Laporan Kasus Dhf

(1)

I.

I. Identitas PasienIdentitas Pasien



 Nama Nama : : Tn. Tn. AA 

 Umur Umur : : 54 54 tahuntahun 

 Jenis Jenis kelamin kelamin : : Laki-LakiLaki-Laki 

 Agama Agama : : IslamIslam 

 Status Status : : Sudah Sudah MenikahMenikah 

 Pekerjaan Pekerjaan : : petanipetani 

 Alamat Alamat : : Jati Jati wetanwetan 

 Dikirim Dikirim oleh oleh : : IGDIGD 

 Nomor Nomor CM CM : : 680015680015 

 Dirawat Dirawat di di ruang ruang : : Melati Melati 2, 2, bed bed A2A2 

 Masuk Masuk bangsal bangsal : : Sabtu,5 Sabtu,5 Juli Juli 20142014 

 Keluar Keluar bangsal bangsal : : sabtu, sabtu, 12 12 Juli Juli 20142014 

 Dikasuskan Dikasuskan : : Senin, Senin, 7 7 Juli Juli 20142014 

 Golongan Golongan darah darah : : 0 0 , , Rh Rh ++

II.

II. AnamnesisAnamnesis



 Anamnesis dilakukan secara autoanamnesa dan alloanamnesa.Anamnesis dilakukan secara autoanamnesa dan alloanamnesa. 

 Keluhan Keluhan utama utama : : kedua kedua kaki kaki bengkakbengkak 

 Keluhan Keluhan tambahan tambahan : : pusing, pusing, mualmual 

 Riwayat Riwayat penyakit penyakit sekarang sekarang ::

Pasien masuk ke IGD karena kaki bengkak sejak 7 hari SMRS. OS juga Pasien masuk ke IGD karena kaki bengkak sejak 7 hari SMRS. OS juga mengeluh pusing dan mual 7 hari SMRS, mual dirasakan terutama setiap makan, mengeluh pusing dan mual 7 hari SMRS, mual dirasakan terutama setiap makan, kadang

kadang – – kadang disertai muntah. Pasien juga mengeluh nyeri saat buang air kadang disertai muntah. Pasien juga mengeluh nyeri saat buang air kecil yang disertai warna seperti air teh yang dirasakan kurang lebih 7 hari SMRS. kecil yang disertai warna seperti air teh yang dirasakan kurang lebih 7 hari SMRS. Demam turun saat diberi obat penurun panas yang kemudian naik lagi.

Demam turun saat diberi obat penurun panas yang kemudian naik lagi. Selama diSelama di RS pusing sudah membaik. Os juga merasa mual berkurang sejak masuk RS. RS pusing sudah membaik. Os juga merasa mual berkurang sejak masuk RS.

(2)

Selain itu nyeri saat BAK juga berkurang sejak di RS. Warna urin juga sudah tidak Selain itu nyeri saat BAK juga berkurang sejak di RS. Warna urin juga sudah tidak berwarna seperti air teh,

berwarna seperti air teh, tetapi masih dirasakan bengkak di kedua tungkai.tetapi masih dirasakan bengkak di kedua tungkai.

± 3 tahun yang lalu pasien mengaku pernah mengalami gejala serupa dan ± 3 tahun yang lalu pasien mengaku pernah mengalami gejala serupa dan didiagnosa menderita sakit hati dan sempat berobat di

didiagnosa menderita sakit hati dan sempat berobat di RS MardiRahayu.RS MardiRahayu.



 RiwayatPenyakitDahulRiwayatPenyakitDahulu :u :

o

o Riwayat hipertensi disangkalRiwayat hipertensi disangkal o

o Riwayat hepatitis diakuiRiwayat hepatitis diakui o

o Riwayat diabetes melitus disangkalRiwayat diabetes melitus disangkal o

o Riwayat asma disangkalRiwayat asma disangkal o

o Riwayat TB paru disangkalRiwayat TB paru disangkal o

o Riwayat alergi disangkalRiwayat alergi disangkal



 RiwayatPenyakitKeluargRiwayatPenyakitKeluarga a ::

o

o Riwayat penyakit yang sama disangkalRiwayat penyakit yang sama disangkal o

o Riwayat hipertensi disangkalRiwayat hipertensi disangkal o

o Riwayat diabetes melitus disangkalRiwayat diabetes melitus disangkal o

o Riwayat TB paru disangkalRiwayat TB paru disangkal



 Riwayatsosialdanpekerjaan:Riwayatsosialdanpekerjaan:

o

o Pasien seorang petaniPasien seorang petani



 RiwayatKebiasaan :RiwayatKebiasaan :

o

o Riwayat merokok (+)Riwayat merokok (+)



 Riwayatlingkungan :Riwayatlingkungan :

o

o Lingkungan kerja banyak Lingkungan kerja banyak genangan air genangan air dan empang dengan.dan empang dengan.

