LAPORAN KASUS
“UVEITIS ANTERIOR OD”
Disusun Untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik Di Bagia Ilmu Penyakit Mata
Rumah Sakit Umum Daerah Ambarawa
Diajukan kepada :
Pembimbing : dr. Retno Wahyuningsih, Sp.M
Disusun oleh :
Diphda Satria R H2A009015
Fakultas Kedokteran – Universitas Muhammadiyah Semarang Rumah Sakit Umum Daerah Ambarawa
LEMBAR PENGESAHAN KOORDINATOR KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT MATA
Presentasi kasus dengan judul : UVEITIS ANTERIOR OD
Disusun untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik di Bagian Ilmu Penyakit Mata
Rumah Sakit Umum Daerah Ambarawa
Disusun Oleh:
Diphda Satria Risolawati H2A009015
Telah disetujui oleh Pembimbing:
Nama pembimbing Tanda Tangan Tanggal
dr. Retno Wahyuningsih, Sp.M ... ...
Mengesahkan:
Koordinator Kepaniteraan Ilmu Penyakit Mata Rumah Sakit Umum Daerah Ambarawa
dr. Retno Wahyuningsih, Sp.M NIP. 19620721 1990 10 1 IDENTITAS PENDERITA Nama : Ny. S Usia : 40 tahun
Jenis Kelamin : perempuan
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : jl. Tegalrejo No. 8 Ambarawa
No. Telp :
-Pekerjaan : penjual sayur Pendidikan Tertinggi :
-No. RM : 098765
ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada hari Senin 22 Juli 2013 pukul 11.00 WIB
Keluhan Utama : mata kanan merah dan kabur
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke Rumah Sakit dengan keluhan mata kanan merah sejak 5 hari yang lalu disertai kabur dan rasa nyeri. Nyeri juga dirasakan pasien bila kedua bola matanya ditekan dan digunakan melirik. Pasien mengaku mata nrocos dan silau bila terkena sinar matahari.
Pasien mengaku sudah memberi obat tetes mata insto selama mata merah namun tidak ada perubahan pada matanya. Mata sebelah kiri tidak ada keluhan.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Hipertensi : Disangkal
Riwayat DM : Disangkal
Riwayat alergi obat : Disangkal Riwayat trauma mata : Disangkal Riwayat operasi mata : Disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat sakit yang sama dalam keluarga : Disangkal Riwayat Hipertensi : Disangkal
Riwayat DM : Disangkal
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien bekerja sebagai seorang penjual sayur. Biaya pengobatan ditanggung JAMKESMAS. Kesan sosial ekonomi cukup.
PEMERIKSAAN Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 22 Juli 2013 pukul 11.30 Keadaan umum : Tampak kesakitan
Kesadaran : Compos Mentis GCS 15 E4M5V6 Vital sign :
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 80x/menit ( Reguler, isi dan tegangan kuat)
RR : 16x/menit
Status Gizi
BB : 60 Kg
TB : 160 cm BMI : 23,44 Kesan : Gizi Cukup
Status Generalis
Kulit : warna kulit sama dengan warna kulit sekitar. Hiperpigmentasi (-), spider angioma (-), ikterik (-).
Kepala : kesan mesocephal.
Hidung : warna kulit sama dengan warna kulit sekitar, nafas cuping hidung (-), deformitas (-), septum deviasi (-), konka hiperemis (-), pembesaran konka (-), sekret (-).
Telinga : warna kuliat sama dengan warna kulit sekitar, nyeri tekan aurikula (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-), nyeri tekan tragus (-/-), serumen (-/-), MAE hiperemis (-/-), MAE terdapat massa (-/-), membrane timpani intake (+/+).
Mulut : bibir kering (-), bibir pecah-pecah (-), sianosis (-), karies gigi (-), stomatitis (-), lidah kotor (-), hiperemis (-), kripte melebar (-), uvula hiperemis (-), uvula memanjang (-).
Leher : kulit seperti warna sekitar, pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran kelenjar getah bening (-), deviasi trakea (-), otot bantu pernafasan (-)
Thorax :
Paru Dextra Sinistra
1. Inspeksi Bentuk dada Hemitorak
Datar
Simetris dextra = sinistra Simetris, statis, dinamis
Datar
Simetris dextra = sinistra Simetris, statis, dinamis
2. Palpasi Stem fremitus Nyeri tekan Pelebaran ICS 3. Perkusi 4. Auskultasi Suara dasar Suara tambahan Dextra = sinistra (-) (-)
Sonor di seluruh lapang paru
Suara dasar vesikuler (-)
Dextra = sinistra (-)
(-)
Sonor di seluruh lapang paru
Suara dasar vesikuler (-)
Jantung
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS v 2 cm medial linea midklavikularis sinistra dan tidak melebar, thrill (-), pulsus epigastrium (-), pulsus parasternal (-), sternal lift (-)
Perkusi :
batas kanan atas : ICS II linea parasternal dextra
batas kanan bawah : ICS IV linea Parasternal dextra
batas kiri atas : ICS II linea Parasternal sinistra
batas kiri bawah : ICS V 2 cm ke arah medial midclavikula sinistra
pinggang jantung : ICS III parasternal sinsitra KESAN : konfigurasi jantung Normal
Auskultasi : Reguler
Suara jantung murni: SI,SII (normal) reguler.
