendidikan : 1. SJK(C) Foon Yew 4 : 1999-2005
2. SMK IJ Convent Johor Bahru : 2006-2010
3. SMK Sultanah Engku Tun Aminah : 2011-2012
4. Fakultas Kedokteran USU : 2012-sekarang
Riwayat Organisasi : 1. Persatuan Kebangsaan Pelajar-pelajar Malaysia Indonesia
Lampiran 4
Lampiran Data
No. PA Jenis Kelamin
Usia Grading Histopatologi
TILs
BP/2989/12 1 62 2 1
12.1872.13 1 42 2 1
OP/541/13 1 56 2 1
13040595 1 65 2 2
0/5098/13 1 35 2 1
0/5096/13 1 65 2 1
B/5913/12 1 50 2 2
0/4230/14 1 45 2 1
0/579/15 1 58 2 2
B/7545/11 1 52 2 1
B/885/12 1 51 2 1
0/2319/11 1 58 2 2
0/2927/12 1 54 2 2
JM/284/13 1 70 2 2
0/1517/11 1 59 2 2
B/6344/14 1 58 3 1
Lampiran 5
Hasil Output Statistics
Jenis Kelamin Usia Grading
Histopatologi
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid Perempuan 17 100.0 100.0 100.0
Usia
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid
Grade II 16 94.1 94.1 94.1
Grade III 1 5.9 5.9 100.0
Total 17 100.0 100.0
Tumor Inflitrating Lymphcyte
Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig.
(2-sided)
Exact Sig.
(2-sided)
Exact Sig.
(1-sided)
Pearson Chi-Square .744a 1 .388
Continuity Correctionb .000 1 1.000
Likelihood Ratio 1.105 1 .293
Fisher's Exact Test 1.000 .588
N of Valid Cases 17
a. 2 cells (50.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is .41.
DAFTAR PUSTAKA
Abraham L.Kierszenbaum, and Laura L. Tres 2012 Immune-Lymphatic System. Histology and Cell Biology : An Introduction to Pathology. Published by
Elsevier 346-347
American Cancer Society. What is Breast Cancer? Available online at http://www.cancer.org/cancer/breastcancer/detailedguide/breast-cancer-what-is-breast-cancer (Diakses 28 April 2015)
Ankita Singh Rathore. Et. al Prognostic Impact of CD3 Tumor Infiltrating
Lymphocytes in Triple-negative Breast Cancer. Indian Journal of Clinical Practice, Vol. 24, No. 4, September 2013
Brouckaert O., Wildiers H., Floris G., Neven P. 2012. Update on triple-negative breast cancer: prognosis and management strategies. International Journal of Women‟s Health 2012:4 511–520
Carey Anders, MD and Lisa A. Carey, MD 2008.Understanding and Treating Triple-Negative Breast Cancer.National Institude of Health;22(11): 1233–1243
Carrie L. Griffiths, MA, PharmD1 2012. Triple Negative Breast Cancer: A Brief Review of its Characteristics and Treatment Options. Journal ofPharmacy Practice vol. 25 no. 3 319-323
Coleman, M.P. et al 2008, Cancer survival in five continents: a worldwide population-based study (CONCORD). Lancet Oncol 2008; 9: 730–56
PhD 2012, „Breast Cancer‟ in Harrison’s Principle of Internal Medicine. Published by McGraw Hill Medical 754-763
Dr. Shaheenah Dawood 2010 Triple Negative Breast Cancer.Drugs Published by Adis, 2247-2258
Emad A Rakha et al 2010. Breast cancer prognostic classification in the molecular era: the role of histological grade. Breast Cancer Research2010,12:207
Gaol H.L dan Briani F. 2014 „Kanker Payudara‟ in „Kapita Selekta Kedokteran‟
GLOBOCAN – BREAST CANCER ESTIMATED INCIDENCE, MORTALITY AND PREVALENCE WORLDWIDE IN 2012. Available online at http://globocan.iarc.fr/old/FactSheets/cancers/breast-new.asp (Diakses 28 April 2015)
Gluz O., Liedtke C., Gottschalk N., PusztaiL., Nitz U., Harbeck N. 2009. Triple-negative breast cancer - current status and future directions. Annals of Oncology doi:10.1093/annonc/mdp492
K McPherson, C M Steel, J M Dixon 2000. ABC of Breast Diseases – Breast cancer – epidermiology,risk factors and genetics. British Medical Journal2000;321:6248
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA (2014) – Hilangkan mitos tentang kanker. Available online at http://www.depkes.go.id/article/print/201407070001/hilangkan-mitos-tentang-kanker.html (Diakses 29 April 2015)
Manuaba T.W. (2010) Panduan Pentalaksanaan Kanker Payudara.Panduan Pentalaksanaan Kanker Payudara in Panduan Penatalaksanaan Kanker
Nadine M. Tung, Beth Israel, Eric P. Winer, Dana-Farber 2015.Tumor-Infiltrating Lymphocytes and Response to Platinum in Triple-Negative Breast Cancer.Journal of Clinical Oncology Vol 33, No 9 : pp969-971
R. Salgado, et. al. 2014. The evaluation of tumor-infiltrating lymphocytes (TILs) in breast cancer: recommendation by an International TILs Working Group 2014. Annals of Oncology 26: 259–271, 2015
Rathore A., Goel M., Makker A., Kumar S., Srivastava AN. 2013.Prognostic Impact of CD3 Tumor Infiltrating Lymphocytes in Triple-negative Breast Cancer. Indian Journal of Clinical Practice, Vol. 24, No. 4
William D. Foulkes, M.B., B.S., Ph.D., Ian E. Smith, M.D.,and Jorge S. Reis-Filho, M.D., Ph.D. 2010 Triple-Negative Breast Cancer. The New England Journal of Medicine 2010;363:1938-48.