III.

III. Pemeriksaan FisikPemeriksaan Fisik



 Keadaaan Keadaaan umum umum : : tampak tampak sakit sakit ringanringan 

 Kesadaran Kesadaran : : compos compos mentismentis 

 Tekanan Tekanan darah darah : : 120/90120/90 

(3)

 Laju pernapasan : 20 x/menit  Suhu :370C (aksila)

 TB : 170 cm

 BB : 73 kg

 IMT : 25,3→normal

 Kulit : Anemis (-), ikterik (-), sianosis (-),turgorkulit baik

 Kepala :Mesocephal, rambut terdistribusi merata, tidak mudah

dicabut

 Mata : Konjungtivaanemis (+/+), konjugtiva palpebra

hiperemis (-/-) , skleraikterik (-/-), reflexpupil (+/+), isokor, diameter 2mm, konjugtiva hiperemis (-/-)

 THT : Otorrhea (-), rinorrhea (-), epistaksis (-)

 Mulut : Sulcus nasolabialissimetris, bibirkering (-), sianosis(-)  Leher : JVP meningkat (-), trachea di tengah, pembesaran

KGB leher (-), pembesarantiroid (-)

 Paru depan :

Sisi Kanan Kiri

Inspeksi Simetris pada posisi statis dan dinamis

Simetris pada posisi statis dan dinamis

Palpasi Nyeri tekan (-) Stem fremitus kanan kiri

sama kuat

Nyeri tekan (-) Stem fremitus kanan kiri

sama kuat

Perkusi Sonor Sonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler Wheezing (-)

Ronki (-)

Suara dasar vesikuler Wheezing (-)

(4)

 Paru belakang

Sisi Kanan Kiri

Inspeksi Simetris pada posisi statis dan dinamis

Simetris pada posisi statis dan dinamis

Palpasi Nyeri tekan (-) Stem fremitus kanan kiri

sama kuat

Nyeri tekan (-) Stem fremitus kanan kiri

sama kuat

Perkusi Sonor Sonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler Wheezing (-)

Ronki (-)

Suara dasar vesikuler Wheezing (-)

Ronki (-)

 Jantung

 Inspeksi: tidaktampakpulsasi ictus cordis

 Palpasi: terabapulsasi ictus cordis di ICS V midclavicularissinistra

 Perkusi: Redup

 Batas atas ICS II para sternal line sinistra  Batas kanan ICS V para sternal line dextra  Batas kiri ICS V midclavicular line sinistra

 Auskultasi: BJ I/II murni, reguler, murmur (-), gallop (-)

 Abdomen

 Inspeksi

KULIT

Scar Tidak tampak

Striae Tidak tampak

Dilatasi Vena Tidak tampak

UMBILIKUS

Inflamasi Tidak tampak

(5)

KONTUR ABDOMEN Simetris, mendatar

PERISTALTIK Tidak tampak

PULSASI EPIGASTRIUM Tidak tampak

 Auskultasi

Pemeriksaan Hasil

Bising usus (+) Normal

Bruit Negatif

 Perkusi

Distribusi gas, massa, cairan Timpani di keempat kuadran abdomen Daerah pekak hepar Kanan : 12 cm; Kiri 8 cm

Castle sign Negatif

Nyeri ketok ginjal Negatif

 Palpasi

Palpasi superfisial Supel di keempat kuadran abdomen Nyeri tekan dan nyeri lepas terdapat nyeri tekan pada daerah

epigastrium, kuadran kiri bawah

Palpasi hepar Sulit teraba

Palpasi lien Tidak teraba

Palpasi pada ginjal Balotemen (-) pada ginjal kanan dan kiri

o Asites

o Fluid wave : negatif o Shifting dullness : negatif

(6)

o Ekstremitas :

