Laporan Kasus Kolelitiasis

1

LAPORAN KASUS

KOLESISTITIS AKUT +

KOLELITIASIS

Oleh :

Baiq Fariani Zuhra H1A 007 007 Pembimbing :

dr. I.G.N Ommy Agustriadi, Sp.PD

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITRAAN KLINIK MADYA BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

UNIVERSITAS MATARAM 2012

2

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. S

Umur : 30 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Dasan Agung

Pekerjaan : Tukang Sablon

Suku : Sasak

Agama : Islam

Status : Menikah

Jumlah anak : 2

No. RM : 068576

MRS : 2/12/2012 (IGD), 3/12/2012 (Ruangan Mawar)

Waktu Pemeriksaan : 5/12/2012 jam 11.30 Wita

I. SUBJECTIVE a. Keluhan Utama

Nyeri perut kanan atas.

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan atas sejak 4 hari SMRS. Nyeri dirasakan tiba-tiba dan menetap dengan intensitas berat selama ± 1-3 jam kemudian menghilang perlahan-lahan. Selanjutnya nyeri muncul kembali. Nyeri dirasakan dari perut kanan atas hingga bagian ulu hati namun tidak menjalar sampai ke bahu kanan dan punggung. Nyeri seperti ini dirasakan terus-menerus selama 4 hari terakhir. Jika nyeri muncul pasien sampai keringat dingin menahan rasa nyeri dan tidak dapat melakukan aktivitas apapun. Pasien biasanya hanya berbaring di tempat tidur jika serangan nyeri datang. Nyeri dirasakan bertambah apabila pasien menarik napas dalam. Sesak dan nyeri dada disangkal.

3

Pasien juga mengeluhkan mual dan muntah. Pasien muntah 2 kali, isi makanan, darah (-). Setiap kali makan pasien mengaku sering merasa mual. Nafsu makan menjadi menurun semenjak sakit. Pasien juga mengatakan mengalami demam sejak 2 hari SMRS. Demam dirasakan terus menerus, naik-turun, dan tidak disertai menggigil. Demam meningkat terutama saat nyeri muncul. Demam turun jika diberi obat penurun panas.

Pasien juga mengeluhkan matanya menjadi kuning. Pasien tidak memperhatikan sejak kapan matanya menjadi kuning, namun menurut pasien saat sebelum masuk rumah sakit ( di rumah), matanya belum sekuning seperti saat ini. Namun sejak di rumah sakit selama 3 hari ini, makin hari makin terlihat jelas mata menjadi semakin kuning.

Pasien juga mengatakan bahwa buang air besar berwarna putih sejak 4 hari SMRS. Terakhir pasien buang air besar tadi pagi, dan warnanya putih pucat. Frekuensi buang air besar 2 kali/hari, padat, nyeri saat BAB (-), darah/ kehitaman (-). Selain itu, menurut pasien warna kencing menjadi kuning kecoklatan (gelap) sejak 4 hari SMRS hingga saat ini dengan frekuensi BAK 2-3x/hari, nyeri saat BAK (-), kencing berpasir (-).

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya. Akan tetapi, pasien mengaku memiliki riwayat sakit maag sejak lama namun jarang kambuh. Jika terasa nyeri biasanya hanya di bagian ulu hati saja dan sembuh jika minum antasid.

Riwayat hipertensi (-), DM (-), penyakit jantung (-) dan keganasan (-). Riwayat sakit kuning (-)

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada di keluarga pasien yang mengalami keluhan serupa dengan pasien. Riwayat hipertensi (-), DM (-), penyakit jantung (-),

4

riwayat asma (-). Riwayat keganasan (+) pada paman dan kakak pasien. Riwayat batu empedu (-).

e. Riwayat Pengobatan

Pasien hanya minum antasid dan paracetamol untuk mengatasi keluhannya tersebut. Riwayat minum obat penghilang rasa nyeri atau obat rematik disangkal.

f. Riwayat Alergi :

Pasien tidak pernah memiliki riwayat alergi terhadap obat-obatan dan makanan tertentu.

g. Riwayat Pribadi dan Sosial

Pasien bekerja sebagai tukang sablon. Pasien mengaku tidak pernah minum alkohol. Pasien merokok sejak usia remaja hingga saat ini, biasanya 5-8 batang rokok per hari.

II. OBJECTIVE a. Status Present

Keadaan Umum : Sedang

Kesan Sakit : Sedang

Kesadaran : Compos Mentis / E4V5M6

BeratBadan : 50 kg

Tinggi badan : 155 cm

IMT : 20,81 (Normal)

b. Vital Sign

Tekanandarah : 100/ 60 mmHg

Nadi : 92 x / menit, kuat angkat, teratur

Pernapasan : 18 x / menit

5

c. Status Generalis

Kepala  Bentuk dan ukuran kepala : Normosefali.