World Health Organisation (WHO), Breast Cancer : prevention and control – breast cancer burden. (2013). Available online at http://www.who.int/cancer/detection/breastcancer/en/index1.html
(Diakses 14 Mei 2015)
World health Organization (WHO), Guidelines for management of breast cancer
(2006) Available online at
http://applications.emro.who.int/dsaf/dsa697.pdf (Diakses 10 Mei 2015)
BAB 3
KERANGKA KONSEP DAN DEFINISI OPERASIONAL
3.1. Kerangka Konsep Penelitian
Independen Dependen
Gambar 3.1. Kerangka Konsep Penelitian
3.2. Definisi Operasional
Definisi operasional dapat dilihat pada Tabel 3.1. Tabel 3.1. Definisi Operasional
Tabel 3.1. Definisi Operasional (Lanjutan)
No Variabel Definisi Operasional
BAB 4
METODE PENELITIAN
4.1 Rancangan Penelitian
Penelitian ini merupakan penelitian analitik korelasi (hubungan/asosiasi) dengan desain cross-sectional (potong lintang) yaitu mengkaji hubungan antara tumor-infiltrating lymphocytes dengan grading histopatologi.
4.2 Lokasi Dan Waktu Penelitian
4.2.1. Lokasi Penelitian
Penelitian ini akan dilakukan di Departement Bedah Onkologi Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik, Medan.
4.2.2. Waktu Penelitian
Penelitian ini dilakukan dari bulan Maret 2015 hingga Desember 2015.
4.3 Populasi Dan Sampel Penelitian
4.3.1 Populasi Penelitian
Populasi penelitian adalah pasien Triple Negative Breast Cancer yang tercatat dalam rekam medis di RSUP Haji Adam Malik mulai tanggal 1 Januari 2011 hingga 31 Oktober 2015.
4.3.2 Sampel Penelitian
Penelitian ini akan dilakukan dengan mengumpulkan data pasien Triple Negative Breast Cancer yang mendapatkan perawatan di RSUP Haji Adam Malik
4.3.3. Kriteria Inklusi dan Eksklusi
1. Kriteria inklusi : 1) Semua pasien yang didiagnosis menderita Triple
Negative Breast Cancer di departemen Bedah
Onkologi di RSUP Haji Adam Malik.
2) Pasien yang melakukan pemeriksaan histopatologi
2. Kriteria eksklusi : 1) Data rekam medis yang tidak lengkap. 2) Pasien yang berusia lebih dari 70 tahun.
4.4 Teknik Pengumpulan Data
Data pada penelitian ini diperoleh dari rekam medis pasien yang dirawat di RSUP Haji Adam Malik.Data pada penelitian ini adalah data sekunder yang berasal dari rekam medis yang dikumpulkan oleh peneliti.Semua pasien yang datanya berurutan dan memenuhi kriteria pemilihan dimasukkan kedalam penelitian. Data yang dikumpul adalah pasien yang didiagnosis menderita TNBC di departemen Patologi Anatomi Rumah Sakit Pusat Haji Adam Malik.
4.5 Pengolahan dan Analisa Data
Pengolahan data dilakukan dalam beberapa tahap, yaitu dimulai dari editing, coding, entry, cleaning data, dan saving.Langkah pertama adalah editing,
dilakukan untuk memeriksa ketepatan dan kelengkapan data.Kedua adalah coding, yaitu data yang telah terkumpul kemudian diberi kode oleh peneliti secara manual sebelum diolah dengan komputer.Ketiga adalah entry, yaitu data yang telah diberi kode dimasukkan ke dalam program komputer.Kemudian yang keempat adalah cleaning data, yaitu pemeriksaan semua data yang telah dimasukkan untuk
i. Analisa deskriptif digunakan untuk melihat jenisgrading histopatologi dan frekuensi Tumor-Infiltrating Lymphocytes (TILs) pada pasien Triple Negative Breast Cancer (TNBC).
ii. Menggunakan kai-kuadrat untuk melihat hubungan antara Tumor- Infiltrating Lymphocytes (TILs) dengan grading histopatologi pada
BAB 5
HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN
5.1. Hasil Penelitian
5.1.1. Deskripsi Lokasi Penelitian
Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik merupakan Rumah Sakit kelas A sesuai dengan SK Menkes No. 335/Menkes/SK/IX/1991. Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik juga sebagai pusat rujukan untuk wilayah Pembangunan A yang meliputi provinsi Sumatera Utara, nanggroe Aceh Darussalam, Sumatera Barat dan Riau. Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik mulai berfungsi sejak tanggal 17 Juni 1991 dengan pelayanan Rawat Jalan sedangkan untuk pelayanan rawat inap baru dimulai tanggal 2 Mei 1992. Pada tanggal 11 Januari 1993 secara resmi Pusat Pendidikan Fakultas Kedokteran USU Medan dipindah ke Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik sebagai tanda dimulainya soft opening.Kemudian diresmikan oleh Bapak Presiden RI pada tanggal 21 Juli 1993.
RSUP H. Adam Malik Medan memiliki fasilitas pelayanan yang terdiri dari pelayanan medis (instalasi rawat jalan, rawat inap, perawatan intensif, gawat darurat, bedah pusat, hemodialisis), pelayanan penunjang medis (instalasi diagnostik terpatu, patologi klinik, patologi anatomi, radiologi, rehabilitasi medik, kardiovaskular, mikrobiologi), pelayanan penunjang non medis (instalasi gizi, farmasi, Central Sterilization Supply Depart (CSSD), bioelektronik medik, Penyuluhan Kesehatan Masyarakat Rumah Sakit (PKMRS) dan pelayanan non medis (instalasi tata usaha pasien, teknik sipil pemulasaran jenazah)
5.1.2. Deskripsi Data Penelitian
5.1.2.1. Distribusi Pasien Triple Negative Breast Cancer (TNBC) berdasarkan
Usia
Tabel 5.1 Distribusi Pasien TNBC berdasarkan Usia
Usia Frekuensi (n) Persentase (%)
≤39 1 5,9
Dari Tabel 5.1 menunjukkan distribusi TNBC berdasarkan usia, didapatkan sebanyak 1 orang (5,9%) berusia 39 tahun dan bawah, 2 orang (11,8%) berada di kelompok usia 40-49 tahun, 10 orang (58,8%) berusia di antara 50-59 tahun, 3 orang (17,6%) berusia di antara 60-69 tahun (17,6%) dan 1 orang (5,9%) berusia di atas 70 tahun.