Ekstremitas Superior Inferior

Pembesaran kelenjar limfe aksiller

-/-

-/-Pembesaran kelenjar limfe inguinal -/- -/-Edema -/- +/+ Sianosis -/- -/-Petechiae -/- -/-Gerakan +/+ +/+ Kekuatan 5/5 5/5 Refleks fisiologis N/N N/N Refleks patologis -/- -/-Tonus N/N N/N

o Genitalia, anus, rektum : tidak diperiksa

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

o Tanggal 7 Juni 2014

Hematologi

Pemeriksaan Hasil Rujukan

Leukosit 3.8 x103/ul 4.0-12.0 x 103/ul

Eritrosit 6.60 jt/ul 4.5-5.9 jt/ul

Hemoglobin 15.6 g/ dl 14-18 g/dl

Hematokrit 47.2% 40-52 %

Trombosit 90 x103/ul 150-400 x 103/ul

Netrofil 60.3% 50-70 %

Limfosit 28.8% 25-40 %

Monosit 10.3% 2-8%

(7)

Basofil 0.3% 0-1%

MCV 71.5 fL 79.0-99.0 fL

MCH 23.6 pg 27.0-31.0 pg

MCHC 33.1 g/dl 33.0-37.0 g/dl

Kimia Klinik

Ureum 22.6 mg/dl 19-44 mg/dl Creatinin 1.1 mg/dl 0.6-1.3 mg/dl Kolestrol 136 mg/dl ≤_{200 mg/dl} HDL 19 mg/dl 27-67 mg/dl LDL 90 mg/dl <150 mg/dl Trigliserida 135 mg/dl <160 mg/dl Protein total 6.1 g/dl 6.0-8.0 g/dl o Tanggal 8 Juni 2014 Hematologi

Leukosit 3.0 x103/ul 4.0-12.0 x103/ul

Trombosit 34 x103/ul 150-400 x103/ul

Granula 46.0% 50-70 %

Limfosit 45.3% 25-40 %

Monosit 8.7% 2-8%

(8)

SGOT 224 U/L 0-50 U/L

SGPT 59 U/L 0-50 U/L

Leukosit 4.4 x103/ul 4.0-12.0 x103/ul

Granula 45.9% 50-70 % Limfosit 42.8% 25-40 % Monosit 11.3% 2-8%  PROBLEM  Demam  Trombositopenia  Epistaksis  Dispesia Problem 1

Demam Berdarah Dengue

 Initial Assesment :

o Mencariwarning sign o Menentukan klasifikasi o Mencari komplikasi

 Plan diagnostic

(9)

o Pemeriksaan antigen NS1 pada hari ke 1-8 demam o Pemeriksaan IgM dengue mulai hari ke 3-5 demam

o Pemeriksaan IgG dengue untuk infeksi primer mulai hari ke 1 dan

infeksi sekunder mulai hari ke2

o Lakukan pemeriksaan radiologis

 Plan monitoring

o Lakukan pemeriksaan darah serial o Pantau gejala klinis dan tanda vital

 Plan therapy

o Infus RL 20tpm

o Paracetamol 3x500 mg bila demam

 Plan education

o Menjelaskan mengenai perjalanan penyakit serta pemeriksaan

yang dilakukan

Problem 2

Dispepsia

 Initial Assesment

o Menentukan klasifikasi ( fungsional atau organik ) o Menentukan etiologi

 Plan diagnostik

o Endoskopi

 Plan therapy

o Omeprazole 20 mg 2x1

o Hindari makanan pedas, NSAID, alkohol o Atur jam makan jangan sampai terlambat

(10)

 Plan education

o Menjelaskan mengenai perjalanan penyakit, tatalaksana non

farmakologis

Catatan Kemajuan

Tanggal

Anamnesis

Pemeriksaan

10 Juni 2014

TD : 130/70

S: 37

Dada sesak , kepala

masih

pusing,

punggung

bawah

masih pegal. BAK BAB

lancar

Abdomen : Nyeri tekan

di epigastrium, kanan

dan kiri atas serta kiri

bawah

Rumple Leed negatif

Akral dingin

Pemeriksaan lab

11 Juni 2014

TD : 120/80

S: 36

Masih terasa sesak di

epigastrium

dan

terkadang

masih

pusing

Abdomen : Nyeri tekan

di epigastrium

12 Juni 2014

TD : 120/70

S: 36,5

Keluhan tidak ada

Pemeriksaan

seluruhnya

dalam

batas normal

Tanggal

Terapi

9 Juni 2014

Infus RL 20 tpm

(11)