Suara jantung tambahan gallop (-), murmur (-) SIII (-), SIV (-)
Abdomen
Inspeksi : Permukaan datar, warna sama seperti kulit di sekitar, ikterik (-) Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Timpani seluruh regio abdomen, ascites (-), pekak hepar (+), tidak terdapat nyeri ketok ginjal dextra/sinistra
Palpasi : Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba, ginjal tidak teraba
Ektremitas Superior Inferior Akral dingin -/- -/-Oedem -/- -/-Sianosis -/- -/-Ptekie -/-
-/-Gerakan +/+ +/+
Kekuatan 5/5/5 5/5/5
Tonus Normotoni Normotoni
Refleks Fisiologis Tidak dilakukan Tidak dilakukan Refleks Patologis Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Status Oftalmologis
Oculi Dextra Oculi Sinistra
6/6 Visus 6/6
NC Koreksi NC
Kesan normal tidak buta warna
Sensus Coloris Kesan normal tidak buta warna
Normal, rontok (-), trikiasis (-), distikiasis (-), krusta (-)
Supercilia Normal, rontok (-),trikiasis (-), distikiasis (-), krusta (-) Spasme (+), rima palpebra
tidak menutup sempurna, entropion (-), extropion (-)
Palpebra Menutup sempurna, spasme (-),rima palpebra menutup
sempurna, entropion (-), extropion (-) Hiperemis (+), injeksi siliar
(+), anemis (-), corpal (-), tanda radang (+), sekret (-),
ikterus (-)
Conjunctiva Hiperemis (-), anemis (-), corpal (-), tanda radang (-)
Orthofori, gerakan bebas segala arah
Bulbus oculi Orthofori, gerakan bebas segala arah
Ikterik (-), hiperemis (-) corpal (-)
Sclera Ikterik (-), hiperemis (-) corpal (-)
Udem (-) neovaskularisasi (-) ulkus (-) infiltrat (-), defek
(-), corpal (-), presipitat keratik minimal (+)
Cornea Jernih, Udem (-) neovaskularisasi (-) ulkus
(-) infiltrat (-), corpal (-) tyndall efek (+), hipopion
(+), hifema (-)
COA ¼, jernih, tyndall efek (-), jernih (+), hipopion (-),
hifema (-) Neovaskularisasi (-), iris
tremulan (-), iris seperti menempel pada lensa (+)
Iris Neovaskularisasi (-), iris tremulan (-), kripte tidak
melebar
regular, reflek direk dan reflek indirek (-)
regular, reflek direct/reflek indirek (+)
Keruh (+) Lensa Jernih, kekeruhan (-)
Tes Tekanan Bola Mata dengan Digital Hasil penilaian :
Mata kanan : normal, terdapat kekakuan pada saat menekan
Mata kiri : normal, terdapat fluktuasi pada saat menekan
RESUME
Ny. S datang ke rumah sakit dengan keluhan sejak 5 hari yang lalu OD hiperemis, injeksi siliar (+), nyeri, fotofobi, ephifora, blefarospsame, sinekia posterior (+), iris tak beraturan, pupil miosis. Ny. S sudah memberikan obat tetes mata insto namun belum sembuh. OS tidak mengalami keluhan.
DIAGNOSIS BANDING
- Uveitis Anterior OD
- Glaucoma Akut
DIAGNOSIS : Suspect Uveitis Anterior OD INITIAL PLAN
Suspect Uveitis Anterior OD
IpDx
Subyektif : Obyektif :
- IpTx
Rawat inap di Rumah Sakit, rawat hipopion Tobroson Ed Fl 3 X 1
Mydriasil Ed Fl 3 X 1 Gentamicin Eo 3 X 1
IpMx
Monitoring kesembuhan hipopion, gejala dan tanda, komplikasi
IpEx
Menjelaskan kepada pasien tentang penyakitnya
Menjelaskan pasien dan keluarga untuk menjalani perawatan inap di Rumah Sakit
PROGNOSIS
Quo ad Vitam : dubia ad bonam
Quo ad visam : dubia ad bonam
Quo ad fungsionam : dubia ad bonam