5.1.2.2. Distribusi Pasien Triple Negative Breast Cancer (TNBC) berdasarkan
Grading Histopatologi
Tabel 5.2. Distribusi Pasien Triple Negative Breast Cancer (TNBC) Grading Histopatologi
Grading Histopatologi Frekuensi (n) Persentase (%)
5.1.2.3. Distribusi Grading Histopatologi dan status Tumor-Infiltrating
Lymphocytes(TILs)
Distribusi data penelitian yang menunjukkan gambaran grading histopatologi dan status Tumor-Infiltrating Lymphocytes (TILs) pada pasien yang menderita Triple Negative Breast Cancer tahun 2011-2015 adalah sebagai berikut
Tabel 5.3. Distribusi Grading Histopatologi dan status Tumor-Infiltrating Lynphocytes (TILs)
Dari tabel 5.2 di atas diperoleh grading histopatologi terbanyak dijumpai pada status minimal Tumor-Infiltrating Lymphocytes (TILs) dan sebanyak 9 orang dengan grading histopatologi yang Grade II.
5.2 Analisa Hasil Penelitian
5.2.1. Analisa Hubungan antara Tumor-Infiltrating Lymphocytes (TILs)
dengan Grading Histopatologi.
Berdasarkan uji T-independen yang dilakukan, diperoleh value dengan p> 0,05 (p=0,588) yang artinya tidak ada hubungan yang bermakna antara Tumor-Infiltrating Lymphocytes (TILs) dengan grading histopatologipada pasien Triple
Negative Breast Cancer pada penelitian ini.
5.3. Pembahasan
5.3.1. Hubungan antara Usia dengan Triple Negative Breast Cancer.
Hasil penelitian ini menunjukkan usia pasien Triple Negative Breast Cancer di RSUP Adam Malik terbanyak pada pasien kelompok usia 50-59 (58,8%).
Menurut penelitian Ankita et.al. (2013) umur median sampel penelitian adalah 50 tahun dengan rentang usia 25-86 tahun. Rata-rata usia yang didiagnosa dengan TNBC pada penelitian teersebut adalah 49.16 tahun. Dari pasien TNBC tersebut, 25 orang (64%) telah mengalami post menopause.
Menurut penelitian oleh Cornelia Liedtke et. al. (2008) di M.D. Anderson Cancer Center, kelompok usia 40-49 tahun (34,1%) paling sering didiagnosa TNBC. Penelitian Brouckaert et al. (2012) di California Cancer Registry menunjukkan bahwa wanita yang memiliki TNBC lebih sering pada usia 40 tahun.
5.3.2. Hubungan antara Grading Histopatologi dengan Triple Negative
Breast Cancer.
Berdasarkan Table 5.2., grading histopatologi Grade II paling banyak dijumpai, adalah 16 kasus (94,1%). Derajat histologi tumor tergantung pada derajat differensiasi pada jaringan tumor (Ankita et al, 2013).
Menurut penelitian Ankita et al. (2013) pasien penelitian ini berada pada stadium klinis tinggi yaitu T3 dan T4 dengan 66% yang memliki derajat histopatolgi tinggi yaitu derajat III dan derajat IV.
5.3.3. Hubungan antara Grading Histopatologi dan Tumor-Infiltrating
Lymphocytes (TILs)
Hasil uji chi square pada tingkat kepercayaan 0,05% diperoleh nilai p 0,588>0,05, menunjukkan bahwa tidak ada hubungan antara Tumor Infltrating Lymphocytes (TILs) dengan grading histopatologi pada pasien Triple Negative Breast Cancer (TNBC) dari tahun 2011-2015.
Menurut penelitian ini Ankita et.al.(2013) kepadatan dan lokasi dari CD3+ TILS mempengaruhi faktor prognosis pada pasien TNBC. Wanita dengan TNBC secara signifikan memliki waktu bebas penyakit dan overall survival yang lebih pendek dibanding subtipe yang lain. Orang yang menderita intratumoral dan stromal dengan TILs tinggi memliki harapan hidup yang lebih panjang (p =0.004 dan p=0.01) benar bahwa CD3+ TILs tinggi akan menjadi faktor prognosis yang baik pada TNBC.
Berdasarkan penelitian dari Annals of Oncology, tahun2014, TILs telah dinilai secara keseluruhan di pasien TNBC (>1300) dan hormone-receptor positive BC.TILs ditemukan sebagai sebuah biomarker prognostik yang positif
pada 297 pasien TNBC tetapi negatif pada subtipe luminal. Makanya, di TNBC, TILs stromal yang lebih tinggi, hasil pasien akan menjadi lebih baik setelah kemoterapi adjuvant anthracycline-based.
BAB 6
KESIMPULAN DAN SARAN
6.1 KESIMPULAN
Dari uraian pembahasan hasil penelitian, penulis dapat membuat kesimpulan sebagai berikut :
1. Dari hasil penelitian ini, didapatkan bahwa sebagian besar pasien Triple Negative Breast Cancer di RSUP Adam Malik berusia antara 50-59 tahun
(58,8%).
2. Dari hasil penelitian, didapatkan bahwa sebagian besar pasien Triple Negative Breast Cancer didiagnosa dengan Invasive Ductal Carcinoma
Grade II (94,1%).
3. Dari hasil penellitian ini, tidak ada hubungan antara Tumor-Infiltrating Lymphocytes (TILs) dengan grading histopatologi pada pasien Triple
Negative Breast Cancer (TNBC), dimana nilai signifikan p=0,588
(p>0,05).
6.2. SARAN
Saran-saran yang dapat penulis sampaikan pada penelitian ini adalah:
1. Bagi Fakultas Kedokteran
Sebagai masukan dalam memberikan informasi kesehatan kepada mahasiswa tentang Triple Negative Breast Cancer (TNBC).