Injeksi Dexamethasone 3x1 ampul

selama 2 hari

Injeksi Cefotaxim 2x1 gram

Injeksi Ranitidin 2x1 ampul

10 Juni 2014

Infus RL 20 tpm

Injeksi Dexamethasone 3x1 ampul

selama 2 hari

Injeksi Cefotaxim 2x1 gram

Injeksi Ranitidin 2x1 ampul

Pamol oral 3x1

11 Juni 2014

12 Juni 2014

Pasien pulang

o Tanggal 10 Juni 2014 pukul 08.49

Hematologi

Leukosit 5.1 x103/ul 4.0-12.0 x103/ul

Granula 43.6% 50-70 %

Limfosit 42.3% 25-40 %

Monosit 14.1% 2-8%

(12)

Hematologi

Leukosit 4.6 x103/ul 4.0-12.0 x103/ul

MCV 75.0 fL 79.0-99.0 fL

MCH 24.0 pg 27.0-31.0 pg

MCHC 32.0 g/dl 33.0-37.0 g/dl

Hematologi

Leukosit 9.3x103/ul 4.0-12.0 x103/ul

Granula 57.6% 50-70 %

Limfosit 35.7% 25-40 %

Monosit 6.7% 2-8%

(13)

Leukosit 10.4 x103/ul 4.0-12.0 x103/ul

Granula 73.0% 50-70 %

Limfosit 21.6% 25-40 %

Monosit 5.4% 2-8%

PEMBAHASAN

(14)

Definisi

Demam berdarah dengue adalah penyakit demam akut yang disebabkan oleh virus dengue dan ditularkan melalui gigitan nyamuk Aedes aegypty dan Aedes albopictus serta memenuhi kriteria WHO untuk demam berdarah dengue.

Epidemiologi

 Prevalensi tinggi pada musim hujan

 150,000 kasus pada tahun 2007 dimana > 25,000 di Jakarta dan Jawa Barat

 Lebih banyak terjadi di daerah tropik dan subtropik, dan lebih tinggi di daerah urban

serta semi urban.

Etiologi

 Virus dengue, dari famili Flaviviridae yang ditransmisikan oleh vektor nyamuk Aedes

Aegypti dan Albopictus.

 Virus dengue memiliki 4 tipe yakni DEN 1, DEN 2, DEN 3, dan DEN 4

Klasifikasi

 Klasifikasi virus dengue

o Undifferentiated fever o Dengue fever

o Dengue haemorrhagic fever o Dengue Shock syndrome

(15)

 Klasifikasi berdasarkan derajat keparahan

Manifestasi Klinis

Terdapat 3 fase

 Fase febrile

o Demam akut 2-7 hari

o Wajah memerah, eritema kulit, mialgia, sakit kepala o Nafsu makan menurun, mual dan muntah

o Leukosit meningkat

 Fase kritis

o Peningkatan permeabilitas pembuluh darah → hematokrit meningkat o Leukopeni, trombositopenia

o Bisa terjadi syok

o Biasa terjadi selama 24-48 jam

 Fase pemulihan

(16)

o Keadaan umum membaik, nafsu makan meningkat

Diagnosis

 Laboratorium o Pemeriksaan darah  Peningkatan hematokrit ≥ _20%  Trombositopenia (<100,000 cell/mm3)  Leukopenia

o Peningkatan AST dan ALT dimana biasanya AST : ALT >2

(17)

(18)

Kriteria Rawat Inap

(19)

(20)

Tatalaksana

Komplikasi

 Syok menyebabkan asidosis metabolik dan perdarahan sehingga menyebabkan DIC dan kegagalan organ

 Terapi cairan pengganti secara berlebihan pada kebocoran plasma menyebabkan terjadinya gangguan respirasi, kongesti pulmoner akut dan atau gagal jantung.

(21)

 Terapi cairan pengganti terus menerus setelah kebocoran plasma menyebabkan terjadinya edema paru akut

 Encephalopathy

Pencegahan

 Kuras dan bersihkan air di penampungan

 Menggunakan anti nyamuk

 Usahakan selalu berada di tempay yang bersirkulasi baik

 Jangan ke daerah endemik

Dispepsia

Definisi

Berdasarkan Roma III didefinisikan sebagai

 Adanya satu atau lebih keluhan rasa penuh setelah makan, cepat kenyang, nyeri

ulu hati, rasa terbakar epigastrium

 Tidak ada bukti kelainan struktural (termasuk pemeriksaan endoskopi) yang dapat

menjelaskan kelaianan tersebut

 Keluhan ini terjadi selama 3 bulan dalam waktu 6 bulan terakhir sebelum

diagnosis ditegakkan.