 Permukaan Kepala : tidak tampak benjolan, lesi, malar rash, edema, maupun hiperpigmentasi.

 Ekspresi wajah normal : tidak tampak paralisis fasialis.

 Rambut : berwarna hitam, tidak mudah dicabut.  Nyeri tekan kepala : negatif

Mata  Bentuk : dalam batas normal

 Alis : dalam batas normal

 Bola mata : kesan eksoftalmus - /- dan anoftalmus - / -

 Palpebra : edema - / - , ptosis - / -  Konjungtiva : anemis - / - , hiperemi - / -

 Sklera : ikterik + / +, perdarahan - / - , pterygium -/ -

 Pupil : refleks cahaya + / +, isokor +  Lensa : tampak jernih

Telinga  Bentuk aurikula : normal

 Lubang telinga : sekret (-)

Hidung  Bentuk : normal, simetris, deviasi septum (-) Mulut  Bentuk : simetris

 Bibir : sianosis (-), edema (-), perdarahan (-)  Lidah : leukoplakia (-)

Leher  Tidak tampak deviasi trakea

 Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar getah bening.  Tidak tampak hipertrofi SCM dan SCM tidak aktif  JVP : 5 ± 2 cm

Toraks Inspeksi:

 Pada keadaan statis, bentuk dinding dada kanan dan kiri terlihat simetris. Bentuk dan ukuran dinding dada kanan dan kiri terlihat sama.

6

simetris dan tidak terlihat pergerakan dinding dada kanan maupun kiri tertinggal pada waktu pernafasan.

 Tidak terdapat retraksi atau penggunaan otot pernapasan tambahan.

 Pada permukaan dada : massa (-), jaringan sikatrik (-), jejas (-), spider naevi (-)

 Fossa supraklavikula dan infraklavikula tidak cekung dan simetris.

 Fossa jugularis : tidak tampak deviasi trakea.  Pulsasi ichtus kordis tidak tampak

 Tipe pernafasan : torako-abdominal dengan frekuensi nafas 18 kali/ menit

Palpasi:

 Pergerakan dinding dada simetris.

 Vokal fremitus dinding dada kiri dan kanan teraba dan simetris.  Ichtus kordis teraba di ICS V linea midklavikula sinistra.  Nyeri tekan (-), massa (-), thrill (-), krepitasi (-)

Perkusi:

 Pada kedua lapangan paru sonor +/+.  Batas Paru – Hati :

- Inspirasi : ICS IV linea midklavikula dextra - Ekspirasi : ICS V linea midklavikula dextra - Ekskursi : 1 ICS

 Batas Paru-Jantung : - Batas atas : ICS 2 - Batas bawah : ICS 5

- Batas kanan : ICS 5 linea parasternal dextra - Batas kiri : ICS 5 linea midclavikula sinistra Auskultasi:

7

 Bunyi jantung S1dan S2 tunggal, murmur(-), gallop (-).

Abdomen Inspeksi :

 Dinding abdomen simetris, massa (-), distensi (-), vena kolateral (-), caput medusa (-), jaringan sikatrik (-)

Auskultasi :

 Bising Usus (+) normal, metalic sound ( -), bising aorta (-)

Palpasi :

 Turgor : Normal  Tonus : Normal

 Nyeri tekan (+) di epigatrik dan hipokondrium dextra , Murphy sign (+), distensi abdomen (-), defense muscular (-), Nyeri tekan mac burney (-), rovsing sign (-), psoas sign (-), obturator sign (-), Hepar / Lien / Ren : tidak teraba

Perkusi :

 Timpani di seluruh lapangan abdomen  Nyeri ketok CVA (-)

Punggung  Tampak dalam batas normal.

 Tidak terlihat kelainan bentuk tulang belakang.

Ekstremitas

atas dan bawah  Akral hangat

+ + -

- - -

- - -

+ + + +

8  Deformitas

 Sianosis

 Edema

Genetelia Tidak dievaluasi

d. Pemeriksaan Penunjang

 Hasil Pemeriksaan Darah Lengkap ( 02/12/2012 ):

Parameter Hasil Normal

HGB 12,0 L : 13,0-18,0 g/dL RBC 6,36 L : 4,5 – 5,8 [106/µL] WBC ↑ 25,60 4,0 – 11,0 [103/ µL] HCT 34,6 L : 40-50 [%] MCV ↓ 54,4 82,0 – 92,0 [fL] MCH ↓ 18,9 27,0-31,0 [pg] MCHC ↓ 34,7 32,0-37,0 [g/dL] PLT 285 150- 400 [103/ µL]  ICT Malaria (-)  Widal (-)  HbSAg : (-) / non-reaktif