2. Bagi Penelitian Selanjutnya
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Kanker Payudara
2.1.1. Definisi
Kanker payudara adalah sebuah keganasan yang berasal dari sel-sel payudara.Tumor keganasan adalah kelompok sel-sel kanker yang dapat mengakibatkan pertumbuhan (invasi) ke jaringan-jaringan sekitarnya atau menyebar (metastasis) ke daerah jauh di badan.Penyakit ini kebanyakan terjadi pada wanita, tetapi dapat terjadi pada pria juga (American Cancer Society, 2015).
2.1.2. Epidemiologi
Kanker payudara adalah kanker yang paling umum pada wanita dengan 1 juta kasus baru setiap tahun dan 18% dari seluruh kanker pada wanita. Di United Kingdom, insidensi dengan standard usia dan mortalitas adalah tertinggi di dunia. Insidensi pada wanita usia 50 mendekati 2 per 1,000 wanita per tahun. Penyakit
Harrison’s Principle of Internal Medicine, pada tahun 2010 di Amerika Syarikat
terdapat 180,000 kasus kanker payudara dan 40,000 dari kasus menyebabkan kematian dan kira-kira 2000 laki-laki yang didiagnosa dengan kanker payudara.
2.1.3. Faktor Risiko
a) Usia
Wanita yang mengalami haid pertama kali pada usia yang dini atau mengalami menopause yang lambat dapat meningkatkan risiko kanker payudara. Risiko wanita yang mengalami menopause setelah 55 tahun meningkat 2 kali dibanding wanita yang mengalami menopause sebelum usia 45 tahun. (K McPherson et al., 2000). Setiap beda satu tahun dalam usia menarche berkolerasi dengan penurunan risiko sebanyak 5-10%. Usiamenarche dini berhubungan dengan paparan hormon endogen yang lama dan pada individu tersebut kadar estrogen relatif lebih tinggi sepanjang usia reproduktif (Gaol dan Briani, 2014).
c) Usia pada saat kehamilan pertama
Risiko kanker payudara pada wanita yang hamil setelah usia 30 tahun dua kali dibanding dengan wanita sebelum usia 20 tahun. Wanita yang hamil pertama kali setelah usia 35 tahun adalah kelompok yang berisiko tertinggi (K McPherson et al., 2000). Wanita yang kehamilan aterm pertamanya berusia lebih dari 35 tahun memiliki risiko lebih tinggi sekitar 40-60% (Gaol dan Briani, 2014).
d) Riwayat keluarga
Riwayat keluarga seperti ibu, saudara perempuan ibu, saudara, adik atau kakak yang pernah menderita kanker payudara (K McPherson et al., 2000). Menurut Harrison’s Principle of Internal Medicine, 60-80% wanita akan menderita kanker payudara dengan adanya mutasi allele gene daripada salah satu orang tuanya.
e) Riwayat penyakit payudara jinak
iv. Merokok
g) Pemakaian kontrasepsi oral (K McPherson et al., 2000) h) Terapi penggantian hormonal (K McPherson et al., 2000)
2.1.4. Patogenesis
Patogenesis kanker payudara terbagi atas beberapa tahap (Gaol dan Briani, 2014)
1. Hiperplasia duktal.
Terjadi poliferasi sel epitel poliklonal yang tersebar tidak rata dengan inti saling bertumpang tindih dan lumen duktus tidak teratur.Sering merupakan tanda awal keganasan.
2. Hiperplasia atipik (Klonal)
Perubahan lebih lanjut, sitoplasma sel menjadi lebih jelas dan tidak tumpang tindih dengan lumen duktus yang teratur.Secara klinis risiko kanker payudara meningkat.
3. Karsinoma in situ
Baik duktal maupun lobular.Terjadi poliferasi sel dengan gambaran sitologis sesuai keganasan.Poliferasi belum menginvasi stroma atau menembus membrane basalis. Karsinoma in situ lobular biasanya menyebar ke seluruh jaringan payudara, bahkan hingga bilateral dan tidak teraba pada pemeriksaan serta tidak terlihat pada pencitraan. Karsinoma in situ duktal sifatnya segmental, dapat mengalami kalsifikasi sehingga gambaran bervariasi.
4. Karsinoma invasif
2.1.5. Klasifikasi Histopatologi
Klasifikasi histopatologi kanker payudara berdasarkan WHO (Classification of Breast Tumors) dan Japanese Breast Cancer Society (1984)
Histological Classification of Breast Tumor (dikutip dari Panduan
Penatalaksanaan Kanker Solid Peraboi 2010) Malignan (Carsinoma)
1) Non Invasive Carsinoma
a) Non invasive ductal carcinoma
b) Lobular carcinoma in situ
2) Invasive Carsinoma
viii. Carcinoma with cartilaginous and/or osseous metaplasia
ix. Tubular carcinoma
x. Secretory carcinoma
xi. Others
Ekspresi reseptor estrogen (ER) Ekspresi reseptor progesteron (PR)
Ekspresi dari Human Epidermal Growth Factor Receptor 2 (HER 2)
Berdasarkan pada pemeriksaan protein markers seperti ER (Estrogen receptor), PR (Progesteron receptor) dan HER-2, kanker payudara dapat dibagi
atas beberapa tipe, yaitu tipe Luminal A, Luminal B, Triple Negative (Basal) dan HER-2 positive.Pengolongan ini dapat menentukan pilihan terapi tambahan yang sesuai (neoadjuvant & adjuvant theraphy), dan sekaligus memberikan gambaran prognosis penderita.Kanker payudara dengan tipe Luminal A. mempunyai prognosis yang terbaik.(Piccard, et al., 2006 dikutip dari Panduan Penatalaksanaan Kanker Solid Peraboi, 2010).
Grading histologis dibuat berdasarkan The Nottingham Combined
Histologic Grades (2010), yang merupakan modifikasi dari
Bloom-Richardson.Menurut Rakha, Reis-Filho, Dabbs et al (2010), grading histologis dibuat berdasarkan “pembentukan tubulus, plemorfisme dari nukleus, jumlah mitosis/mitotic rate” sehingga grading histologis dapat dibagi atas :
- Pembentukan tubulus - Plemorfisme dari nukleus
Sel seragam yang kecil dan regular 1
Ukuran nuklear yang sederhana dan bervariasi 2
Gradasi (grade) I : Skor 3-5 berdiferensiasi baik Gradasi (grade) II : Skor 6-7 berdiferensiasi sedang Gradasi (grade) III : Skor 8-9 berdiferensiasi buruk
Kanker payudara dengan diferensiasi baik mempunyai prognosis yang lebih baik dibandingkan yang berdiferensiasi buruk.Grading histologis ini penting untuk menentukan prognosis dan optimalisasi pengobatan (Manuaba, 2010).