Etiologi

 Esofago-gastro-duodenal

o Tukak peptik, gastritis kronis, gastritis NSAID, keganasan

 Obat-obatan

o NSAID, teofilin, digitalis, antibiotik

 Hepato-bilier

o Hepatitis, kolelitiasis, kolesistitis, keganasan

 Pankreas

(22)

 Penyakit sistemik lain

o Diabetes mellitus, penyakit tiroid, gagal ginjal, kehamilan, penyakit janung

koroner

 Gangguan fungsional

o Dispepsia fungsional, IBS

Patofisiologi

Patofisiologi pada dispesia selama ini masih berupa hipotesis. Hipotesis ang diajukan berupa

 Sekresi asam lambung

Pada umumnya sekresi asalm lambung baik basal maupun dengan stimulasi pentagastrin, rata-rata normal. Diduga akibat peningkatan sensitivitas mukosa

lambung sehingga menimbulkan rasa tidak enak di perut.

 Helycobacter pylori

Peran infeksi akibat bakteri ini belum sepenuhnya dimengerti ataupun diterima. Eradikasi bakteri dilakukan hanya jika memang terbukti ada bakteri dan gagal dalam pengobatan konservatif.

 Dismotilitas gastrointestinal

Studi melaporkan bahwa pada dispepsia terjadi perlambatan pengosonga lambung, adanya hipomotilitas antrum, gangguan akomodasi lambung waktu makan, disritmia gaster, dan hipersensitivitas viseral. Pada kasus dispepsia dengan perlambatan pengososngan lambung berkorelasi dengan keluhan mual, muntah dan rasa penuh di ulu hati. Kasus hipersensitivitas terhadap distensi lambung biasanya akan mengelh nyeri ulu hati, sendawa, dan penurunan berat badan

 Ambang rangsang persepsi

Pada pasien dispepsia terjadi hipersensitivitas viseral terhadap distensi balon di gaster atau duodenum. Pada studi didapatkan bahwa mereka sudah merasa tidak nyaman di perut pada inflasi balon dengan volume lebih rendah dibanding kontrol.

(23)

Pada studi ditemukan adanya penurunan kontraktilitas lambung yang mendahului keluhan mual setelah stimulus stres sentral.

Gambaran Klinis

Dibagi menjadi beberapa subgrup



Nyeri ulu hati dominan dan disertai nyeri pada malam hari

dikategorikan sebagai dispepsia fungsional tipe ulkus.



Kembung, mual cepat kenyang, merupakan yang paling sering

ditemukan, dikategorikan sebagai dispepsia fungsional tipe

dismotilitas



Tidak ada keluhan yang bersifat dominan maka dikategorikan

sebagai dispepsia non spesifik.

Penunjang Diagnostik



Laboratorium ( gula darah, fungsi tiroid, fungsi pankreas, dll)



Radiologi ( barium meal, USG)



Endoskopi

Terapi



Dietetik

o

Menghindari makannan yang bersifat merangsang seperti

yang pedas, asam, tinggi lemak, kopi

o

Makan porsi kecil tapi sering dan rendah lemak untuk

mengurangi keluhan cepat kenyang



Farmakologis

o

Antasida

(24)



Efek samping: sindroma susu alkali, konstipasi

(Al(OH)3) dan diare (Mg(OH)2



Preparat : alumunium hidroksida, Kalsium

karbonat, Magnesium hidroksida, Magnesium

trisiklat

o

Penyekat H2 reseptor



Menghambat reseptor H2 secara selektif dan

reversibel



Efek samping : impotensi dan ginekomastia pada

pemakaian simetidin



Preparat : ranitidin, simetidin, famotidin, nizatidin

o

Penghambat Pompa Proton



Menghambat pompa proton yang irreversibel

dalam 3- 4 hari



Efek samping : mual muntah,flatulence, dan diare



Preparat : Lanzoprazole, omeprazole

o

Sitoproteksi



Dibutuhkan suasana asam untuk mengaktifkan obat



Efek samping : konstipasi

(25)

DAFTAR PUSTAKA

Sudoyo AW, et al. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Edisi Kelima. Jakarta : Interna Publishing, 2009

WHO. Dengue Guidelines For Diagnosis, Treatment, Prevention and Control. 2009 Medscape : Dengue Fever