 Hasil Pemeriksaan Kimia Klinik (2/12/2012) :

Parameter Hasil Normal

GDS 107 <160 mgl/dl

-9

Bilirubin total ↑ 14,73 <1,0

Bilirubin direct ↑ 9,39 <0,2

SGOT ↑ 41 < 40

SGPT ↑ 80 < 41  Hasil Pemeriksaan USG Abdomen (3/12/2012) :

-- Hati normal

-- Empedu membesar, dinding menebal 0,9 cm, pada leher empedu terdapat batu ukuran 2,5 cm

Kesan : Batu empedu dengan cholesistitis

III. RESUME

Pasien laki-laki, 30 tahun, datang dengan keluhan keluhan nyeri perut kanan atas sejak 4 hari SMRS. Nyeri dirasakan tiba-tiba dan menetap dengan intensitas berat selama ± 1-3 jam kemudian menghilang perlahan-lahan. Selanjutnya nyeri muncul kembali. Nyeri dirasakan dari perut kanan atas hingga bagian ulu hati namun tidak menjalar sampai ke bahu kanan dan punggung. Nyeri seperti ini dirasakan terus menerus selama 4 hari terakhir. Jika nyeri muncul pasien sampai

10

keringat dingin menahan rasa nyeri dan tidak dapat melakukan aktivitas apapun. Pasien biasanya hanya berbaring di tempat tidur jika serangan nyeri datang. Nyeri dirasakan bertambah apabila pasien menarik napas dalam. Sesak dan nyeri dada disangkal.

Pasien juga mengeluhkan mual dan muntah. Pasien muntah 2 kali, isi makanan, darah (-). Setiap kali makan pasien mengaku sering merasa mual. Nafsu makan menjadi menurun semenjak sakit.

Pasien juga mengatakan mengalami demam sejak 2 hari SMRS. Demam dirasakan terus menerus, naik-turun, dan tidak disertai menggigil. Demam meningkat terutama saat nyeri muncul. Demam turun jika diberi obat penurun panas.

Pasien juga mengeluhkan matanya menjadi kuning. Pasien tidak memperhatikan sejak kapan matanya menjadi kuning, namun menurut pasien saat sebelum masuk rumah sakit ( di rumah), matanya belum sekuning seperti saat ini. Namun sejak di rumah sakit selama 3 hari ini, makin hari makin terlihat jelas mata menjadi semakin kuning. Pasien juga mengatakan bahwa buang air besar berwarna putih sejak 4 hari SMRS. Terakhir pasien buang air besar tadi pagi, dan warnanya putih pucat (kelabu). Frekuensi buang air besar 2 kali/hari, padat, nyeri saat BAB (-), darah/ kehitaman (-). Selain itu, menurut pasien warna kencing menjadi kuning kecoklatan (gelap) sejak 4 hari SMRS hingga saat ini dengan frekuensi BAK 2-3x/hari, nyeri saat BAK (-), kencing berpasir (-).

Pada pemeriksaan fisik didapatkan : sklera ikterik +/+, nyeri tekan di epigastrium dan hipokondrium dextra, serta murphy sign positif.

IV. IDENTIFIKASI MASALAH

SUBYEKTIF OBYEKTIF

 Nyeri perut kanan atas hingga ulu hati

 Mual dan muntah  Demam

 Sklera ikterik +/+

 Nyeri tekan epigastrium dan hipkondrium dextra

11  Mata kuning

 BAB warna putih pucat (kelabu)

 BAK kuning kecoklatan

(gelap)

 Leukositosis

 Bilirubin total dan direct meningkat

 SGOT dan SGPT meningkat  USG abdomen : kesan batu

empedu dengan kolesistitis

V. ASSESSMENT

 kolesistitis akut sedang (derajat II)  kolelitiasis

VI. PLANNING a. Diagnostik

 DL, SGOT, SGPT

 Bilirubin total, bilirubin direct, bilirubin indirect  USG abdomen

 BUN, creatinin

 Kultur darah dan cairan empedu

b. Terapi

Medikamentosa  IVFD RL 20 tpm

 Inj. cefotaxime 1 gr/8 jam  Diclofenac 75 mg IM  Inj. Ondansentron 4 mg/hari Non- Medikamentosa

 Konsultasi spesialis bedah pro kolesistektomi  Diet Tinggi Kalori Tinggi Protein Rendah Lemak

c. Monitoring

12

VII. PROGNOSIS