Gambar 2.1 : Gradasi histopatologi kanker payudara berdasarkan Nottingham Grading System (Emad A Rakha et al,. 2010).
2.1.6. Diagnosis
A. Anamnesis 1. Gejala :
2. Riwayat pengobatan penyakit payudara
3. Riwayat keluarga menderita kanker payudara dan kanker lain (dengan emphasis pada kanker ginekologi)
4. Riwayat reproduksi
2. Berat badan, tinggi badan, luas permukaan 3. Pemeriksaan general untuk sistem lain 4. Pemeriksaan lokal
C. Pemeriksaan Penunjang (WHO, 2006)
a. Complete Blood Count with Differential (CBCD) dan profil renal
dan hepatic
b. Bilateral mammography dan/atau ultrasound
c. Chest X-ray ± Computed Tomography Imaging (CT) of chest kalau
diperlukan
d. Abdominal ultrasound ± CT of abdomen
e. Scan tulang jika diindikasi
f. Electrocardiogram (ECG) dan Echocardiogram atau Multiple
Gated Acquisition (MUGA) scan kalau usia>60
g. Positron Emission Tomography (PET) scan (opsional)
D. Pemeriksaan Radio Diagnostik/Oncologic Imaging 1. Diharuskan (recommended)
Mamografi dan USG mama (untuk keperluan diagnostik dan staging)
Foto toraks
USG abdomen (hati) 2. Optional (atas indikasi)
Bone scanning (diameter KPD > 5cm, T4/LABC, klinis dan sitology mencurigakan)
Bone survey ,sama dengan di atas dan tidak tersedia fasilitas untuk bone scan
CT scan
MRI (penting untuk mengevaluasi “volume tumor”)
- Dilakukan pada lesi/tumor payudara yang klinis dan radiologis/Imaging dicurigai ganas.
- Biopsi terbuka memberikan informasi lebih detail, terutama sebagai faktor prediksi dan prognostik.
F. Pemeriksaan Histopatologi (Gold Standard Diagnostic)
- Sterotactic biopsy dengan bantuan USG atau mammogram pada
lesi non palpabel
- Core Needle Biopsy (micro-specimen)
- Vacuum assisted biopsy (mammotome)
- Biopsi insisi untuk tumor :
KPD operable dengan diameter > 3cm, sebelum operasi definitive
Inoperabel diagnosis, faktor prediksi dan prognostik - Biopsi eksisional
- Spesimen masktektomi disertai pemeriksaan KGB regional
- Pemeriksaan Imunohistokimia (IHC) terhadap ER, PR, HER-2/NEU (recommended), Cathepsin-D, VEGF, BCL-2, P53, dan sebagainya (optional/research)
2.1.7. Penatalaksanaan
Modilitas terapi : - Pembedahan - Radioterapi - Kemoterapi
Tipe pembedahan :
- Masektomi radikal (Halstedt Radical Masectomyi)
- Modified Radical Masectomy (Patey memotong M. pectoralis minor untuk dapat melakukan diseksi axilla sampai level 3)
- Modified Radical Mastectomy (Uchincloss & Maaden)
mempertahankan M. pectoralis mayor dan minor)
- Mastektomi simple (Mc Whirter) ditambah radioterapi t.u. pada axilla
- BCS (Breast Conserving Surgery) eksisi tumor primer dengan atau tanpa diseksi axilla dan radioterapi
B. Radioterapi
Radioterapi merupakan terapi loko-regional dan pada umumnya eksternal dengan Co60 ataupun terapi dengan sinar X. Radioterapi dengan brachytherapy hanya dikerjakan pada kasus selektif dan hanya pada senter yang mempunyai fasilitas. Radioterapi dapat dilakukan sebagai :
- Radioterapi neoadjuvant (sebelum pembedahan) - Radioterapi adjuvant (sesudah pembedahan)
- Radioterapi palliative diberikan sebagai terapi paliatif, baik pada tumor primer ataupun pada metastasis tulang, cerebral dan sebagainya.
C. Kemoterapi
Kemoterapi diberikan sebagai kombinasi. Kombinasi kemoterapi yang telah menjadi standard adalah :
- CMF (Cyclophosphamide-Methotrexate-5Fluoro Uracil)
- CAF; CEF (Cyclophosphamide-Adriamycin /Epirubicin-5Fluoro Uracil)
- Beberapa kemoterapi lain, seperti Navelbine, Gemcitabine (+cisplatinum) digunakan sebagai kemoterapi lapis ke 3.
Pemberian kemoterapi dapat dilakukan :
- Neoadjuvant (sebelum pembedahan)
- Adjuvant (sesudah pembedahan)
- Therapeutic Chemotherapy diberikan pada Metastatic Breast
Cancer dengan tujuan paliatif, tanpa menutup kemungkinan
memperpanjang survival
- Paliatif (sebagai usaha paliatif untuk memperbaiki kualitas hidup) - Sebagai metronomic chemoterapi (cyclophosphamide)
anti-angiogenesis
D. Obat-obat target (molecular targeting therapy)
Ditujukan terutama jika ada indikasi yaitu adanya ekspresi protein tertentu pada jaringan kanker, seperti :
- Ekspresi HER2/ Neu protein: Trastuzumab (memberikan minimal 1 tahun)
- Ekspresi VEGF/R: Bevacizumab
Pada umumnya, molecular targeting therapy diberikan bersama kemoterapi.
E. Terapi Hormonal
Pemberian terapi hormonal terutama pada penderita kanker payudara dengan reseptor hormonal (steroid receptor) yang positif, terutama ER (Estrogen receptor) dan PR (progesterone receptor) positif. Idealnya pemberian terapi
2.2. Triple Negative Breast Cancer (TNBC)
Triple Negative Breast Cancer (TNBC) adalah subtipe dari kanker
payudara yang tidak mengekspresikan reseptor estrogen (ER), progesterone receptor (PR) dan Human Epidermal Growth Receptor (HER-2) (William D.
Foulkes et al., 2010).
Diperkirakan 10-15% dari kasus karsinoma payudara adalah subtipe TNBC, dari jumlah ini 80% adalah “basal-like tumours”. Faktor risiko untuk TNBC adalah pada wanita yang didiagnosa kanker payudara pada usia lebih muda, menarche usia dini, kehamilan yang pertama pada usia muda, kekurangan penyusuan ASI, Index Massa Tubuhyang tinggi (Drugs, 2010). Insidensi TNBC lebih tinggi pada wanita Afrika-Amerika dan keturunan Hispanic (Carrie L. Griffiths, 2012).
Dari satu penelitian tentang basal-like tumors, semua adalah ER/HER2 negative, bergambar peningkatan mitotic count, nekrosis geografis, pushing borders of invasion dan stromal lymphocytic response.Mayoritas TNBC adalah
ductal asalnya; namun, adanya beberapa fenotipe yang agresif tampak overrepresented, termasuk meta-plastic, atypical atau typical medullary dan
adenoid cystic (Carey Anders et al., 2008)
Prognosis kanker payudara tipe triple negative buruk, namun kanker ini masih bisa diterapi dengan kemoterapi. Kemoterapi seperti Anthracycline/Taxane-Based Neoadjuvant Chemotherapy,
2.3. Tumor-Infiltrating Lymphocytes (TILs)
2.3.1. Tumor-Infilrating Lymphocytes
Dalam satu penelitian, TILs terkait dengan imunitas tumor dan kebanyakan didistribusi ke jaringan yang berdekatan, menyaran lokalisasi TILs di jaringan sekeliling tumor membatas pertumbuhan kanker dan membatasi tumor ke situs lokal dan berkontribusi pada respon imun dan mencegah penyebaran.Tingkat infiltrasi menentukan invasi dan metastasis tumor dan juga prognosis pasien (World Journal of Gastroenterology, 2006).
2.3.2. Adoptive Cell Transfer
Adoptive Cell Transfer (ACT) adalah pemindahan sel-sel imun yang aktif
dengan aktivitas antitumoral ke dalam sel-sel tumor. ACT juga bisa meningkatkan antitumor dan imunitas (Kierszenbaum dan Tres, 2012)
2.3.2.1. Prosedur Pemeriksaan TILs
Menurut Kierszenbaum dan Tres (2012) porsedur TILs terdiri dari isolasi tumor-infiltrating lymphocytes (TILs) yang autologous. Prosedurnya berupa,
1. Satu nodul tumor diambil dan sel-selnya disosiasi dengan enzim. 2. Sel yang disosiasi akan dikultur dengan IL-2
3. Ini akan menyebabkan kematian sel kanker dan TILs yang berkontak dengan sel tumor akan berproliferasi
2.4 Hubungan TILs dengan grading histopatologi
Berdasarkan penelitian dari Annals of Oncology, tahun2014, TILs telah dinilai secara keseluruhan di pasien TNBC (>1300) dan hormone-receptor positive BC.TILs ditemukan sebagai sebuah biomarker prognostik yang positif pada 297
pasien TNBC tetapi negatif pada subtipe luminal. Makanya, di TNBC, TILs stromal yang lebih tinggi, hasil pasien akan menjadi lebih baik setelah kemoterapi adjuvant anthracycline-based. Menurut Simon, et al, tahun 2009hasil untuk nilai
BAB 1
PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
Kanker payudara merupakan kanker yang sering dijumpai pada wanita di seluruh dunia dengan sekitar 1,7 juta kasus baru yang terdiagnosa pada tahun 2012. Kanker payudara merupakan kanker kedua yang tertinggi daripada tipe kanker yang lain. Kanker ini terdiri daripada 12% kasus baru dan merupakan 25% dari semua tipe kanker dalam kalangan wanita.Pada tahun 2011, tercatat sekitar 580,000 wanita di seluruh dunia yang meninggal dunia karena kanker payudara (GHE, 2013). Meskipun kanker payudara adalah penyakit yang sering dijumpai di negara yang berkembang namun sekitar 198,000 (15,4% ) dari kasus menyebabkan kematian dan 324,000 (14,3%) dari kematian terjadi di negara yang masih berkembang (GLOBOCAN, 2012). Tingkat kejadian berbeda di seluruh dunia.Di Afrika Barat terdapat 20 per 100,000 wanita dan di Asia Timur 6 per 100,000 wanita (GLOBOCAN, 2012).Dilaporkan bahwa tingkat kejadian terendah terjadi di negara-negara Afrika, walaupun demikian data menunjukkan terus terjadi peningkatan di negara-negara tersebut. Tingkat kelangsungan hidup kanker payudara berbeda di seluruh dunia, di Amerika Utara adalah 80% atau lebih sedangkan di Swedia dan Jepang adalah sekitar 60% dan di negara-negara berpendapatan rendah adalah sekitar 40% (Coleman, et al, 2008).
Kanker Payudara tipe Triple Negatif adalah kanker payudara yang tidak mengekspresikan reseptor estrogen (ER), reseptor progestron (PR) dan human epidermal growth factor receptor 2 (HER-2). Kanker payudara triple negatif
(TNBC) mencakup 20-25% dari semua kanker payudara (Cornelia Liedtke,. et. al. 2008).
Pada komposisi tumor infiltrasi, T-limfosit meliputi 75% daripada jumlah sel, proporsi B-limfosit adalah kurang daripada 20%, monosit meliputi kurang lebih daripada 10% dari sel dan natural T-cells berkomposisi kurang daripada 5% daripada seluruh leukosit. Lebih daripada 95% dari kelompok antigen deferensiasi (CD)4* TILS ada sel memori (CD45RO*) fenotipe (International Journal of Cancer Research and Treatment, 2014).
Suatu penelitian yang dilakukan oleh BIG (Breast International Group), menunjukkan bahwa pasien dengan TNBC dan 50% TILs, 5 years DPS dan OS sebesar92%, hal ini menunjukkan adanya penurunan risiko berulang(hazard ratio, 0,3; 95% CI, 0,11 to 0,81) dan juga kematian (hazard ratio, 0,3; 95% CI, 0,09 to 0,92) dibanding dengan pasien yang memiliki kadar TILs yang lebih rendah
(Nadine M. Tung et al., 2015).
Dari beberapa penelitian diatas, maka peneliti tertarik untuk melakukan penelitian tentang hubungan antara Tumor-Infiltrating Lymphocytes (TILs) dengan grading histopatologi pada pasien Triple Negative Breast Cancer (TNBC).
1.2. Rumusan Masalah
Bagaimana hubungan antara Tumor-Infiltrating Lymphocytes (TILs) dengan grading histopatologi pada pasien Triple Negative Breast Cancer (TNBC)?
1.3. Tujuan Penelitian
1.3.1. Tujuan Umum
1.3.2. Tujuan Khusus
Tujuan khusus dari penelitian ini adalah sebagai berikut:
1. Mengetahui usia pasien Triple Negative Breast Cancer (TNBC) di RSUP Haji Adam Malik.
2. Mengetahui jenis grading histopatologi pada pasien Triple Negative BreastCancer (TNBC) di RSUP Haji Adam Malik.
3. Mengetahui hubungan antara Tumor-Infiltrating Lymphocytes (TILs) dengan grading histopatologi pada pasien Triple Negative Breast Cancer (TNBC).
1.4. Manfaat Penelitian
Hasil penelitian ini diharapkan dapat memberikan manfaat untuk :
1. Hasil penelitian ini diharapkan dapat memberikan informasi tambahan mengenai hubungan antara Tumor-Infiltrating Lymphocytes (TILs) dengan grading histopatologi pada pasien Triple Negative Breast Cancer (TNBC).
2. Hasil penelitian ini dapat digunakan sebagai bahan rujukan pada penelitian lain.
ABSTRAK
Kanker payudara tipe triple negatif adalah kanker payudara yang tidak mengekspresikan reseptor estrogen (ER), reseptor progesetron (PR) dan human epidermal growth factor receptor2 (HER-2). Kanker payudara triple negative (TNBC) mencakup 20-25% dari semua kanker payudara. Tumor-Infiltrating Lymphocytes (TILs) adalah satu tipe sel darah putih yang terdapat di tumor and fungsinya adalah untuk membunuh sel-sel tumor and ketampilannya sering diasosiasi dengan prognosis yang lebih baik.Tujuan penelitian ini adalah untuk melihat hubungan antara Tumor-Infiltrating Lymphocytes (TILs) dan grading histopatologi pada Triple Negative Breast Cancer.Penelitian ini merupakan penelitian analitik korelasi dengan desain cross sectional (potong lintang) dengan metode total sampling dan dilakukan di RSUP Haji Adam Malik Medan. Hasil penelitian dijumpai pasien terbanyak pada kelompok usia 50-59 tahun yaitu sebanyak 58,8%. Pasien Triple Negative Breast Cancer paling banyak dijumpai mempunyai grading histopatologi yang Grade II. Grading histopatologi terbanyak dijumpai pada status minimal Tumor-Infiltrating Lymphocytes (TILs) dan sebanyak 9 orang dengan grading histopatologi yang Grade II.
ABSTRACT
Triple Negative Breast Cancer is a type of breast cancer that does not express estragon receptors (ER), progesterone receptors and human-epidermal growth factor receptor (HER-2). Approximately 20-25% of all breast cancer patients has Triple negative breast cancer (TNBC) Tumour-Infiltrating Lymphocytes is a tye of white blood cells that exist around the tumour and functions to kill tumour cells and the existence of the cells are always correlated with better prognosis for the patients. The purpose of this is to observe the relationship between Tumour-Infiltrating Lymphocytes (TILs) and the histopatological grading of triple negative breast cancer. This research is an analytical type of research with a cross sectional design and using total sampling method which is done in RSUP Haji Adam Malik Medan Hospital. The total number of sample for this research is 17 patients. The result of this research concluded that the highest age group that was diagnosed with triple negative breast cancer is 50-59 years old which is at 58,8%. Histopatological grading of grade II is the most common with the triple negative breast cancer patient. Histopatological grading is most commonly found with minimal Tumour-Infiltrating lymphocytes (TILs) and with 9 patient with Grade II histopatological grading.
Keywords: Triple Negative Breast Cancer, histopatological grading,
Oleh :
JOYCE TEO JIA LE
120100531
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
KARYA TULIS ILMIAH
Oleh :
JOYCE TEO JIA LE
120100531
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
ABSTRAK
Kanker payudara tipe triple negatif adalah kanker payudara yang tidak mengekspresikan reseptor estrogen (ER), reseptor progesetron (PR) dan human epidermal growth factor receptor2 (HER-2). Kanker payudara triple negative (TNBC) mencakup 20-25% dari semua kanker payudara. Tumor-Infiltrating Lymphocytes (TILs) adalah satu tipe sel darah putih yang terdapat di tumor and fungsinya adalah untuk membunuh sel-sel tumor and ketampilannya sering diasosiasi dengan prognosis yang lebih baik.Tujuan penelitian ini adalah untuk melihat hubungan antara Tumor-Infiltrating Lymphocytes (TILs) dan grading histopatologi pada Triple Negative Breast Cancer.Penelitian ini merupakan penelitian analitik korelasi dengan desain cross sectional (potong lintang) dengan metode total sampling dan dilakukan di RSUP Haji Adam Malik Medan. Hasil penelitian dijumpai pasien terbanyak pada kelompok usia 50-59 tahun yaitu sebanyak 58,8%. Pasien Triple Negative Breast Cancer paling banyak dijumpai mempunyai grading histopatologi yang Grade II. Grading histopatologi terbanyak dijumpai pada status minimal Tumor-Infiltrating Lymphocytes (TILs) dan sebanyak 9 orang dengan grading histopatologi yang Grade II.
ABSTRACT
Triple Negative Breast Cancer is a type of breast cancer that does not express estragon receptors (ER), progesterone receptors and human-epidermal growth factor receptor (HER-2). Approximately 20-25% of all breast cancer patients has Triple negative breast cancer (TNBC) Tumour-Infiltrating Lymphocytes is a tye of white blood cells that exist around the tumour and functions to kill tumour cells and the existence of the cells are always correlated with better prognosis for the patients. The purpose of this is to observe the relationship between Tumour-Infiltrating Lymphocytes (TILs) and the histopatological grading of triple negative breast cancer. This research is an analytical type of research with a cross sectional design and using total sampling method which is done in RSUP Haji Adam Malik Medan Hospital. The total number of sample for this research is 17 patients. The result of this research concluded that the highest age group that was diagnosed with triple negative breast cancer is 50-59 years old which is at 58,8%. Histopatological grading of grade II is the most common with the triple negative breast cancer patient. Histopatological grading is most commonly found with minimal Tumour-Infiltrating lymphocytes (TILs) and with 9 patient with Grade II histopatological grading.
Keywords: Triple Negative Breast Cancer, histopatological grading,
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur penulis panjatkan ke hadirat Tuhan yang Maha Esa yang telah memberikan rahmat dan hidayah-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan penelitian ini tepat pada waktunya.
Penelitian yang akan dilaksanakan ini berjudul “Hubungan antara Tumor -Infiltrating Lymphocytes (TILs) Dengan Grading Histopatologi pada pasien Triple Negative Breast Cancer (TNBC)”di RSUP H. Adam Malik Medan yang merupakan salah satu syarat untuk memperoleh kelulusan sarjana kedokteran program studi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
Dalam penyelesaian karya tulis hasil penelitian ini penulis banyak menerima bantuan dari berbagai pihak. Untuk itu penulis ingin menyampaikan ucapan terima kasihkepada:
1. Dr Kamal Basri Sireger, M.Ked (Surg), Sp.B (K) ONK, selaku Dosen Pembimbing yang telah memberi banyak arahan dan masukan kepada penulis sehingga karya tulis ilmiah ini dapat diselesaikan dengan baik. 2. Dr. Dewi Masyithah Darlan, DAP&E, MPH dan dr. Lidya Imelda
Laksmi, M. Ked (PA), Sp.PA, selaku Dosen Penguji yang telah memberi banyak nasihat.
3. Seluruh staf pengajar dan civitas akademika Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara atas bimbingan selama perkuliahan hingga penyelesaian studi dan juga penulisan karya tulis ilmiah ini.
4. Pihak-pihak lain yang ikut mendukung proses penulisan penelitian ini.
Medan, 12 Desember 2015
DAFTAR ISI
2.2. Triple Negative Breast Cancer... 14
2.3. Tumor-Infiltrating Lymphocytes (TILs) ... 15
2.3.1. Tumor-Infiltrating Lymphocytes ... 15
2.3.2. Adoptive Cell Transfer ... 15
2.3.2.1.Prosedur Pemeriksaan TILs ... 15
2.4. Hubungan antara TILs dengan grading histopatologi…………. . 16
BAB 3 KERANGKA KONSEP DAN DEFINISI OPERASIONAL ... 17
BAB 4 METODE PENELITIAN ... 20
4.1. Rancangan Penelitian ... 20
4.2. Lokasi dan Waktu Penelitian ... 20
4.3. Populasi dan Sampel Penelitian ... 20
4.4. Teknik Pengumpulan Data ... 21
4.5. Pengolahan dan Analisis Data ... 21
BAB 5 HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN……… 23
5.1. Hasil Penelitian ... 23
5.1.1. Deskripsi Lokasi Penelitian... 23
5.1.2. Deskripsi Data Penelitian ... 23
5.1.2.1. Distribusi Pasien Triple Negative Breast Cancer (TNBC) berdasarkan Usia……… .. 24
5.1.2.2. Distribusi Pasien Triple Negative Breast Cancer (TNBC) berdasarkan Grading Histopatologi…… 24
5.1.2.3. Distribusi Grading Histopatologi dan status Tumor-Infiltrating Lymphocytes (TILs) ……... 25
5.2. Analisa Hasil Penelitian ... 25
5.3. Pembahasan ... 26
BAB 6 KESIMPULAN DAN SARAN ... 28
6.1. Kesimpulan ... 28
6.2. Saran ... 28
DAFTAR PUSTAKA ... 29
DAFTAR TABEL
Tabel Judul Halaman
Tabel 3.1. Definisi Operasional 17
Tabel 5.1. Distribusi pasien TNBC berdasarkan Usia 24 Tabel 5.2. Distribusi Pasien TNBC berdasarkan Grading 24
Histopatologi
Tabel 5.3. Distribusi Grading Histopatologi dan status 25 Tumor-Infiltrating Lymphocytes (TILs)
DAFTAR GAMBAR
Gambar Judul Halaman
Gambar 2.1 : Gradasi histopatologi kanker payudara 9 berdasarkanNottingham Grading System.
Gambar 2.2. Adoptive Cell Transfer 15
DAFTAR SINGKATAN
ACT Adoptive Cell Transfer
BIG Breast International Group
CBCD Complete Blood Count with Differential
CT Computated Tomography Imaging
DFS Disease-Free-Survival
DNA Deoxyribonucleic Acid ECG Electrocardiogram
ER Estrogen Recepter
FNA Fine Needle Aspiration
HER-2 Human Epidermal Growth Factor Receptor-2
HPF High Power Field
KGB Kelenjar getah bening
KPD Kanker Payudara
KKRI Kementerian Kesehatan Republik Indonesia
MRI Magnetic Resonance Imaging
MUGA Multiple Gated Acquisition
OS Overall Survival
PET Position Emission Tomography
PR Progesteron Receptor
TILs Tumor Infiltrating Lymphocytes TNBC Triple Negative Breast Cancer
USG Ultrasonography
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1 Daftar Riwayat Hidup Lampiran 2 Surat Izin Penelitian Lampiran 3 Surat Ethical Clearance Lampiran 4 Lampiran data
